hội tim mạch học việt nam vietnam national heart...

Số 88, tháng 6 năm 2019

Vietnam National Heart AssociationHội Tim Mạch Học Việt Nam

LÊ TRUNG KIÊN

PGS.TS. PHẠM QUỐC KHÁNH

TS.BS. PHAN ĐÌNH PHONGPGS.TS. NGUYỄN NGỌC QUANG

TS.BS. TRẦN VĂN ĐỒNGGS.TS. NGUYỄN QUANG TUẤN

TS.BS. PHẠM NHƯ HÙNGTS.BS. PHẠM THÁI SƠN

TS.BS. PHẠM TRẦN LINH

24 24

3TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 88.2019

MỤC LỤC SỐ 88 - 2019

CHUYÊN ĐỀ

Hôi chưng Brugada: Nhưng triên vong mơi sau gần 3 thập kỷTS.BS. Phan Đình Phong, ThS.BS. Trần Tuấn Việt

Viện Tim mạch Việt Nam

6

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Đặc điêm lâm sàng, cận lâm sàng, và nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân cao tuổi có hẹp khít van đông mạch chủ

ThS.BS. Nguyễn Phan Hiền*, ThS.BS. Đinh Huỳnh Linh*,**Đại học Y Hà Nội*, Viện Tim mạch Việt Nam**

15

Nguy cơ xuất huyết của phác đồ kháng tiêu cầu kép chưa ticagrelor trong điều trị hôi chưng mạch vành cấp: Phân tích từ dư liệu đời thực trong chương trình giám sát hậu mại về an toàn thuốc

Nguyễn Vĩnh Nam1, Lương Anh Tùng2, Phạm Nguyễn Vinh3

Đỗ Quang Huân4, Phạm Đức Đạt5, Lê Cao Phương Duy6, Phạm Mạnh Hùng7

Hà Mai Hương8, Nguyễn Đỗ Anh9, Nguyễn Hoàng Anh2, Vũ Đình Hòa2

Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội 1

Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc,

Trường Đại học Dược Hà Nội 2

Bệnh viện Tim Tâm Đức 3

Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 4

Bệnh viện Nhân dân 115 5

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 6

Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai 7

Bệnh viện Tim Hà Nội 8

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 9

21

Môt số yếu tố liên quan đến cơ chế tái hẹp stent Đông mạch vành trên IVUSThS.BS. Nguyễn Thị Hải Yến, PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến

Viện Tim mạch Việt Nam

29

Khảo sát tỉ lệ và mưc đô hở van ba lá ở bệnh nhân suy tim cấpBS. Hứa Xuân Lộc*, ThS.BS. Trần Công Duy*,**

ThS.BS. Đặng Quang Toàn**, TS.BS. Hoàng Văn Sỹ*,**Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh*

Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy**

37

4 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 88.2019

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNGĐặc điêm điện tâm đồ ở bệnh nhân suy tim mạn tính có phân suất tống máu thất trái giảm và bảo tồn

BS. Nguyễn Thị Oanh*, TS.BS. Phan Đình Phong**Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương*

Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai**

44

Bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp: Phát hiện đôt biến mơi trên gen desmocollin-2 ở bệnh nhân Việt Nam

TS. Nguyễn Thị Huỳnh Nga1, TS. Bùi Chí Bảo2,3, TS. Nguyễn Minh Hiệp4

TS.BS. Trịnh Thị Diệu Thường5, CN. Phạm Thị Thu Trang6

CN. Ngô Hà Phương6, CN. Lương Thị Thắm6, CN. Hà Thị Thanh Ngà6 Khoa Sinh học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt1

Trung tâm Y Sinh học Phân tử, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh2

Đơn vị Sinh học Phân tử Di truyền, Bệnh viện Nhi đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh3

Trung tâm Công nghệ bức xạ, Viện nghiên cứu hạt nhân, Thành phố Đà Lạt 4

Khoa Y học cổ truyền, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh5

Khoa Sau Đại học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt6

52

Mối liên quan giưa đặc điêm vi sinh và kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm nôi tâm mạc nhiễm trùng

BS. Nguyễn Nhật Hoàng, ThS.BS. Trần Công Duy, TS.BS. Hoàng Văn SỹBộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

61

Kết quả sơm của phẫu thuật băc cầu chủ vành không tuần hoàn ngoài cơ thê ở bệnh nhân có phân suất tống máu thấp

BSCK2. Nguyễn Thị Thâm*, PGS.TS. Hô Huỳnh Quang Trí**Bệnh viện Chợ Rẫy*

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh**

69

Nghiên cưu môt số yếu tố tiên lượng tử vong ngăn hạn ở bệnh nhân suy tim cấp tại Bệnh viện Đa khoa Hùng Vương

ThS.BS. Văn Đức Hạnh*, BS. Lưu Thanh Hùng**BSCKI. Lương Minh Tuấn**, BS. Nguyễn Đức Huỳnh**, ĐD. Vũ Kiều Trang**

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Bệnh viện Đa khoa Hùng Vương, Phú Thọ**

74



Khảo sát tình trạng điện giải máu lúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai

BS. Trần Việt Anh, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng Trường Đại học Y Hà Nội

83

CA LÂM SÀNG

Nhồi máu cơ tim có biến chưng cơ hoc thủng vách liên thất (Post-Infarction Ventricular septal rupture - PIVSR) - Nhân môt ca lâm sàng hiếm gặp tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng **, PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang, ThS.BS. Phạm Nhật Minh **,TS.BS. Dương Đức Hùng*, ThS.BS. Nguyễn Hữu Tuấn. ThS.BS. Ngô Phi Long*,

BSNT. Lê Văn Đạt ***, BSNT. Nguyễn Văn Thành***Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam*

Viện Tim mạch Việt Nam**

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội***

90

HƯỚNG DẤN VIẾT BÀI 96

CHUYÊN ĐỀ


Hôi chưng Brugada:Nhưng triên vong mơi sau gần 3 thập kỷ

Phan Đình Phong, Trần Tuấn ViệtViện Tim mạch Việt Nam

TÓM TẮTHội chứng Brugada là một rối loạn di truyền có

liên quan đến tăng nguy cơ đột tử do rung thất ở những bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn. Hiện tại, hội chứng Brugada được chẩn đoán bằng đoạn ST chênh vòm điển hình > 2mm ở > 1 chuyển đạo trước tim phải (V1, V2) xảy ra tự phát hoặc sau test kích thích chẹn kênh Na, mà không có bằng chứng của rối loạn nhịp ác tính trước đó. Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng Brugada có triệu chứng nên được cấy máy ICD để phòng ngừa đột tử do rung thất. Những bệnh nhân không có triệu chứng nên được khảo sát điện sinh lý để đánh giá sự cần thiết có phải cấy máy ICD hay không. Những tiến bộ mới trong triệt đốt RF với phương pháp lâp bản đô bằng hệ thống 3D kem theo bộc lộ vung cơ chất rối loạn nhịp bằng các thuốc nhóm I đa mở ra một ki nguyên mới trong điều trị hội chứng Brugada. Triệt đốt vung cơ chất làm biến mất dạng ST chênh vòm trên ECG cũng kiểm soát hiệu quả tần suất xuất hiện cơn nhịp nhanh thất/ rung thất.

LỊCH SỬHội chứng Brugada (BrS) được mô tả lần đầu

tiên cách đây 27 năm, thông qua một trường hợp lâm sàng được cấp cứu thành công khỏi đột tử do rung thất. Một báo cáo năm 1992 mô tả 8 bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn nhưng đều bị

rung thất đi kem với ST chênh vòm cố định ở những chuyển đạo trước tim phải. Năm 1996, hội chứng rối loạn nhịp này được đặt tên là hội chứng Brugada. Hội chứng này được coi là một bệnh có tính chất gia đình vì ngất và/hoặc đột tử xảy ra ở nhiều người trong cung một gia đình và gen đột biến đầu tiên được xác định vào năm 1998.

Bất chấp những nỗ lực nghiên cứu mạnh mẽ được ghi nhân, hiện nay vân còn nhiều tranh cai về sinh lý bệnh, phân tầng nguy cơ và phương pháp điều trị bệnh. Trong 10 năm trở lại đây đa có những bước tiến lớn trong chẩn đoán cũng như điều trị hội chứng Brugada.

CƠ CHÊ BÊNH SINH VA CƠ SỞ DI TRUYỀNBrS thường được coi là một bệnh lý kênh ion

chủ yếu do đột biến nhiễm sắc thể thường. Sự thay đổi về vât liệu di truyền ở bệnh nhân mắc BrS được xác định lần đầu vào năm 1998 trong gen SCN5A bởi Chen và cộng sự. Bên cạnh đó, cho tới nay đa có nhiều bằng chứng cho thấy vai trò đóng góp của các thể đột biến các gen khác trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng Brugada, ví du như gen SCN10, gen KCNE3, KCNE2,… Tuy nhiên vai trò của các đột biến này có là nguyên nhân của BrS hay không thì không phải lúc nào cũng rõ ràng. Ngay cả trong gia đình, những người mang cung một biến thể SCN5A biểu hiện bệnh lý rất đa dạng.

CHUYÊN ĐỀ


Về mặt cơ bản, hội chứng Brugada là biểu hiện của sự thiếu hut hoặc suy giảm chức năng của các kênh Na đi vào ở những mức độ khác nhau của tế bào cơ tim, đặc biệt ở vung ngoại mạc đường ra thất phải, đôi khi ở vung cơ tim trung gian (Vung M) nhưng không xảy ra ở vung nội mạc. Các yếu tố bệnh sinh phức tạp này dân tới hiện tượng rút ngắn thời gian điện thế hoạt động ở vung cơ tim đường ra thất phải, dân tới sự tái cực phân tán giữa các vung cơ tim, tạo ra một gradient điện thế giữa vung tim lành và vung cơ tim bất thường. Điều này giải thích sự chênh lên của đoạn ST – T tại các chuyển đạo phía tim phải trên điện tâm đô bề mặt, đông thời cũng chính là tiền đề cho các rối loạn nhịp thất, đặc biệt là các cơn tim nhanh thất hoặc rung thất khởi phát từ vị trí này.

TRIÊU CHỨNG LÂM SANGBệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng. Các triệu chứng

thường xuất hiện đầu tiên ở tuổi trưởng thành, khoảng xung quanh 40 tuổi, trong đó khoảng 80% là nam giới. Tuy nhiên, nhiều người sẽ vân không có triệu chứng trong suốt cuộc đời của họ.

Triệu chứng của hội chứng Brugada là các triệu chứng liên quan tới các rối loạn nhịp. Trong đó biểu hiện nặng nề nhất là đột tử do rối loạn nhịp thất như rung thất, cơn tim nhanh thất đa hình thái. Đột tử thường xuất hiện về đêm và có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh mà trước đó chưa hề có triệu chứng gì. Ngất là một triệu chứng hay gặp. Các cơn ngất có thể lặp lại, nguôn gốc thường do các cơn tim nhanh.

Một số tình trạng lâm sàng có thể thúc đẩy xuất hiện các cơn rối loạn nhịp: sốt cao, sử dung đô uống có côn, dung thuốc chống loạn nhịp nhóm I.

ĐẶC ĐIỂM ECGHiện nay, điện tâm đô 12 chuyển đạo vân là

công cu mang tính chất quyết định và không thể thay thế được trong chẩn đoán hội chứng Brugada.

Điện tâm đô thường có dạng block nhánh phải, ST chênh lên tại các chuyển đạo tim phải từ V1 đến V3. Các chuyển đạo V1 – V2 – V3 có thể làm cao lên 1 hoặc 2 khoang liên sườn giúp bộc lộ rõ hơn đặc điểm điện tâm đô Brugada. Dựa vào đặc điểm của đoạn ST – T, điện tâm đô Brugada được chia ra làm 3 type:

Đăc điêm Type 1 Type 2 Type 3

Điêm JChênh lên

≥ 2mmChênh lên ≥

2mmChênh lên ≥

2mm

Song T ÂmDương hoăc

2 phaDương

Hinh dang đoan ST

Hinh vom Yên ngưa Yên ngưc

Đoan ST (Phân cuôi)

Đi dôc xuông dân

Chênh ≥ 1mm

Chênh < 1mm

Hiện nay, đa có sự đông thuân giữa các guideline trên thế giới về đặc điểm điện tâm đô hội chứng Brugada, trong đó điện tâm đô Type 1 (ST chênh dạng vòm) là dạng duy nhất được chấp nhân để chẩn đoán hội chứng Brugada, trong khi đó các dạng còn lại chi mang tính chất gợi ý. Bên cạnh đó, do tính chất thay đổi theo thời gian, điện tâm đô ở bệnh nhân Brugada có thể chuyển dạng lân nhau từ type này sang type khác mà không có biểu hiện cố định ở một dạng duy nhất. Do đó để bộc lộ rõ và quyết định chẩn đoán, cần phải làm test với các nhóm thuốc chống rối loạn nhịp nhóm I đối với

Type 1

V1

V2

Type 2 Type 3

CHUYÊN ĐỀ


các điện tâm đô dạng Brugada type 2 và type 3. Các thuốc thường dung là Ajmaline và Flecainide đường tinh mạch.

Trươc tiêm Sau tiêm

Tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay đa thống nhất, hội chứng Brugada được chẩn đoán khi điện tâm đô có dạng ST chênh lên dạng type 1 ở ít nhất 1 chuyển đạo tim phải V1 và/hoặc V2 khi đặt ở khoang liên sườn 2, 3 hoặc 4 trong trạng thái tự nhiên hoặc sau làm test kích thích bằng các thuốc chống rối loạn nhịp nhóm I như Ajmaline, Flecainide, Procainamide hay Pilsicainide. (Theo guideline của ESC năm 2015).

Có sự khác biệt rất lớn giữa 2 thuât ngữ Hôi chưng Brugada và Dang Brugada. Dạng Brugada hay bệnh nhân có điện tâm đô dạng Brugada được nhắc đến ở những bệnh nhân có đặc điểm điện tâm đô tương tự như trên nhưng không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Trong khi đó, Hôi chưng Brugada là khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trên điện tâm đô kem theo các triệu chứng lâm sàng như đột tử, hay cơn tim nhanh thất bền bi hay có 1 hoặc nhiều đặc điểm lâm sàng khác liên quan hội chứng Brugada. Các rối loạn nhịp thất như ngoại tâm thu thất hay các cơn tim nhanh thất không bền bi chi được coi như Dạng Brugada mà không phải Hội chứng Brugada thực sự.

THĂM DO ĐIÊN SINH LY Thăm dò điện sinh lý là một phương pháp

giúp phân tầng nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp thất nguy hiểm hay nguy cơ đột tử ở bệnh nhân Brugada, qua đó giúp các bác si lâm sàng đưa ra được quyết định điều trị. Thăm dò điện sinh lý chi nên tiến hành ở những bệnh nhân Brugada không triệu chứng nhằm cố gắng gây các cơn rối loạn thất thực nghiệm. Quy trình thăm dò điện sinh lý bao gôm các bước kích thích tâm thất phải tại nhiều điểm khác nhau (thường tại vung mỏm và đường ra thất phải) với các xung kích thích có tần số khác nhau. Có thể kích thích tới 3 xung kích thích sớm dần tới chu kì thấp nhất là 180 ms. Những bệnh nhân xuất hiện các cơn rung thất hoặc nhanh thất trong quá trình kích thích theo chương trình có nguy cơ đột tử cao hơn so với nhóm không gây được cơn khi thăm dò điện sinh lý.

PHÂN TẦNG NGUY CƠTrong số những bệnh nhân mới được chẩn

đoán Brugada, phần lớn ở thể không có triệu chứng (63%). Du vây ti lệ biến chứng rối loạn nhịp ác tính lên tới 12% sau 10 năm theo dõi trong 1 quần thể có tuổi trung bình 40 tuổi.

Không may là đối với hầu hết bệnh nhân, triệu chứng đầu tiên là ngừng tim hoặc đột tử do tim. Do đó, phân tầng nguy cơ với những bệnh nhân không có triệu chứng là vô cung quan trọng. Xác định và quản lý các đối tượng không có triệu chứng có nguy cơ đột tử cao là những thách thức chính trong quản lý và điều trị BrS. Trường hợp bệnh nhân đa bị ngừng tim hoặc ngất do rối loạn nhịp thì được công nhân là có nguy cơ cao và không cần sử dung những công cu phân tầng nguy cơ nữa.

Ngất kết hợp với mâu ECG type 1 tự phát là yếu tố nguy cơ được chấp nhân rộng rai vì có tới 62% bệnh nhân BrS có triệu chứng sẽ có biến chứng mới trong 48-84 tháng sau khi chẩn đoán, dân đến đột tử.

Điện tâm đô là một phương pháp hiệu quả giúp phân tầng nguy cơ hội chứng Brugada. Cho tới thời

CHUYÊN ĐỀ


điểm hiện tại, điện tâm đô dạng Brugada type 1 là dạng điện tâm đô duy nhất được chấp nhân để chẩn đoán hội chứng Brugada. Các dạng còn lại chi mang tính chất gợi ý và sàng lọc. Các nghiên cứu meta- analysis cho thấy bệnh nhân với dạng điện tâm đô Brugada type 1 tự nhiên có nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp cao gấp 4 lần so với dạng xuất hiện sau khi tiêm thuốc ở những bệnh nhân chưa xuất hiện triệu chứng.

Một số nghiên cứu gần đây về các dấu hiệu trên điện tâm đô và vai trò trong dự báo nguy cơ rối loạn nhịp cho thấy dạng phức bộ QRS phân mảnh (phức bộ QRS nhiều móc, khía) từ V1 đến V3 làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp. Kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng khác nhau trên nhóm bệnh nhân chưa có triệu chứng hoặc chưa xuất hiện các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, điện tâm đô dạng QRS phân mảnh làm tăng nguy cơ từ 2 đến 9 lần khả năng xuất hiện rối loạn nhịp thất so với nhóm không có biểu hiện này tuy thuộc từng nghiên cứu.

A – Hinh anh ECG trươc khi co biên cô B – Hinh anh ECG sau cơn ngât do rung thâtC – Hiên tương phưc bô QRS phân manh xuât hiên theo thơi gian

Ngoài ra, các dấu hiệu khác như “dấu hiệu aVR” (aVR sign – với ti lệ R/q ≥ 0.75 hoặc sóng R ≥ 0.3 mV tại aVR), hay dấu hiệu sóng S sâu và rộng ở chuyển đạo D1, phức bộ QRS gian rộng V1 – V2 cho thấy có ý nghia dự báo xuất hiện các cơn rối

loạn nhịp thất nguy hiểm trong một số báo cáo nhỏ. Tuy nhiên những dấu hiệu này chưa được chứng minh qua các nghiên cứu lớn.

Hiện tượng tái cực sớm ở những chuyển đạo phía dưới (Inferior lead) thuộc chuyển đạo ngoại biên có tương quan với tần suất xuất hiện các cơn rung thất tự phát. Theo thống kê, hiện tượng tái cực sớm tại các chuyển đạo phía dưới xuất hiện ở khoảng 12 – 15% số trường hợp, và đa được chứng minh qua 1 số nghiên cứu gần đây là có liên quan tới các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, thâm chí được cho rằng bệnh nhân có nguy cơ cao gặp các cơn “bao rung thất”. Đặc biệt, trong một nghiên cứu của Rollin và cộng sự được đăng tải trên tạp chí Heart Rhythm năm 2013, hiện tượng điện tâm đô dạng Brugada type 1 xuất hiện tại không chi các chuyển đạo V1 – V2 sau tiêm thuốc ajmaline mà còn xuất hiện cả ở các chuyển đạo phía dưới ở các chuyển đạo ngoại vi trong khoảng 10% số trường hợp. Và khoảng 35% trong số các bệnh nhân này sau đó xuất hiện các cơn rung thất, trong khi chi có khoảng 5% số bệnh nhân không có biểu hiện này xuất hiện cơn rung thất khi theo dõi tới 4 năm. Dấu hiệu này cũng tương tự như trong các nghiên cứu khác, nguy cơ xuất hiện các cơn rung thất tăng khoảng từ 4 – 11 lần đối với các bệnh nhân có biểu hiện tái cực sớm ở các chuyển đạo phía dưới tuy nghiên cứu.

A- ECG dang Brugada type I va “dâu hiêu aVR” vơi R > 3mmB- Hiên tương tai cưc sơm tai cac chuyên đao trươc tim va chuyên đao DIII aVF

CHUYÊN ĐỀ


Đặc trưng của hội chứng Brugada đó chính là gây ra các biến đổi bất thường về khử cực và tái cực. Biểu hiện khoảng QTc keo dài > 460 ms, cũng như là chi số khoảng thời gian đinh sóng T – kết thúc sóng T (T p – e: T peak – T end) keo dài, chi số T p – e phân tán ở các chuyển đạo trước tim được chứng minh là có liên quan đến các biến cố rung thất/ nhanh thất ở bệnh nhân hội chứng Brugada. Một phân tích Meta – analysis mới đây nhất đa cho thấy có hiện tượng T p – e phân tán tăng có ý nghia ở nhóm bệnh nhân đột tử và nhóm bệnh nhân đa được cấy ICD có shock điện. Dấu hiệu này làm tăng nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp thất lên 5.7 lần.

Thăm dò điện sinh lý và gây cơn nhanh thất/rung thất được coi như là một công cu để phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân có điện tâm đô dạng Brugada type 1 không có triệu chứng. Tuy nhiên phương pháp này chưa cho thấy ý nghia vượt trội và vân còn đang tranh cai do các kết quả trái chiều từ các nghiên cứu khác nhau. Sự khác biệt này có thể xuất phát từ các quy trình thăm dò và kích thích tim khác nhau giữa các trung tâm. Thông thường vị trí kích thích là tại tâm thất phải vung mỏm tim và vung đường ra thất phải. Số xung kích thích sớm có thể tới 4 xung và chu kì thấp nhất có thể xuống tới 180ms. Tuy vây, nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy những bệnh nhân gây được cơn tim nhanh thất đa hình thái hay cơn rung thất khi làm thăm dò điện sinh lý có nguy cơ đột tử cao hơn so với nhóm không gây được cơn. Theo Guideline hướng dân chẩn đoán và điều trị Hội chứng Brugada của AHA phát hành năm 2017, khuyến cáo thăm dò điện sinh lý tim nhằm gây cơn rối loạn nhịp thất ở nhóm bệnh nhân có điện tâm đô Brugada type 1 không triệu chứng nhằm phân tầng nguy cơ với mức chi định loại IIb. Guideline hướng dân của Châu Âu ESC năm 2015 cũng đông thuân và nêu rõ có thể dựa vào kết quả của thăm dò điện sinh lý để đưa ra quyết định điều trị, có cấy máy ICD hay không (Chi định loại IIb).

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG BRUGADAQuản lý và điều trị bệnh nhân BrS vân còn là

một thách thức. Những lựa chọn điều trị còn hạn chế, về cơ bản gôm cấy ICD và quinidine. Cấy ICD luôn được chi định cho bệnh nhân BrS có triệu chứng, tức là được cấp cứu thành công sau ngừng tim và/hoặc ngất không do cường phế vị. ICD cũng có thể cân nhắc chi định cho nhóm bệnh nhân có điện tâm đô Brugada type I không triệu chứng nhưng gây được cơn tim nhanh thất hoặc rung thất khi thăm dò điện sinh lý. Mặc du có hiệu quả để ngăn ngừa đột tử do tim, ICD cũng có nguy cơ gây ra những biến chứng nhất định trong suốt cuộc đời của bệnh nhân, đặc biệt là với những bệnh nhân còn trẻ tại thời điểm cấy máy. Ngoài tỷ lệ cao của các cú sốc không chính xác, cấy ICD khi còn trẻ cũng khiến bệnh nhân đối mặt với nguy cơ nhiễm trung tái phát, thay đổi thiết bị, những thủ thuât nhỏ như nhổ răng tiếp sau đó có thể tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trung điện cực. Hướng dân của ESC cũng khuyến cáo mạnh mẽ các bệnh nhân BrS nên được giáo duc về các yếu tố làm ảnh hưởng đến máy ICD và cách để phòng tránh chúng.

Quinidine có tỷ lệ hiệu quả cao trong các thí nghiệm điện sinh lý và đa được sử dung để ức chế rung thất trong một số tình huống lâm sàng, bao gôm các cơn bao loạn nhịp hoặc nhiều cú sốc ICD. Nó cũng là một biện pháp thay thế cho cấy máy ICD ở bệnh nhân trẻ em. Tuy nhiên, việc sử dung quinidine bị hạn chế do thuốc không có sẵn ở nhiều nơi trên thế giới và tỷ lệ gặp tác dung phu tương đối cao.

TRIÊT ĐỐT NGOẠI MẠC TRONG HỘI CHỨNG BRUGADA: TỪ HỨA HẸN THANH HIÊN THỰC

Kể từ khi được giới thiệu vào năm 1992, việc đánh giá BrS đa tâp trung vào các thông số dựa trên ECG, ghi Holter 24 giờ và/hoặc thăm dò điện sinh lý. Tuy nhiên, trong 30 năm qua, sự thành công ngoạn muc của phương pháp triệt đốt bằng năng

CHUYÊN ĐỀ


lượng sóng có tần số radio (RF) trong việc loại bỏ tất cả các rối loạn nhịp trên thất, đa khiến các nhà điện sinh lý học tìm kiếm vị trí các cơ chất gây rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân BrS có kem rung thất để triệt đốt bằng catheter, vì thuốc chống loạn nhịp đa không còn hiệu quả trong việc ngăn ngừa rung thất tái phát. Những phát hiện gần đây về việc lâp bản đô điện học 3D của tim để xác định vị trí của các cơ chất gây rối loạn nhịp ở bệnh nhân BrS là một trong những linh vực nghiên cứu quan trọng mới của thế ki 21, sẽ cho phep chuyển từ hứa hẹn thành hiện thực trong điều trị bệnh nhân BrS.

Những quan sát ban đầu của Nademanee và cộng sự ở những bệnh nhân BrS có những cơn bao

điện học thường xuyên đa chứng minh triệt đốt vung ngoại mạc có hiệu quả trong việc kiểm soát các rối loạn nhịp thất ở tám trên chín bệnh nhân theo dõi. Một số nghiên cứu sau đó, đa sử dung lâp bản đô 3D thời gian điện thế (3D potential duration mapping) để chứng minh rằng Ajmaline có thể làm lộ diện những cơ chất biến đổi gây rối loạn nhịp, đặc trưng bởi điện thế ngoại mạc keo dài và phân đoạn bất thường. Diện tích vung cơ chất có thể dao động từ một vung nhỏ tương ứng với phần trên đường ra thất phải đến một vung lớn từ mặt giữa đến mặt dưới thành tự do phía trước thất phải mà không liên quan đến các khu vực khác của thất phải hay trái.

Ban đồ thơi gian điên thê cho thây môt vùng binh thương sau triêt đôt nhưng lai biêu hiên bât thương vơi điên thê ngoai mac kéo dai va phân đoan sau truyền Ajmaline. Ban đồ voltage and activation về cơ ban la binh thương va giông nhau trươc va sau triêt đôt.

Hinh 2. Ban đồ 3D thơi gian điên thê, Activation Mapping and Voltage Mapping ở bênh nhân hôi chưng Brugada co mẫu ECG thê ẩn

Những điện đô bất thường này chi được ghi lại khi có ST chênh vòm điển hình dạng type 1 tự phát hoặc sau test kích thích bằng ajmaline. Những phát hiện này có liên quan về mặt lâm sàng, cho thấy

rằng phong tỏa kênh natri, ví du bằng ajmaline và flecainide có thể làm lộ ra các khu vực có cơ chất bất thường và làm tăng kích thước vung cơ chất muc tiêu trong triệt đốt rung thất, nhờ đó giúp việc triệt

Baseline

Volta

ge M

AP

Activ

atio

n M

APD

urat

ion

MA

P

Ajmaline After RF

CHUYÊN ĐỀ


đốt ngoại mạc để loại bỏ BrS thành công hơn. Sau khi triệt đốt, kiểm tra lại bằng ajmaline, nếu còn tái phát dạng ECG chênh vòm điển hình thì thường là do các điện đô bất thường còn sót lại tương ứng với vung ngoại mạc đường ra thất phải. Triệt đốt hết những vung cơ chất ngoại mạc bất thường đó thì có thể làm biến mất dạng ECG chênh vòm điển hình. Những điện đô bất thường này chi được ghi lại khi có ST chênh vòm điển hình dạng type 1 tự phát hoặc sau test kích thích bằng ajmaline. Những phát hiện này có liên quan về mặt lâm sàng, cho thấy

rằng phong tỏa kênh natri, ví du bằng ajmaline và flecainide có thể làm lộ ra các khu vực có cơ chất bất thường và làm tăng kích thước vung cơ chất muc tiêu trong triệt đốt rung thất, nhờ đó giúp việc triệt đốt ngoại mạc để loại bỏ BrS thành công hơn. Sau khi triệt đốt, kiểm tra lại bằng ajmaline, nếu còn tái phát dạng ECG chênh vòm điển hình thì thường là do các điện đô bất thường còn sót lại tương ứng với vung ngoại mạc đường ra thất phải. Triệt đốt hết những vung cơ chất ngoại mạc bất thường đó thì có thể làm biến mất dạng ECG chênh vòm điển hình.

Nhanh thât va rung thât theo sau mẫu ECG type 1 của BrS gây ra sau truyền Ajmaline, cùng vơi vùng cơ chât tăng từ 3.4 cm2 đên 7.2 cm2 sau khi truyền ajmaline. Thơi gian điên thê kéo dai va phân manh cũng tăng từ 145 đên 226ms.

Hinh 3. Gây cơn nhịp nhanh thât bền bỉ tiên triên thanh rung thât bằng Ajmaline va 3 xung kích thích sơm ở bênh nhân BrS không co rôi loan nhịp thât ở điều kiên thương

Bênh nhân co diên tích vùng cơ chât cơ sở la 8.9cm2. Sau truyền Ajnaline, diên tích vùng cơ chât tăng lên 14.8cm2 va thơi gian điên thê phân đoan tăng từ 180 đên 259ms.

Hinh 4. Gây cơn nhanh thât bằng 2 xung kích thích sơm sau truyền Ajmaline ở bênh nhân BrS co điên tâm đồ cơ sở binh thương

CHUYÊN ĐỀ


Phương pháp can thiệp dựa trên cơ chất có thể mở đường cho việc chữa khỏi hoàn toàn BrS, loại bỏ nhu cầu cấy ghep ICD hoặc điều trị quinidine dài hạn, như được đề xuất bởi các kết quả sơ bộ trong các báo cáo theo dõi ngắn hạn> 300 bệnh nhân trên toàn thế giới. Tuy nhiên, triệt đốt ngoại mạc có thể liên quan đến các nguy cơ tiềm ẩn và biến chứng do đi vào khoang ngoại tâm mạc và sự ứng dung RF. Vì vây, thủ thuât này nên được thực hiện tại các trung tâm có nhiều kinh nghiệm và việc truyền ajmaline chi nên được tiến hành sau khi bệnh nhân đa được tham vấn đầy đủ về các biến chứng gây rối loạn nhịp của thuốc.

TRIỂN VỌNG LÂM SANG• Việc phát hiện ra cơ chất gây rối loạn nhịp

trong hội chứng Brugada (BrS) đa cung cấp những hiểu biết mới về sinh lý bệnh và điều trị bệnh nhân mắc BrS.

• Ajmaline có thể giúp bộc lộ nhiều hơn những vung cơ chất gây rối loạn nhịp ở đường ra thất phải (RVOT).

• Sự xuất hiện của mâu ECG chênh vòm bằng cách thử lại với ajmaline sau triệt đốt thường là do các điện đô bất thường còn sót lại tương ứng với vung ngoại mạc đường ra thất phải, trong khi sự

biến mất của mâu ECG này là do đa loại bỏ hết cơ chất ngoại mạc còn lại.

Hiện nay, chưa có một nghiên cứu thử nghiệm ngâu nhiên đủ lớn về triệt đốt bằng RF ở bệnh nhân mắc hội chứng Brugada. Hầu hết các báo cáo đều là những nghiên cứu ở các trung tâm đơn lẻ và thời gian theo dõi ngắn. Các kết quả thống kê ban đầu cho thấy hiệu quả kiểm soát rối loạn nhịp thất đạt hiệu quả một cách ngoạn muc ở trên 73% số bệnh nhân đa có rối loạn nhịp thất trước đó, thâm chí đạt hiệu quả 100% trong một số thống kê báo cáo, ngay cả ở những đối tượng “cơn bao điện học”. Một phân tích tổng quát hệ thống tại tất cả các trung tâm tính đến năm 2018 cho thấy con số trung bình kiểm soát được nhịp thất lên tới 96,7% số bệnh nhân không còn xuất hiện rung thất/ nhanh thất sau triệt đốt nữa. Tuy nhiên, do tính chất tái phát ở một số nhóm bệnh nhân và trong một vài nghiên cứu, do đó phương pháp triệt đốt chưa thể được coi là phương pháp thay thế chi định cấy ICD để dự phòng đột tử ở những bệnh nhân mắc hội chứng Brugada có triệu chứng. Hiện nay, chi định triệt đốt bằng RF được chi định như là một phương pháp nhằm hạn chế tần suất xuất hiện các cơn rối loạn nhịp thất, hạn chế số lần shock điện của máy ICD.

ABSTRACTBrugada syndrome (BrS) represents an inherited disorder associated with risk of sudden cardiac

death due to VF in patients without structural heart disease. Currently, BrS is diagnosed by typical cove-shaped ST-segment elevation >2 mm in >1 RV precordial lead V1, V2 occurring spontaneously or after a sodium-channel blocker provocation test without any further evidence of malignant arrhythmias. An ICD should always be implanted in symptomatic BrS patients to prevent sudden death, despite high rates of complications with these devices. In asymptomatic people, an electrophysiological study should be performed to evaluate the need for an ICD. An era in management of Brugada Syndrome is opened with new development in RF ablation with 3D mapping and revealing functional substrate by Antiarrhythmic agent group IC. Substrate ablation can recover the ECG from type I with ST coved, and help patient free from fatal ventricular tachycardia or fibrillation.

CHUYÊN ĐỀ


REFERENCES

1. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Journal of Arrhythmia. 2019;00:1–162. 2. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patient with Ventricular Arrhythmias and prevent of sudden cardiac death. Heart Rhythm Journal. 20173. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europen Heart Journal. 20154. Arnon Adler, MD, Raphael Rosso, MD, Ehud Chorin, MD, Ofer Havakuk, MD, Charles Antzelevitch, PhD, Sami Viskin, MD. Risk stratifiScation in Brugada syndrome: Clinical characteristics, electrocardiographic parameters, and auxiliary testing. Heart Rhythm, Vol 13, No 1, January 20165. Masahiko Takagi, Ichiro Shiojima. Risk Stratification in Brugada Syndrome. International Journal of Heart Rhythm ¦ Volume 3 ¦ Issue 2 ¦ July-December 20186. Carlo Pappone and Vincenzo Santinelli. Brugada Syndrome: Progress in Diagnosis and Management. Arrhythmia & Electrophysiology Review 2019;8(1):13–8.7. V. Probst, MD, PhD; C. Veltmann, MD; L. Eckardt, MD; P.G. Meregalli, MD. Long-Term Prognosis of Patients Diagnosed With Brugada Syndrome: Results From the FINGER Brugada Syndrome Registry. Circulation. 2010;121:635-6438. Hiroshi Morita, MD, PhD et al, Progression of electrocardiographic abnormalities associated with initial ventricular fi brillation in asymptomatic patients with Brugada syndrome. Heart Rhythm 2018; 15:1468 – 1474.



Đặc điêm lâm sàng, cận lâm sàng, và nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân cao tuổi có hẹp khít van đông mạch chủ

Nguyễn Phan Hiền*, Đinh Huỳnh Linh*,**Đại học Y Hà Nội*, Viện Tim mạch Việt Nam**

TÓM TẮTMục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cân lâm

sàng và nguy cơ phâu thuât của bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (HC) khít trên 60 tuổi được điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam.

Phương pháp nghiên cưu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Đối tượng: Bệnh nhân HC khít trên 60 tuổi. Các bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, làm các xet nghiệm cân lâm sàng, tính nguy cơ tử vong khi phâu thuât theo thang điểm EuroSCORE II.

Kết quả nghiên cưu: Tuổi trung bình là 71,9 ± 8,3. Có 54,2% bệnh nhân suy tim NYHA III-IV, 18,7% bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp cứu. LVEF trung bình là 55,4 ± 17,7%. Tỷ lệ các nguyên nhân gây hẹp van ĐMC ở nhóm đối tượng nghiên cứu: thoái hóa 58%, van ĐMC 2 lá van 25%, thấp tim 17%. Diện tích lỗ van ĐMC trung bình là 0,64 ± 0,21 cm2, chênh áp trung bình qua van ĐMC là 58,1 ± 22,4 mmHg, áp lực động mạch phổi trung bình là 45,7 ± 15,5 mmHg. Điểm EuroSCORE II trung bình là 7,7 ± 5,4%.

Kết luận: HC khít ở người cao tuổi thường đi kem với sự gia tăng mức độ nặng của các yếu tố tiên lượng như suy tim NYHA III-IV, giảm mức lọc cầu thân, các bệnh lý nội khoa kem theo làm gia tăng nguy cơ khi phâu thuât thay van ĐMC.

ĐẶT VẤN ĐỀHẹp van động mạch chủ (ĐMC) là nguyên

nhân thường gặp nhất gây cản trở đường tống máu của thất trái. Tiến triển của bệnh đặc trưng bởi một giai đoạn dài không biểu hiện triệu chứng cơ năng cho đến khi diện tích lỗ van ĐMC < 1cm2. Hẹp chủ (HC) khít khi đa biểu hiện triệu chứng có tiên lượng tôi và tỷ lệ sống giảm xuống nhanh chóng nếu không được thay van [1]. Hiện nay, phâu thuât thay van ĐMC vân là phương pháp điều trị triệt để được ưu tiên lựa chọn hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam.

Tại Việt Nam hiện nay, HC đang dần trở thành bệnh lý thường gặp trong thực hành lâm sàng, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi. Đây là những đối tượng có nhiều bệnh lý nội khoa kem theo, dân đến nguy cơ cuộc mổ tăng lên. Với mong muốn góp phần mô tả tổng thể thực trạng bệnh nhân cao tuổi có HC khít, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với muc tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và nguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân HC khít trên 60 tuổi được điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam.

ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cưu

Tất cả các bệnh nhân trên 60 tuổi được chẩn



đoán và điều trị HC khít tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ tháng 12/2014 đến tháng 10/2015 thỏa man các các tiêu chuẩn sau:Tiêu chuẩn lựa chọn

- Thỏa man tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HC theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị các bệnh van tim của AHA/ACC năm 2014: diện tích lỗ van ĐMC ≤ 1,0 cm2 hoặc ≤ 0,6 cm2/m2 diện tích cơ thể; và/hoặc chênh áp trung bình qua van ĐMC ≥ 40 mmHg; và/hoặc vân tốc tối đa qua van ĐMC ≥ 4 m/giây [1].

- Thông tin lâm sàng, cân lâm sàng đầy đủ.- Trường hợp bệnh nhân vào viện nhiều lần trong

thời gian nghiên cứu, số liệu thu thâp là lần cuối cung bệnh nhân vào viện trong thời gian nghiên cứu.Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân hẹp đường ra thất trái do nguyên nhân trên van và dưới van ĐMC.

- Bệnh nhân đa được nong van, phâu thuât thay van ĐMC trước đây.

- Bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu không thu thâp được đầy đủ thông tin.

- Bệnh nhân không đông ý tham gia nghiên cứu.Phương pháp nghiên cưuThiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.Quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử.

- Tiến hành siêu âm – Doppler tim và các xet nghiệm, thăm dò chức năng cần thiết để chẩn đoán xác định bệnh và đánh giá tình trạng bệnh nhân.

- Đánh giá nguy cơ phâu thuât theo thang điểm EuroSCORE II.Xử lý và phân tích số liệu:

Nhâp số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1. Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata/SE 12.0. Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến định tính được thể

hiện dưới dạng ti lệ phần trăm. Các kiểm định có ý nghia thống kê với p < 0,05.

KÊT QUẢ NGHIÊN CỨUĐặc điểm chung của đối tượng nghiên cưu

Ti lệ nam/nữ gần tương đương nhau (52% và 48%, p>0,05). Tuổi trung bình là 71,9 ± 8,3. Tuổi cao nhất là 87, tuổi thấp nhất là 61. Nhóm bệnh nhân trong độ tuổi 60 – 69 chiếm tỷ lệ cao (46%), theo sau là nhóm tuổi 70 – 79 (31%) và nhóm trên 80 tuổi (23%).

Số lần nhâp viện trung bình từ khi phát hiện bệnh đến thời điểm nghiên cứu là 1,2 ± 0,7 lần. Thời gian nằm viện trung bình là 18,7 ± 13,2 ngày.Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cưu

Bang 1. Đặc điêm lâm sang của đôi tương nghiên cưu (n=48)

Đăc điêm lâm sàng Giá trị %

Tuổi trung binh (năm) 71,9 ± 8,3

Nam giới 25 52

CCS III – IV 10 21

NYHA III – IV 26 54,2

Ngất 6 12,5

Phù phổi cấp 4 8,3

Ngừng tuân hoàn 2 4,2

Tiền sử

Tăng huyết áp 13 27,1

Bệnh tim thiếu máu cục bộ 4 8,3

Rung nhĩ 4 8,3

Viêm nội tâm mac nhiễm khuẩn 1 2,1

Tai biến mach máu não 3 6,3



Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cưuDựa theo đặc điểm tổn thương van ĐMC trên

siêu âm tim, chúng tôi nhân thấy nguyên nhân gây hẹp van ĐMC trong nhóm đối tượng nghiên cứu bao gôm: thoái hoá van (58%), van ĐMC hai lá van (25%) và tổn thương do thấp tim (17%). Các thông số đánh giá mức độ tổn thương van ĐMC, chức năng tâm thu thất trái và các tổn thương van hai lá kem theo được trình bày trong bảng 2.

Tăng gánh thất trái là dấu hiệu thường gặp nhất trên điện tâm đô với tỷ lệ 73%. Trên Xquang ngực thẳng, chủ yếu xuất hiện biểu hiện suy tim trái với hình ảnh ứ huyết phổi với tỷ lệ 67%, bóng tim to là 56%. Đa số bệnh nhân nhâp viện vì đợt cấp của suy tim, với kết quả NT-ProBNP cao, trung bình 1234,1 pmol/l. Có 91,7% bệnh nhân có mức lọc cầu thân thấp dưới < 60 ml/phút.

Bang 2. Cac đặc điêm trên siêu âm - Doppler tim

Các thông số chung Giá trị

LVEF, % 55,4 ± 17,7

LVEF < 30% 3 (6,25%)

LVDd, mm 51,3 ± 8,3

LVDs, mm 36,5 ± 10,9

Đường kính ĐMC lên, mm 36,1 ± 5,6

Giãn ĐMC lên 15 (31,3%)

Áp lưc ĐMP, mmHg 45,7 ± 15,5

Áp lưc ĐMP tăng nhiều 6 (12,5%)

Rôi loan vận động vùng 2 (4,2%)

Tổn thương van ĐMC

Diện tích lỗ van ĐMC, cm2 0,64 ± 0,21

Chênh áp tôi đa qua van ĐMC, mmHg 93,8 ± 35,2

Chênh áp trung binh qua van ĐMC, mmHg

58,1 ± 22,4

Sùi van ĐMC 3 (6,25%)

Van ĐMC co 2 lá van 12 (25%)

Hở van ĐMC

Hở van vừa (2+) 11 (22,9%)

Hở van nhiều (3+/4+) 12 (25%)

Tổn thương van hai lá

HHL, vừa/khít 2 (4,2%)

HoHL, vừa/nhiều 14 (29,2%)

Nguy cơ phẫu thuật và phương pháp điều trịĐiểm EuroScore II trung bình là 7,7 ± 5,4%.

Có 42% bệnh nhân EuroScore II dưới 5% (nguy cơ phâu thuât thấp), 29% bệnh nhân EuroScore 5-10% (nguy cơ phâu thuât trung bình). Có 29% bệnh nhân EuroScore II > 10% (nguy cơ phâu thuât cao).

Trong số 48 bệnh nhân, có 25 bệnh nhân điều trị nội khoa, 19 bệnh nhân phâu thuât thay van ĐMC, 2 bệnh nhân được thay van qua đường ống thông (TAVI) và 2 bệnh nhân được nong van ĐMC. Có sự khác biệt về điểm EuroSCORE II giữa hai nhóm phâu thuât và không phâu thuât (5,0 ± 3,0% so với 9,5 ± 5,9%, p = 0,003).

BAN LUẬNĐặc điểm lâm sàng của bệnh nhân HC khít trên 60 tuổi

Tất cả các bệnh nhân đều biểu hiện ít nhất một trong ba triệu chứng lâm sàng kinh điển của hẹp van

Bệnh động mach ngoai biên 1 2,1

Đái tháo đường 3 6,3

Bệnh phổi man tính 2 4,2

Bệnh thận man 1 2,1

Hút thuôc lá 13 27,1



ĐMC (đau ngực, ngất, triệu chứng của suy tim). Về cơ chế bệnh sinh, hẹp van ĐMC có giai đoạn không triệu chứng keo dài, khi mức độ hẹp van chi từ nhẹ đến vừa. Tiên lượng của bệnh nhân HC không triệu chứng khá tốt, ti lệ sống sau 1 năm là 93%, ti lệ sống sau 8 năm đạt 75% [2]. Tuy nhiên khi đa biểu hiện triệu chứng thì ti lệ sống giảm đi nhanh chóng, đòi hỏi phải thay van ĐMC.

Suy tim là triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện ở 89,6% bệnh nhân và cũng là nguyên nhân chủ yếu khiến bệnh nhân phải vào viện. Trong đó, suy tim mức độ NYHA III-IV là 54,2%, cao hơn so với nghiên cứu của S. Miura là 17% với nhóm toàn thể và 26% ở nhóm tử vong [3]; với nghiên cứu của B. Iung , nhóm phâu thuât có tỷ lệ NYHA IV là 13,8% và 20,8% ở nhóm không phâu thuât [4]. Dường như mức độ suy tim của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có mức độ nặng hơn so với các nghiên cứu đa có. Sự khác nhau này chúng tôi cho rằng do điều kiện kinh tế - xa hội chưa cho phep bệnh nhân tiếp cân với sự chăm sóc y tế từ giai đoạn sớm, bệnh nhân chi đến viện khi bệnh đa trở nên nặng. Bên cạnh đó, do sự trì hoan phâu thuât vì nhiều lý do khác nhau cũng làm cho tình trạng suy tim của các bệnh nhân keo dài và trở nên nặng hơn.

Đau ngực là triệu chứng thường gặp với tần suất là 43,7%. Đau ngực ở bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, do tăng nhu cầu oxy cơ tim trong khi lượng cung giảm trong bệnh cảnh hẹp van ĐMC, bên cạnh đó còn do có bệnh mạch vành kem theo trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi, có yếu tố nguy cơ về xơ vữa mạch máu.

Ngất là một yêu tố tiên lượng nguy cơ đột tử ở bệnh nhân hẹp van ĐMC khít. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 12,5% bệnh nhân đa có tiền sử bị ngất.

Bên cạnh đó, 18,7% bệnh nhân vào viện trong tình trạng cấp cứu (ngừng tuần hoàn, suy hô hấp, loạn nhịp hoàn toàn) đòi hỏi phải hôi sức tích cực,

làm trì hoan và tăng nguy cơ cho phâu thuât thay van.Nhiều nghiên cứu chi ra rằng thoái hóa van

ĐMC có cơ chế bệnh sinh tương tự bệnh xơ vữa động mạch [5],[6],[7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch – chuyển hoá kem theo. Ti lệ tăng huyết áp 27,1%, bệnh mạch vành 8,3%, tai biến mạch máu nao 6,25%, bệnh động mạch ngoại biên 2,1%. Đây là các yếu tố làm tăng nguy cơ của phâu thuât thay van ĐMC. Về đặc điểm cận lâm sàngKết quả siêu âm – Doppler tima. Nguyên nhân gây hẹp van ĐMC:

Kết quả siêu âm tim đánh giá nguyên nhân HC cho thấy: thoái hóa vôi hóa van ĐMC chiếm tỷ lệ lớn nhất với 58%, van ĐMC có 2 lá van chiếm 25% và thấp tim chiếm tỷ lệ 17%. Đây cũng là ba nguyên nhân thường gặp trong các nghiên cứu trên thế giới [8].

Trước đây ở Việt Nam, bệnh van tim hâu thấp chiếm ti lệ lớn. Tuy nhiên, mô hình bệnh tât ngày nay đa có sự thay đổi. Đa số các bệnh nhân của chúng tôi (đối tượng trên 60 tuổi) có bệnh van ĐMC do thoái hoá. Điều này cũng phu hợp với xu thế chung trên thế giới. Nghiên cứu của Matsumura và cộng sự trên 600 bệnh nhân đa phâu thuât thay van ĐMC ở Viện Tim Sakakibara, Tokyo - Nhât Bản, trong thời gian từ 1977 đến 1999, cho thấy ti lệ bệnh van ĐMC do thấp từ 100% vào năm 1977 giảm xuống khoảng 60% ở giai đoạn 1980 – 1994 và 37% ở giai đoạn 1995 – 1999. Trong khi đó, ti lệ HC do thoái hoá thoái hóa tăng đáng kể từ 11% ở giai đoạn 1990 – 1994 lên 30% trong giai đoạn 1995 – 1999 [9].b. Chưc năng tâm thu thât trai va ap lưc đông mach phổi

LVEF trung bình là 55,4 ± 17,7%, trong đó có 6,25% bệnh nhân có LVEF < 30%. Sự giảm LVEF là một yếu tố dự báo nguy cơ tử vong trong phâu thuât tim mạch, đặc biệt trong các nghiên cứu ở



người cao tuổi với bệnh hẹp van ĐMC [10]. Sự gia tăng nguy cơ phâu thuât thấy rõ nhất ở nhóm bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái nặng với LVEF < 30%. Trong nghiên cứu của B. Iung và cộng sự, giảm LVEF là một trong ba nguyên nhân chính dân đến sự từ chối phâu thuât ở nhóm bệnh nhân cao tuổi bị hẹp van ĐMC khít: OR=2,27, 95% CI (1,32 – 3,97) với EF 30 – 50%; OR=5,15, 95% CI (1,73 – 15,35) với EF ≤ 30% so với EF > 50%, p=0,003 [4]. Ngay cả ở các bệnh nhân hẹp van ĐMC không triệu chứng, EF thấp cũng là một dấu hiệu tiên lượng tôi của người bệnh. Bệnh nhân EF dưới 60% có ti lệ biến cố (tử vong, nhâp viện, phải thay van ĐMC) cao hơn [2].

Áp lực ĐMP trung bình là 45,7±15,5 mmHg, trong đó 25% ở mức độ vừa và 4,2% bệnh nhân TALĐMP nhiều. Các kết quả này đều lớn hơn các kết quả tương ứng trong nghiên cứu của B. Iung và S. Miura [4],[3]. Điều này cho thấy tình trạng suy tim của các bệnh nhân trong nghiên cứu đa không được kiểm soát tốt.c. Tổn thương van tim trên siêu âm – Doppler tim

Diện tích lỗ van ĐMC giảm nhiều với giá trị trung bình là 0,64 ± 0,21 cm2. Chênh áp qua van ĐMC rất cao: chênh áp tối đa qua van ĐMC là 93,8 ± 35,2 mmHg, chênh áp trung bình qua van ĐMC là 58,1 ± 22,4 mmHg. Đa số bệnh nhân có hở van ĐMC kem theo, trong đó hở van ĐMC mức độ vừa/nhiều là 56,2%.

Tổn thương van hai lá kem theo gôm có: 4,2% HHL mức độ vừa/khít, 29,2% HoHL mức độ vừa/nhiều. Các tổn thương van tim kem theo xuất hiện với tỷ lệ không nhỏ góp phần làm thay đổi triệu chứng cơ năng cũng như làm nặng thêm tình trạng suy tim ở các bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, và ảnh hưởng đến kết quả thay van ĐMC ở nhóm bệnh nhân này. Đặc biệt là HHL mức độ vừa/khít chi xuất hiện ở nhóm bệnh nhân hẹp van ĐMC khít do thấp tim.

Các kết quả cận lâm sàng khácĐiện tâm đô: dấu hiệu tăng gánh thất trái xuất

hiện ở 73% trường hợp. Rung nhi xuất hiện ở 8% số bệnh nhân. Trong bệnh cảnh hẹp van ĐMC, do suy chức năng tâm trương, nên đổ đầy thất trái phu thuộc nhiều vào co bóp của nhi trái. Do đó nếu có rung nhi sẽ làm nặng thêm tình trạng giảm cung lượng tim.

Xquang ngực: hình ảnh bóng tim to gặp ở 56% số bệnh nhân, gian ĐMC lên có ở 42% số bệnh nhân. Đáng chú ý là có 67% bệnh nhân có dấu hiệu ứ huyết phổi. Đây là một trong những biểu hiện của suy tim trái khi mà áp lực ĐMP tăng lên ở phần lớn các bệnh nhân đa được phát hiện qua siêu âm doppler tim. Ứ huyết phổi làm tăng nguy cơ viêm phổi, phu phổi cấp huyết động ở bệnh nhân hẹp van ĐMC khít; viêm phổi, phu phổi cấp khi xuất hiện lại làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân và làm trì hoan điều trị triệt để bệnh. Thực tế trong nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có 18,75% bệnh nhân mắc viêm phổi, 3 bệnh nhân trong số đó có suy hô hấp phải đặt ống nội khí quản, và có 8,3% bệnh nhân bị phu phổi cấp.

Đa số các kết quả xet nghiệm máu đều trong giới hạn bình thường ngoại trừ chi số NT-ProBNP và mức lọc cầu thân. Chi số NT-proBNP tăng cao ở trong nhóm đối tượng nghiên cứu với giá trị trung bình là 1234,1 pmol/l cho thấy mức độ nặng của suy tim ở các bệnh nhân hẹp van ĐMC khít. Mức lọc cầu thân trung bình là 42,0±12,9 ml/phút, trong đó có 91,7% bệnh nhân có mức lọc cầu thân dưới 60ml/phút.Phân tầng nguy cơ phẫu thuật và biện pháp điều trị

Thay van ĐMC là một chi định chắc chắn đối với những bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có triệu chứng [1], tuy nhiên lựa chọn phâu thuât thay van ở nhóm bệnh nhân cao tuổi đang trở thành vấn đề khó khăn hiện nay do sự gia tăng nguy cơ phâu thuât và tỷ lệ mắc các bệnh lý kem theo. Có ít nhất 30%



bệnh nhân HC khít trên 75 tuổi không thể thực hiện phâu thuât do nguy cơ quá cao [4].

Hiện nay có hai thang điểm được sử dung rộng rai để đánh giá nguy cơ của các phâu thuât tim mạch đó là EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) và STS-PROM (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk Of Mortality) [11]. Trong nghiên cứu này chúng tôi đa sử dung thang điểm EuroSCORE II để lượng giá nguy cơ phâu thuât cho các đối tượng nghiên cứu. Điểm EuroScore II trong nghiên cứu này chúng tôi là 7,7 ± 5,4%, cao hơn so với nghiên cứu của S. Miura là 3,3% [3].

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, sự gia tăng tỷ lệ mắc và mức độ nặng của các bệnh lý nội khoa khác kem theo như bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường, bệnh thân mạn tính là một thách thức đối với việc điều trị triệt để bệnh hẹp van ĐMC. Trong số 48 bệnh nhân, có 25 bệnh nhân điều trị nội khoa, 19 bệnh nhân phâu thuât thay van ĐMC, 2 bệnh nhân được thay van qua đường ống thông (TAVI) và 2 bệnh nhân

được nong van ĐMC. Ti lệ phâu thuât thay van chi là 39,6%, thấp hơn đáng kể so với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới [12].

Ở các bệnh nhân được phâu thuât thay van ĐMC, điểm EuroScore II trung bình chi là 5%, thấp hơn nghiên cứu của Iung và cộng sự (8,1 ± 1,8%) [4]. Điều đó cho thấy, dường như ở Việt Nam có xu hướng ít phâu thuât hơn ở nhóm bệnh nhân có điểm EuroSCORE II cao.

KÊT LUẬNKết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy,

nguyên nhân gây hẹp van ĐMC ở người cao tuổi thường gặp nhất hiện nay là do thoái hoá vôi hoá van ĐMC. Triệu chứng chủ yếu của nhóm bệnh nhân này là các triệu chứng suy tim. Mặc du hiện nay phâu thuât thay van ĐMC vân là chi định được ưu tiên hàng đầu trên thế giới, tuy nhiên, ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân được phâu thuât thay van còn thấp, và dường như chúng ta có xu hướng ít phâu thuât hơn ở nhóm bệnh nhân có điểm EuroSCORE II cao.

SUMMARYClinical, subclinical features and surgical risk of severe aortic stenosis in elderly patients

Objective: This study sought the clinical, subclinical characteristics, and surgical risk of severe aortic stenosis (AS) in patients over 60 years old treated at Vietnam National Heart Institute.

Methods: A cross-sectional study was performed from December 2014 to October 2015. Patients with severe AS and above 60 years old were enrolled. Clinical examination anh lab tests were performed. The risk of the surgery was calculated using EuroSCORE II scale.

Results: The mean age was 71.9 ± 8.3, the highest age was 87, the lowest age was 61. There are 54.2% of patients had NYHA III-IV, 18.7% of patients were hospitalized in an emergency situation. Mean LVEF was 55.4 ± 17.7%, mean aortic valve area was 0.64 ± 0.21 cm2, average mean trans-aortic gradient was 58.1 ± 22.4 mmHg, mean PASP was 45.7 ± 15.5 mmHg. Average EuroSCORE II was 7.7 ± 5.4%. Three leading causes of AS included: degenerative (58%), bicuspid aortic valve (25%) and rheumatic disease (17%).

Conclusions: Severe AS in elderly patients are usually accompanied by adverse prognostic factors such as NYHA class III-IV, reduced glomerular filtration rate, and high risk of surgery.



Nguy cơ xuất huyết của phác đồ kháng tiêu cầu kép chưa ticagrelor trong điều trị hôi chưng mạch vành cấp: Phân tích từ dư liệu đời thực trong chương trình giám sát hậu mại về an toàn thuốc

Nguyễn Vĩnh Nam1, Lương Anh Tùng2, Phạm Nguyễn Vinh3, Đỗ Quang Huân4, Phạm Đức Đạt5, Lê Cao Phương Duy6

Phạm Mạnh Hùng7, Hà Mai Hương8, Nguyễn Đỗ Anh9, Nguyễn Hoàng Anh2, Vũ Đình Hòa2

Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội 1

Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc, Trường Đại học Dược Hà Nội 2

Bệnh viện Tim Tâm Đức 3

Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 4

Bệnh viện Nhân dân 115 5

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 6

Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai 7

Bệnh viện Tim Hà Nội 8

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định 9

TÓM TẮTĐặt vấn đề: Trong thực hành lâm sàng, các biến

cố xuất huyết liên quan đến ticagrelor được coi là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến cân bằng lợi ích - nguy cơ của thuốc. Tuy nhiên, tổng quan y văn của chúng tôi cho thấy chưa có nghiên cứu nào khảo sát nguy cơ xuất huyết của ticagrelor trong điều trị thực tế hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam.

Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ lưu hành biến cố và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết ở người bệnh hội chứng mạch vành cấp điều trị bằng ticagrelor tại Việt Nam.

Phương pháp: 608 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được điều trị với ticagrelor được đưa vào theo dõi trong thời gian tối đa 12 tháng. Nhóm nghiên cứu sẽ đánh giá thông tin về biến cố xuất huyết và các yếu tố liên quan thu thâp được trong mỗi lần tái khám của bệnh nhân được thực hiện 3 tháng/lần.

Kết quả: Trong 608 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 66 (10,9%) bệnh nhân xuất hiện biến cố xuất huyết, 54 (8,9%) bệnh nhân gặp biến cố xuất huyết có thể liên quan đến ticagrelor, 23 (3,8%) bệnh nhân gặp xuất huyết dân đến ngừng hoặc thay đổi phác đô và 01 (0,3%) trường hợp xuất huyết dân tới nhâp viện. Không ghi nhân trường hợp nào gặp xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong, hoặc để lại di chứng vinh viễn cho người bệnh. Nguy cơ xuất huyết của các bệnh nhân mới sử dung ticagrelor cao hơn các bệnh nhân đa sử dung (OR = 9,4. 95%CI, 2,99-29,58. p<0,01).

Kết luận: Trong quần thể người bệnh hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam, tỷ lệ xuất hiện biến cố xuất huyết khi điều trị với ticagrelor thấp hơn so với các ghi nhân trong các thử nghiệm lâm sàng. Thầy thuốc lâm sàng cần quan tâm giám sát chặt chẽ bệnh nhân ở giai đoạn đầu dung thuốc để giảm thiểu tối đa tác dung bất lợi của thuốc.



ĐẶT VẤN ĐỀĐối với người bệnh hội chứng mạch vành cấp,

dự phòng nguy cơ tim mạch bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kep (phối hợp aspirin với một thuốc ức chế thu thể P2Y12) đa được chứng minh làm giảm tỷ lệ gặp biến cố thiếu máu cuc bộ và tử vong. Trong các thuốc ức chế thu thể P2Y12 hiện nay, ticagrelor được nhiều hướng dân điều trị khuyến cáo do tác dung ức chế P2Y12 nhanh, mạnh và ổn định (1). Theo kết quả của các thử nghiệm lâm sàng (TNLS) quan trọng của thuốc (PLATO, PEGASUS-TIMI, PHILO và SOCRATES), ticagrelor làm giảm có ý nghia thống kê tỷ lệ tử vong do nguyên nhân mạch máu cũng như tỷ lệ nhôi máu cơ tim và đột quỵ trên người bệnh hội chứng mạch vành cấp cũng như bệnh nhân có tiền sử nhôi máu cơ tim (2-4). Tuy nhiên, bên cạnh lợi ích điều trị, đa ghi nhân một số tác dung không mong muốn cần lưu ý khi sử dung ticagrelor, đặc biệt là nguy cơ xuất huyết. Theo thống kê của nghiên cứu PLATO, 16,1% người bệnh điều trị bằng ticagrelor có ghi nhân xuất huyết, 11,6% ghi nhân các xuất huyết nghiêm trọng và 7,8% đa phải ngừng ticagrelor khi xuất hiện xuất huyết (2).

Tại Việt Nam, ticagrelor được cấp số đăng ký lưu hành và đưa vào sử dung trong điều trị từ năm 2013. Tuy nhiên, tổng quan y văn của chúng tôi cho thấy chưa có nghiên cứu nào khảo sát nguy cơ xuất huyết của ticagrelor trong điều trị thực tế hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam. Năm 2015, một chương trình giám sát hâu mại theo dõi tính an toàn của ticagrelor trong điều trị hội chứng mạch vành cấp đa được triển khai tại 7 bệnh viện tại Việt Nam. Trong giám sát này, thông tin về biến cố xuất huyết và các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết đa được ghi nhân thường quy. Vì vây, nghiên cứu này được thực hiện với muc tiêu khảo sát tỷ lệ lưu hành biến cố và phân tích một số yếu tố ảnh hưởng có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết ở người bệnh hội chứng mạch vành cấp điều trị bằng ticagrelor tại Việt Nam.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cưu

Đối tượng được chọn vào nghiên cứu chi khi đáp ứng tất cả các tiêu chí sau:

- Được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp.- Bắt đầu điều trị ticagrelor với liều nạp 180 mg,

hoặc đang điều trị duy trì 90 mg 2 lần/ngày kết hợp aspirin liều duy trì 75 mg - 100 mg tại một trong các bệnh viện tham gia nghiên cứu.

- Chấp thuân tham gia nghiên cứu.Thiết kế nghiên cưu

Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu, không đối chứng.Thời gian nghiên cưu

Nghiên cứu bắt đầu thu dung người bệnh từ tháng 05/2015 đến hết tháng 11/2016, theo dõi và ghi nhân AE bắt đầu từ tháng 05/2015 đến hết tháng 11/2017.Nguồn dữ liệu và phương pháp thu thập dữ liệu

Các đối tượng đủ tiêu chuẩn vào đoàn hệ nghiên cứu sẽ được theo dõi tối đa trong 12 tháng. Trong thời gian này, bệnh nhân được thăm khám định kỳ mỗi 03 tháng. Tại các lần thăm khám, nghiên cứu viên là bác si điều trị trực tiếp sẽ thu thâp dữ liệu cho nghiên cứu dựa trên phiếu ghi nhân thông tin được thiết kế sẵn. Như vây trong nghiên cứu này, mỗi bệnh nhân có tối đa 05 lần được thu thâp dữ liệu.

Tại lần thăm khám đầu tiên, các thông tin về nhân khẩu học, chẩn đoán, bệnh mắc kem, thuốc dung đông thời, tiền sử y khoa và yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết sẽ được thu thâp. Tại các lần khám theo dõi, thông tin về sự xuất hiện biến cố xuất huyết bao gôm tần suất, mức độ nặng, mối quan hệ nhân quả với ticagrelor theo quan điểm nghiên cứu viên, cách xử trí và kết cuc do biến cố gây ra sẽ được thu thâp. Để đảm bảo thông tin thu thâp được đầy đủ, chính xác và bổ sung kịp thời các thông tin bỏ sót, dữ liệu sẽ được tổng hợp hàng tuần tại các bệnh viện nghiên cứu. Các thông tin này sau đó sẽ được



câp nhât vào cơ sở dữ liệu của nghiên cứu. Phân tích thống kê

Đối với muc tiêu 01, chi tiêu nghiên cứu chính gôm: tỷ lệ người bệnh gặp biến cố xuất huyết, xuất huyết có thể liên quan đến ticagrelor, xuất huyết ở mức độ nặng và xuất huyết dân tới ngừng ticagrelor hoặc đổi phác đô điều trị. Các chi tiêu nghiên cứu này sẽ được trình bày dưới dạng tỷ lệ % với tử số là số lượng người bệnh gặp các loại biến cố liệt kê ở trên và mâu số là tổng số người bệnh thu dung trong nghiên cứu.

Đối với muc tiêu 02, các yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ xuất hiện xuất huyết ở người bệnh mạch vành cấp điều trị bằng ticagrelor sẽ được phân tích trong mô hình hôi quy logistic đa biến. Các yếu tố

ảnh hưởng đưa vào phân tích đơn/đa biến được lựa chọn tương tự theo mô tả của Berger và cộng sự về nguy cơ xuất huyết khi sử dung liệu pháp kháng tiểu cầu kep (5). Mối liên quan giữa các yếu tố và sự xuất hiện biến cố xuất huyết sẽ được trình bày thông qua tỷ số chênh (OR) và khoảng tin cây 95%. Sự khác biệt được coi là có ý nghia thống kê khi p < 0,05. Toàn bộ dữ liệu được nhâp trực tiếp bằng phần mềm Microsoft Excel 2013 và xử lý bằng phần mềm R phiên bản 3.5.1.

KÊT QUẢĐặc điểm người bệnh tham gia nghiên cưu

Đặc điểm người bệnh trong mâu nghiên cứu được trình bày trong bảng 1.

Bang 1. Đặc điêm ngươi bênh tham gia nghiên cưu

Tổng sô người bệnh tham gia nghiên cứu (sô lượng) 608Tuổi (trung binh, ± độ lệch chuẩn) 64,4 (±11,7)Nam giới 413 (67,9)Đăc điêm sử dụng ticagrelor tai thời điêm thu dung (sô lượng, %) Mới sử dụng ticagrelor 488 (80,3) Đã sử dụng ticagrelor trước đo 90 (14,8) Không co thông tin 30 (4,9)Bệnh và các yếu tô nguy cơ tim mach (sô lượng, %) Tiền sử bệnh mach vành 124 (20,4) Tiền sử nhồi máu cơ tim 97 (16,0) Tiền sử đột quỵ 19 (3,1) Suy tim 147 (24,2) Rôi loan nhịp tim 12 (2,0) Tăng huyết áp 454 (74,7) Bệnh mach máu ngoai vi 14 (2,3)Bệnh và yếu tô nguy cơ khác (sô lượng, %) Đái tháo đường 196 (32,2) Rôi loan lipid máu 457 (75,2) Bệnh gan 2 (0,3) Bệnh thận 62 (10,2) Thiếu máu 5 (0,8) Hút thuôc 274 (45,1)



Tiền sử phẫu thuật 0 (0,0)Thuôc dùng đồng thời co nguy cơ gây xuất huyết Corticosteroid 9 (1,5) NSAID 6 (1,0) Thuôc chông đông đường uông 1 (0,2)

Tổng cộng có 608 đối tượng đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình các đối tượng là 64,4. 67,9% đối tượng là nam giới. Về đặc điểm sử dung ticagrelor tại thời điểm thu dung, nghiên cứu ghi nhân được 80,3% đối tượng nghiên cứu mới được sử dung ticagrelor tại thời điểm thu dung. Về bệnh và các yếu tố nguy cơ tim mạch mắc kem có thể ảnh hưởng tới nguy cơ xuất huyết trên đối tượng nghiên cứu, kết quả nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ phổ biến bao gôm tăng huyết áp (74,7%), suy tim (24,2%) và tiền sử bệnh mạch vành (20,4%). Các yếu tố nguy

cơ ngoài tim mạch khác phổ biến gôm có rối loạn lipid máu (75,2%), hút thuốc (45,1%) và đái tháo đường (32,2%). Rất ít thuốc có nguy cơ gây xuất huyết dung đông thời với ticagrelor (1,5% bệnh nhân có dung corticosterorid, 1,0% bệnh nhân có dung NSAID và 0,2% dung các thuốc chống đông đường uống).Thông tin chung về tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện xuất huyết

Thông tin về số lượng và tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố xuất huyết trong mâu nghiên cứu được trình bày trong bảng 2.

Bang 2. Sô lương va tỷ lê ngươi bênh gặp biên cô xuât huyêt

Số lượng Tỷ lệ (%)

Tổng sô bệnh nhân tham gia nghiên cứu 608 100,0

Tổng sô trường hợp xuất huyết 66 10,9

Xuất huyết co thê liên quan đến ticagrelor 54 8,9

Xuất huyết dẫn tới ngừng hoăc đổi phác đồ 23 3,8

Xuất huyết dẫn tới nhập viện hoăc cân can thiệp y khoa 1 0,3

Xuất huyết đê lai di chứng vĩnh viễn 0 0,0

Xuất huyết đe dọa tính mang hoăc gây tử vong 0 0,0

Trong số 608 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, có 66 người bệnh (10,9%) xuất hiện biến cố xuất huyết trong 01 năm theo dõi. 54 người bệnh (8,9%) trong mâu nghiên cứu ghi nhân xuất huyết có thể liên quan đến ticagrelor, 23 người bệnh xuất hiện xuất huyết dân tới ngừng hoặc thay đổi phác đô (3,8%), 01 trường hợp (0,3%) xuất huyết dân tới nhâp viện. Trong thời gian nghiên cứu, không ghi nhân trường hợp nào gặp các xuất huyết đe doạ tính mạng, hoặc gây tử vong hoặc để lại các di

chứng vinh viễn (như liệt một phần hoặc toàn thân do xuất huyết nao). Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ xuất hiện xuất huyết của người sử dụng ticagrelor

Liên quan giữa biến cố xuất huyết và một số yếu tố ảnh hưởng (lựa chọn tương tự mô hình trong ng-hiên cứu của Berger) được trình bày trong bảng 3.

Kết quả nghiên cứu cho thấy nguy cơ xuất huyết của những người mới sử dung ticagrelor cao hơn những người đa sử dung (OR* = 9,4. 95%CI, 2,99-



Bang 3. Phân tích cac yêu tô anh hưởng tơi xuât hiên AE xuât huyêt

OR trước hiệu chỉnh(95%CI)

OR sau hiệu chỉnh (95%CI)

P

Tuổi > 75 0,8 (0,26-2,48) 0,51 (0,13-2,01) 0,334

Giới tính nữ 0,99 (0,39-2,49) 0,83 (0,23-3,03) 0,778

Hút thuôc 0,92 (0,4-2,08) 1,11 (0,34-3,75) 0,851

Mới sử dụng ticagrelor 2,45 (0,94-6,39) 9,41 (2,99-29,58) <0,01

Tiền sử nhồi máu cơ tim 2,58 (0,98-6,81) 2,37 (0,75-7,52) 0,144

Tiền sử đột quỵ 1,43 (0,16-12,76) 1,25 (0,09-16,62) 0,865

Suy tim 1,04 (0,43-2,54) 1,19 (0,41-3.43) 0,751

Đái tháo đường 1,07 (0,44-2,61) 1,48 (0,49-4,44) 0,486

Bệnh thận 1,87 (0,49-7,12) 3,95 (0,72-21,71) 0,114

Thiếu máu 0 (0, Inf ) 0 (0, Inf ) 0,992

Dùng thuôc co nguy cơ gây xuất huyết tai thời điêm thu dunga 0,34 (0,12-0,94) 0,34 (0,03-0,35) <0,01

aCac thuôc co nguy cơ gây xuât huyêt bao gồm NSAID, corticosteroid va thuôc chông đông đương uông.

BAN LUẬN Với ticagrelor nói riêng và các thuốc chống kết

tâp tiểu cầu nói chung, xuất huyết là phản ứng có hại được quan tâm đặc biệt. Trong các TNLS quan trọng của ticagrelor như PLATO, PEGASUS-TIMI, SOCRATES hay PHILO, biến cố xuất huyết đều là tiêu chí đánh giá chính về an toàn của thuốc (2, 3, 6). Bên cạnh các TNLS, nhiều nghiên cứu quan sát đa được triển khai tâp trung vào chủ đề này như nghiên cứu đoàn hệ hôi cứu của Hansson tại Thuỵ Điển đánh giá nguy cơ gây biến chứng xuất huyết của ticagrelor trong phâu thuât bắc cầu chủ mạch vành (8). Trong bối cảnh đó, việc thực hiện nghiên cứu khảo sát nguy cơ xuất huyết trên quần

thể người bệnh mạch vành điều trị bằng ticagrelor tại Việt Nam là rất quan trọng cho các quyết định về lâm sàng và quản lý.

Nhìn chung, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tần suất và mức độ nghiêm trọng của biến cố xuất huyết trên quần thể nghiên cứu thấp hơn so với kết quả từ các TNLS của ticagrelor như PLATO, PHILO hay PEGASUS-TIMI. Cu thể, trong 01 năm theo dõi người bệnh mạch vành cấp điều trị bằng ticagrelor, nghiên cứu chi ghi nhân 10,1 % gặp biến cố xuất huyết, thấp hơn so với nghiên cứu PLATO (16,1%) và nghiên cứu PHILO (23,8%) (2, 4, 9). Tương tự, tỷ lệ xuất huyết nghiêm trọng trong nghiên cứu (0,3%) cũng thấp hơn trong hai

29,58. p<0,01). Trong khi đó, nguy cơ xuất huyết của những người sử dung các thuốc có nguy cơ gây xuất huyết như thuốc chống đông đường uống,

NSAID và corticosteroid tại thời điểm thu dung gặp nguy cơ xuất huyết thấp hơn (OR* = 0,34. 95%CI, 0,03-0,35. p<0,01).



nghiên cứu trên (11,6% trong nghiên cứu PLATO và 10,3% trong nghiên cứu PHILO). Cuối cung, nghiên cứu này không quan sát thấy trường hợp xuất huyết nào dân tới tử vong, gây đe dọa tính mạng hoặc thương tât vinh viễn. Trong khi đó, ở các TNLS, tỷ lệ xuất huyết nghiêm trọng (xuất huyết tử vong hoặc xuất huyết nội sọ) dao động từ 0,5% (nghiên cứu PLATO) tới 0,63% (nghiên cứu PEGASUS-TIMI).

So với kết quả của các nghiên cứu quan sát khác được thực hiện tại Đài Loan hay Hà Lan, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có những tương đông nhất định. Ví du, tỷ lệ lưu hành biến cố xuất huyết dân tới ngừng thuốc trong nghiên cứu này (3,8%) và nghiên cứu của Chen (3,7%) gần bằng nhau, hoặc tỷ lệ xuất huyết nghiêm trọng trong nghiên cứu này và nghiên cứu của Bergmeijer đều ghi nhân rất thấp (<1%) (8, 9). Việc tỷ lệ xuất huyết ghi nhân trong nghiên cứu này thấp hơn các TNLS nhưng lại tương tự các nghiên cứu quan sát có thể được giải thích bởi hai nguyên nhân. Thứ nhất, với thiết kế nghiên cứu can thiệp và quy trình thu thâp thông tin quy định trong đề cương nghiên cứu, việc theo dõi an toàn trong TNLS thường chặt chẽ hơn so với các nghiên cứu quan sát. Do đó, trong các TNLS, các vấn đề an toàn sẽ được phát hiện, ghi nhân và tổng hợp thông tin đầy đủ hơn. Thứ hai, nghiên cứu này được triển khai trong bối cảnh đa có các thông tin về nguy cơ xuất huyết liên quan tới ticagrelor (2-4, 8, 9). Do đó, các bác si tim mạch có thể có xu hướng chi định ticagrelor cho người bệnh nguy cơ nền xuất huyết thấp. Có thể thấy rằng, tại thời điểm thu dung trong nghiên cứu này, tỷ lệ người bệnh sử dung các thuốc có nguy cơ gây xuất huyết như thuốc chống đông đường uống (0,2%), NSAID (1,0%) và corticosteroid (1,5%) rất thấp.

Mặc du không dân đến các kết cuc tử vong hay đe doạ tính mạng, nguy cơ xuất huyết gây ra do ticagrelor quan sát được trong nghiên cứu này vân

gợi ý một số khía cạnh lâm sàng quan trọng. Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân được chi định tạm ngừng sử dung ticagrelor hoặc chuyển đổi phác đô kháng kết tâp tiểu cầu (ticagrelor sang clopidogrel) do biến cố xuất huyết là 3,7% (tương tự như nghiên cứu của Chen và TNLS PLATO). Trong các nghiên cứu trước đây, bối cảnh sử dung thuốc này đa được chứng minh là nguyên nhân dân tới hiệu quả dự phòng kem của các thuốc kháng kết tâp tiểu cầu. Cu thể, theo tổng quan hệ thống và phân tích gộp của D’Ascenzo, tạm ngừng hoặc chuyển đổi sử dung thuốc kháng kết tâp tiểu cầu trong vòng 01 năm sau can thiệp mạch vành qua da làm tăng nguy cơ xuất hiện các huyết khối trong stent và biến cố tim mạch của người bệnh mạch vành cấp (10). Do vây, việc xuất hiện các biến cố xuất huyết ở mức độ trung bình đến nặng không chi là yếu tố nguy cơ trực tiếp tới người bệnh mà còn ảnh hưởng gián tiếp tới hiệu quả điều trị chung của ticagrelor.

Một phát hiện khác trong nghiên cứu này là sự liên quan của các yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ xuất hiện biến cố xuất huyết trên người bệnh sử dung ticagrelor. Theo kết quả phân tích, sử dung ticagrelor lần đầu tại thời điểm thu dung là yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện xuất huyết. Điều này có thể giải thích như sau: Đối với ticagrelor nói riêng và các thuốc dự phòng nguy cơ tim mạch nói chung, bác si chi chi định thuốc lâu dài trong trường hợp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt và/hoặc không có điều trị thay thế. Do đó, nguy cơ mới mắc xuất huyết trên các bệnh nhân mới sử dung sẽ cao hơn so với các bệnh nhân đa sử dung ticagrelor ổn định trong một thời gian. Trong thực hành lâm sàng, điều này mang ý nghia rằng việc giám sát biến cố xuất huyết cần được quan tâm hơn đối với các bệnh nhân khởi trị ticagrelor nhằm góp phần làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố xuất huyết nặng trên người bệnh được chi định thuốc.

Trong khi đó, theo kết quả nghiên cứu, sử dung



các thuốc có nguy cơ gây xuất huyết tại thời điểm thu dung lại là yếu tố làm giảm nguy cơ xuất hiện biến cố xuất huyết trên người bệnh sử dung ticagrelor. Mặc du đây là yếu tố nguy cơ trong một số nghiên cứu trước đây, nghiên cứu này lại chi ra rằng đây là yếu tố bảo vệ người bệnh khỏi nguy cơ xuất huyết (5). Điều này có thể giải thích rằng các bác sỹ lâm sàng có thể có sự giám sát chặt hơn đối với bệnh nhân có các nguy cơ xuất huyết đa biết, dân đến làm giảm nguy cơ xuất huyết trên bệnh nhân. Tuy nhiên, nghiên cứu này không có các dữ liệu sâu hơn để phân tích lý do trên. Do đó, các nghiên cứu với cỡ mâu lớn và thông tin thu thâp chi tiết hơn cần được triển khai để làm rõ hơn về vấn đề này.

Theo hiểu biết của chúng tôi, đây là nghiên cứu dựa trên một giám sát an toàn đầu tiên trên quy mô rộng tại Việt Nam (thu dung 608 người bệnh trên 7 bệnh viện) ở Việt Nam. Năng lực chuyên môn cao của thầy thuốc tại các bệnh viện nghiên cứu có thể giúp nâng cao chất lượng thu thâp dữ liệu. Thứ hai, nghiên cứu được thiết kế đoàn hệ, tiến cứu với số lần thu thâp thông tin trong nghiên cứu lớn (5 lần trong 1 năm), tương đương như trong TNLS PLATO sẽ giúp hạn chế sai số nhớ lại của người bệnh. Thứ ba, nghiên cứu mang tính quan sát, không can thiệp sẽ giúp phản ánh thực tế hơn tình hình theo dõi an toàn của ticagrelor trong thực hành, qua đó các can thiệp đề xuất từ nghiên cứu sẽ có tính khả thi hơn.

Bên cạnh đó, nghiên cứu này còn tôn tại một số hạn chế. Việc phát hiện và ghi nhân thông tin về xuất

huyết không dựa trên quy trình như trong TNLS. Do đó, việc ước lượng nguy cơ xuất huyết có thể thấp hơn thực tế do bác si nghiên cứu và người bệnh bỏ sót các trường hợp theo kinh nghiệm bản thân là không quan trọng. Thêm vào đó, nghiên cứu này dựa trên phân tích hâu nghiệm (post-hoc analysis) các kết quả có sẵn của một giám sát an toàn đa triển khai. Do đó, một số dữ liệu sẽ không tối ưu với các chiến lược phân tích. Ví du, dữ liệu mô tả xuất huyết trong nghiên cứu này không đủ để chúng tôi đánh giá mức độ xuất huyết theo các tiêu chí quốc tế như TIMI hay GUSTO. Tuy nhiên, theo quan điểm của chúng tôi, hạn chế thu thâp thông tin chi tiết đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo tính khả thi của nghiên cứu. Bởi lẽ, nếu các thông tin được yêu cầu quá chi tiết, khả năng chấp nhân tham gia của các bác si sẽ giảm do thời gian tham gia nghiên cứu có thể ảnh hưởng đáng kể đến thực hành lâm sàng thường quy của họ.

KÊT LUẬNTrong quần thể người bệnh hội chứng mạch

vành cấp tại Việt Nam, tỷ lệ xuất hiện biến cố xuất huyết khi điều trị với ticagrelor thấp hơn so với các ghi nhân trong TNLS. Tuy nhiên, cũng như các thuốc ức chế kết tâp tiểu cầu khác, việc tăng nguy cơ xuất huyết ở các bệnh nhân khởi trị ticagrelor trong hội chứng mạch vành cấp gợi ý thầy thuốc lâm sàng cần quan tâm giám sát chặt chẽ ở giai đoạn đầu dung thuốc để giảm thiểu tối đa tác dung bất lợi của thuốc.

ABSTRACTBleeding risk of dual antiplatelet therapy containing ticagrelor in the treatment of acute coronary syndrome: Analysis of real life data from a post-marketing drug safety surveillance

Background: In clinical practice, ticagrelor-related bleeding events has been considered to be a crucial factor influencing its benefit-risk balance. At the time of our study, there is no research on bleeding risk of ticagrelor in real-life treatment of acute coronary syndrome in Vietnam.



Objective: Evaluate the incidence and the factors associated with the likelihood of bleeding events among ticagrelor users with acute coronary syndrome in real-life setting.

Methods: The study included 608 patients with acute coronary syndrome treated with ticagrelor. Those patients would be monitored within a year. Information regarding bleeding events and other related factors would be collected in hospital visits each 3 months and analysed by investigators.

Results: Among 608 study participants, 66 (10,9%) patients was detected with bleeding, 54 (8,9%) patient was detected with ticagrelor-related bleeding, 23 (3,8%) cases were required to change antiplatelet treatment due to bleeding and 1 (0,3%) patients was hospitalized due to bleeding. No case with fatal bleeding and/or bleeding-related permanent disability was detected in this study. New use of ticagrelor was associated with a higher risk of bleeding (OR=9,4. 95%CI, 2.99 - 29.58. p<0,01).

Conclusion: Our study results show that the risk of ticagrelor-related bleedings observed in real-life setting is lower than that observed in clinical trials. However, it is crucial for strict monitoring of this risk in new users of ticagrelor.

TAI LIÊU THAM KHẢO1. Tan Q, Jiang X, Huang S, et al. The clinical efficacy and safety evaluation of ticagrelor for acute coronary syndrome in general ACS patients and diabetic patients: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017;12(5):e0177872.2. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361(11):1045-57.3. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372(19):1791-800.4. Goto S, Huang CH, Park SJ, et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in Japanese, Korean and Taiwanese patients with acute coronary syndrome -- randomized, double-blind, phase III PHILO study. Circ J 2015;79(11):2452-60.5. Berger PB, Bhatt DL, Fuster V, et al. Bleeding complications with dual antiplatelet therapy among patients with stable vascular disease or risk factors for vascular disease: results from the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) trial. Circulation 2010;121(23):2575-83.6. Easton JD, Aunes M, Albers GW, et al. Risk for Major Bleeding in Patients Receiving Ticagrelor Compared With Aspirin After Transient Ischemic Attack or Acute Ischemic Stroke in the SOCRATES Study (Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated With Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes). Circulation 2017;136(10):907-16.7. Hansson EC, Jideus L, Aberg B, et al. Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in patients treated with ticagrelor or clopidogrel: a nationwide study. Eur Heart J 2016;37(2):189-97.8. Chen IC, Lee CH, Fang CC, et al. Efficacy and safety of ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndrome in Taiwan: A multicenter retrospective pilot study. J Chin Med Assoc 2016;79(10):521-30.9. Bergmeijer TO, Janssen PWA, van Oevelen M, et al. Incidence and Causes for Early Ticagrelor Discontinuation: A "Real-World" Dutch Registry Experience. Cardiology 2017;138(3):164-8.10. D'Ascenzo F, Bollati M, Clementi F, et al. Incidence and predictors of coronary stent thrombosis: evidence from an international collaborative meta-analysis including 30 studies, 221,066 patients, and 4276 thromboses. Int J Cardiol 2013;167(2):575-84.



Môt số yếu tố liên quan đến cơ chế tái hẹp stent Đông mạch vành trên IVUS

Nguyễn Thị Hải Yến, Nguyễn Thị Bạch YếnViện Tim mạch Việt Nam

TÓM TẮTĐặt vấn đề: Cơ chế tái hẹp stent động mạch

vành hiện nay vân còn chưa được rõ ràng. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc kết hợp hình ảnh IVUS trong chup mạch để đánh giá tái hẹp mang lại tính chính xác cao hơn, giải thích rõ ràng hơn cho cơ chế và nguyên nhân tái hẹp stent sau can thiệp.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, được thực hiện trên 80 bệnh nhân tái hẹp stent ĐMV từ tháng 11/2015 đến 8/2018.

Kết quả: Đánh giá 91 vị trí tái hẹp ≥ 50% (qua kết quả chup mạch qua da). Thời gian đặt stent: 53,8 ± 40,6 (tháng). % tái hẹp trên IVUS: 67,7± 9%. Cơ chế chính gây tái hẹp trên ivus là tăng sinh nội mạc: Tỷ lệ Nội mạc tăng sinh ≥ 50% gặp 89%; tái hẹp rìa stent: 63,7%; tái cấu trúc âm tính: 72%, stent không áp sát 33,2%; stent gây 1,1%, MLSA/MLATCTB < 90%: 56%. Tái cấu trúc âm tính thường gặp hơn tái cấu trúc dương tính trong tái hẹp vung rìa stent (71% sv 25%, p=0,02). Các yếu tố làm tăng nguy cơ tái hẹp nhiều: Diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình (MLATCTB) ≤ 9 mm2

RR: 1,4 (1,01-1,95); Diện tích stent (MLSA) < 9 mm2: RR: 2,1 (1,1-4,0); % Nội mạc tăng sinh ≥ 50%: RR: 4,7: (1,04-20,8), Týp tái hẹp tăng sinh

lan toả: RR: 1,7 (1,1 - 2,8).Kết luận: Cơ chế chính gây tái hẹp là tăng sinh

nội mạc. Tái cấu trúc âm tính, MLSA/MLATCTB < 90%, stent không áp sát là những yếu tố tạo thuân cho tăng sinh nội mạc gây tái hẹp. Tái cấu trúc âm tính liên quan tới hiện tượng tái hẹp vung rìa stent. MLATCTB ≤ 9 mm2, MLSA < 9 mm2, týp tái hẹp tăng sinh lan toả và % nội mạc tăng sinh ≥ 50% là những yếu tố nguy cơ gây tăng mức độ tái hẹp stent sau can thiệp.

ĐẶT VẤN ĐỀTỷ lệ tái hẹp sau can thiệp động mạch vành vân

còn cao nhưng vân chưa có cơ chế giải thích rõ ràng. Có tới 20 - 30 % số bệnh nhân phải can thiệp lại sau 1 năm vì tái hẹp hoặc vì phát triển thêm của tổn thương [1]. Tỷ lệ tái hẹp stent phủ thuốc trong những năm gần đây cũng được báo cáo với tỷ lệ khoảng 10% [2]. Sử dung siêu âm trong lòng mạch - IVUS (Intravascular ultrasound) giúp tìm hiểu rõ hơn một số yếu tố tạo thuân gây nên hiện tượng tái hẹp stent ĐMV [3]. Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc kết hợp hình ảnh IVUS trong chup mạch giúp đánh giá tái hẹp stent động mạch vành chính xác hơn, giải thích rõ ràng hơn cho cơ chế tái hẹp [3] [4], từ đó giúp hiểu rõ hơn về nguyên nhân



tái hẹp và đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp. Do đó, nghiên cứu được tiến hành với muc tiêu: Tìm hiểu một số yếu tố trên IVUS liên quan đến cơ chế tái hẹp.

ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUNghiên cứu được tiến hành từ tháng 11/2015

đến 8/2018. Tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai.Đối tượng nghiên cưuTiêu chuẩn lấy bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán tái hẹp stent ≥ 50% (qua kết quả chup mạch qua da), tình trạng huyết động ổn địnhTiêu chuẩn loại trừ

Tái hẹp < 50% trên chup mạch qua da, hoặc tình trạng huyết động không ổn định.Phương pháp nghiên cưuThiết kế nghiên cứu

mô tả cắt ngang. Mẫu nghiên cứu

Gôm 80 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ. Với cách chọn mâu thuân tiện. Quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán tái hẹp stent động mạch vành ≥ 50% trên chup mạch sẽ được tiến hành làm IVUS đánh giá tổn thương.

- Các bước tiến hành chup động mạch vành và làm IVUS theo quy trình.Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu thu thâp được xử lý theo các thuât toán thống kê y học bằng chương trình phần mềm Stata 14.2 để tính toán các thông số thực nghiệm: Trung bình thực nghiệm, độ lệch chuẩn, %, tính nguy cơ tương đối RR.

KÊT QUẢ NGHIÊN CỨUTừ tháng 11/2015 đến tháng 8/2018, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu ở 91 tổn thương trên 80 bệnh nhân với tuổi trung bình là 66,5 ± 8,9 (thấp nhất là

44 tuổi, cao nhất là 86 tuổi). Trong 80 bệnh nhân có 91 đoạn mạch tổn thương tái hẹp được khảo sát bằng IVUS. Trung bình thời gian đặt stent là 53,8 ± 40,6 (tháng). Thời gian ngắn nhất tái hẹp sau 3 tháng và dài nhất là 168 tháng.Kết quả chung về tổn thương trên chụp đông mach vành qua da

Trong số 80 bn, có 30 (37,5%) bn tổn thương 1 thân, 20 (25,0%) bn tổn thương 2 thân và 30 (37,5%) bn tổn thương 3 thân ĐMV. Trong 91 đoạn mạch khảo sát có 69 (75,8%) vị trí đặt 1 stent, 17 (18,7%) vị trí đặt 2 stent, 3 (3,3%) vị trí đặt 3 stent và 2 (2,2%) vị trí đặt 4 stent.

Mức độ tái hẹp trung bình stent ĐMV tính theo đường kính trên chup mạch qua da là: 68,4 ± 12,5 (%). (Mức độ hẹp ít nhất là 50%, cao nhất là 100%). Chia 91 tổn thương theo mức độ % tái hẹp: Nhóm tái hẹp vừa từ 50-70%: Có 42 Vị trí. Nhóm tái hẹp khít > 70% có 49 vị trí. Trong đó có 21 (23,1%) vị trí không biết được loại stent gì. Còn lại 70 vị trí có 8 (13,3%) vị trí đặt stent thường và 62 (86,7%) vị trí đặt stent phủ thuốc. Stent phủ thuốc thế hệ 1 có 38 (61,3%), 24 (38,7%) vị trí đặt stent phủ thuốc thế hệ mới. Kết quả chung về tổn thương trên siêu âm trong lòng mach

Tỷ lệ tái hẹp trung bình trên IVUS là: 67,7 ± 9,0 (%). Ở nhóm hẹp vừa, % tái hẹp trung bình: 65,2 ± 9,8 (%) và ở nhóm hẹp nhiều là: 70,0 ± 7,6 (%) (với p = 0,01 giữa hai nhóm). Trong đó, có 12 (13,2%) vị trí được tiến hành làm IVUS sau khi đa nong trước bằng bóng, khi tính toán đặc điểm tổn thương về MXV vỡ, không ổn định, huyết khối chúng tôi loại trừ ra 12 trường hợp này. Các đặc điểm mạch, lòng mạch, stent, mảng xơ vữa trên IVUS được báo cáo ở bảng 1.

Diện tích stent (MLSA) tại vị trí hẹp nhất: 8,3 ± 2,3 (mm2) nhỏ hơn diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình (MLATC): 9,8 ± 2,6 (mm2) với p < 0,05.



Bang 1. Đặc điêm mach, lòng mach, stent, MXV trên IVUS

Thông sốNhóm chung

(n=91)Nhóm tái hẹp

50%-70% (n=42)Nhóm tái hẹp≥ 70% (n=49)

p

DT long mach tham chiếu trung binh - MLATC (mm2)

9,8 ± 2,6 10,3 ± 2,8 9,4 ± 2,3 > 0,05

DT mach máu tham chiếu trung binh EEMATC (mm2)

13,8 ± 3.1 14,4 ± 3,7 13,2 ± 2,4 > 0,05

MLATC ≤ 9 mm2 (n/%) 36 (100) 12 (33,3) 24 (66,7) < 0,05

Vị trí tổn thương

DT lòng mạch nhỏ nhất – MLA (mm2)

3,1 ± 0,9 3,4 ± 0,9 2,8 ± 0,8 < 0,05

ĐK lòng mạch lớn nhất - MLDmax

(mm)2,0 ± 0,3 2,1 ± 0,3 1,9 ± 0,3 < 0,05

ĐK lòng mạch nhỏ nhất - MLDmax

(mm)1,8 ± 0,3 1,9 ± 0,3 1,7 ± 0,3 < 0,05

DT stent nhỏ nhất – MLSA (mm2) 8,3 ± 2,3 8,9 ± 2,3 7,8 ± 2,2 < 0,05

ĐK stent lớn nhất (mm) 3,3 ± 0,4 3,4 ± 0,4 3,2 ± 0,5 < 0,05

ĐK stent nhỏ nhất (mm) 3,1 ± 0,4 3,2 ± 0,4 3,0 ± 0,4 > 0,05

DT stent < 9 mm2 63 (69,2%) 24 (38,1%) 39 (61,9%) < 0,05

DT nội mạc tăng sinh (IH) (mm2) 7,1 ± 10,4 9,6 ± 14,8 5,0 ± 1,9 < 0,05

% (IH) DT nội mạc tăng sinh 60,0 ± 14,8 56,7 ± 17,5 62,8 ± 11,4 < 0,05

Diện tích MXV (mm2) 10,4 ± 3,5 11,1 ± 3,7 9,9 ± 3,3 > 0,05

% MXV 75,8 ± 10,3 75,2 ± 7,3 76,4 ± 12,3 > 0,05

Tồn dư MXV (mm2) 5,4 ± 2,3 5,8 ± 2,6 5,1± 2,1 > 0,05

Chiều dài tổn thương tái hẹp (mm) 18,3 ± 17,7 13,6 ± 12,2 22,5 ± 20,6 < 0,05

Týp tái hẹp tăng sinh lan toả (n/%) 51 (56,0%) 18 (42,9%) 33 (67,3%) < 0,05

Môt số yếu tố trên IVUS liên quan tới cơ chế tái hẹpKhi tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới cơ chế

tái hẹp trên IVUS, chúng tôi tính tỷ lệ các hiện tượng

như % Nội mạc tăng sinh ≥ 50%, tái hẹp rìa stent, stent không áp sát, MLSA/MLATCTB < 90%... tại vị trí tổn thương. Kết quả trình bày ở biểu đô 1.



89,0%

63,7%

33,2%

16,5%

56,0%

1,1% 1,1% 0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Biêu đồ 1. Môt sô yêu tô liên quan tơi tai hẹp trên IVUS

Hiện tượng nội mạc tăng sinh Chúng tôi chia tổn thương theo hai nhóm % Nội

mạc tăng sinh ≥ 50% và < 50%. Kết quả thu được là

có 81/91 (89,0%) vị trí có nội mạc tăng sinh ≥ 50%. So sánh các thông số trên IVUS tại vị trí tái hẹp nhất giữa hai nhóm, kết quả như sau:

Bang 2. Môt sô thông sô trên IVUS va nôi mac tăng sinh trong stent tai hẹp

Thông sốTrung bình ± SD hoăc n và %

% Nội mạc tăng sinh p≥ 50% (n=81) < 50% (n=10)

% tái hẹp trên IVUS 68,9 ± 7,9 58,1 ± 11,8 < 0,05MLA (mm2) 3,0 ± 0,9 3,6 ±1,1 < 0,05MLSA (mm2) 8,5 ± 2,3 7,0 ± 1,7 > 0,05

MLATC (mm2) 9,9 ± 2,6 8,9 ± 7,5 > 0,05

(MLATC) (mm2) ≤ 9 mm2(n/%) 29 (80,6) 7 (19,4) < 0,05

Khi tính nguy cơ tương đối gây tăng sinh nội mạc ≥ 50% ở nhóm có MLATC ≤ 9 mm2 chúng tôi thu được kết quả là: RR = 1,95 (1,2-3,2; p=0,03).

Khi tính hệ số tương quan giữa % nội mạc tăng sinh và mức độ hẹp chúng tôi thấy khi có % Nội mạc tăng sinh ≥ 50% sẽ làm tăng gấp 4,6 lần nguy cơ hẹp khít trong stent với RR = 4,66 (1,04-20,7; p = 0,02).

Như vây, khi nội mạc tăng sinh mức độ nhiều sẽ làm giảm diện tích lòng mạch. Và với % nội mạc tăng sinh ≥ 50% chiếm tới tỷ lệ 89% cho thấy tăng sinh nội mạc là cơ chế chính trong hiện tượng tái hẹp. Đặc điểm tổn thương tái hẹp vùng rìa stent

Tổn thương tái hẹp tại vung rìa trên IVUS được tính là tái hẹp từ rìa stent cho tới vung kế cân trong khoảng chiều dài là 5 mm. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 33 (36,3%) không có tái hẹp vung rìa, 17 (18,6%) hẹp rìa đầu gần, 33 (36,3%) hẹp rìa đầu xa, 8 (8,8%) hẹp cả hai đầu rìa stent. Tỷ lệ gặp tái hẹp rìa stent là 58 (63,7%). Trong đó tổn thương vung rìa đầu xa chiếm đa số.

Tỷ lệ có tiến triển thêm của mảng xơ vữa ở vung rìa stent gặp ở 41/91 (45,1%) vị trí.

Chi số tái cấu trúc (RI) ≤ 1.0: tái cấu trúc âm tính, và RI > 1.0 dương tính. 75/91 vị trí tính được



chi số tái cấu trúc. (16 vị trí không tính được RI là những tổn thương tại lỗ của ĐMV nên không có tham chiếu gần). Trong đó có 21 (28%) vị trí có tái cấu trúc dương tính, 54 (72%) vị trí tái cấu trúc âm tính. Chi số tái cấu trúc thấp nhất: 0,37 và cao nhất 2,45 tại vị trí tổn thương.

Tổng 66 vị trí tái hẹp rìa stent (rìa đầu gần 25 vị trí, đầu xa 41 vị trí), chúng tôi tính được chi số tái cấu trúc ở 60 vị trí. Tái cấu trúc âm tính gặp là 43/60 (71,7%) và tái cấu trúc dương tính gặp ở 17/60

(28,3%). Sự khác biệt này có ý nghia thống kê với p = 0,01. Nguy cơ tương đối cuả tái cấu trúc âm tính đối với tái hẹp rìa stent: RR=1,4 (1,1-1,8; p=0,005).

Trong số 62 vị trí đặt stent phủ thuốc tỷ lệ tái hẹp vung rìa là 44 (71%), 8 vị trí đặt stent thường: 2 (25%) vị trí có tái hẹp vung rìa, p =0,02. Nguy cơ tương đối của stent phủ thuốc tới hiện tượng tái hẹp rìa stent: RR = 1,3 (1,01-1,6; p = 0,01). Một số yếu tố khác trên IVUS liên quan tới mức độ tái hẹp

Bang 3. Nguy cơ tương đôi của môt sô yêu tô tơi mưc đô tai hẹp khít trên IVUS

Một số thông số trên IVUS RR (95% CI) p

Týp tái hẹp tăng sinh lan toả 1,7 (1,1-2,8) < 0,05

Diện tích lòng mạch TCTB (MLATCTB) ≤ 9 mm2

1,4 (1,01-1,95) < 0,05

Diện tích stent < 9 mm2 2,1 (1,1 - 4,0) < 0,05ĐK stent tôi thiêu (MLD) < 2,5 mm 1,08 (0,9 - 1,2) > 0,05Chiều dài stent < 40 mm 0,9 (0,5-1,7) > 0,05% Nội mạc tăng sinh (IH) ≥ 50% 4,7 (1,04 - 20,8) < 0,05Tái cấu trúc âm tính 1,07 (0,5- 2,2) > 0,05DES thế hệ mới 0,7 (0,4-1,4) > 0,05MLSA/MLATCTB < 90% 1,05 (0,7-1,7) > 0,05Stent không áp sát 1,05 (0,9 - 1,2) > 0,05Stent gôi nhau 1,1 (0,9-1,4) > 0,05Stent co biến chứng cơ học (méo, không áp sát, nhỏ, nở không hết, gẫy, gôi nhau)

1,2 (0,6-2,1) > 0,05

% tái hẹp trung bình trên IVUS ở nhóm chi có tăng sinh nội mạc (nhóm I) là: 63,6 ± 9,4 (%) và nhóm có tăng sinh nội mạc kem theo có 1 trong các yếu tố như stent meo, stent không áp sát, stent gây, gối nhau, MLSA/MLATC< 90% (nhóm II) là 69,6 ± 8,2 (%), p < 0,003.

BAN LUẬNSo sánh diện tích stent (MLSA) tại vị trí hẹp

nhất với diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình (MLATC) thấy rằng ở tổn thương tái hẹp có diện

tích stent nhỏ hơn so với diện tích lòng mạch tham chiếu. Sự khác biệt này có ý nghia thống kê với p < 0,05. Giữa hai nhóm tái hẹp vừa và tái hẹp nhiều trên IVUS, chúng tôi nhân thấy những tổn thương hẹp nhiều có kích thước mạch tham chiếu nhỏ hơn, chiều dài tổn thương dài hơn, diện tích và đường kính lòng mạch tối thiểu tại vị trí tái hẹp (MLA, MLD) nhỏ hơn so với nhóm hẹp vừa (bang 1). Diện tích stent tại vị trí hẹp nhất cuả nhóm hẹp vừa lớn hơn so với nhóm hẹp nhiều. Khi chia nhóm diện tích stent (MLSA) < 9 mm2 và ≥ 9 mm2, chúng tôi



thấy tỷ lệ MLSA< 9 mm2 của nhóm hẹp nhiều cao hơn nhóm hẹp vừa. Như vây với những tổn thương có diện tích stent ≥ 9 mm2 có mức độ tái hẹp thấp hơn so với nhóm có diện tích stent < 9 mm2. Tác giả Kasaoka và cs [5] cho thấy diện tích stent tối thiểu trên 9 mm2 làm giảm nhiều nguy cơ tái hẹp. Myeong - ki Hong, Gary S. Minz và cs [6] nghiên cứu trên 550 bệnh nhân cho thấy diện tích tối thiểu stent dưới 5,5 mm2 sau can thiệp và chiều dài stent trên 40 mm đo trên IVUS là những yếu tố tiên lượng độc lâp tái hẹp ở stent phủ thuốc sirolimus.

Một số đặc điểm khác trên IVUS giữa hai nhóm tái hẹp vừa và nhiều thấy rằng % Nội mạc tăng sinh, khối lượng nội mạc tăng sinh, chiều dài tổn thương và týp tái hẹp tăng sinh lan toả thấp hơn ở nhóm hẹp vừa có ý nghia thống kê với p, 0,05. Trong khi đó các yếu tố như diện tích mảng xơ vữa, tôn dư mảng xơ vữa không khác biệt giữa hai nhóm với p > 0.05. Như vây hiện tượng nội mạc tăng sinh đóng góp vai trò quan trọng trong mức độ tái hẹp stent sau can thiệp. Trong nghiên cứu của chúng tôi hiện tượng nội mạc tăng sinh mới trong stent là cơ chế chính gây nên tái hẹp. % Nội mạc tăng sinh ≥ 50% được các tác giả đánh giá là sự gia tăng nội mạc mới trong stent có ý nghia [3]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi là 89%. Theo Gary S. Mintz Soo-Jin Kang [3], nghiên cứu cơ chế tái hẹp stent phủ thuốc ở 348 vị trí được đặt stent phủ thuốc, có 82 vị trí tái hẹp stent trên IVUS (tỷ lệ tái hẹp khoảng 23,5 %). Trong đó tỷ lệ tái hẹp do cơ chế tăng sinh nội mạc chiếm tới 93%. Cũng trong nghiên cứu này cho thấy cơ chế tái hẹp do tăng sinh nội mạc là cơ chế chính trong hiện tượng tái hẹp hơn là cơ chế do stent nở không hoàn toàn.

Bên cạnh đó, số liệu trong bảng 2 cho thấy hiện tượng tăng sinh nội mạc nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân có diện tích lòng mạch tham chiếu ≤ 9 mm2.

Khi MLA TC ≤ 9 mm2 sẽ tăng nguy cơ Nội mạc tăng

sinh trên 50% lên gần 2 lần. Và khi % nội mạc tăng sinh ≥ 50% sẽ tăng nguy cơ mức độ hẹp nhiều lên

gần 5 lần (RR = 4,66 (1,04-20,7; p = 0,02). Như vây, lòng mạch tham chiếu trung bình nhỏ sẽ tăng nguy cơ tái hẹp nhiều lên.

Như vây, quá trình tăng sinh nội mạc trong tái hẹp không phu thuộc vào kích cỡ stent. Tăng sinh nội mạc là hiện tượng xuất hiện bình thường ở cả những tổn thương tái hẹp cũng như không phải tái hẹp. Nhưng mức độ tái hẹp phu thuộc vào cỡ của stent và khối lượng nội mạc tăng sinh mới. Việc nhằm tăng kích thước stent ngay sau can thiệp giúp làm giảm nguy cơ tái hẹp đó là nhờ giúp tăng tổng không gian trong lòng stent để giúp giảm mức độ tái hẹp chứ không giảm được quá trình tiến triển của nội mạc tăng sinh. Trong thử nghiệm HIPS, so sánh IVUS sau thủ thuât và quá trình theo dõi ở 142 bệnh nhân, các tác giả đa khẳng định rằng tăng sinh nội mạc là cơ chế chính gây ra tái hẹp trong stent và nội mạc tăng sinh là một quá trình sinh lý diễn tiến tự nhiên của bệnh.

Nội mạc tăng sinh gây tái hẹp chính là tiền đề cho sự ra đời của stent phủ thuốc nhằm ức chế quá trình phát triển của nội mạc mới trong stent. Tuy nhiên, hiện nay với ki nguyên của stent phủ thuốc thì tỷ lệ tái hẹp vân được báo cáo vào khoảng trên dưới 10%. Do vây, các nghiên cứu ra đời nhằm làm sáng rõ hơn cơ chế tái hẹp của stent phủ thuốc. Đa có nhiều nghiên cứu và những báo cáo tổng quan [3], [4], [7], [8], về những cơ chế có thể gây ra hiện tượng tái hẹp bằng IVUS hay OCT tuy nhiên do những hạn chế về mặt dữ liệu nên cơ chế tái hẹp stent phủ thuốc thực sự vân còn chưa rõ ràng. Nhưng trước hết các tác giả đều đông thuân cho cơ chế chính đó là hiện tượng tăng sinh nội mạc mới và các cơ chế như tái cấu trúc mạch máu, các yếu tố cơ học như stent nhỏ, không nở hết, không áp sát, gay, hay những yếu tố sinh học như kháng thuốc… là những cơ chế tạo thuân lợi cho tiến triển của quá trình tăng sinh nội mạc mới trong stent gây nên hiện tượng tái hẹp. Trong nghiên cứu của chúng tôi tái hẹp vung rìa stent có tỷ lệ là 63,7%; stent không áp sát chiếm tỷ lệ 33,2%, stent



gối nhau là 16,5%, diện tích stent tại vị trí hẹp nhất/diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình không đạt tới 90% cũng chiếm tỷ lệ khá cao: 56%.

Hiệu ứng rìa là hiện tượng lòng mạch hẹp lại ở đoạn mạch tham chiếu liền kề stent. Theo một số tác giả chính đây là hạn chế tiềm tàng của stent phủ thuốc. Theo nghiên cứu SCORE, hiệu ứng rìa trước hết do hiện tượng tái cấu trúc âm tính mặc du khối lượng mảng vữa xơ tăng lên tương tự nhóm chứng. Hiện tượng này cũng được ghi nhân ở nghiên cứu ASPECT, TAXUS - II, và TAXUS - IV [9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tái hẹp vung rìa stent là 63,7%. Số liệu kết quả cho thấy vị trí tái hẹp rìa stent đầu gần hay đầu xa thì tỷ lệ tái cấu trúc âm tính đều chiếm ưu thế. Để đánh giá xem tái cấu trúc âm tính có thực sự liên quan với tái hẹp vung rìa stent hay không, chúng tôi xem xet trong tổng số 60 tổn thương tái hẹp rìa stent đầu gần hoặc đầu xa thấy tỷ lệ tái cấu trúc âm tính gặp là 43/60 (71,7%) và tái cấu trúc dương tính gặp ở 17/60 (28,3%). Sự khác biệt này có ý nghia thống kê với p = 0,01. Như vây, hiện tượng tái cấu trúc âm tính mạch máu ngay tại vị trí vung rìa stent có nguy cơ tới hiện tượng tái hẹp vung rìa stent. Tính nguy cơ tương đối RR đối với hiện tượng này thu được kết quả là khi có mặt của tái cấu trúc âm tính tại vị trí vung rìa stent sẽ làm tăng 1,4 lần nguy cơ tái hẹp rìa stent. Nhiều tác giả cho rằng cơ chế tái hẹp vung rìa có sự phối hợp nhiều yếu tố như tăng sinh nội mạc, tái cấu trúc âm tính, tổn thương vung rìa do áp lực bóng nong ảnh hưởng tới nội mạc giữa vung tiếp giáp của stent và mạch máu lành, hiện tượng rửa thuốc đầu gần trong

tái hẹp rìa đầu gần... Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tái hẹp tại rìa đầu xa cao hơn đầu gần, và sự có mặt của tiến triển mới của mảng xơ vữa vung kế cân stent cũng gặp tỷ lệ là: 45,1%. Trong nghiên cứu của Yun Gi Kim và cs [10] cho thấy tái hẹp vung rìa gặp ở stent phủ thuốc vào khoảng 30%. Soo-Jin-Kang và cộng sự năm 2011 [3] cũng thu được kết quả tái hẹp rìa đầu gần là 22% và rìa đầu xa là 19% ở stent phủ thuốc. Trong một vài nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ hẹp rìa đầu xa cao hơn đầu gần.

Khi tính nguy cơ tương đối với mức độ tái hẹp nhiều chúng tôi thấy rằng các yếu tố như týp tái hẹp tăng sinh lan toả, diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình ≤ 9 mm2, diện tích stent tối thiểu < 9 mm2, và % nội mạc tăng sinh ≥ 50% là những yếu tố nguy cơ gây tăng mức độ tái hẹp stent sau can thiệp có ý nghia thống kê với p < 0,05. Trong đó hiện tượng tăng sinh nội mạc ≥ 50% làm gia tăng gần gấp 5 lần nguy cơ tái hẹp nhiều.

KÊT LUẬNNhư vây, nội mạc tăng sinh là cơ chế chính gây

tái hẹp stent. Bên cạnh đó, tái cấu trúc mạch máu, tái hẹp vung rìa stent, các nguyên nhân cơ học như stent không áp sát, stetn gây, stent nhỏ hoặc không nở hết là yếu tố góp phần vào cơ chế gây tái hẹp stent. Tái cấu trúc âm tính liên quan tới hiện tượng tái hẹp rìa stent.

Diện tích lòng mạch tham chiếu trung bình ≤ 9 mm2, diện tích stent < 9 mm2, týp tái hẹp tăng sinh lan toả và % nội mạc tăng sinh ≥ 50% là những yếu tố nguy cơ gây tăng mức độ tái hẹp stent sau can thiệp.

SUMMARYElements contribute to the intracoronary stent restenosis by IVUS

The mechanism of re-stenosis of coronary artery is still unclear. A number of previous researchs have shown combining IVUS image with coronary angiography to provides results with better accuracy and explanation for the mechanism of ISR.

Methodology: The research is a prospective and cross sectional study that was conducted on 80 patients with ISR as of 11/2015 to 11/2018.



Results: Evaluating 91 ISR positions ≥ 50% (through coronary angiography). Stent implantation period is 53.8 ± 40.6 months. Restenosis percentage on IVUS: 67.7± 9%. In most restenosis, IH was the dominant mechanism of ISR. Restenosis with IH ≥ 50% was observed in 89%; 63.7% of Edge restenosis; 72% of negative remodeling, 33,2% of malapposition or distorted stent; MLSA/MLATCTB < 90% was observed in 56% and fracture stent in 1.1%. Negative remodeling is more common than positive remodeling in the edge restenosis stent. (71% versus 25%, p=0,02). Severe ISR rate appears to be higher when the patients has MLA reference < 9 mm2: 1.4 (1.01-1.95); MLSA < 9 mm2 RR: 2.1 (1.1-4,0); IH ≥ 50%: RR: 4.7: (1.04-20.8); Diffuse intimal hyperplasia type: RR: 1.7 (1.1-2.8).

Conclusions: IH was the dominant mechanism of ISR. Negative remodeling, MLSA/MLAr < 90%, malappsosition stent are contribute to stent restenosis. Negative remodeling plays a major role in edge restenosis. MLATCTB ≤ 9 mm2, MLSA < 9 mm2, Diffuse ISR and % IH ≥ 50% are risk factors for severe restenosis coronary stent

TAI LIÊU THAM KHẢO1. Robert A Byrne et al Salvatore Cassese (2014), “Incidence and predictors of restenosis after coronary stenting in 10004 patients with surveillance angiography”, Heart, 100, tr. 153-159.2. Dario Buccheri1, 3*, Davide Piraino1,2*, Giuseppe Andolina1, Bernardo Cortese2,4 (2016), “Understanding and managing in-stent restenosis: a review of clinical data, from pathogenesis to treatment”, Journal of Thoracic Disease., 8(10), tr. E1150-E1162.3. MD; Gary S. Mintz Soo-Jin Kang, MD; Duk-Woo Park, MD; Seung-Whan Lee, MD; Young-Hak Kim, MD; Cheol Whan Lee, MD; Ki-Hoon Han, MD; Jae-Joong Kim, MD; Seong-Wook Park, MD; Seung-Jung Park, MD (2011), “Mechanisms of In-Stent restenosis After Drug-elutiong Stent Implantation: Intravascular Ultrasound Analysis”, Circulation Cardiovasc Interv, 4, tr. 9-14.4. MD et al George D. Dangas (2010), “In-Stent Restenosis in the Drug-Eluting Stent Era”, Jounal of the American College of Cardiology, 56, tr. 1897-1907.5. MD Shunji Kasaoka, Jonathan M. Tobis, MD, FACC, Tatsuro Akiyama, MD, Bernhard Reimers, MD, Carlo Di Mario, MD, FACC, Nathan D.Wong, PhD, Antonio Colombo, MD, FACC (1998), “Angiographic and Intravascular Ultrasound Prectictor of In-Stent Restenosis”, JACC, 32, tr. 1630-1635.6. Gary S. Minz Myeong-Ki Hong (2006), “Intravascular ultrasound predictors of angiographic restenosis after siolimus -eluting stent implatation”, European heart journal, 27(11), tr. 1305-1310.7. MD; Tarek A.N Ahmed Jefferey J.W.Verschuren, MD; Joannis Karalis, MD; Paul H.A. Quax, MD, PhD, J. Wouter Jukema, MD, PhD (2011), “Stent Malaapposition in the BMS and DES era. Book Chapter in: Coronary Stent restenosis : the Publishing House of the Romanian Academy”, iSBN 978-973-27-2034-9, Chapter 16.8. Wei Liu Muzina Akhtar (2016), “Use of intravascular ultrasound vs. optical coherence tomography for mechanism and patterns of in-stent restenosis among bare metal stents and drug eluting stents”, Jounal of Thoracic Disease, 8.9. Mintz GS Steinberg DH, Mandinov L et al (2010), “Long-term impact of routinely detected early and late incomplete stent apposition: an integrated intravascular ultrasound analysis of the TAXUS IV, V, and VI and TAXUS ATLAS workhorse, long lesion, and direct stent studies”, JACC Cardiovasc Interv, 3(5), tr. 486-494.10. MD; Il-Young Oh Yun Gi Kim, MD; Yoo-Wook Kwon et al (2013), “Mechanism of Edge Restenosis After Drug-Eluting Stent Implantation”, Circulation Journal Official Journal of the Japanese Circulation Society.



Khảo sát tỉ lệ và mưc đô hở van ba lá ở bệnh nhân suy tim cấp

Hứa Xuân Lộc*, Trần Công Duy*,**, Đặng Quang Toàn**, Hoàng Văn Sỹ*,**Bộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh*

Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy**

TÓM TẮTĐặt vấn đề: Hở van ba lá (HVBL) là một dấu

hiệu phổ biến trên siêu âm tim và có liên quan với kết cuc nặng bệnh nhân suy tim cấp (STC).

Mục tiêu: Khảo sát ti lệ, mức độ HVBL và mối liên quan giữa mức độ HVBL với các thông số siêu âm tim ở bệnh nhân STC.

Đối tượng và phương pháp nghiên cưu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên các bệnh nhân STC nhâp Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rây từ 03/2019 đến 06/2019.

Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu nhân được 120 bệnh nhân STC. Tuổi trung vị là 64,5 (55,3 – 78,0); 61,7% bệnh nhân là nam và 67,5% bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm (LVEF < 40%). Ti lệ HVBL là 83,4%; trong đó, mức độ HVBL nhẹ, trung bình và nặng chiếm ti lệ lần lượt là 26,7%; 34,2% và 22,5%. Mức độ HVBL có liên quan với đường kính thất trái cuối tâm trương, đường kính thất phải vung giữa, đường kính thất phải vung đáy, vân động vòng van ba lá thì tâm thu, đường kính tinh mạch chủ dưới và áp lực động mạch phổi thì tâm thu.

Kết luận: HVBL thường gặp ở bệnh nhân

STC và có liên quan với nhiều thông số siêu âm tim khác nhau.

Từ khóa: Hở van ba lá, suy tim cấp.

ĐẶT VẤN ĐỀHở van ba lá là một dấu hiệu thường gặp trên

siêu âm tim với ti lệ từ 65-85% dân số, đặc biệt là trên các đối tượng có bệnh lý thất trái [7]; trong đó, HVBL thứ phát hay HVBL chức năng là dạng phổ biến nhất, chiếm 75% các trường hợp [3]. Ở bệnh nhân suy tim, HVBL thường là hâu quả của dan vòng van thất phải với tăng gánh về thể tích và áp lực nhi phải. Vì vây, HVBL thứ phát có thể gặp trong bệnh lý gây suy tim trái, thuyên tắc động mạch phổi, nhôi máu cơ tim thất phải, bệnh tim bẩm sinh, tâm phế mạn… HVBL trở thành một phần trong cơ chế phản hôi dương tính làm trầm trọng thêm tình trạng dan thất phải.

Nhiều nghiên cứu nước ngoài trong linh vực suy tim được tiến hành hơn 10 năm qua ghi nhân có mối liên quan giữa mức độ HVBL và tiên lượng bệnh [4]. Tại Việt Nam, vấn đề HVBL vân chưa nhân được nhiều mối quan tâm, đặc biệt là ở các bệnh nhân STC. Việc khảo sát đặc điểm HVBL sẽ



giúp các nhà lâm sàng hiểu được ảnh hưởng của rối loạn chức năng thất trái trên van ba lá, cung cấp dữ liệu cho điều trị phâu thuât sửa chữa hay thay van ba lá và tiên lượng biến cố lâm sàng ở bệnh nhân STC.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUKhảo sát ti lệ, mức độ hở van ba lá và mối liên

quan giữa mức độ hở van ba lá với các thông số siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim cấp.

ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUThiết kế nghiên cưu

Cắt ngang mô tả.Dân số nghiên cưuTiêu chuẩn chọn vào

• Bệnh nhân nam hoặc nữ ≥ 18 tuổi.• Bệnh nhân nhâp Khoa Nội Tim mạch, Bệnh

viện Chợ Rây, từ 03/2019 đến 06/2019 được chẩn đoán STC theo hướng dân của Hội Tim Châu Âu năm 2016: Triệu chứng suy tim mới khởi phát hoặc thay đổi cấp tính có bằng chứng bất thường gợi ý suy tim trên điện tâm đô, X-quang ngực thẳng, siêu âm tim và NT-proBNP hoặc BNP [11].Tiêu chuẩn loại trừ

• Những bệnh nhân không khai thác được tiền sử và bệnh sử.

• Bệnh nhân không đông ý tham gia nghiên cứu. • Bệnh nhân tử vong trước khi thực hiện nghiên

cứu.• Phu nữ có thai.• Cửa sổ siêu âm kem.• Bệnh nhân HVBL nguyên phát: thấp tim, viêm

nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh Ebstein …• Hô sơ bệnh án không đủ dữ liệu nghiên cứu.

Phương pháp thu thậpNghiên cứu được tiến hành theo phương pháp

chọn mâu liên tuc. Các bệnh nhân STC nhâp Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rây thỏa tiêu chuẩn nhân bệnh được ghi nhân thông tin theo phiếu thu

thâp dữ liệu soạn sẵn. Siêu âm tim được thực hiện bằng máy Philips

HD1s trong vòng 24 giờ kể từ khi bệnh nhân nhâp khoa. Các thông số siêu âm tim được đo theo hướng dân của Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ [14],[15]. Mức độ nặng của HVBL được phân loại dựa trên mức độ hở nặng nhất của một trong hai biến số: diện tích dòng hở và vena contracta. Diện tích dòng hở được đo qua mặt cắt 4 buông từ mỏm có Doppler màu; định nghia các mức độ HVBL theo diện tích dòng hở: nhẹ: < 5 cm2; vừa: 5 - 10 cm2 và nặng: > 10 cm2. Vena contracta là thành phần cổ hẹp của dòng hở khi đi qua van ba lá, được đo qua mặt cắt 4 buông tại mỏm có Doppler màu; định nghia các mức độ HVBL theo vena contracta: nhẹ: < 0,3 cm; vừa: 0,3 – 0,69 cm và nặng ≥ 0,7 cm. Xử lý số liệu

Nhâp dữ liệu bằng phần mềm Microsolf Excel 2016, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số và ti lệ phần trăm. Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn hoặc dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu không có phân phối chuẩn.

Phân phối chuẩn của các biến được kiểm định bằng phep kiểm Kolmogorov Smirnov. Các biến định tính được so sánh tỷ lệ trung bình bằng phep kiểm Chi bình phương nếu phân phối chuẩn hoặc phep kiểm Fisher chính xác nếu không có phân phối chuẩn. Các biến định lượng được so sánh tỷ lệ trung bình giữa hai nhóm bằng phep kiểm t nếu phân phối chuẩn hoặc phep kiểm Mann-Whitney U nếu không có phân phối chuẩn. Mối liên quan giữa mức độ HVBL và tử vong được phân tích bằng mô hình hôi quy logistic, tính ti số chênh OR. Phep kiểm có ý nghia thống kê khi trị số P < 0,05.

KÊT QUẢ NGHIÊN CỨUTrong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu



nhân được 120 bệnh nhân STC. Một số đặc điểm chung của dân số nghiên cứu được trình bày ở bảng 1. Tuổi trung vị của bệnh nhân là 64,5 (55,3 – 78,0). Ti lệ bệnh nhân nam và nữ STC lần lượt là 61,7% và 33,3%. Trong các bệnh đông mắc, tăng huyết áp và bệnh mạch vành mạn có tần số cao nhất với ti lệ theo thứ tự 50,8% và 43,4%. Đa số bệnh nhân STC có phân suất tống máu thất trái < 40%. HVBL trong nghiên cứu này được đánh giá dựa vào hai thông số chính là diện tích dòng hở (trung vị: 0,5 cm2) và vena contracta (trung vị: 0,46 cm). Thời gian nằm viện trung bình của bệnh

nhân STC là 10,6 ± 6,4 ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ti lệ HVBL

là 83,4%. Mức độ HVBL nhẹ, trung bình và nặng chiếm ti lệ lần lượt là 26,7%; 34,2% và 22,5% (Bảng 2). Mức độ HVBL có liên quan với các thông số siêu âm tim như đường kính thất trái cuối tâm trương (LVEDD), đường kính thất phải vung giữa (RVD1), đường kính thất phải vung đáy (RVD2), vân động vòng van ba lá thì tâm thu (TAPSE), đường kính tinh mạch chủ dưới (IVC) và áp lực động mạch phổi thì tâm thu (PAPs) (Bảng 3).

Bang 1. Đặc điêm dân sô nghiên cưu

Đăc điêm Tần số Tỉ lệ (%)

Tuổi (trung vị/khoảng tứ phân vị) 64,5 55,3 – 78,0

Giới tínhNamNữ

7446

61,733,3

Tăng huyết áp 61 50,8

Bệnh mach vành man 52 43,3

Rung nhĩ 22 18,3

Đái tháo đường 18 15,0

Đột quỵ 10 8,3

Bệnh phổi tắc nghẽn man tính 7 5,8

EF< 40 %40 – 49 %≥ 50 %

812415

67,520,012,5

HVBL (trung vị/khoảng tứ phân vị)Diện tích dong hở (cm2) Vena contracta (cm)

0,510,46

0,00 – 1,390,00 – 0,67

Thời gian nằm viện (ngày) (trung binh ± độ lệch chuẩn) 10,6 6,4



Bang 2. Mưc đô HVBL ở bênh nhân STC

Mức độ hở van Tần số Tỉ lệ (%)

Không hở 20 16,6

Nhẹ 32 26,7Trung binh 41 34,2

Năng 27 22,5Tổng cộng 120 100,0

Bang 3. Môi liên quan giữa mưc đô HVBL vơi cac thông sô siêu âm tim

Thông sốChung

(n = 120)Không hở/hở nhẹ

(n = 52)Hở trung bình/năng

(n = 68)P

LA (cm) 4,11 ± 0,86 4,05 ± 0,85 4,16 ± 0,88 0,366

LVEDD (cm) 5,90 ± 1,17 6,15 ± 1,21 5,71 ± 1,10 0,046

EF (%) 33,62 ± 13,36 34,90 ± 10,93 30,97 ± 15,03 0,797

RVD1 (cm) 3,87 ± 0,84 3,61 ± 0,69 4,09 ± 0,88 0,002

RVD2 (cm) 3,00 ± 0,85 2,64 ± 0,71 3,30 ± 0,84 0,005

RVD3 (cm) 6,90 ± 1,17 6,87 ± 1,12 6,93 ± 1,22 0,783

TAPSE (cm)1,78

(1,47-2,03)1,84

(1,73-2,07)1,73

(1,27-2,02)0,026

IVC (cm) 1,65 (1,20-2,21)

1,22(0,98-1,83)

2,00(1,58-2,36)

0,005

PAPs (mmHg) 21,58 (9,95-40,75)

9,93(8,72-16,01)

35,70 (20,65-47,75)

0,005

LA: đương kính nhĩ trai; RVD3: đương kính dọc thât phai.

BAN LUẬNĐặc điểm dân số nghiên cưu

Tuổi trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là 64,5 với khoảng tứ phân vị 55,3 -78,0. Kết quả này tương tự với tuổi của các bệnh nhân STC tại các bệnh viện khác ở TP. Hô Chí Minh qua nghiên cứu của các tác giả Phạm Công Hải [10] và Trần Phi Long [13]. Tuổi trung vị này thấp hơn bệnh nhân ở các nước phát triển là Hoa Kỳ và Châu Âu trong các

nghiên cứu ADHERE ( 74,2 ± 14,0) [1] và EHFSII (70,0 ± 12,0) [9].

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhân có sự khác biệt đáng kể giữa giới tính với tỷ lệ nữ/nam là 0,6. Sự phân bố giới tính này khác với nghiên cứu trong nước của Phạm Công Hải [10] và Trần Phi Long [13] với ti lệ lần lượt là 1,3 và 1,6; nhưng giống với một số nghiên cứu nước ngoài như ALARM – HF [3], ATTEND [5] và EHFSII [9].



Tăng huyết áp là bệnh lý đông mắc thường gặp nhất trong nghiên cứu này với ti lệ 50,8%. Ti lệ tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân STC cũng được ghi nhân qua nhiều nghiên cứu khác như EHFSII (62,5%) [9], ATTEND (69,4%) [5], ALARM-HF (70,2%) [3] và ADHERE (72,0%) [1].

Phần lớn bệnh nhân STC trong nghiên cứu của chúng tôi có phân suất tống máu thất trái giảm (EF < 40%). Thời gian nằm viện trung bình của những bệnh nhân này là 10,6 ± 6,4 ngày. Thời gian này cũng phu hợp với kết quả của một số nghiên cứu khác trong và ngoài nước [9], [13].Tỉ lệ và mưc đô HVBL ở bệnh nhân STC

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 83,4% bệnh nhân STC có HVBL. Khoảng một nửa bệnh nhân STC có mức độ HVBL trung bình và nặng với ti lệ 56,7% (34,2% hở trung bình và 22,5% hở nặng). Ti lệ HVBL của chúng tôi tương đông với nghiên cứu của Diab Mutlak và cs trên 709 bệnh nhân nhâp viện vì STC tại Trung tâm Y khoa Rambam, Haifa, Israel [6]. Nghiên cứu của Diab Mutlak và cộng sự (cs) cho thấy 81,2% bệnh nhân STC có HVBL, trong đó không hở/hở nhẹ và hở trung bình/nặng chiếm ti lệ theo thứ tự là 66% và 34%.

Enrique Santas và cs tiến hành nghiên cứu đoàn hệ ở 1.957 bệnh nhân STC tại một bệnh viện ở Tây Ban Nha từ tháng 01/2004 đến 08/2013 [12]. Nhóm tác giả ghi nhân ti lệ HVBL trong nghiên cứu là 60,6%, trong đó hở nhẹ: 33,3%; hở trung bình: 17,3%; hở trung bình-nặng: 7,4% và hở nặng: 2,7%. Mức độ HVBL trung bình/nặng thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi (27,4%).Mối liên quan giữa mưc đô HVBL với các thông số siêu âm tim

Qua phân tích bằng phep kiểm Chi bình phương, chúng tôi nhân thấy sự khác biệt có ý nghia thống kê giữa hai nhóm không hở/HVBL nhẹ và nhóm HVBL trung bình/nặng về các thông số siêu âm tim như đường kính thất trái cuối tâm trương, đường

kính thất phải vung giữa, đường kính thất phải vung đáy, TAPSE, đường kính tinh mạch chủ dưới và áp lực động mạch phổi thì tâm thu.

Theo nghiên cứu của Enrique Santas và cs, mức độ HVBL có liên quan với đường kính nhi trái, TAPSE, áp lực động mạch phổi thì tâm thu và EF < 50% (P < 0,001) [12]. Diab Mutlak và cs nhân thấy mối liên quan có ý nghia thống kê giữa mức độ HVBL với EF (P = 0,004), hở van hai lá trung bình/nặng (P < 0,0001), rối loạn chức năng thất phải (P < 0,0001), áp lực động mạch phổi thì tâm thu (P < 0,0001) và đường kính vòng van ba lá (P < 0,0001) [6].

Tác giả Gilles D. Dreyfus [2] đa chi ra cơ chế HVBL thứ phát thường xảy ra trên những bệnh nhân suy tim trái trước đó. Nguyên nhân là do tăng hâu tải của thất phải dân đến quá trình tái cấu trúc thất phải. Quá trình này dân đến dan các đường kính thất phải trong đó có dan vòng van ba lá gây hở, khiến cho áp lực nhi phải tăng lên và dan đường kính nhi phải. Điều này phu hợp với các kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có thất phải và nhi phải càng dan thì HVBL càng nặng. Đường kính tinh mạch chủ dưới có mối liên hệ mât thiết với áp lực nhi phải và được dung để ước đoán áp lực nhi phải. Áp lực nhi phải lại càng tăng khi mức độ HVBL càng nặng, đường kính tinh mạch chủ dưới càng dan theo cơ chế ngược dòng.

KÊT LUẬNQua nghiên cứu 120 bệnh nhân STC, chúng

tôi ghi nhân ti lệ HVBL là 83,4%; trong đó, mức độ hở nhẹ, trung bình và nặng phân bố theo thứ tự là 26,7%; 34,2% và 22,5%. Mức độ HVBL có liên quan với các thông số siêu âm tim bao gôm đường kính thất trái cuối tâm trương, đường kính thất phải vung giữa, đường kính thất phải vung đáy, vân động vòng van ba lá thì tâm thu, đường kính tinh mạch chủ dưới và áp lực động mạch phổi thì tâm thu.



ABSTRACTTriscupid regurgitation rate and severity in patients with acute heart failure

Background: Triscupid regurgitation (TR) is a common echocardiographic finding that has been related to adverse outcome in patients with acute heart failure (AHF).

Objective: To investigate the rate and severity of TR and the association between TR severity with echocardiographic parameters in patients with AHF.

Subjects and methods: A cross–sectional and descriptive study was performed among patients with AHF admitted to Cardiology Department, Cho Ray Hospital from March 2019 to June 2019.

Results: We included 120 patients admitted for AHF during the study period. Median age was 64.5 (55.3 – 78.0); 61.7% were male and 67.5% had LVEF < 40%. The rate of TR was 83.4% and the severity of TR was graded in mild (26.7%), moderate (34.2%) and severe (22.5%). TR severity was associated with left ventricular end-diastolic diameter, right ventricular mid-cavity diameter, right ventricular basal diameter, tricuspid annular plane systolic excursion, inferior vena cava diameter and systolic pulmonary artery pressure.

Conclusion: TR was frequent in patients with AHF and associated with various echocardiographic parameters.

Keywords: Triscupid regurgitation, acute heart failure.

TAI LIÊU THAM KHẢO

1. Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL, et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design and preliminary observations from the first 100.000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005; 149 (2): 209-216.2. Dreyfus GD, Martin RP, Chan KM, et al. Functional Tricuspid Regurgitation: A Need to Revise Our Understanding. J Am Coll Cardiol. 2015; 65 (21): 2331-23363. Follath F, Yilmaz MB, Delgado JF, et al. Clinical presentation, management and outcomes in the acute heart failure global survey of standard treatment (ALARM-HF). Intensive Care Med. 2011; 37 (4): 619-626.4. Koelling TM, Aaronson KD, Cody RJ, et al. Prognostic signifcance of mitral regurgitation and tricuspid regurgitation in patients with left ventricular systolic dysfunction. Am Heart J. 2002; 144: 524–529.5. Mebazaa A, Gayat E, Lassus J, et al. Association between elevated blood glucose and outcome in acute heart failure. J Am Coll Cardiol. 2013; 61 (8): 820-829.6. Mutlak D, Lessick J, Khalil S, et al. Tricuspid regurgitation in acute heart failure: is there any incremental risk?. Eur Heart J - Cardiovasc Imaging. 2018; 19 (9): 993-1001.7. Neuhold S, Huelsmann M, Pernicka E, et al. Impact of tricuspid regurgitation on survival in patients with chronic heart failure: Unexpected fndings of a longterm observational study. Eur Heart J. 2013; 34: 844-852.



8. Nguyễn Thái Duy. Ứng dung bảng điểm GWTG-HF trong tiên lượng tử vong nội viện bệnh nhân đợt cấp suy tim mạn. Luân văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược TP. Hô Chí Minh. 2012.9. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006; 27 (22): 2725-2736.10. Pham Công Hải. Khảo sát tình hình suy tim cấp tại khoa nội tim mạch, Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Luân án Bác si Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược TP. Hô Chí Minh. 2015.11. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2016; 18(8): 891-975.12. Santas E, Chorro FJ, Minana G, et al. Tricuspid Regurgitation and Mortality Risk Across Left Ventricular Systolic Function in Acute Heart Failure. Circ J. 2015; 79: 1526-1533.13. Trần Phi Long. Khảo sát đặc điểm suy tim cấp ở bệnh nhân nhâp viện Bệnh viện Chợ Rây. Luân văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược TP. Hô Chí Minh. 2016.14. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. American Society of Echocardiography report. J Am Soc Echocardiography. 2003; 16 (7): 777-802.15. Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiography. 2017; 30 (4): 303-371.



Đặc điêm điện tâm đồ ở bệnh nhân suy tim mạn tính có phân suất tống máu thất trái giảm và bảo tồn

Nguyễn Thị Oanh*, Phan Đình Phong**Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương*

Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai**

TÓM TẮTMục tiêu nghiên cưu: Mô tả đặc điểm điện tâm

đô và một số yếu tố liên quan đến biến đổi điện tâm đô ở bệnh nhân suy tim mạn tính có phân suất tống máu thất trái giảm và bảo tôn còn nhịp xoang.

Phương pháp nghiên cưu: Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang, gôm 153 bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Viện tim mạch Việt Nam, được chia thành hai nhóm: suy tim phân suất tống máu thất trái giảm (EF ≤ 40%) và suy tim phân suất tống máu thất trái bảo tôn (EF ≥ 50%). Các thông tin được thu thâp bao gôm đặc điểm chung của nhóm bệnh (tuổi, giới, nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng), xet nghiệm máu NT-proBNP, creatinin, điện giải, siêu âm doppler tim, điện tâm đô.

Kết quả: Có 113 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái giảm (HFrEF) chiếm 84%, 40 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu thất trái bảo tôn (HFpEF) chiếm 26%. Các bất thường trên điện tâm đô bao gôm dày nhi trái, dày thất trái, sóng R yếu, block nhánh trái, sóng Q bệnh lí, QRS rộng ≥ 0.12s, QTc keo dài, thay đổi ST-T, truc điện tim bất thường gặp ở nhóm HFrEF cao hơn nhóm HFpEF có ý nghia thống kê. Một số yếu tố liên quan đến các bất thường này như mức độ nặng theo NYHA, nguyên nhân suy tim.

Kết luận: Điện tâm đô có nhiều biến đổi bất thường trên nhóm bệnh nhân HFrEF như dày nhi trái, QRS rộng, QTC dài, block nhánh trái, thay đổi

ST-T, sóng R yếu. Do vây cần coi điện tim như một thăm dò ban đầu có ý nghia trong chấn đoán suy tim bên cạnh siêu âm tim và xet nghiệm Nt-proBNP.

Từ khóa: Suy tim mạn tính, bất thường điện tâm đô.

ĐẶT VẤN ĐỀSuy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, rối

loạn chức năng tâm thu thất trái mạn tính là biểu hiện giai đoạn cuối cung trong hầu hết các bệnh tim. Suy tim có tỷ lệ khoảng 2% toàn bộ dân số và 10% dân số trên 70 tuổi [1]. Trong suy tim bằng chứng cho thấy thay đổi cấu trúc, xơ hóa kẽ, phì đại và thoái hóa tế bào cả cơ nhi và cơ thất đông thời với các thay đổi điện học không thể đảo ngược.

Theo ESC 2016, suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) khi phân suất tống máu (EF) ≤ 40% và suy tim phân suất tống máu bảo tôn (HFpEF) khi EF ≥ 50%, tiêu chuẩn chẩn đoán, tiếp cân điều trị, theo dõi và tiên lượng hai loại suy tim này có những điểm khác nhau [2]. Hiện nay, việc chẩn đoán suy tim dựa vào đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng, NT-proBNP, tiêu chuẩn vàng của siêu âm tim. Tuy nhiên, không phải cơ sở y tế nào cũng sẵn có đầy đủ các xet nghiệm chẩn đoán và sàng lọc như đa nêu. Điện tâm đô 12 chuyển đạo (ECG) là một thăm dò đơn giản, hiệu quả trong nhiều bệnh lý tim mạch. Một số nghiên cứu đa chứng minh các thông số ECG có thể giúp phân biệt hai hình thái HFrEF với



HFpEF với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao [3]. Ở các tuyến y tế không sẵn có các xet nghiệm chuyên sâu, điện tâm đô có thể giúp người thầy thuốc có thể nhanh chóng đưa ra hướng chẩn đoán và xử trí ban đầu thích hợp. Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào phân tích đầy đủ về đặc điểm điện tâm đô ở bệnh nhân suy tim mạn tính. Do vây, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm muc tiêu: Mô tả đặc điểm điện tâm đô và tìm hiểu một số yếu tố liên quan với biến đổi điện tâm đô của bệnh nhân suy tim mạn tính phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tôn có nhịp xoang.

ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cưu153 bệnh nhân điều trị nội trú được chẩn đoán

suy tim tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019.Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2016), tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tôn.Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh tim bẩm sinh, bệnh lí van tim, máy tạo nhịp tim, rung nhi, nhôi máu cơ tim, tràn dịch màng tim số lượng nhiều, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.Phương pháp nghiên cưuThiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngangChọn mẫu và cỡ mẫu

Chọn mâu thuân tiện. Cỡ mâu n = 153 bệnh nhân phu hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu.Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn lựa được thu thâp thời điểm từ thời điểm nhâp viện, thông tin khai thác theo mâu bệnh án nghiên cứu. Các thông tin gôm tuổi, giới, tiền sử bệnh, nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, mức độ khó

thở theo NYHA, các thông số cân lâm sàng như sinh hóa máu (NT-proBNP, glucose, hemoglobin, creatinin, cholesterol, điện giải), chup xquang tim phổi, siêu âm tim, điện tâm đô bề mặt. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của suy tim, xet nghiệm NT-proBNP > 14,75 pmol/l (>125 pg/ml ), siêu âm tim đánh giá phân suất tống máu thất trái (EF) theo Simpson, nếu EF ≤ 40% được xếp vào nhóm HFrEF, nếu EF ≥ 50% kem có rối loạn chức năng tâm trương thất trái được xếp vào nhóm HFpEF. Ghi điện tâm đô 12 chuyển đạo và tiến hành phân tích các đặc điểm điện tâm đô của hai nhóm suy tim EF giảm và suy tim EF bảo tôn. Các quy ước dày nhi trái khi sóng P rộng > 0.12s, P hai pha ở V1, PQ dài khi > 0.2s, QTc dài khi ≥ 0,46s (nữ) và ≥ 0,45s (nam), QRS rộng khi ≥ 0,12s, thay đổi ST-T khi ST chênh lên hoặc chênh xuống ≥ 1 mm, hoặc có sóng T dẹt hoặc âm ở từ 2 chuyển đạo trở lên. Sóng R yếu khi RV3 ≤ 2mm và/hoặc RV4 ≤ 4mm và/hoặc RV3 < RV2, RV4 < RV3. Dày thất trái, block nhánh trái theo tiêu chuẩn.Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được nhâp, làm sạch, phân tích và xử lý bằng phần mềm STATA 14.2.

Các biến định lượng được được mô tả dưới dạng TB ± SD, các biến định tính mô tả dưới dạng phần trăm (%). Kiểm định sự khác biệt bằng phep thử T-test, Khi binh phương, Fisher test, độ tin cây p <0.05 được coi là có ý nghia thống kê.Đao đưc nghiên cưu

Việc thực hiện nghiên cứu không gây tổn hại đến đối tượng nghiên cứu, thông tin cá nhân được đảm bảo giữ kín. Nghiên cứu được thực hiện dưới sự cho phep của Ban lanh đạo Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai.

KÊT QUẢ NGHIÊN CỨUĐặc điểm đối tượng nghiên cưu và lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân suy tim man tính



Bang 1. Môt sô đặc điêm chung của hai nhom suy tim

Biến HFrEF (n=113) HFpEF (n=40) Tổng (n=153) p

Tuổi, năm 60 ± 15 76 ± 9 < 0.001

Giới tínhNam, n 76 (67 %) 12 (30%) 88 (57%)

< 0.001Nữ, n 37 (33 %) 28 (70%) 65 (43%)

BMI, kg/m2 21.2 ± 3.2 21.7 ± 3.2 0.298

Thời gian mắc bệnh, n 33 ± 53 5 ± 6.6 0.001

Tiền sử

Hút thuôc, n (%) 62 (55%) 8 (20%) 70 (46%) < 0.001

Tăng huyết áp, n (%) 31 (27.4%) 34 (85%) 65 (42.5%) < 0.001

Đái tháo đường, n (%) 19 (16.8%) 17 (42.5%) 36 (23.5%) 0.002

Tuổi trung bình của nhóm HFrEF là 60 thấp hơn của nhóm HFpEF là 76. Trong nhóm HFrEF, ti lệ mắc của nam (67%) cao hơn nữ (33%). Trong nhóm HFpEF, ti lệ mắc của nữ (70%) cao hơn nam (30%). Thời gian mắc bệnh của nhóm HFrEF (33 tháng) cao hơn của nhóm HFpEF

(5 tháng). Hút thuốc gặp ở nhóm HFrEF với ti lệ cao hơn ở nhóm HFpEF, tăng huyết áp và đái tháo đường lại thường gặp ở nhóm HFpEF hơn là ở nhóm HFrEF . Sự khác biệt có ý nghia thống kê với p <0.01. BMI của hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghia.

Biêu đồ 1. Phân loai nguyên nhân suy tim theo nhom EF

Nguyên nhân suy tim của nhóm HFrEF hay gặp nhất là do bệnh cơ tim gian (53.1%), sau đó các nguyên nhân do thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp và nguyên nhân. Trong khi đó, nhóm HFpEF nguyên

nhân suy tim chủ yếu do tăng huyết áp chiếm 60%. Nguyên nhân suy tim của hai nhóm là có sự khác biệt với p<0.001.



Bang 2. Môt sô đặc điêm lâm sang, cận lâm sang của hai nhom

BiếnHFrEF

(n=113)HFpEF(n=40)

p

Huyết áp tâm thu, mmHg 114 ± 21 146 ± 28 < 0.001

Huyết áp tâm trương, mmHg 71 ± 13 83 ± 13 < 0.001

Chỉ sô tim ngưc, (%) 64 ± 6 56 ± 3 < 0.001

NT-proBNP, pmol/l 865 ± 894 192 ± 353 < 0.001

EF Simpson, % 26 ± 6 61 ± 7 < 0.001

Huyết áp lúc vào viện của nhóm HFpEF cao hơn nhóm HFrEF, bao gôm cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương. Chi số tim ngực và xet nghiệm NT-proBNP của nhóm HFrEF cao hơn nhóm HFpEF (chi số tim ngực là 64 so với 56 và NT-proBNP là 865 so với 192 giữa hai nhóm). Phân

suất tống máu thất trái EF của nhóm HFrEF trung bình là 26% , nhóm HFpEF trung bình là 61%. Sự khác biệt về huyết áp và 1 số cân lâm sàng giữa hai nhóm là khác biệt có ý nghia thống kê với p<0.001.Đặc điểm điện tâm đồ của các nhóm bệnh nhân suy tim

Bang 3. Đặc điêm điên tim của hai nhom bênh nhân

BiếnHFrEF

(n=113)HFpEF(n=40)

p

Song P, s 0.109 ± 0.017 0.097 ± 0.015 < 0.001Khoảng PQ, s 0.176 ± 0.028 0.167 ± 0.025 0.071Khoảng QRS, s 0.115 ± 0.03 0.09 ± 0.02 < 0.001IDT time, s 0.56 ± 0.25 0.55 ± 0.1 0.93QTC, s 0.446 ±0.036 0.42 ± 0.035 < 0.001

Trục điện tim

Trục trung gian, n (%) 57 ( 50.4%) 30 ( 75%)

0.034Trục trái, n (%) 46 ( 40.7%) 10 ( 25%)Trục phải, n (%) 7 ( 6.2%) 0Trung vô định, n (%) 3 ( 2.7%) 0

Goc P, o 50 ± 33 52 ± 48 0.763Goc T, o (± SD) 98 ± 76 53 ± 62 0.001Trục goc T bất thường, n (%) 91 (81%) 17 (43%) <0.001

Trong số các đặc điểm điện tim của hai nhóm, độ rộng của sóng P, khoảng QRS, khoảng QT hiệu chinh (QTC), truc điện tim và truc góc T của hai nhóm là khác biệt. Thời gian sóng P, khoảng QRS và QTC của nhóm HFrEF dài hơn có ý nghia (p<0.001) so với nhóm HFpEF. Truc

điện tim của cả hai nhóm chiếm phần lớn là truc trung gian, tuy nhiên ti lệ truc trái của nhóm HFrEF cao hơn của nhóm HFpEF. Ti lệ truc sóng T bất thường của nhóm HFrEF (81%) cũng cao hơn có ý nghia so với của nhóm HFpEF (43%) với p<0.001.



Bang 4. Môt sô bât thương trên điên tim của bênh nhân suy tim

Biến HFrEF (n=113) HFpEF (n=40) Tổng (n = 153) p

Nhịp nhanh, n (%) 33 (29%) 10 (25%) 43 (29%) 0.61

Dày nhĩ trái, n (%) 54 (47.8%) 8 (20%) 62 (40.5%) 0.003

Dày thất trái, n (%) 50 (44.2%) 7 (17.5%) 57 (37.2%) 0.002

Song R yếu, n (%) 69 (61.1%) 4 (10%) 73 (47.7%) <0.001

LBBB, n (%) 28 (24.8%) 1 (2.5%) 29 (19%) 0.001

RBBB, n (%) 9 (8%) 3 (7.5%) 13 (8.5%) 0.925

Q bệnh lí, n (%) 25 (22.1%) 2 (5%) 27 (17.6%) 0.015

QRS rộng, n (%) 39 (34.5%) 4 (10%) 43 (28%) 0.004

Thay đổi ST-T, n (%) 110 (97.3%) 16 (40%) 126 (82%) <0.001

QTc kéo dài, n (%) 49 (43%) 3 (7.5%) 52 (34%) <0.001

Các bất thường trên điện tim của nhóm HFrEF nhiều hơn đáng kể so với nhóm HFpEF và sự khác biệt là có ý nghia thống kê với p <0.01. Các bất thường đó bao gôm: dày nhi trái, dày thất trái, sóng R yếu, block nhánh trái, sóng Q bệnh lí, QRS rộng, QTC keo dài và thay đổi ST-T. Khi so sánh cu

thể các đặc điểm, nếu ti lệ bất thường gặp ở nhóm HFrEF dao động từ 35-65% thì ti lệ tương ứng với nhóm HFpEF chi dao động từ 7-10%. Ti lệ gặp block nhánh trái, thay đổi ST-T của nhóm HFrEF là 24.8% và 97.3% cao hơn nhóm HFpEF là 2.5% và 40%.

Hinh 1. Điên tâm đồ ở bênh nhân HFrEF (BN. Trần Thị N. 55T- Sô NC:23)

Hinh 2. Điên tâm đồ ở bênh nhân HFpEF (BN.Nguyễn Thị L. 88T –Sô NC:117)

Môt số yếu tố liên quan đến môt số biến đổi điện tim ở suy tim man tính

Bang 5. Môi liên quan giữa nguyên nhân suy tim vơi môt sô biên đổi điên tim

ECGTHA(41)

BTTMCB(33)

BTCG(61)

NN khác(18)

p

Dày nhĩ trái 11 (27%) 11 (33%) 35 (57%) 5 (28%) 0.006

Dày thất trái 16 (39%) 12 (36%) 24 (39%) 5 (28%) 0.832



Ti lệ các bất thường dày nhi trái, block nhánh trái, thay đổi ST-T, sóng R yếu gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh cơ tim gian, sau đó đến nguyên nhân do thiếu máu cơ

tim, gặp ít hơn ở nhóm tăng huyết áp và nguyên nhân khác (p<0.05). Dày thất trái, QRS rộng, QTC keo dài giữa các nguyên nhân suy tim là không có sự khác biệt.

QRS rộng 10 (24.4%) 8 (24%) 22 (36%) 3 (16.7%) 0.343

QTC dài 11 (27%) 10 (30%) 27 (44%) 4 (22%) 0.182

LBBB 3 (7.3 %) 6 (18 %) 18 (30%) 2 (11%) 0.034

Thay đổi ST-T 27 (66%) 27 (81%) 59 (97%) 13 (72%) <0.001

Song R yếu 10 ( 24%) 14 (42%) 39 (64%) 10 (56%) 0.001

Bang 6. Môi liên quan giữa đô nặng suy tim vơi môt sô biên đổi điên tim

ECGNYHA II(n = 54)

NYHA III(n = 81)

NYHA IV(n = 18)

p

Dày nhĩ trái 13 (24%) 39 (48%) 10 (56%) 0.008

Dày thất trái 23 ( 43%) 30 (37%) 4 (22%) 0.3

QRS rộng ≥ 0.12s 11 ( 20%) 25 (31%) 7 (39%) 0.23

QTC dài 16 ( 29.6%) 30 (37%) 6 (66%) 0.672

LBBB 5 (9.3 %) 18 (22%) 6 (33%) 0.034

Thay đổi ST-T 33 ( 61%) 76 (93.8%) 17 (94.4%) <0.001

Song R yếu 10 (18.5%) 47 (58%) 16 (89%) 0.001

Suy tim độ nặng NYHA IV có ti lệ gặp các bất thường dày nhi trái, block nhánh trái, thay đổi ST-T và sóng R yếu (56%, 33%, 94.4% và 89%) cao hơn mức độ NYHA II, III có ý nghia thống kê với p<0.05. Dày thất trái, QRS rộng, QTC keo dài giữa các nhóm suy tim theo NYHA không có sự khác biệt có ý nghia.

BAN LUẬNTrong nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng tuổi

trung bình của nhóm bệnh nhân HFpEF cao hơn nhóm HFrEF (76 so với 60 tuổi, p<0.001), giới tính nam chiếm phần nhiều trong nhóm HFrEF còn trong nhóm HFpEF hay gặp ở nữ giới hơn, phu hợp với các nghiên cứu trước đó của Bhatia (2006), E.Owan (2006) [4], [5].

Tăng huyết áp và đái tháo đường là yếu tố nguy

cơ chính đối với bệnh nhân HFpEF (85%, 45.2%), còn hút thuốc lá lại hay gặp ở nhóm HFrEF, kết quả này phu hợp với Tsutsui et al (2010) và Tschople (2013), họ đa chi ra rằng tăng huyết áp là nguyên nhân và yếu tố nguy cơ chính trong HFrEF, trong khi HFrEF liên quan đến nhiều nguyên nhân, yếu tố nguy cơ như bệnh cơ tim gian, bệnh tim thiếu máu cuc bộ và hút thuốc [6], [7]. Điều này cũng giải thích được cho nhóm nguyên nhân hay gặp của HFpEF là tăng huyết áp, còn của HFrEF là bệnh cơ tim gian.

Chi số tim ngực và xet nghiệm NT-proBNP cao hơn ở nhóm HFrEF ti lệ nghịch với phân suất tống máu thất trái EF. Bệnh nhân HFrEF có bằng chứng về thay đổi hình thái như gian buông tim, tăng đường kính và thể tích thất trái, tăng khối lượng cơ thất trái, trong khi các bệnh nhân HFpEF chủ



yếu là dày thành tim và rối loạn chức năng thư gian tâm trương, còn phân suất tống máu tâm thu bình thường, do vây các chi số trên XQ và NT-proBNP cũng phu hợp với nghiên cứu trước đó [8]. Huyết áp tâm thu và tâm trương của nhóm HFpEF cao hơn nhóm HFrEF cũng phu hợp với nguyên nhân suy tim do tăng huyết áp là chủ yếu của nhóm HFpEF.

Bất thường ECG thường được tìm thấy ở bệnh nhân suy tim, cả những người có chức năng tâm thu thất trái giảm hay bảo tôn. Theo nghiên cứu của Kareye và Sani (2008) có 98.2% bệnh nhân suy tim có ECG khi nghi, trong đó 65.5% có ít nhất 3 bất thường, 27.4% có hai bất thường và 5.3% chi có một. Như vây nếu ECG bình thường thì khả năng bệnh nhân bị suy tim là nhỏ [9].

Nghiên cứu của Hendry và cộng sự (2016) xây dựng một bảng tính khả năng HFrEF hay HFpEF dựa trên các bất thường điện tâm đô, họ chia nhóm HFrEF khi EF ≤ 40% và nhóm HFpEF khi EF > 40%, các quy ước bất thường điện tim như dày nhi trái, dày thất trái, block nhánh trái, QTc keo dài, R yếu là giống nhau, thời gian QRS dài > 0.1s khác với chúng tôi khi lựa chọn nhóm suy tim theo EF và QRS dài ≥0.12s. Các biến đổi bất thường ECG là các yếu tố tiên lượng độc lâp của HFrEF bao gôm dày nhi trái, QRS >0.1s, block nhánh phải, thay đổi đoạn ST-T và QTc keo dài [3].

Bất thường hay gặp nhất ở cả hai nhóm suy tim là thay đổi ST-T (82%), tiếp sau là sóng R yếu (47.7%), dày nhi trái (40.5%), dày thất trái (37.2%), QTc keo dài (34%), QRS rộng (28%), block nhánh trái (19%), sóng Q bệnh lí (17.6%). Các bất thường này đều gặp ở nhóm HFrEF hơn là nhóm HFpEF (p<0.01). Nghiên của Kareye và Sani tìm thấy bất thường ECG hay gặp nhất của bệnh nhân suy tim là dày thất trái, nghiên cứu của chúng tôi thấy ti lệ gặp bất thường ST-T rất cao (82%), nhóm HFrEF cao hơn nhóm HFpEF có ý nghia (97.3% so với 40%, p<0.001). ST–T phản ánh quá trình tái cực thất, bất

thường tái cực trên điện tâm đô đa phần do các tổn thương thực thể của tim như nhôi máu cơ tim, bệnh cơ tim gian, phì đại thất trái, thiếu máu cơ tim mạn tính, rối loạn dân truyền block nhánh hoặc do thuốc chống loạn nhịp. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn các bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp, bệnh mạch vành, BCTG là chủ yếu do đó cũng phu hợp với hay gặp biến đổi ST-T.

Một dấu hiệu khá thường gặp khác của bệnh nhân HFrEF là dấu hiệu sóng R yếu, nguyên nhân có thể do nhôi máu cơ tim cũ thành trước, tăng gánh thất trái, tăng gánh thất phải, bệnh cơ tim gian hoặc vô căn. Trong HFrEF các thay đổi hình thái cấu trúc tim như gian nhi trái, gian thất trái, xơ hóa cơ tim, thoái hóa đường dân truyền nhiều hơn, mất đông bộ điện học trong cơ thất dân đến các rối loạn dân truyền trong thất như QRS rộng, QTC keo dài, block nhánh trái cao hơn nhóm HFpEF, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhân các ti lệ bất thường này cao hơn khoảng 3.5-5.5 lần, riêng block nhánh trái cao hơn 9 lần (24.8% với 2.5%), p <0.01.

Mối liên quan giữa nguyên nhân suy tim và mức độ nặng của suy tim với 1 số biến đổi điện tim: các bất thường dày nhi trái, block nhánh trái, thay đổi ST-T, sóng R yếu gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh cơ tim gian và ti lệ gặp các bất thường này tăng theo mức độ khó thở NYHA. Các bất thường khác như dày thất trái, QTS keo dài, QRS rộng theo nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt giữa các nhóm nguyên nhân và mức độ nặng của suy tim.

KÊT LUẬNĐiện tâm đô bề mặt trên nhóm bệnh nhân

HFrEF có nhiều biến đổi bất thường như dày nhi trái, QRS rộng, QTC dài, block nhánh trái, thay đổi ST-T, sóng R yếu hơn là nhóm HFpEF. Các bất thường trên điện tim hay gặp ở nhóm HFrEF, nhóm bệnh cơ tim gian và ti lệ gặp tăng theo mức độ nặng của suy tim.



SUMMARYObjectives: The aim of this study was to describe the electrocardiogram (ECG) characteristics and factors

related to ECG changes in patients with chronic heart failure with reduced and preserved left ventricular ejection fraction and sinus rhythm.

Methods: This is a cross-sectional study, including 153 patients with clinical and echocardiographic evidence of heart failure at the Vietnam Heart Institude. The subjects were divided into two groups: heart failure reduced ejection fraction (EF ≤ 40%) and heart failure preserved ejection fraction (EF ≥ 50%). The collected information includes general characteristics (age, gender, cause, clinical symptoms), blood tests of NT-proBNP, creatinin, electrolytes, echocardiography, ECG.

Results: 113 patients were diagnosed with HFrEF (84%) and 40 patients with HFpEF (26%). Abnormalities on the ECG include left atrial hypertention (LAH), left ventricular hypertension (LVH), weak R waves, QRS width ≥ 0.12s. QTc prolongation, ST-T changes and ECG axis. The changes are more significally seen in HfrEF patients than in HfpEF patients (p<0.05). Some factors are related to these abnormalities such as NYHA severity, heart failure cause.

Conclusions: HFrEF patients have abnormal changes on the ECG such as LAH, LVH, wide QRS, long QTc, LBBB, ST-T changes, weak R waves. Therefore, ECG should be considered as a meaningful initial investigation in the diagnosis of HF besides echocardiography and NT-proBNP.

Keywords: Chronic heart failure, ECG abnormalities.

TAI LIÊU THAM KHẢO1. Roger V.L. (2013). Epidemiology of Heart Failure. Circulation Research, 113(6), 646–659.2. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. và công sự. (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal, 37(27), 2129–2200.3. Hendry P.B., Krisdinarti L., và Erika M. (2016). Scoring System Based on Electrocardiogram Features to Predict the Type of Heart Failure in Patients With Chronic Heart Failure. Cardiol Res, 7(3), 110–116.4. Bhatia R.S., Tu J.V., Lee D.S. và công sự. (2006). Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med, 355(3), 260–269.5. Owan T.E., Hodge D.O., Herges R.M. và công sự. (2006). Trends in Prevalence and Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2006; 355:251-259.6. Tsutsui H., Tsuchihashi-Makaya M., và Kinugawa S. (2010). Clinical characteristics and outcomes of heart failure with preserved ejection fraction: Lessons from epidemiological studies. Journal of Cardiology, 55(1), 13–22.7. Paulus W.J. và Tschöpe C. (2013). A Novel Paradigm for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Comorbidities Drive Myocardial Dysfunction and Remodeling Through Coronary Microvascular Endothelial Inflammation. Journal of the American College of Cardiology, 62(4), 263–271.8. Van Veldhuisen D.J., Linssen G.C.M., Jaarsma T. và công sự. (2013). B-Type Natriuretic Peptide and Prognosis in Heart Failure Patients With Preserved and Reduced Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology, 61(14), 1498–1506.9. Karaye K.M. và Sani M.U. (2008). Electrocardiographic abnormalities in patients with heart failure. Cardiovascular Journal of Africa, 19(1), 22.



Bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp: Phát hiện đôt biến mơi trên gen desmocollin-2 ở bệnh nhân Việt Nam

Nguyễn Thị Huỳnh Nga1, Bùi Chí Bảo2,3, Nguyễn Minh Hiệp4

Trịnh Thị Diệu Thường5, Phạm Thị Thu Trang6

Ngô Hà Phương6, Lương Thị Thắm6, Hà Thị Thanh Ngà6 Khoa Sinh học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt1

Trung tâm Y Sinh học Phân tử, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh2

Đơn vị Sinh học Phân tử Di truyền, Bệnh viện Nhi đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh3

Trung tâm Công nghệ bức xạ, Viện nghiên cứu hạt nhân, Thành phố Đà Lạt 4

Khoa Y học cổ truyền, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh5

Khoa Sau Đại học, Trường Đại học Đà Lạt, Thành phố Đà Lạt6

TÓM TẮTCơ sở nghiên cưu: Bệnh cơ tim thất phải gây

loạn nhịp (ARVC) là bệnh lý cơ tim di truyền, đặc trưng bởi loạn nhịp thất kịch phát và đột tử. Ở Việt Nam, hiện có rất ít nghiên cứu về ARVC và chủ yếu chi mới tâp trung vào các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cân lâm sàng. Do đó, việc thực hiện một nghiên cứu về ảnh hưởng của các yếu tố di truyền đối với bệnh ARVC là rất cần thiết, tạo cơ sở cho việc ứng dung vào việc chẩn đoán nguy cơ mắc bệnh và điều trị bệnh.

Phương pháp: Trong nghiên cứu này, chúng tôi ứng dung kỹ thuât giải trình tự thế hệ mới (NGS) nhằm khảo sát 17 gen liên quan đến bệnh ARVC ở bệnh nhân người Việt Nam thuộc Bệnh viện Nhi Đông 2 Thành phố Hô Chí Minh.

Kết quả: Bằng chiến lược giải trình tự toàn bộ vung ma hoá (WES), qua quá trình phân tích và sàng lọc phân tử, chúng tôi đa xác định được

một đột biến sai nghia thuộc exon thứ 15 của gen desmocollin-2 (DSC2). Đột biến c.C2497T/p.R833C được xác định nằm trên vung C-terminal cytoplasmic tail của protein DSC2. Vị trí đột biến này gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến cấu trúc của protein DSC2, là nguyên nhân gây bệnh ARVC.

Kết luận: Các kết quả nghiên cứu di truyền trên sẽ góp phần vào việc chẩn đoán phân tử và tầm soát bệnh ARVC được triệt để hơn.

Từ khoá: ARVC, DSC2, đột biến, NGS, WES.

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp (arrhythmogenic

right ventricular cardiomyopathy - ARVC) hay còn gọi là loạn sản thất phải gây loạn nhịp là bệnh lý cơ tim di truyền, đặc trưng bởi loạn nhịp thất kịch phát và đột tử, do sự thay thế mô cơ tim bằng mô sợi - mỡ, tạo thành bản đô điện thế bất thường và các loạn nhịp thất [1 - 6]. Tần suất của bệnh ARVC



là 1:5000 người, trong đó 30 – 50% bệnh nhân có tiền sử gia đình liên quan đến bệnh [7]. Ti lệ bệnh nhân ARVC do đột biến gen chiếm 63% [8]. Trong số các bệnh nhân mang gen đột biến, 86% ca bệnh là do đột biến trên một hoặc đông thời nhiều gen của các protein ở cầu nối bám (desmosome), bao gôm các gen DSC2, DSG2, DSP, JUP và PKP2 [8].

Cầu nối bám hay thể liên kết là những cấu trúc protein kết dính có mặt ở vung gian bào của các tế bào biểu mô và tế bào cơ tim, giúp các tế bào gắn kết chặt chẽ [9]. Các nghiên cứu phả hệ cho thấy bệnh ARVC được gây ra bởi biến đổi gen ở các protein của cầu nối bám [4,5,10 - 12]. Hơn nữa, cấu trúc của cầu nối bám ở da có thể phản ánh được bệnh ARVC ở tim [2]. Do đó, bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý đặc trưng ở da cũng là một dấu hiệu lâm sàng cho bệnh ARVC.

Giải trình tự Sanger là một kỹ thuât chẩn đoán phân tử chính xác đối với các rối loạn chủ yếu liên quan đến một gen gây bệnh đơn lẻ [13]. Tuy nhiên, phương pháp sàng lọc này rất mất thời gian và cho mức độ không đông nhất di truyền cao. Cho đến nay, với hơn 100 gen liên quan đến bệnh cơ tim được xác định, có thể được giải quyết hiệu quả hơn bằng cách sắp xếp trình tự thông tin cao, được gọi là giải trình tự thế hệ mới (NGS). Trong đó, kỹ thuât giải trình tự gen toàn bộ vung ma hoá (WES) là một ứng dung của công nghệ NGS nhằm xác định các biến thể của tất cả các vung ma hoá (exome) của các gen muc tiêu theo từng loại bệnh đa biết, giúp sàng lọc, chẩn đoán và đánh giá biến thể [14,15].

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUTrong đề tài này, chúng tôi sẽ ứng dung kỹ thuât

giải trình tự gen toàn bộ vung ma hoá để nghiên cứu và sàng lọc phân tử trên một ca bệnh người Việt Nam được nghi ngờ mắc bệnh ARVC nhằm phát hiện biến thể mới liên quan đến bệnh, góp phần vào việc chẩn đoán phân tử đối với bệnh được chính xác

hơn, từ đó có thể xác định sớm quá trình phát triển loạn nhịp tim và quản lý lâm sàng triệt để hơn.

ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng

Một bệnh nhân người Việt Nam được lâp hô sơ hội chứng, di truyền và quản lý lâm sàng tại Bệnh viện Nhi đông 2, Thành phố Hô Chí Minh. Bệnh nhân là nam, 14 tuổi, được nhâp viện trong tình trạng khó thở và sốt. Các dấu hiệu lâm sàng bước đầu cho thấy bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ARVC. Toàn bộ dữ liệu bệnh án của bệnh nhân được gia đình bệnh nhân chấp thuân sử dung cho nghiên cứu. Phương pháp thu mẫu, tách chiết và tinh sach DNA tổng số

Một lượng 3 – 5 ml máu tinh mạch được lấy trực tiếp từ bệnh nhân, cho vào ống chống đông chứa ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA), trên ống có ghi đầy đủ thông tin của bệnh nhân. Ống mâu được bảo quản trong thung đựng mâu ở nhiệt độ 2 – 8oC để đưa đi tách DNA.

DNA từ 200 µL mâu máu bệnh nhân được tách chiết và tinh sạch bằng bộ kit Illustra-blood genomic Prep Mini Spin Kit (GE Healthcare) theo hướng dân của nhà sản xuất. Sau khi tách chiết, các mâu DNA được đo bằng máy NanoDrop có nông độ trong khoảng 100 – 200 ng/μL và giá trị OD 260/280 trong khoảng 1,8 – 1,9. Mâu DNA sau đó được chuyển đi giải trình tự toàn bộ vung ma hóa trên hệ thống HiSeq 4000 (Illumina) tại Công ty Macrogen. Phương pháp chuẩn bị và thiết kế mẫu hệ gen

Phân mảnh sử dung nền tảng Illumina như sau: 1 µg gDNA được cắt thành 100 – 900 bp mảnh với Covaris E210 (Covaris, Inc., Woburn, MA) để chạy trên thư viện NGS. Thư viện cho giải trình tự được dựa trên nguyên tắc số mâu dò (probe) được thiết kế cho hệ gen hoặc cho



nhóm gen muc tiêu Agilent SureSelectRT Reagent. Chúng tôi cũng tạo số lượng mâu dò cho nhóm 17 gen muc tiêu của bệnh ARVC bao gôm các gen CDH2, CTNNA3, DES, DSC2, DSG2, DSP, FLNC, JUP, LDB3, LMNA, MYH7, PKP2, PLN, RYR2, TGFB3, TMEM43 va TTN được câp nhât tại trang web: www.arvcdatabase.info [16]. Đây là mâu dò thư viện được ký hiệu “Pan 17 ARVC”. Trong bước này, chúng tôi thu thâp trình tự ma hóa (exon) của toàn bộ 17 gen, sau đó sử dung phần mềm Afident Probe Library Select để chạy tìm mâu dò. Thư viện có thể được định lượng bằng PCR định lượng (qPCR) bằng cách sử dung Bộ định lượng thư viện Kapa (Kapa Biosystems, Inc., Wilmington, MA) trên 7900HT (Applied Biosystems, Foster City, CA). Giải trình tự được thực hiện trên máy HiSeq 4000 với bộ kit TruSeq 3000/4000 SBS Kit v3 (protocol HiSeq 3000/4000 System User Guide Part # 15066496, Rev. A HCS 3.3.20). Dữ liệu sau cung được xuất ra và gửi về ở dạng file *.Fastq.

Để đối chiếu các đoạn đọc ngắn lên ngân hàng gen người (UCSC/hg19), chúng tôi sử dung phần mềm Burrows Wheeler Aligner (BWA). Việc xử lý tiếp theo là sắp xếp, hợp nhất và loại bỏ trung lặp cho các tệp BAM được thực hiện bằng cách sử dung SAMtools và Picard (http://picard.sourceforge.net/index.shtml). Để xuất các biến thể (các SNP và các INDEL ngắn), chúng tôi sử dung các phần mềm Platypus và Genome Analysis Toolkit (GATK). Các biến thể được chú thích bởi phần mềm ANNOVAR. Các bước lọc biến thể tiếp theo, việc chú giải biến thể và kiểm tra sau chức năng của các đột biến được thực hiện trên phần mềm Geneticist Assitant. Để tìm ra các biến thể tiềm năng, nghiên cứu sẽ giữ lại các biến thể không đông nghia (nonsynonymous), có MAF ≤ 0.005 và được dự đoán gây bệnh bằng tất cả các công cu dự đoán chức năng base và xuất biến thể. Các biến thể có điểm chất lượng tối thiểu được

loại bỏ không xem xet. Các tần số allele nhỏ của các biến thể được xác định từ 3 database: ExAC database, 1000 Genome Project database và Exome Variant Server. Các biến thể sai nghia (missense variant) được xem là «potentially pathogenic» nếu được phân loại đông thời là “damaging” ở SIFT, “deleterious” ở Provean, “possibly” hoặc “probably damaging” ở Polyphen-2 và “disease causing” ở MutationTaster. Phương pháp giải trình tự của Sanger

Phương pháp giải trình tự Sanger được dung để xác nhân lại biến thể mới đa được phát hiện bằng kỹ thuât WES, sử dung thuốc thử BigDye v3.1 (Applied Biosystems, Foster City, CA) theo các bước hướng dân của nhà sản xuất. Cặp môi được sử dung có trình tự là: DSC2-15F: GCTTCACAACCCAAACTGTG, DSC2 - 15R: AGCACAAAGCCATGAGACAG, được thiết kế bằng phần mềm CLC Main Workbench.

KÊT QUẢThông tin của đối tượng nghiên cưu

Nghiên cứu được thực hiện trên một bệnh nhân nam 14 tuổi, có triệu chứng khó thở keo dài, da xanh xao. Bệnh nhân có thể trạng gầy yếu, thường xuyên mệt mỏi, chóng mặt và ngất xiu. Các dấu hiệu lâm sàng cho thấy bệnh nhân có biểu hiện dày sừng ở lòng bàn tay, vung da này thường xuyên bong tróc (Hình 1D). Kết quả điện tâm đô (electrocardiogram, ECG) cho thấy hình ảnh nhịp tim bất thường với hội chứng QT keo dài (long QT syndrome, LQTS) có giá trị 530 ms (Hình 1A), được xem là giá trị QT rất bất thường ở cả nam giới và nữ giới [17 - 19]. Từ các biểu hiện lâm sàng trên, bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ARVC điển hình. Khảo sát lịch sử gia đình cho thấy, người cha 39 tuổi của bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tim mạch (Hình 1B) và cũng có biểu hiện dày sừng, chai sần da ở lòng bàn tay (Hình 1C).



A

C

B

D

Hinh 1. Thông tin của đôi tương nghiên cưu. (A) Kêt qua điên tâm đồ vơi hôi chưng QT kéo dai co gia trị 530 ms. (B) Sơ đồ pha hê cho thây đôi tương nghiên cưu (mũi tên) va cha cùng mắc bênh ARVC (hinh vuông mau đen). (C&D) Biêu hiên day sừng ở lòng ban tay va vùng da thương xuyên bong troc của ngươi cha (C) va đôi tương nghiên cưu (D)

Kết quả đánh giá biến thểChúng tôi ứng dung phương pháp giải trình tự

gen thế hệ mới Illumina. Dung lượng giải trình tự của mâu là 2,1 Gbp, depth coverage 138x. Phần lớn các lần đọc có chất lượng base cao, với Q30 (Phred-score) 96%. Kết quả giải trình tự WES thu được 82.821 biến thể trong exome của bệnh nhân, được lọc bằng cách loại bỏ tất cả biến thể trên các gen không liên quan đến bệnh ARVC, chi giữ lại các đột biến trên 17 gen đa được công bố liên quan đến bệnh ARVC. Tiếp đó, chúng tôi loại bỏ đột biến “Synonymous”, tần số allele nhỏ ≥ 0,05%.

Kết quả là chúng tôi đa phát hiện một đột biến sai nghia c.C2497T/p.R833C (Hình 2) thuộc exon thứ 15 của gen desmocollin-2 (DSC2) (NM_024422) (Hình 3), thuộc vị trí 28.648.871 trên chromosome 18q12.1 [20]. Đột biến mới phát hiện bằng kỹ thuât WES được xác nhân lại bằng phương pháp giải trình tự của Sanger (Hình 4).

p.Arg833Cys

p.Tyr221Ter

p.Phe250Ser

p.Gln554Ter

p.Ser614llefs p.r477Metfs

p.Tyr282Ter

p.Phe295llefs

p.Tyr332Ter

p.r275Met

p.Gln734Ter

Cadherin_repeat Cadherin Cadherin_pro Cadherin_repeat Cadherin_repeat

234

247 351

359 477 896 852 573

467

p.Cys32Terfs

p.Tyr821Ter

31 111 142

Cadherin_C super family

Hinh 2. Sư phân bô của cac đôt biên trên domain của protein desmocollin-2. Protein desmocollin-2 đươc mã hoa bởi gen desmocollin-2 (DSC2). Protein DSC2 la môt glycoprotein xuyên mang, đong vai trò la những phân tử kêt dính tê bao phụ thuôc Ca2+, co phân tử lương 99,9 kilodalton, bao gồm 901 acid amin. DSC2 co cac trinh tư lặp cadherin ở đầu amino. Cac domain cadherin nằm ở vùng ngoai bao, đong vai trò điều hoa sư kêt nôi tê bao khi liên kêt vơi Ca2+. Hinh vẽ mô ta sư phân bô của 12 đôt biên đã đươc công bô (cập nhật đên năm 2019) va vị trí biên thê mơi đươc phat hiên (mau đỏ) ở bênh nhân cơ tim ngươi Viêt Nam



Hinh 3. Sơ đồ vị trí va chưc năng của cac exon trên gen DSC2. Gen DSC2 gồm 17 exon, ký hiêu từ 1 đên 17, co kích thươc từ 46 đên 258 bp va kéo dai hơn 32 kb DNA. Mỗi exon mã hoa cho cac vùng chưc năng khac nhau trong protein DSC2. Exon 1 – 2: mã hoa cho vùng nhận tín hiêu (S), exon 2 – 4 mã hoa cho vùng khởi đông (P), exon 4 – 13 mã hoa cho vùng ngoai bao (EC1 – 5), exon 13 – 14 mã hoa cho vùng xuyên mang (TM), exon 13 – 17 mã hoa cho vùng nằm trong tê bao chât (CYTO)

Hinh 4. Kêt qua giai trinh tư exon thư 15 của gen DSC2 bằng phương phap Sanger. Ở vị trí 2497 trong cDNA đã xay ra đôt biên thay thê nucleotide C thanh nucleotide T, dẫn đên viêc thay thê amino acid arginine (R) bằng cysteine (C) ở vị trí 833 trên protein DSC2. Đôt biên ở dang dị hơp tử.

Từ kết quả giải trình tự bằng kỹ thuât WES cung với việc sử dung các công cu dự đoán chức năng bao gôm DANN, MutationTaster, Polyphen-2, GERP, SIFT và Provean, chúng tôi nhân thấy đột biến c.C2497T/p.R833C gây ảnh hưởng nghiêm

trọng đến cấu trúc của protein DSC2, từ đó có khả năng gây bệnh ARVC do đa đáp ứng hầu hết các tiêu chuẩn về khả năng gây bệnh ARVC. Đây là đột biến hiếm gặp, có tần số đột biến 0,0004 (Bảng 1).

Bang 1. Bang phân loai đôt biên theo tiêu chuẩn ACMG

Detected variant Coding impact ExAC ACMG classification In silico prediction

NM_024422:exon15:c.C2497T:p.R833C

missense 0,0004Uncertain Significance

(PP3, BS2)

DANN (0,9992)MutationTaster (D)

GERP (5,46)SIFT (D)

Provean (D)

2960



Detected variant: biến thể được phát hiện; coding impact: loại đột biến; missense: đột biến sai nghia; ExAC (Exome Aggregation Consortium): tần số đột biến trên toàn thế giới; ACMG classification (The American College of Medical Genetics and Genomics classification): phân loại đột biến theo ACMG; Uncertain Significance: chưa xác định về khả năng gây bệnh; PP3 (Pathogenic Supporting): có khả năng gây bệnh; BS2 (Benign Strong): lành tính; In silico prediction: công cu dự đoán khả năng gây bệnh của đột biến; DANN = 0,9992 (DANN được tính theo thang điểm từ 0 – 1, điểm càng cao thì khả năng gây bệnh càng mạnh); MutationTaster = D (Disease causing: có khả năng gây bệnh); GERP = 5,46 (GERP là công cu xác định vung bảo tôn của gen, có thang điểm từ -12,3 – 6,17); SIFT = D (Damaging: nguy hiểm), SIFT là công cu dự đoán cho các biến thể, có thang điểm từ 0 – 1; Provean = D (Damaging: nguy hiểm), Provean là công cu dự đoán mức độ ảnh hưởng của đột biến lên cấu trúc protein, có thang điểm từ -14 – +14.

THẢO LUẬNTrong nghiên cứu này, chúng tôi đa áp dung kỹ

thuât NGS để xác định trình tự toàn bộ vung ma hoá của bệnh nhân, từ đó phát hiện ra một đột biến sai nghia c.C2497T/p.R833C thuộc exon thứ 15 của gen DSC2. Ở người, gen DSC2 ma hoá cho protein DSC2, là một trong 3 đông phân của protein DSC (DSC1 – 3) [20]. Trong đó, DSC2 là đông phân DSC duy nhất có trong mô tim [21]. Họ protein DSC thuộc siêu họ protein cadherin, là những glycoprotein phu thuộc Ca2+, đóng vai trò là những phân tử kết dính tế bào (cell adhesion molecule, CAM) [20]. Trong các loại protein liên kết tế bào, các protein DSC chi được tìm thấy ở cầu nối bám [20].

Các nghiên cứu phả hệ cho thấy ARVC được gây ra bởi biến đổi gen ở các protein của cầu nối bám, đặc biệt là plakoglobin (Pg) và desmoplakin (DP)

[4,5,10 - 12]. Một nghiên cứu phả hệ chứng minh đột biến ở cầu nối bám chi hiện diện dưới 20% các trường hợp bệnh. Vì đột biến ở cầu nối bám cũng được phát hiện ở các bệnh lý tim mạch khác, nên mối liên hệ giữa các cầu nối bám và ARVC đa được đề xuất. Như vây, ARVC có thể là một quá trình viêm được điều khiển bởi ảnh hưởng di truyền do các protein có liên kết với cầu nối bám [10,11]. Vì vây, việc tìm hiểu các cơ chế phân tử liên quan đến cầu nối bám sẽ cung cấp cơ chế gây bệnh ARVC và hướng trị liệu.

Exon thứ 15 của protein DSC2 chịu trách nhiệm ma hóa vung C-terminal cytoplasmic tail của protein DSC2 (Hình 3), là vung giữ chức năng liên kết với desmoplakin bởi plakophilin (Pkp) và plakoglobin [22]. Bằng việc sử dung các công cu dự đoán chức năng, chúng tôi xác định được vị trí đột biến c.C2497T/p.R833C gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến cấu trúc của protein DSC2. Kết quả là, các protein này không giữ cho các tế bào cơ tim gắn kết với nhau chặt chẽ. Các tế bào tách nhau ra và chết, ảnh hưởng đến sự co bóp bình thường của tim [23]. Các tế bào cơ tim hư hỏng trở nên xơ dần, chết và tạo sẹo. Chất mỡ lắng đọng trong khi tổn thương được sửa chữa. Tuy nhiên, tình trạng hư hại ngày càng tôi tệ hơn. Điều này dân đến những thay đổi trong cấu trúc của tế bào cơ tim, thành của tâm thất trở nên mỏng và căng, làm tim không thể bơm máu hiệu quả, dân đến suy tim. Ngoài ra, vì những thay đổi ở tế bào cơ tim, các đoạn dân truyền nhịp bình thường sẽ bị gián đoạn hoặc bị thay đổi, gây loạn nhịp đe dọa tính mạng và trong một số trường hợp có thể dân đến đột tử [4,5,10,11]. Các nguyên nhân của bệnh ARVC chưa được xác định [10,12]. Sự hiện diện của thâm nhiễm viêm ở hầu hết các trường hợp đa được ghi nhân khi khám nghiệm tử thi đa dân đến giả thiết cho rằng đó là hâu quả của viêm cơ tim [10,24].

Đột biến trên gen DSC2 lần đầu tiên được phát



hiện là nguyên nhân gây bệnh ARVC vào năm 2006 [23,25]. Các nghiên cứu trước đây về đột biến dị hợp tử ở gen DSC2 cho thấy rằng, các bất thường về da và tóc ở bệnh nhân có thể là do các tế bào biểu mô thiếu hut DSC2 có thể được bu đắp bằng DSC1 và DSC3 nhưng không bu đắp được ở tế bào cơ tim vì DSC2 là đông phân DSC duy nhất có trong mô tim [21,23,26]. Tuy nhiên, với sự biểu hiện của kiểu hình dày sừng bàn tay và tóc len nhẹ cho thấy DSC1 hoặc DSC3 không thể hoàn toàn bu đắp khi mất cả hai bản sao của DSC2 trong các tế bào biểu mô

[23,26].Bệnh ARVC có thể không gây ra bất kỳ triệu

chứng nào trong giai đoạn đầu. Tuy nhiên, những người bị ảnh hưởng vân có thể có nguy cơ tử vong đột ngột, đặc biệt là khi tâp thể duc gắng sức. Độ nhạy của chẩn đoán lâm sàng phu thuộc nhiều vào các yếu tố tuổi tác, biểu hiện bệnh và tiền sử gia đình. Mặt khác, với việc chẩn đoán bệnh bằng xet nghiệm di truyền, cu thể là giải trình tự gen có thể phát hiện sớm 50% trường hợp mắc bệnh. Vì thế, việc chẩn đoán bệnh dựa trên lâm sàng và giải trình tự gen ngày càng trở nên cần thiết để đưa ra kết luân chính xác cho bệnh nhân, giúp việc điều trị được tốt hơn.

Trong nghiên cứu này, thông qua các biểu hiện lâm sàng, chúng tôi nhân thấy đối tượng nghiên cứu

mắc bệnh ARVC điển hình, có giá trị QTc là 530 ms, thuộc nhóm 30 – 50% bệnh nhân có tiền sử gia đình liên quan đến bệnh [7]. Giá trị QTc ở người bình thường nằm trong khoảng từ 350 – 440 ms [17]. Ngưỡng QTc lớn hơn 450 ms được xem là keo dài ở nam và lớn hơn 470 ms được xem là keo dài ở nữ [17 - 19]. Vì vây, giá trị QTc lớn hơn 500 ms được xem là rất bất thường ở cả nam giới và nữ giới [17 - 19]. Giá trị QTc tăng mạnh theo tuổi, đặc biệt là ở nam giới, làm cho sự khác biệt về giá trị QTc giữa nam giới và nữ giới giảm từ tuổi 50 [19].

KÊT LUẬNKết quả của nghiên cứu này chứng minh được

đột biến trên gen DSC2 là nguyên nhân gây bệnh ARVC, từ đó cho thấy vai trò rất quan trọng của gen DSC2 đối với việc hình thành cầu nối bám ở tim, sự phát triển hình thái tim sớm và chức năng tim. Việc giải trình tự và sàng lọc phân tử ở người bình thường hoặc bệnh nhân tim mạch là rất quan trọng, giúp cho việc xác định sớm quá trình phát triển loạn nhịp tim và tầm soát bệnh tim mạch được triệt để hơn.

LỜI CẢM ƠN

* Nghiên cưu nay đươc tai trơ bởi Quỹ phat triên khoa học va công nghê Quôc gia (NAFOSTED) trong đề tai mã sô 106-YS.01-2016.39.

ABSTRACTArrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC): identification of a novel mutation in desmocollin-2 gene in a Vietnamese patient

Background: Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) is a hereditary disorder of the cardiac muscle characterised by ventricular arrhythmias, cardiac failure and sudden cardiac death. In Vietnam, there are few studies have been conducted on ARVC. Most of which focused on epidemiology, clinical and subclinical characteristics of the disease. Thus, genetic studies of ARVC are necessary in order to provide better diagnoses as well as therapeutic treatments.

Objectives: To provide a genetic study of pathogenic genes of ARVC.Methods: We developed a next generation sequencing (NGS) assay to analyze a panel of 17 known

ARVC genes in a Vietnamese patient from Children Hospital 2.



Results: Whole exome sequencing (WES) - a technique which determines the variations of all coding regions (exons) of the known genes - validated a missense mutation on exon 15 of desmocollin-2 (DSC2) gene. The c.C2497T/p.R833C mutation was identified to locate at the C-terminal cytoplasmic tail of DSC2 protein. This mutation causes serious changes to DSC2 protein structure, leading to ARVC.

Conclusions: These genetic results support the “ARVC panel” approach, by which the molecular diagnosis of ARVC, early identification of arrhythmia development and better clinical management of cardiomyopathic patients are applied.


1. McKoy G, Protonotarios N, Crosby A et al. Identification of a deletion in plakoglobin in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy with palmoplantar keratoderma and woolly hair (Naxos disease). Lancet 2000; 355: 2119 - 2124.2. Norgett EE, Hatsell SJ, Carvajal-Huerta L et al. Recessive mutation in desmoplakin disrupts desmoplakin- intermediate filament interactions and causes dilated cardiomyopathy, woolly hair and keratoderma. Hum Mol Genet 2000; 9: 2761 - 2766.3. Oxford EM, Everitt M, Coombs W et al. Molecular composition of the intercalated disc in a spontaneous canine animal model of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Heart Rhythm 2007; 4: 1196 - 1205.4. Pilichou K, Nava A, Basso C et al. Mutations in desmoglein-2 gene are associated with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Circulation 2006; 113: 1171 - 1179.5. Rampazzo A, Nava A, Malacrida S et al. Mutation in human desmoplakin domain binding to plakoglobin causes a dominant form of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am J Hum Genet 2002; 71: 1200 - 1206.6. Sen-Chowdhry S, Syrris P, Ward D et al. Clinical and genetic characterization of families with arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy provides novel insights into patterns of disease expression. Circulation 2007; 115: 1710 - 1720.7. Corrado D, Link MS, Calkins H. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. N Engl J Med 2017; 376: 61 - 72.8. Groeneweg J, Bhonsale A, James CA et al. Clinical presentation, long-term follow-up, and outcomes of 1001 arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy patients and family members. Circ Cardiovasc Genet 2015; 8: 437 - 446.9. Garrod D, Chidgey M. Desmosome structure, composition and function. Biochim Biophys Acta 2008; 1778: 572 - 587. 10. Basso C, Corrado D, Marcus FI et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Lancet 2009; 373: 1289 - 1300.11. Lazzarini E, Jongbloed JD, Pilichou K et al. The ARVD/C genetic variants database: 2014 update. Hum Mutat 2015; 36: 403 - 410.12. Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular



cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria. Eur Heart J 2010; 31: 806 - 814.13. Chen L, Cai Y, Zhou G et al. Rapid Sanger sequencing of the 16S rRNA gene for identification of some common pathogens. PLoS One 2014; 9: e88886.14. Faita F, Vecoli C, Foffa I et al. Next generation sequencing in cardiovascular diseases. World J Cardiol 2012; 4: 288 - 295.15. Morini E, Sangiuolo F, Caporossi D et al. Application of next generation sequencing for personalized medicine for sudden cardiac death. Front Genet 2015; 6: 55.16. Van der Zwaag PA, Jongbloed JD, van den Berg MP et al. A genetic variants database for arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Hum Mutat 2009; 30: 1278 - 1283.17. Johnson JN, Ackerman MJ. QTc: how long is too long? Br J Sports Med 2009; 43: 657 - 662. 18. Khosravi A, Amirsalari1 S, Ajalloueyan M et al. The frequency of congenital long QT syndrome based on new formula in children with sensori-neural hearing loss. Indian J Otol 2015; 21: 114 - 118.19. Rabkin SW, Cheng XJ, Thompson DJ. Detailed analysis of the impact of age on the QT interval. J Geriatr Cardiol 2016; 13: 740 - 748.20. Greenwood MD, Marsden MD, Cowley CM et al. Exon-intron organization of the human type 2 desmocollin gene (DSC2): desmocollin gene structure is closer to “classical” cadherins than to desmogleins. Genomics 1997; 44: 330 - 335. 21. Nuber UA, Schäfer S, Schmidt A et al. The widespread human desmocollin Dsc2 and tissue-specific patterns of synthesis of various desmocollin subtypes. Eur J Cell Biol 1995; 66: 69 - 74.22. Ohno S. The genetic background of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Arrhythm 2016; 32: 398 - 403.23. Heuser A, Plovie ER, Ellinor PT et al. Mutant desmocollin-2 causes arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Am J Hum Genet 2006; 79: 1081 - 1088.24. Asimaki A, Tandri H, Duffy ER et al. Altered desmosomal proteins in granulomatous myocarditis and potential pathogenic links to arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 743 - 752.25. Syrris P, Ward D, Evans A et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy associated with mutations in the desmosomal gene desmocollin-2. Am J Hum Genet 2006; 79: 978 - 984.



Mối liên quan giưa đặc điêm vi sinh và kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm nôi tâm mạc nhiễm trùng

Nguyễn Nhật Hoàng, Trần Công Duy, Hoàng Văn SỹBộ môn Nội tổng quát, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

TÓM TẮTMục tiêu: Đặc điểm vi sinh của viêm nội tâm

mạc nhiễm trung (VNTMNT) cũng như sự đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh đang thay đổi dần trong nhiều thâp ki gần đây và ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị. Muc tiêu của nghiên cứu này là khảo sát đặc điểm vi sinh và mối liên quan giữa các tác nhân gây bệnh với kết quả điều trị ở bệnh nhân VNTMNT.

Phương pháp nghiên cưu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả hôi cứu tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoặc có thể VNTMNT theo tiêu chuẩn Duke cải biên nhâp Bệnh viện Chợ Rây từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2018.

Kết quả: Trong giai đoạn 4 năm (2015 - 2018), 177 bệnh nhân VNTMNT nhâp Bệnh viện Chợ Rây. Ti lệ cấy máu dương tính là 55,4% (n=98). Trong nhóm cấy máu dương tính, Streptococci chiếm nhiều nhất với 62,2 % (n = 61) và tiếp theo Staphylococcus aureus chiếm 22,4% (n=22). Ti lệ điều trị thất bại ở bệnh nhân VNTMNT do Staphylococcus aureus khác biệt có ý nghia thống kê với nhóm không do Staphylococcus aureus (P< 0,001).

Kết luận: Ti lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhân VNTMNT còn thấp so với các nghiên cứu nước ngoài. Streptococci vân là tác nhân gây bệnh hàng đầu. Staphylococcus aureus co xu hương tăng dần va liên quan với ti lệ điều trị thất bại cao hơn.

Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm trung,

tiêu chuẩn Duke cải biên, cấy máu, Streptococci, Staphylococcus aureus.

ĐẶT VẤN ĐỀViêm nội tâm mạc nhiễm trung (VNTMNT)

là một tình trạng nhiễm trung tại lớp nội mạc của tim và mạch máu. Tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn hoặc vi nấm. Cấy máu là một trong hai phương tiện cân lâm sàng chính cung với siêu âm tim giúp chẩn đoán VNTMNT và định hướng việc lựa chọn kháng sinh hợp lý [3],[6]. Trên thế giới, ti lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhân VNTMNT lên đến 80 – 90% [9] và các tác nhân gây VNTMNT đang thay đổi với xu hướng Streptococci đang giảm dần còn Staphylococci, nhất là Staphylococcus aureus, đang tăng dần [4],[5],[7],[9],[13]. Trong khi đó tại Việt Nam, ti lệ cấy máu dương tính dao động 68 – 70% và ti lệ Streptococci vân chiếm ưu thế trong những thâp niên trước đây [1],[2].

Ngày nay, mặc du y khoa đa và đang đạt được nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng VNTMNT vân còn gây nhiều biến chứng, có tử suất cao, làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế và giảm sức lao động của xa hội. Qua khảo sát VNTMNT tại Khoa Nội Tim mạch của Bệnh viện Chợ Rây, Trần Công Duy phát hiện 225 bệnh nhân VNTMNT thỏa tiêu chuẩn Duke cải biên trong 10 năm (2000-2009) với ti lệ tử vong hoặc nặng xin về là 25,33% [1].

Do tình hình vi sinh của VNTMNT đang có



khuynh hướng thay đổi trên thế giới và nước ta thiếu các nghiên cứu câp nhât vấn đề này trong những năm gần đây nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm muc tiêu: khảo sát đặc điểm vi sinh và mối liên quan giữa các tác nhân gây bệnh với kết quả điều trị để đánh giá xem VNTMNT có thay đổi về phương diện vi sinh hay không, từ đó góp phần cho sự cải thiện chiến lược chẩn đoán và điều trị VNTMNT.

ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUThiết kế nghiên cưu

Cắt ngang mô tả, hôi cứu.Dân số nghiên cưuTiêu chuẩn chọn vào

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hoặc có thể VNTMNT theo tiêu chuẩn Duke cải biên [6] từ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2018. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo tiêu chuẩn Duke cải biên

Bệnh nhân không được thực hiện cấy máu.Hô sơ bệnh án không đủ dữ liệu nghiên cứu.

Phương pháp thu thậpTất cả các hô sơ bệnh án được chẩn đoán

VNTMNT theo ma ICD bao gôm I33, I38, I39 được thu thâp và loại bỏ các hô sơ không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hoặc có thể VNTMNT

theo tiêu chuẩn Duke cải biên và không được thực hiện cấy máu. Các hô sơ đủ tiêu chuẩn chọn vào sẽ được ghi nhân dữ liệu: đặc điểm dân số, lâm sàng, vi sinh, siêu âm tim và kết quả điều trị.

Kết quả điều trị là biến nhị giá với: thành công và thất bại. Điều trị thất bại khi bệnh nhân tử vong tại bệnh viện hoặc nặng xin về. Phân tích số liệu

Nhâp dữ liệu bằng phần mềm Microsolf Excel 2016, phân tích bằng phần mềm Stata 14.0. Biến số không liên tuc được trình bày dưới dạng tần số và ti lệ phần trăm. Các biến độc lâp và phu thuộc dưới dạng nhị giá được so sánh bằng phep kiểm Chi bình phương. Phep kiểm có ý nghia thống kê khi trị số P < 0,05.

KÊT QUẢ NGHIÊN CỨUTừ ngày 01/01/2015 đến 31/12/2018, chúng

tôi ghi nhân 177 trường hợp được chẩn đoán xác định hoặc có thể VNTMNT theo tiêu chuẩn Duke cải biên có thực hiện cấy máu. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,6 ± 17,4 và ti lệ nam/nữ là 1,73/1. Ti lệ cấy máu dương tính là 55,4% (98 trường hợp) và âm tính là 44,6% (79 trường hợp).

Trong nhóm cấy máu dương tính, Streptococci chiếm ưu thế với 62,2 %, tiếp theo là Staphylococcus aureus với 22,4% và các tác nhân còn lại chiếm ti lệ tương đối thấp (Bảng 1).

Bang 1. Tỉ lê cac tac nhân gây bênh VNTMNT

Tác nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ %Streptococci

- Streptococcus viridans- Streptococcus gallolyticus (bovis)- Streptococcus pseudoporcinus- Không định danh

6152117

62,2

Staphylococcus aureus- Methicillin-resistant Staphylococcus aureus- Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus

22148

22,4



Staphylococcus coagulase âm- Staphylococcus epidermidis- Staphylococcus capitis- Staphylococcus saprophyticus

3111

3,1

Enterococci- Enterococcus faecalis- Enterococcus faecium

633

6,1

Vi khuẩn Gram âm- Stenotrophomonas maltophilia- Pandoraea sputorum

431

4,1

Vi khuẩn khác- Corynebacterium jeikeium

11

1

Nấm- Candida parapsilosis

1 1

Tổng 98 100

Streptococci còn nhạy với khá nhiều kháng sinh như penicillin (73%), ampicillin (90%), ceftriaxone (98%), và tất cả đều nhạy với vancomycin, linezolid (Biểu đô 1).

90%

72%

98%

100%

100%

54%

5%

23%

2%

5%

5%

2%

44%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Ampicillin (40)

Penicillin (57)

Ceriaxone (57)

Vancomycin (58)

Linezolid (39)

Clindamycin (55)

Khá

ng si

nh (s

ố ca

)

Nhạy Trung gian Kháng

Biêu đồ 1. Khang sinh đồ của Streptococci

Staphylococcus aureus đã khang hoan toan vơi penicillin, khang hầu hêt oxacillin vơi 64% cac chủng, va vẫn còn nhay 100% vơi cac khang sinh vancomycin, teicoplanin, linezolid (Biêu đồ 2). Trong kháng sinh đô của vancomycin với Staphylococcus aureus phát hiện: 14 trường hợp có MIC Staphylococcus aureus của vancomycin là ≤ 0,5 mg/L, 8 trường hợp có MIC = 1mg/L.



20%

36%

100%

100%

100%

25%

5%

100%

75%

64%

75%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Penicillin (22)

Gentamicin (20)

Oxacillin (22)

Vancomycin (22)

Teicoplanin (22)

Linezolid (21)

Clindamycin (20)K

háng

sinh

(số

ca)


Biêu đồ 2. Khang sinh đồ của Staphylococcus aureus

Biêu đồ 3. Khang sinh đồ của Enterococcus

Enterococcus mặc du xuất hiện với tần suất không nhiều nhưng ti lệ chủng kháng hoặc trung gian với các kháng sinh tương đối nhiều: ampicillin (50%), gentamicin (50%), vancomycin (kháng 33%, trung gian 17%). Các trường hợp mắc VNTMNT do Enterococcus faecium kháng hoàn toàn với vancomycin.

50%

50%

50%

83%

67%

100%

17%

33%

50%

50%

33%

17%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Ampicillin (6)

Gentamicin (4)

Vancomycin (6)

Teicoplanin (6)

Linezolid (6)

Tigecylcin (6)

Khá

ng si

nh (s

ố ca

)


Ti lệ bệnh nhân được điều trị thành công khá nhiều 79,1% (n=140), các trường hợp điều trị thất bại theo tác nhân thì Staphylococus aureus chiếm nhiều nhất với 54,5 % (n=12).



Bang 3. Kêt qua điều trị theo tac nhân gây bênh

Tác nhân

Thành công Thất bại

Số bệnh nhânTỉ lệ trong nhóm (%)

Số bệnh nhânTỉ lệ trong nhóm (%)

Cấy máu dương tính 75 76,8 23 23,2

Streptococci 53 86,9 8 13,1

Staphylococcus aureus 10 45,5 12 54,5

Staphylococcus coagulase âm tính 3 100 0 0

Enterococci 5 83,3 1 16,7

Vi khuẩn Gram âm 4 100 0 0

Vi khuẩn khác 0 0 1 100

Nấm 0 0 1 100

Cấy máu âm tính 65 82,3 14 17,7

Tổng 140 79,2 37 20,8

Bang 4. Liên quan giữa cây mau vơi kêt qua điều trị

Thành công Thất bại Tổng Trị số P

Cấy máu dương tính 75 (76,5%) 23 (23,5%) 98

0,35Cấy máu âm tính 65(82,3%) 14 (17,7%) 79

Tổng 140 37 177

Ti lệ điều trị thất bại không khác biệt có ý nghia thống kê giữa nhóm cấy máu dương tính và âm tính.

Bang 5. Liên quan giữa Staphylococcus aureus va kêt qua điều trị

Tác nhân Thành công Thất bại Tổng Trị số P

Staphylococcus aureus 10 (45,5 %) 12 (55,5 %) 22

< 0,001Không do

Staphylococcus aureus65 (85,5%) 11 (14,5%) 76

Tổng 75 23 98

Trong nhóm bệnh nhân cấy máu dương tính, ti lệ điều trị thất bại khác nhau có ý nghia thống kê giữa nhóm do Staphylococcusaureus va nhóm không do Staphylococcus aureus (55,5 % so với 14,5%; P< 0,001).

BAN LUẬNCấy máu dương tính từ các nghiên cứu ở các

nước phát triển có ti lệ rất cao từ 80% đến 90% [9], trong khi đó tại Việt Nam ti lệ này chi đạt từ 68,4%



[1] đến 70,4% [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ti lệ cấy máu dương tính khá khiêm tốn (55,4%). Sự khác nhau giữa ti lệ cấy máu dương tính ở Việt Nam so với các nước phát triển đến từ hệ thống quản lý y tế khác nhau giữa các quốc gia, việc kiểm soát sử dung thuốc chặt chẽ nhất là thuốc kháng sinh góp phần tăng cao ti lệ cấy máu dương tính ở các quốc gia phát triển. Ngay tại các nước phát triển, Murdoch và cộng sự ghi nhân có đến 62% số bệnh nhân mắc VNTMNT cấy máu âm tính được điều trị bằng kháng sinh trong vòng 7 ngày trước khi được cấy máu [9].

Bệnh nhân VNTMNT do Streptococci vân chiếm ti lệ nhiều nhất và tương tự các nghiên cứu trong nước (62,2% so với 54,3% [1] và 57,1% [2]), tuy nhiên có sự gia tăng khá nhiều về ti lệ xuất hiện Staphylococci nhất là Staphylococcus aureus (22,4% so với 11,6% [1] và 10,1% [2]).

Tại Việt Nam, ti lệ Streptococcivân còn ưu thế, chúng tôi ghi nhân trong nghiên cứu này 85,2% trường hợp Streptococciđược phân lâp là Streptococcus viridans – nhom vi khuẩn co liên quan đên bênh lý răng miêng [3], điều này khá phu hợp với bệnh cảnh nha chu tại Việt Nam, một báo cáo của Hội Răng hàm mặt Việt Nam công bố vào năm 2015 cho thấy 71,4% trẻ em từ 12 – 14 tuổi có vấn đề về răng miệng, còn với lứa tuổi trên 18 thì ti lệ này đến 96,7%.

So sánh với các nghiên cứu trong nước: Tại Viện Tim TP. Hô Chí Minh và Bệnh viện Tim Tâm Đức trong giai đoạn 2005 – 2014, ti lệ nhạy cảm penicillin của Streptococci có xu hướng giảm dần theo thời gian từ 100% còn 84%[2]. Tại bệnh viện Chợ Rây, trong giai đoạn 2000 – 2009, ti lệ nhạy và kháng penicillin của Streptococci lần lượt là 81,25% và 14,29% [1]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ti lệ nhạy này chi còn 72%. Có lẽ tại Việt Nam, Streptococci vân còn góp phần nhiều trong bệnh nguyên của VNTMNT nên việc sử

dung kháng sinh bừa bai tạo điều kiện cho vi khuẩn này sinh ra nhiều tổ hợp kháng thuốc.

Sự gia tăng ti lệ mắc Staphylococcus aureus đươc cho rằng co liên quan đên tiêm chích ma túy, cac thủ thuật xâm lân [9], tôn tại van tim nhân tạo [8], các thiết bị điện tử cấy trong tim [11],[12]. Khảo sát đặc điểm vi sinh của Staphylococci, chúng tôi nhân thấy có nhiều sự thay đổi so với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam: ti lệ đề kháng của Staphylococcus aureus với penicillin trước đây lần lượt là 67,9%[1] và 70%[2], trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhân Staphylococcus aureus đã hoan toan đề khang vơi penicillin; thư hai tỉ lê Staphylococcus aureus đề khang methicillin trong nghiên cưu chúng tôi cũng tăng đang kê hơn so vơi hai nghiên cưu trên (63,6% so với 42,9%[1] và 40%[2]). Về đặc điểm kháng sinh đô của vancomycin đối với Staphylococcus aureus, tất cả các trường hợp mắc vi khuẩn này được xác định MIC, trong đó 14 trường hợp có MIC 0,5 mg/L và 8 trường hợp có MIC 1 mg/L. Chúng tôi chưa đánh giá được xu hướng thay đổi MIC của vancomycin đối với Staphylococcus aureus tại Việt Nam do thiếu dữ liệu so sánh từ các nghiên cứu trước. Tuy nhiên, sự tăng dần MIC của vancomycin đối với Staphylococcus aureus đã đươc ghi nhận trong môt số nghiên cứu nước ngoài [10].

Mối liên quan giữa kết quả cấy máu dương tính và âm tính với kết quả điều trị thành công hay thất bại chưa có ý nghia thống kê (P = 0,35). Dựa vào kết quả bảng 5, chúng tôi nhân thấy ti lệ điều trị thất bại bệnh nhân VNTMNT do Staphylococcus aureus khá cao. Phep kiểm Chi bình phương cho thấy nhiễm Staphylococcus aureus co liên quan với kết quả điều trị thất bại cao hơn một cách có ý nghia thống kê (P < 0,001).

Ti lệ mắc Enterococcitrong nghiên cứu không nhiều 6,1% (n=98), ti lệ đề kháng ampicillin và gentamicin lên đến 50%, bên cạnh đó ti lệ nhạy vancomycin chi còn 50%, các trường hợp nhiễm



Enterococcus faecium thì kháng hoàn toàn vancomycin.

KÊT LUẬNQua khảo sát đặc điểm vi sinh của 177 trường

hợp VNTMNT tại Bệnh viện Chợ Rây trong giai đoạn 2015 – 2018, chúng tôi nhân thấy ti lệ cấy máu

dương tính còn thấp. Streptococci vân đóng vai trò chính trong tác nhân gây VNTMNT. Trong khi đó, ti lệ nhiễm Staphylococcicos xu hướng tăng dần nhất là Staphylococcus aureus đi cung với ti lệ thất bại trong điều trị VNTMNT cao hơn các tác nhân gây bệnh khác.

ABSTRACTAssociation between microbiological features and treatment results in patients with infective endocarditis

Objective: Microbiological features of infective endocarditis (IE) and the antibiotic resistance of etiologic agents have gradually changed for the past decades and significantly affected treatment results. The aim of this study is to investigate microbiological features and the association between pathogens and treament results in patients with IE.

Methods: A restropective, cross – sectional and descriptive study was carried out on patients with definite or possible IE according to the modified Duke criteria who were admitted to Cho Ray Hospital from January 1, 2015 to December 31, 2018.

Results: During four years (2015 - 2018), there were 177 hospitalized patients with IE. Positive blood culture accounted for 55.4% (n=98). Causative organisms were predominant with Streptococci occupying 62.2 % (n= 61), followed by Staphylococcus aureus with 22.4% (n= 22). There was a statistically significant difference of treatment failure between two groups including Staphylococcus aureus–induced IE and non-Staphylococcus aureus-induced IE (P < 0.001).

Conclusion: The proportion of positive blood culture in our study was lower than ones in developed countries. Streptococci have remained the most common organism of IE. A number of Staphylococcus aureus-induced IE patients have had an increasing trend and led to higher treatment failure rate than other groups.

Keywords: Infective endocarditis, modifed Duke criteria, blood culture, Streptococci, Staphylococcus aureus.


1. Trần Công Duy. Khảo sát một số đặc điểm của Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Chợ Rây trong 10 năm (2000 - 2009). Khóa luân tốt nghiệp bác si đa khoa, Đại học Y Dược TP. Hô Chí Minh. 2010.2. Trần Minh Hoàng. Đặc điểm vi sinh và yếu tố tiên lượng tử vong bệnh viện ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trung. Luân văn bác si nội trú, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. 2015.3. Baddour L. M., Wilson W. R., Bayer A. S., Fowler V. G., Jr., Tleyjeh I. M., et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association.Circulation 2015; 132 (15): 1435-86.



4. Cabell C. H., Jollis J. G., Peterson G. E., Corey G. R., Anderson D. J., et al. Changing patient characteristics and the effect on mortality in endocarditis. Arch Intern Med 2002; 162 (1): 90-4.5. Fluit A. C., Jones M. E., Schmitz F. J., Acar J., Gupta R., et al. Antimicrobial susceptibility and frequency of occurrence of clinical blood isolates in Europe from the SENTRY antimicrobial surveillance program, 1997 and 1998.Clin Infect Dis 2000; 30 (3): 454-60.6. Habib Gilbert, Lancellotti Patrizio, Antunes Manuel J, Bongiorni Maria Grazia, Casalta Jean-Paul, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal 2015; 36 (44): 3075-3128.7. Heiro M, Helenius H, Mäkilä S, Hohenthal U, Savunen T, et al. Infective endocarditis in a Finnish teaching hospital: a study on 326 episodes treated during 1980–2004. Heart 2006; 92 (10): 1457-62.8. Le Moing V., Alla F., Doco-Lecompte T., Delahaye F., Piroth L., et al. Staphylococcus aureus Bloodstream Infection and Endocarditis--A Prospective Cohort Study. PLoS One 2015; 10 (5): e0127385.9. Murdoch D. R., Corey G. R., Hoen B., Miro J. M., Fowler V. G., Jr., et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis- Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009; 169 (5): 463-73.10. Rybak M. J., Leonard S. N., Rossi K. L., Cheung C. M., Sader H. S., et al. Characterization of vancomycin-heteroresistant Staphylococcus aureus from the metropolitan area of Detroit, Michigan, over a 22-year period (1986 to 2007). J Clin Microbiol 2008; 46 (9): 2950-54.11. Sohail M. R., Uslan D. Z., Khan A. H., Friedman P. A., Hayes D. L., et al. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (18): 1851-59.12. Uslan D. Z., Sohail M. R., St Sauver J. L., Friedman P. A., Hayes D. L., et al. Permanent pacemaker and implantable cardioverter defibrillator infection: a population-based study. Arch Intern Med 2007; 167 (7): 669-75.13. Wisplinghoff H., Bischoff T., Tallent S. M., Seifert H., Wenzel R. P., et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2007; 39 (3): 309-17.



Kết quả sơm của phẫu thuật băc cầu chủ vành không tuần hoàn ngoài cơ thê ở bệnh nhân có phân suất tống máu thấp

Nguyễn Thị Thâm*, Hô Huỳnh Quang Trí**Bệnh viện Chợ Rẫy*

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh**

TÓM TẮTMục tiêu nghiên cưu: Đánh giá kết quả sớm

của phâu thuât bắc cầu chủ vành không tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái thấp.

Bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu quan sát cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân mạch vành có phân suất tống máu thất trái ≤ 40% được phâu thuât bắc cầu chủ vành không tuần hoàn ngoài cơ thể tại Bệnh viện Chợ Rây từ tháng 1/2015 đến tháng 5/2018. Kết quả được ghi nhân gôm ti lệ tử vong 30 ngày, các biến chứng hâu phâu sớm và thời gian thở máy, thời gian nằm hôi sức. Tử vong thực tế được so sánh với tử vong dự báo theo 2 mô hình EuroSCORE II và STS. So sánh giá trị dự báo tử vong 30 ngày của 2 mô hình này.

Kết quả: 111 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 62,8 ± 7,7, nam giới chiếm 78,4%. Ti lệ tổn thương cả 3 động mạch vành là 67,6% và hẹp có ý nghia thân chung trái là 31,5%. Phân suất tống máu trung bình là 33,5 ± 5,6%, thấp nhất 20%. Có 14,4% bệnh nhân được mổ cấp cứu. Ti lệ tử vong 30 ngày là 7,2%. Hai biến chứng hâu phâu thường gặp nhất là rối loạn nhịp tim (48,6%) và hội chứng cung lượng tim thấp (33,3%). Thời

gian thở máy trung bình là 2,2 ngày và thời gian nằm hôi sức trung bình là 4,5 ngày. Ti lệ tử vong thực tế không khác biệt so với ti lệ tử vong dự báo theo mô hình EuroSCORE II (Hosmer Lemeshow 4,493, p = 0,81) hoặc theo mô hình STS (Hosmer Lemeshow 5,064, p = 0,751). Giá trị dự báo tử vong của 2 mô hình EUROSCORE II và STS khác biệt không có ý nghia thống kê (Hanley & McNeil: P = 0,367).

Kết luận: Khi được thực hiện bởi một ê-kíp nhiều kinh nghiệm, phâu thuât bắc cầu chủ vành không tuần hoàn ngoài cơ thể là một lựa chọn hợp lý để tái tưới máu mạch vành cho bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái thấp.

Từ khóa: Phâu thuât bắc cầu chủ vành; Phân suất tống máu thất trái.

ĐẶT VẤN ĐỀHiện nay phâu thuât bắc cầu chủ vành (PTBCCV)

đa đạt nhiều tiến bộ, tuy nhiên phâu thuât cho những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) thấp vân là một thách thức lớn vì ti lệ tử vong và biến chứng ở nhóm đối tượng này vân ở mức cao [1-3]. Ở Việt Nam, PTBCCV được triển khai từ cuối thâp niên 1990, ban đầu là với tuần



hoàn ngoài cơ thể (THNCT). Khi các phâu thuât viên đa thông thạo kỹ năng làm cầu nối, một số chuyển sang thực hiện PTBCCV không THNCT để tránh những ảnh hưởng bất lợi của THNCT. Cho đến nay ở Việt Nam chưa có nhiều dữ liệu về kết quả của PTBCCV không THNCT riêng trên những bệnh nhân có PSTMTT thấp. Nghiên cứu dưới đây được thực hiện nhằm đánh giá kết quả sớm của PTBCCV không THNCT ở bệnh nhân mạch vành có PSTMTT thấp.

ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUThiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát cắt

ngang. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân mạch

vành có PSTMTT ≤ 40% được PTBCCV không THNCT tại Khoa Hôi sức - Phâu thuât Tim Bệnh viện Chợ Rây từ tháng 1/2015 đến tháng 5/2018. Cách lấy mâu: Lấy mâu kiểu thuân tiện, chọn tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh trong khoảng thời gian nêu trên.

Các số liệu được thu thâp ở mỗi bệnh nhân gôm: thông tin nhân khẩu học, yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch xơ vữa, tiền sử (nhôi máu cơ tim, can thiệp mạch vành qua da, đột quị), bệnh kem theo (bệnh thân mạn, bệnh phổi mạn tắc nghẽn), tổn thương động mạch vành, PSTMTT, mổ chương trình hay cấp cứu, số cầu nối mạch vành. PSTMTT được đo bằng siêu âm tim với phương pháp Simpson. Xác suất tử vong trong bệnh viện được ước tính bằng mô hình EuroSCORE II (trên trang web www.euroscore.org/calc, cho kết quả dưới dạng %) và STS (trên trang web http://riskcalc.sts.org, cho kết quả dưới dạng %). Kết quả sớm là kết quả trong vòng 30 ngày sau mổ. Thời gian thở máy và thời gian nằm hôi sức được tính bằng ngày. Các biến chứng hâu phâu sớm được ghi nhân gôm: hội chứng cung lượng tim thấp, chảy máu phải mổ lại, rối loạn nhịp (rung nhi, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung

thất), đột quị, tổn thương thân cấp cần lọc máu, viêm xương ức, viêm phổi, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi.

Xử lý và phân tích số liệu: Biến định tính được trình bày dưới dạng ti lệ phần trăm. Biến liên tuc được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối bình thường) hoặc trung vị kem trị số nhỏ nhất và lớn nhất (phân phối không bình thường). Ti lệ tử vong thực tế được so sánh với ti lệ tử vong dự báo theo 2 mô hình EuroSCORE II và STS bằng phep kiểm Hosmer Lemeshow goodness of fit. So sánh giá trị dự báo tử vong 30 ngày của 2 mô hình này bằng phương pháp Hanley và McNeil. Ngưỡng có ý nghia thống kê được chọn là P < 0,05. Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 12 và SPSS 20.

KÊT QUẢCó 111 bệnh nhân được đưa vào nghiên

cứu. Đặc điểm bệnh nhân được nêu trên bảng 1. PSTMTT trung bình là 33,5 ± 5,6%, thấp nhất 20%. Có 23 bệnh nhân (20,7%) cần hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng đối xung trong động mạch chủ trước mổ. 95 bệnh nhân (85,6%) được mổ chương trình và 16 bệnh nhân (14,4%) được mổ cấp cứu. Số cầu nối mạch vành trung bình là 3,6 ± 0,7 (ít nhất 2 cầu nối, nhiều nhất 5 cầu nối). Về vât liệu để làm cầu nối, 100% bệnh nhân được bắc cầu nối với động mạch ngực trong trái, 73,4% được bắc cầu nối với tinh mạch hiển, 45,1% được bắc cầu nối với động mạch vị mạc nối phải và 29,7% được bắc cầu nối với động mạch ngực trong phải.

Bang 1. Đặc điêm của bênh nhân trong nghiên cưu (n = 111).

Nam giới 87 (78,4%)

Tuổi (năm) 62,8 ± 7,7 (nhỏ nhất 44, lớn nhất 79)



Yếu tô nguy cơ và bệnh kem theoTăng huyết ápĐái tháo đườngHút thuôc láTiền sử nhồi máu cơ timTiền sử can thiệp mach vành qua daTiền sử đột quịBệnh động mach ngoai biênBệnh thận manBệnh phổi man tắc nghẽn

87 (78,4%)40 (36,0%)20 (18,0%)24 (21,6%)

5 (4,5%)7 (6,3%)

19 (17,1%)2 (1,8%)7 (6,3%)

Bệnh cảnh lâm sàngNhồi máu cơ tim ST chênh lênNhồi máu cơ tim không ST chênh lênĐau thắt ngưc không ổn địnhĐau thắt ngưc ổn định

17 (15,3%)51 (46,0%)19 (17,1%)24 (21,6%)

Đăc điêm tổn thương động mach vànhHẹp > 50% thân chung tráiBệnh thân chung + 3 nhánh mach vànhBệnh thân chung + 2 nhánh mach vànhBệnh 3 nhánh mach vànhBệnh 2 nhánh mach vành

35 (31,5%)34 (30,6%)

1 (0,9%)75 (67,6%)

1 (0,9%)

Có 8 ca tử vong trong 30 ngày sau mổ (ti lệ 7,2%) gôm 7 ca tử vong trong bệnh viện (5 ca suy tim nặng, 1 ca đột tử do rung thất, 1 ca viêm phổi nặng do Acinetobacter baumanii) và 1 ca tử vong 1 ngày sau khi xuất viện (không rõ nguyên nhân). Thời gian thở máy trung bình là 2,2 ngày. Thời gian nằm hôi sức trung bình là 4,5 ngày (ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 30 ngày). Các biến chứng hâu phâu gôm: rối loạn nhịp tim (48,6%), hội chứng cung lượng tim thấp (33,3%), viêm phổi (29,7%), tổn thương thân cấp cần lọc máu (5,4%), tràn dịch màng phổi (21,6%), tràn dịch màng tim (5,4%), chảy máu phải mổ lại (0,9%), viêm xương ức (0,9%). Không có trường hợp nào bị đột quị sau mổ.

Ti lệ tử vong dự báo theo mô hình EuroSCORE II là 5,9% và theo mô hình STS là 3,4%. So sánh ti lệ tử vong thực tế với ti lệ tử vong dự báo theo

EuroSCORE II cho thấy không có khác biệt có ý nghia (Hosmer Lemeshow 4,493, p = 0,81). So sánh ti lệ tử vong thực tế với ti lệ tử vong dự báo theo STS cũng cho thấy không có khác biệt có ý nghia (Hosmer Lemeshow 5,064, p = 0,751). Trên bảng 2 là diện tích dưới đường cong ROC trong dự báo tử vong của 2 mô hình. Giá trị dự báo tử vong của 2 mô hình EUROSCORE II và STS ở mâu nghiên cứu này khác nhau không có ý nghia (Hanley & McNeil: P = 0,367).

Bang 2. Diên tích dươi đương cong ROC (AUC) trong dư bao tử vong 30 ngay của 2 mô hinh EuroSCORE II va STS.

Mô hình AUC KTC 95% P

EuroSCORE II 0,799 0,713 – 0,869 < 0,001

STS 0,728 0,635 – 0,808 0,0082

BAN LUẬNTrong phâu thuât tim nói chung và PTBCCV

nói riêng, PSTMTT thấp là một yếu tố tiên lượng quan trọng. Bệnh nhân có PSTMTT thấp thường có tử vong cao hơn, ti lệ biến chứng hâu phâu (đặc biệt là hội chứng cung lượng tim thấp) cao hơn và thời gian thở máy, thời gian nằm hôi sức dài hơn [1-4]. Do vây, khi một kỹ thuât mổ tim mới được áp dung vào lâm sàng, việc đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuât này trên nhóm bệnh nhân có PSTMTT thấp là rất cần thiết.

Nghiên cứu của chúng tôi trên 111 bệnh nhân mạch vành có PSTMTT ≤ 40% được PTBCCV không THNCT tại Bệnh viện Chợ Rây từ tháng 1/2015 đến tháng 5/2018 thu được những kết quả chính như sau: tử vong sau 30 ngày 7,2%, ti lệ hội chứng cung lượng tim thấp 33,3%, thời gian thở máy trung bình 2,2 ngày, thời gian nằm hôi sức trung bình 4,5 ngày. Nếu so với các nghiên cứu của Keeling [5], Tsaoui [6] và Waseem [7] cũng thực



hiện PTBCCV không THNCT trên bệnh nhân có PSTMTT thấp thì ti lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Tuy nhiên điều này có liên quan với mức nguy cơ nền của bệnh nhân: Tử vong dự báo theo EuroSCORE II của nhóm bệnh nhân của chúng tôi cao hơn rõ so với các nhóm bệnh nhân của các tác giả nước ngoài nêu trên (5,9% so với 1,7-4,0%). Điều quan trọng là tử vong thực tế trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi khác biệt không có ý nghia so với tử vong dự báo theo cả EuroSCORE II lân STS là 2 mô hình được sử dung phổ biến trong phâu thuât tim. Về diễn tiến hâu phâu, so với một nghiên cứu cũng trên bệnh nhân mạch vành Việt Nam có PSTMTT thấp được PTBCCV với THNCT tại Viện Tim thì bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian thở máy và thời gian nằm hôi sức gần tương đương, tuy nhiên ti lệ hội chứng cung lượng tim thấp trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn rõ (33,3% so với 97,3%) [8]. Thử nghiệm lâm sàng

phân nhóm ngâu nhiên CORONARY so sánh PTBCCV có và không có THNCT không cho thấy sự ưu việt của PTBCCV không THNCT, tuy nhiên bệnh nhân với PSTMTT thấp chi chiếm một ti lệ nhỏ trong thử nghiệm này [9]. Khi phân tích số liệu từ cơ sở dữ liệu quốc gia về phâu thuât tim của Nhât, Ueki và cộng sự ghi nhân là bệnh nhân mạch vành có PSTMTT thấp có diễn tiến thuân lợi hơn (ít biến chứng hơn, thời gian thở máy ngắn hơn) nếu được PTBCCV không THNCT [10].

KÊT LUẬNKhi được thực hiện bởi một ê-kíp nhiều kinh

nghiệm, PTBCCV không THNCT là một lựa chọn hợp lý để tái tưới máu mạch vành cho bệnh nhân có PSTMTT thấp. Bên cạnh việc tiết kiệm chi phí liên quan với hệ thống THNCT, PTBCCV không THNCT có thể mang lại lợi ích tiềm năng là giảm một số biến chứng hâu phâu sớm.

ABSTRACTEarly results of off-pump coronary artery bypass grafting in patients with low left ventricular ejection fraction

Study objective: To assess the early results of off-pump coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with low left ventricular jection fraction (LVEF).

Patients and methods: Cross-sectional study in patients with coronary artery disease (CAD) and LVEF ≤ 40% undergoing off-pump CABG in Cho Ray hospital from January 2015 to May 2018. We recorded 30-day mortality, early postoperative complications, duration of mechanical ventilation and duration of ICU stay. Observed mortality was compared with mortality predicted by the EuroSCORE II model and the STS model.

Results: 111 patients were included in the study. The mean age was 62,8 ± 7,7, and 78,4% were men. The percentage of 3-vessel disease was 67,6% and of left main disease was 31,5%. The mean LVEF was 33,5 ± 5,6%. 14,4% of patients underwent urgent operation. 30-day mortality was 7,2%. Two most common postoperative complications were arrhythmias (48,6%) and low cardiac output syndrome (33,3%). The mean duration of mechanical ventilation was 2,2 days, and the mean duration of ICU stay was 4,5 days. Observed mortality was not different from mortality predicted by the EuroSCORE II model (Hosmer Lemeshow 4,493, p = 0,81) or by the STS model (Hosmer Lemeshow 5,064, p = 0,751). The EuroSCORE II and STS models had similar predictive performance (Hanley & McNeil: P = 0,367).



Conclusion: In the hands of an experienced team, off-pump CABG is a reasonable surgical option for coronary revascularization in CAD patients with a low LVEF.

Key words: Coronary artery bypass grafting; Left ventricular ejection fraction.


1. Topkara VK, Cheema FH, Satish K, et al. Coronary artery bypass grafting in patients with low ejection fraction. Circulation 2005;112:344-350.2. Hillis GS, Zehr KJ, Williams AW, et al. Outcome of patients with low ejection fraction undergoing coronary artery bypass grafting: renal function and mortality after 3.8 years. Circulation 2006;114: 414-419.3. Hamad MS, van Straten AHM, Schonbergr JPAM, et al. Preoperative ejection fraction as a predictor of survival after coronary artery bypass grafting: comparison with a matched general population. J Cardiothorac Surg 2010;5:29.4. Suzuki T, Asai T, Matsubayashi K, et al. Early and midterm outcome after off-pump coronary artery bypass grafting in patients with poor left ventricular function compared with patients with normal function. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2008;56:324-329.5. Keeling WB, Williams ML, Slaughter MS, et al. Off-pump and on-pump coronary revascularization in patients with low ejection fraction: a report from the Society of Thoracic Surgeons National Database. Ann Thorac Surg 2013;96:83-89.6. Tsaoui G, Pitsis AA, Ioannidis GD, et al. A multidisciplinary approach to unplanned conversion from off-pump to on-pump beating heart coronary artery revascularization in patients with compromised left ventricular function. Crit Care Res Pract 2014;2:1-6. 7. Waseem M, Chaudhry IA, Pervaiz F, et al. Outcomes of patients with poor left ventricular function in off-pump (OPCAB) and on-pump (CCAB) coronary artery bypass grafting. Forces Med 2014;66 (suppl):1-6.8. Đô Nguyễn Thuy Đoan Trang, Hồ Huynh Quang Trí. Đánh giá kết quả sớm và sau một năm của phâu thuât bắc cầu mạch vành ở bệnh nhân có phân suất tống máu thấp. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2015;69:40-45.9. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med 2012;366:1489-1497.10. Ueki C, Miyata H, Motomura N, et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in patients with left ventricular dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 2016;151:1092-1098.



Nghiên cưu môt số yếu tố tiên lượng tử vong ngăn hạn ở bệnh nhân suy tim cấp tại Bệnh viện Đa khoa Hùng Vương

Văn Đức Hạnh*, Lưu Thanh Hùng**Lương Minh Tuấn**, Nguyễn Đức Huỳnh**, Vũ Kiều Trang**

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*

Bệnh viện Đa khoa Hùng Vương, Phú Thọ**

TÓM TẮTSuy tim cấp là một hội chứng lâm sàng nặng ảnh

hưởng tới tính mạng người bệnh. Nhân biết các yếu tố nguy cơ tử vong ngắn hạn giúp tiên lượng tốt hơn từ đó cải thiện điều trị cho các bệnh nhân.

Mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp nhâp viện tại Bệnh viện Đa khoa Hung Vương. (2) Xác định một số yếu tố tiên lượng tử vong ngắn hạn ở các bệnh nhân suy tim cấp này.

Đối tượng và phương pháp nghiên cưu: Nghiên cứu loạt bệnh được tiến hành trên 135 bệnh nhân suy tim cấp điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hung Vương, tinh Phú Thọ trong thời gian từ 01/6/2018 đến 31/5/2019.

Kết quả: Các bệnh nhân suy tim cấp có tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn: 72,9 ± 10,9 (tuổi), nữ giới chiếm 49,6% tổng số bệnh nhân. Tiền sử bệnh lý gôm: suy thân: 23,9%; đái tháo đường típ 2: 12,7%; nhâp viện trên 2 lần vì suy tim trong một năm trước đó: 72,6%; tăng huyết áp: 57,8%. Các thông số lâm sàng, cân lâm sàng: nhịp tim trung bình tại thời điểm nhâp viện: 90,0 ± 21,6 (chu kì/phút); huyết áp tâm thu trung bình: 134 ± 26,4 (mmHg), nông độ creatinin máu trung bình: 106,7

± 50,0 (μmol/L); phân số tống máu tâm thu thất trái trung bình: 44,7 ± 14,5%. Có lần lượt 28,9% và 3,7% bệnh nhân xuất hiện rối loạn nhịp tim và rối loạn nhịp thất trong thời gian nằm viện. Tỷ lệ sử dung một số thuốc chính trong thời gian điều trị gôm thuốc lợi tiểu furosemid 89,6%; vân mạch 6,7%; digoxin 33,8%. Thời gian nằm viện trung bình: 5,3 ± 2,8 (ngày); có 6,8% và 10,4% bệnh nhân tử vong tại viện và trong vòng 30 ngày sau khi ra viện. Các yếu tố tiên lượng tử vong tại viện: tiền sử suy thân (OR 4,9; 95% CI 1,2 – 20,1); tiền sử đái tháo đường típ 2 (OR 2,2; 95% CI 0,4 – 11,8); tiền sử tăng huyết áp (OR 1,5; 95% CI 0,3 – 6,2); sử dung vân mạch trong thời gian nằm viện (OR 9,7; 95% CI 1,8 – 52,2), tuổi ≥ 70 (OR 2,0; 95% CI 0,4 – 9,9), phân số tống máu thất trái (OR 1,6; 95% CI 0,2 – 8,2). Các yếu tố tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày: tiền sử suy thân (OR 1,9 ; 95% CI 0,6 – 6,3), tiền sử đái tháo đường típ 2 (OR 1,2; 95% CI 0,2 – 5,8), sử dung vân mạch tại viện (OR 5,2; 95% CI 1,1 – 24,5).

Kết luận: Các bệnh nhân suy tim cấp nhâp viện tại Bệnh viện Đa khoa Hung Vương có độ tuổi cao, tiền sử mắc nhiều bệnh phối hợp. Tiền sử suy thân và sử dung thuốc vân mạch trong thời gian nằm



viện là yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong tại viện, trong khi sử dung thuốc vân mạch trong thời gian nằm viện là yếu tố có giá trị tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày sau khi ra viện ở các bệnh nhân suy tim cấp này.

Từ khoá: Tử vong ngắn hạn, suy tim cấp.

ĐẶT VẤN ĐỀTheo Hội Tim mạch Châu Âu, suy tim cấp là

một hội chứng lâm sàng trong đó các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của suy tim khởi phát nhanh hoặc xấu đi nhanh, đây là tình trạng bệnh nặng đe doạ tính mạng người bệnh, tình trạng này đòi hỏi phát hiện và chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời bằng phác đô phu hợp để cải thiện triệu chứng và cứu sống bệnh nhân. Người bệnh nhâp viện vì suy tim cấp có thể là suy tim cấp lần đầu tiên (de novo) hoặc suy tim cấp trên nền suy tim mạn tính [1, 2, 3]. Đối với Hội Tim mạch Hoa Kỳ, khái niệm “suy tim cấp” được hiểu tương tự như “hội chứng suy tim cấp” hoặc “suy tim mất bu đợt cấp” (acute decompensated heart failure) [4].

Các thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy, số lượng bệnh nhân suy tim cấp cần phải nhâp viện ngày càng nhiều, cu thể năm 1979 có 377.000 bệnh nhân cần điều trị nội trú vì các đợt cấp của suy tim thì đến năm 2000 có 999.000 bệnh nhân phải đến các cơ sở y tế để nằm viện [5]. Để giúp các bác sỹ và bệnh nhân có kiến thức nền tảng về chẩn đoán, điều trị cũng như phòng bệnh, tại Hoa Kỳ, người ta tiến hành nghiên cứu thuần tâp ADHERE để thu thâp dữ liệu của toàn bộ bệnh nhân suy tim cấp cần nhâp viện tại quốc gia này [6]. Nghiên cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam trong năm 2016 cho thấy có 1.243 bệnh nhân suy tim cấp nhâp viện điều trị chiếm 40,4% tổng số bệnh nhân nằm viện, số ngày nằm viện trung bình của các bệnh nhân này là 8,5 (ngày) [7, 8].

Nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố tiên lượng tử

vong ngắn hạn ở bệnh nhân suy tim cấp giúp các bác sỹ nhân định sớm nguy cơ nặng của người bệnh để đưa ra liệu pháp điều trị nhanh, đúng, kịp thời. Các yếu tố tiên lượng tử vong sớm ở bệnh nhân suy tim cấp được đề câp trước đây gôm: tổn thương thân cấp trong thời gian nằm viện, tiền sử suy tim đa nhâp viện điều trị, tiền sử suy thân, nhu cầu tăng oxi tại phòng cấp cứu, tăng nông độ NT-proBNP hoặc BNP, hạ natri máu, huyết áp tâm thu lúc nhâp viện thấp, xuất hiện phu phổi cấp trong khi nằm viện, suy chức năng tâm thu thất trái, hội chứng động mạch vành cấp kem suy tim cấp…[9, 10, 11, 12, 13]. Ở Việt Nam, các nghiên cứu tìm hiểu về nguy cơ tử vong sớm ở bệnh nhân suy tim cấp không nhiều, mặt khác chưa có một nghiên cứu nào đánh giá vấn đề này tại Bệnh viện Đa khoa Hung Vương, vì vây chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với muc tiêu:

1. Mô ta đặc điêm lâm sang, cận lâm sang của bênh nhân suy tim câp nhập viên tai Bênh viên Đa khoa Hùng Vương.

2. Xac định môt sô yêu tô tiên lương tử vong ngắn han ở cac bênh nhân suy tim câp nay.

ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cưu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân nhâp viện vì suy tim cấp tại Bệnh viện Đa khoa Hung Vương, Phú Thọ trong thời gian từ 01/6/2018 đến 31/5/2019. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim cấp dựa vào khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2016 [1].Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân từ chối tham gia vào điều tra.Phương pháp nghiên cưu

Nghiên cứu hôi cứu loạt ca bệnh.Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được thu thâp và xử lý bằng phần mềm STATA 14.0.

Các thuât toán được sử dung gôm: trung bình,



độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm. Để tìm hiểu yếu tố nguy cơ tử vong ngắn hạn

(gôm tử vong tại viện và tử vong trong vòng 30 ngày từ khi ra viện), chúng tôi tính chi số OR và độ tin cây 95% (95% CI). Một yếu tố được xác định làm tăng nguy cơ tử vong khi OR >1 và 95% CI không chứa 1. Một yếu tố được xác định là yếu tố giảm tử vong khi OR < 1 và 95% CI không chứa 1. Địa điểm nghiên cưu

Bệnh viện Đa khoa Hung Vương, Phú Thọ. Đao đưc nghiên cưu

Đề tài không vi phạm đạo đức y học trong tiến hành nghiên cứu.Các biến số nghiên cưu

Các bệnh nhân suy tim cấp nhâp viện được thu thâp các thông số liên quan tới tiền sử bệnh lý như tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thân, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tiền sử nhâp viện vì suy tim... Các thông số lâm sàng, cân lâm sàng được thu thâp gôm: tần số tim và chi số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương tại thời điểm nhâp viện, nông độ creatinin, nông độ kali máu, nông độ lactat máu, phân số tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi, thời gian nằm viện trung bình, sử dung các thuốc trong thời gian nằm viện (furosemid, vân mạch, digoxin, ức chế men chuyển). Bệnh nhân tử vong tại viện được xác định qua bệnh án là những bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện hoặc là những bệnh nhân rất nặng sau đó gia đình xin về, những bệnh nhân này chúng tôi khẳng định lại là tử vong qua điện thoại. Dữ liệu về tử vong trong vòng 30 ngày được chúng tôi thu thâp qua gọi điện thoại xác định. Quy trình nghiên cưu

Chúng tôi xây dựng bệnh án nghiên cứu sau khi nghiên cứu tài liệu về các yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim. Số liệu được thu thâp hôi cứu thông qua xem xet hệ thống lưu trữ bệnh án điện tử và hô sơ bệnh án giấy. Thu thâp dữ liệu tử

vong dựa theo bệnh án và gọi điện thoại khẳng định.

KÊT QUẢ Trong thời gian từ 01/6/2018 đến 31/05/2019,

chúng tôi ghi nhân được 135 lượt bệnh nhân suy tim cấp nhâp viện điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Hung Vương.

Đặc điểm lâm sàng và cân lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp

Bang 1. Đặc điêm lâm sang của đôi tương nghiên cưu

Đăc điêm Kết quả

Tuổi (năm) 72,9 ± 10,9

Nữ (n,%) 67 (49,6)

Tiền sử COPD (n,%) 9 (6,7)

Tiền sử bệnh gan (n,%) 3 (2,2)

Tiền sử suy thận (n,%) 32 (23,9)

Tiền sử đái tháo đường típ 2 (n,%) 17 (12,7)

Tiền sử nhập viện hơn 2 lân/năm vi suy tim (n,%)

45 (72,6)

Tiền sử tăng huyết áp (n,%) 78 (57,8)

Tân sô tim (chu kỳ/phút) 90,0 ± 21,6

Huyết áp tâm thu (mmHg) 134,0 ± 26,4

Huyết áp tâm trương (mmHg) 80,3 ± 15,5

Rôi loan nhịp trong thời gian nằm viện (n,%)

35 (28,9)

Rôi loan nhịp thất tai viện (n,%) 5 (3,7)

Sử dụng thuôc vận mach tai viện (n,%) 9 (6,7)

Sử dụng digoxin tai viện (n,%) 45 (33,8)

Sử dụng furosemide tĩnh mach tai viện (n,%)

121 (89,6)

Sử dụng ức chế men chuyên tai viện (n,%) 103 (76,3)

Thời gian nằm viện (ngày) 5,3 ± 2,8

Chuyên viện (n,%) 7 (5,2)

Tử vong tai viện (n,%) 9 (6,8)

Tử vong trong vong 30 ngày (n,%) 14 (10,4)



Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim cấp là 72,9 ± 10,9 (tuổi), có 49,6% là nữ giới. Tiền sử bệnh lý trước đó gôm tiền sử suy thân, đái tháo đường típ 2, nhâp viện hơn 2 lần vì suy tim và tăng huyết áp lần lượt là 23,9%; 12,7%; 72,6% và 57,8%. Tại thời điểm nhâp viện, tần số tim và huyếp áp tâm thu trung bình lần lượt là 90,0 ± 21,6 (chu kì/phút) và 134,0 ± 26,4 (mmHg). Tỷ lệ sử dung các thuốc cấp cứu tim mạch tại viện gôm furosemide 89,6%; vân mạch 6,7%; digoxin 33,8%. Có 28,9% và 3,7% bệnh nhân có rối loạn nhịp và rối loạn nhịp thất trong thời gian điều trị nội trú. Số ngày nằm viện trung bình 5,3 ± 2,8 ngày. Có 5,2% bệnh nhân phải chuyển viện tuyến tinh hoặc Bệnh viện Bạch Mai để điều trị. Tỷ lệ tử vong tại viện và tử vong trong vòng 30 ngày sau khi ra viện là 6,8% và 10,4%.

Bang 2. Đặc điêm cận lâm sang của đôi tương nghiên cưu


Creatinine (µmol/L) 106,7 ± 50,0

Nồng độ natri máu (mmol/L) 137,4 ± 4,6

Sô lượng bach câu máu (G/L) 8,7 ± 7,6

Lactact máu (mmol/L) 3,3 ± 14,5

Phân sô tông máu EF (%) 44,7 ± 14,5

Áp lưc động mach phổi (mmHg) 43,9 ± 13,7

BNP (pg/ml) 1.700,3 ± 1.533,5

Nhận xét: Tại thời điểm nhâp viện, nông độ creatinin máu trung bình là 106,7 ± 50,0 µmol/L; nông độ natri máu 137,4 ± 4,6 mmol/L; phân số tống máu thất trái 44,7 ± 14,5%; áp lực tâm thu động mạch phổi trung bình 43,9 ± 13,7 mmHg; nông độ BNP trung bình 1.700,3 ± 1.533,5 pg/mLMôt số yếu tố tiên lượng tử vong tai viện và trong vòng 30 ngày từ khi ra viện ở bệnh nhân suy tim cấp

Bang 3. Môt sô yêu tô tiên lương tử vong tai viên

Biến OR (95% CI)

Nữ giới 0,8 (0,2 – 3,0)

Tiền sử suy thận 4,9 (1,2 – 20,1)

Tiền sử đái tháo đường típ 2 2,2 (0,4 – 11,8)

Tiền sử tăng huyết áp 1,5 (0,3 – 6,2)

Rôi loan nhịp khi nằm viện 0,8 (0,2 – 3,9)

Sử dụng thuôc vận mach tai viện 9,7 (1,8 – 52,2)

Tuổi ≥ 70 2,0 (0,4 – 9,9)

EF < 30% 1,6 (0,2 – 8,2)

BNP >1.700 pg/mL 1,3 (0,3 – 5,1)

Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử suy thân làm tăng nguy cơ tử vong tại viện gấp 4,9 lần (OR 4,9, 95% CI 1,2 – 20,1), sử dung thuốc vân mạch trong thời gian điều trị làm tăng nguy cơ tử vong gấp 9,7 lần (OR 9,7; 95% CI 1,8 – 52,2). Các yếu tố khác nhau tiền sử đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp, tuổi cao hoặc phân số tống máu thất trái giảm chưa chứng minh làm tăng nguy cơ tử vong tại viện.

Bang 4. Môt sô yêu tô tiên lương tử vong trong vòng 30 ngay

Biến OR (95% CI)

Nữ 0,7 (0,2 – 2,2)

Tiền sử suy thận 1,9 (0,6 – 6,3)

Tiền sử đái tháo đường típ 2 1,2 (0,2 – 5,8)

Tiền sử nhập viện nhiều lân vi suy tim 0,7 (0,1 – 4,4)

Tiền sử tăng huyết áp 0,9 (0,3 – 2,9)

Rôi loan nhịp khi nằm viện 0,8 (0,2 – 2,9)

Sử dụng thuôc vận mach tai viện 5,2 (1,1 – 24,5)

Tuổi ≥ 70 3,7 (0,8 – 17,6)

EF < 30% 0,4 (0,04 – 3,2)BNP >1.700 pg/mL 1,2 (0,4 – 3,8)



Nhận xét: Sử dung thuốc vân mạch làm tăng nguy cơ tử vong gấp 5,2 lần (OR 5,2; 95% CI 1,1 – 24,5). Các yếu tố khác chưa chứng minh vai trò làm tăng tử vong khi theo dõi trong vòng 30 ngày.

BAN LUẬNĐặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân suy tim cấp

Trong thời gian một năm, chúng tôi thu nhân được 135 lượt bệnh nhân suy tim cấp nhâp viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hung Vương. Tuổi trung bình của các bệnh nhân này là 72,9 (tuổi), như vây các bệnh nhân suy tim cấp của chúng tôi là những bệnh nhân có độ tuổi tương đối cao. Nghiên cứu trên đối tượng suy tim cấp có tiền sử bệnh lý động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy tuổi trung bình của các bệnh nhân này là 73,9 (tuổi) [14]. Nghiên cứu khác tại Viện Tim mạch Việt Nam trên các đối tượng nhâp viện tại Đơn vị Cấp cứu và Hôi sức tích cực Tim mạch cho kết quả tuổi trung bình là 63,4 (tuổi) [7]. Dữ liệu sổ bộ trong chương trình ADHERE tại Hoa Kỳ trên hơn 100.000 lượt bệnh nhân suy tim cấp nhâp viện cho thấy tuổi trung bình các bệnh nhân suy tim có phân số tống máu thất trái giảm có độ tuổi thấp hơn có ý nghia thống kê so với các bệnh nhân có phân số tống máu bảo tôn (69,8 so với 73,9 tuổi) [15]. Như vây, thông qua các nghiên cứu trên có thể thấy độ tuổi nhâp viện vì suy tim cấp của các bệnh nhân đều tương đối cao, những bệnh nhân ở độ tuổi này thường mắc nhiều bệnh kem theo nên việc điều trị, hôi sức thường gặp nhiều khó khăn.

Về giới tính, nữ giới chiếm 49,6% trong nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu trên đối tượng có tiền sử bệnh động mạch vành nhâp viện vì suy tim tại Viện Tim mạch Việt Nam cho kết quả có 39,2% là nữ giới [14]. Kết quả của nghiên cứu sổ bộ ADHERE cho thấy nữ giới chiếm 40% ở nhóm có phân số tống máu giảm và 62% ở nhóm có phân

số tống máu bảo tôn [15]. Về tiền sử bệnh lý nội khoa, trong các đối tượng

của chúng tôi, 23,9% có tiền sử suy thân; 12,7% có tiền sử đái tháo đường típ 2; 72,6% có tiền sử nhâp viện trên hai lần vì suy tim trong năm trước và 57,8% có tiền sử tăng huyết áp. Số liệu sổ bộ trong chương trình ADHERE cho kết quả gần tương tự trong nghiên cứu của chúng tôi, theo đó tỷ lệ lớn bệnh nhân mắc tăng huyết áp, đái tháo đường, có tiền sử suy thân, bệnh mạch vành, mạch chi hoặc bệnh phổi mạn tính [15]. Có thể thấy rằng, tuổi cao kết hợp với nhiều bệnh nội khoa nặng nề là đặc điểm trung của các bệnh nhân suy tim cấp nhâp viện. Điều này cảnh báo các bác sỹ cấp cứu, hôi sức không được chủ quan chi điều trị một bệnh mà cần xem xet các vấn đề nội khoa, cần xem xet bệnh nhân tổng thể, hoàn chinh để đạt kết quả điều trị tốt.

Tại thời điểm nhâp viện, nhịp tim trung bình của các bệnh nhân là 90 chu kì/phút, huyết áp tâm thu trung bình là 134 mmHg. Các chi số này của chúng tôi tương tự như số liệu trong sổ bộ ADHERE, cu thể tần số tim trung bình của các bệnh nhân suy tim cấp tại Hoa Kỳ là 92,9 chu kì/phút, huyết áp tâm thu trung bình là 138,9 mmHg ở nhóm suy tim có phân số tống máu giảm so với 86,8 chu kì/phút và 152,5 mmHg ở nhóm suy tim có phân số tống máu bảo tôn [15]. Có thể thấy, tại thời điểm nhâp viện, chi số lâm sàng của bệnh nhân không phải quá nặng nề, nhưng có thể do tuổi cao và nhiều bệnh đông mắc nặng nề là những yếu tố làm nặng bệnh khiến bệnh nhân đáp ứng điều trị khó khăn.

Về việc sử dung thuốc trong thời gian nằm viện, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cần dung thuốc lợi tiểu furosemid, digoxin, vân mạch, ức chế men chuyển là 89,6%; 33,8%; 6,7% và 76,3%. Số liệu từ sổ bộ ADHERE của Hoa Kỳ cho thấy họ dung lợi tiểu và ức chế men chuyển ít hơn chúng tôi trong khi tỷ lệ dung digoxin tương tự chúng tôi [15]. Việc sử dung các thuốc tuỳ thuộc



vào hình thái lâm sàng của bệnh nhân suy tim cấp. Người ta thấy rằng, mỗi bệnh nhân suy tim cấp có các cơ chế sinh lý bệnh khác nhau, bệnh cảnh khác nhau. Hội Tim mạch Châu Âu dựa vào sự sung huyết và tưới máu để chia đối tượng suy tim cấp ra các thể bệnh khác nhau, dựa vào đó có chiến lược điều trị phu hợp [1].

Các bệnh nhân suy tim cấp nằm điều trị nội trú tại Bệnh viện Hung Vương của chúng tôi có nông độ natri trung bình là 137,4 mmol/L, phân số tống máu thất trái trung bình 44,7% và nông độ BNP trung bình là 1.700,3 pg/mL. Nghiên cứu trên đối tượng suy tim cấp có tiền sử bệnh động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy phân số tống máu thất trái trung bình là 35,0% và nông độ NT-proBNP là 1.717,3 pmol/L [14]. Có thể thấy các bệnh nhân suy tim cấp nhâp viện đều có tình trạng phân số tống máu thấp, đặc biệt ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành, mặt khác các peptide lợi tiểu tăng cao chứng tỏ mức độ suy tim nhiều và nguy cơ tử vong cao. Nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2014 đánh giá vai trò tiên lượng tử vong của các bệnh nhân suy tim cấp dựa trên 79 thử nghiệm lâm sàng cho thấy, cả BNP và NT-proBNP đều có giá trị tiên lượng độc lâp nguy cơ tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân [16]. Đây là các biomarker quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim tại các đơn vị cấp cứu và được Hội Tim mạch châu Âu khuyến cáo sử dung trong thực hành điều trị trên lâm sàng [1, 2, 3].

Có 5,2% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cần chuyển các tuyến như bệnh viện tinh hoặc bệnh viện Bạch Mai để điều trị tiếp, đây là những bệnh nhân nặng cần sự hỗ trợ chuyên sâu của các tuyến trên.

Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,3 ngày. Thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân suy tim cấp tại Viện Tim mạch Việt Nam là 8,6 ngày

[8]. Trong khi thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu sổ bộ ADHERE là 4,9 ngày [15]. Như vây thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân suy tim cấp ở Việt Nam vân nhiều hơn tại Hoa Kỳ, đặc biệt tại các nơi có số lượng bệnh nhân nặng nhiều, tính chất bệnh phức tạp thì thời gian nằm viện càng keo dài. Nghiên cưu môt số yếu tố tiên lượng tử vong tai viện và trong vòng 30 ngày của bệnh nhân suy tim cấp

Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng tử vong giúp các nhân viên y tế sớm nhân biết được bệnh nhân nặng để đưa ra chiến lược điều trị kịp thời, hợp lý. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6,8% bệnh nhân tử vong tại viện và 10,4% bệnh nhân tử vong sau 30 ngày theo dõi. Nghiên cứu trên đối tượng suy tim cấp có tiền sử bệnh động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy tỷ lệ tử vong sau 30 ngày theo dõi là 19,6% [14]. Nghiên cứu sổ bộ ADHERE cho kết quả tỷ lệ tử vong tại viện ít hơn nghiên cứu của chúng tôi, theo đó tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân có phân số tống máu giảm là 3,9%, con số này của các bệnh nhân suy tim có phân số tống máu bảo tôn là 2,8% [15]. Tại Mỹ nơi các phương tiện cấp cứu cũng như quy trình và phác đô cấp cứu đầy đủ, sự theo dõi bệnh kỹ lưỡng từ bác sỹ gia đình nên tỷ lệ tử vong ít hơn ở Việt Nam.

Về tiên lượng tử vong tại viện, chúng tôi tiến hành phân tích hôi quy đơn biến các nguy cơ nặng, kết quả cho thấy, tiền sử suy thân và sử dung thuốc vân mạch trong thời gian nằm viện là những yếu tố nguy cơ tiên lượng tử vong tại viện. Suy thân được chứng minh là yếu tố làm nặng thêm bệnh, làm tăng nguy cơ tử vong cho các bệnh nhân suy tim cấp [13]. Gần đây, người ta đề câp đến hội chứng tim thân típ 1 – hội chứng mà tình trạng suy tim cấp dân đến suy thân cấp do hiện tượng sung huyết ngoại vi và giảm tưới máu thân đóng vai trò chủ yếu [17]. Các nghiên cứu chi ra rằng, hội chứng tim thân thường



xảy ra từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 trong quá trình điều trị tại viện, những bệnh nhân có chức năng thân càng kem thì khả năng xuất hiện hội chứng tim thân càng nhiều và nguy cơ tử vong càng cao [18]. Hội chứng này thực sự là một thách thức lớn đối với các thầy thuốc lâm sàng. Chiến lược điều trị cải thiện sung huyết và tăng tưới máu cũng như lọc máu khi không đáp ứng điều trị nội khoa được khuyến cáo cho các bệnh nhân này để cải thiện tử vong [1, 19]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các yếu tố khác như đái tháo đường típ 2, tăn g huyết áp, tuổi cao trên 70, phân số tống máu thất trái < 30% và nông độ BNP > 1.700 pg/mL cho thấy cũng làm tăng nguy cơ tử vong tại viện, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghia thống kê. Nguyên nhân có thể do số lượng bệnh nhân của chúng tôi chưa nhiều nên chưa đủ tạo ra hiệu lực thống kê mạnh (bảng 3).

Về nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, sử dung thuốc vân mạch trong viện làm tăng nguy cơ tử vong tại thời điểm này. Như vây, trong nghiên cứu của chúng tôi, sử dung vân mạch trong viện làm tăng nguy cơ tử vong cả thời điểm nằm viện và 30 ngày sau khi ra viện. Các bệnh nhân cần sử dung thuốc vân mạch là các bệnh nhân rất nặng, huyết động kem. Việc sử dung vân mạch để nâng huyết động, cải thiện tưới máu được chi định trong thời gian ngắn, không nên chi định thường quy keo dài theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu [1]. Người ta thấy rằng việc sử dung vân mạch keo dài làm tăng nguy cơ chết tế bào cơ tim theo chương trình, làm tăng nguy cơ

rối loạn nhịp tim từ đó làm tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh [20]. Việc sử dung vân mạch hợp lý cũng là một thách thức khó khăn với thầy thuốc lâm sàng, người ta thấy rằng, đối với suy tim chưa có một thuốc vân mạch nào được chứng minh cải thiện nguy cơ tử vong cho người bệnh [21]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các yếu tố khác như tiền sử suy thân, đái tháo đường, tuổi cao, phân số tống máu giảm hoặc nông độ BNP cao > 1.700 pg/mL không phải là yếu tố tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày (bảng 5).

KÊT LUẬNNghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luân sau: - Các bệnh nhân suy tim cấp nhâp viện có độ

tuổi tương đối cao. Nữ giới chiếm gần một nửa trong tổng số bệnh nhân cần vào viện điều trị nội trú.

- Các bệnh nhân suy tim cấp cần nhâp viện có tiền sử đông mắc nhiều bệnh, trong đó số lượng khá lớn bệnh nhân bị tăng huyết áp, suy thân, đái tháo đường típ 2, nhâp viện nhiều lần vì suy tim trước đây.

- Tại thời điểm nhâp viện, đa số bệnh nhân cần phải sử dung furomemid đường tinh mạch để điều trị. Một số lượng khá lớn bệnh nhân xuất hiện các rối loạn nhịp trong quá trình điều trị nội trú.

- Tiền sử suy thân và sử dung thuốc vân mạch trong thời gian điều trị nội trú là các yếu tố tiên lượng tử vong tại viện.

- Sử dung thuốc vân mạch trong thời gian điều trị nội trú là yếu tố tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày sau khi ra viện.

ABSTRACTResearch on short-term mortality risk factors in acute heart failure patients at hung vuong hospital

Acute heart failure has remained a serious and life-threatening medical condition. Understanding about short-term mortality risk factors plays an important role for medical doctors to better anticipate and properly treat.

Objective: (1) to describe clinical features and serum laboratory results in acute heart failure patients at Hung Vuong hospital; (2) to dertermine short-term mortality risk factors in those patients.



Methods: A cross-sectional study was performed on 135 acute heart failure patients at Hung Vuong hospital form 1st June 2018 to 31st May 2019.

Results: Mean age of patients 72.9 ± 10.9, female rate 49.6%. Medical histories including renal failure 23.9%, type 2 diabetes 12.7%, 2 times last year heart failure hospitalization 72.6%; hypertension 57.8%. Clinical features and serum laboratory results include mean admission heart rate 90.0 ± 21.6 beat per minute, systolic blood 134.0 ± 26.4 mmHg, creatinine level 106.7 ± 50.0 μmol/L; left ventriclar ejection fraction 44.7 ± 14.5%. The arrhythmia rate and ventricular arrhythmia rate at hospital was 28.9% and 3.7%, respectively. Medications during hospital such as furosemide 89.6%, inotropic agents and vasopressors 6.7%; digoxin 33.8%. Mean the hospital length of stay 5.3 ± 2,8 days. Hospital mortatliy rate and 30-day after discharge mortality was 6.8% and 10.4%, respectively. Hospital mortality risk factors including history of renal failure (OR 4.9, 95% CI 1.2 – 20.1); type 2 diabetes (OR 2.2, 95% CI 0.4 – 11.8); hypertension (OR 1.5, 95% CI 0.3 – 6.2); inotropic agents and vasopressors using during hospital (OR 9.7, 95% CI 1.8 – 52.2), advanced age (OR 2.0, 95% CI 0.4 – 9.9), left ventricular ejection fraction (OR 1.6; 95% CI 0.2 – 8.2). 30-day after discharge mortiality risk factors including history of renal failure (OR 1.9, 95% CI 0.6 – 6.3), type 2 diabetes (OR 1.2, 95% CI 0.2 – 5.8), inotropic agents and vasopressors using during hospital (OR 5.2, 95% CI 1.1 – 24.5).

Conclusions: Most of acute heart failure patients admitted to Hung Vuong hospital had advanced age, comorbidities. Risk factors include history of renal failure and inotropic agents and vasopressor using that can increase hospital mortality. Moreover, inotropic agents and vasopressors using was associated with 30-day mortality.

Keywords: Short-term mortality, acute heart failure.


1. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200.2. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847.3. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442.4. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology Journal of the American College of Cardiology (2013). 62:e147–239.5. American Heart Association. 2003 Heart and stroke statistical update. Dallas, Texas: American Heart Association, 2002.6. Gregg C. Fonarow. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERETM): Opportunities to Improve Care of Patients Hospitalized With Acute Decompensated Heart Failure. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21-S30.7. Ta Manh Cường, Văn Đưc Hanh, Khổng Nam Hương và CS. Nghiên cứu tình hình bệnh nhân tại Đơn



vị Cấp cứu và Hôi sức tích cực Tim Mạch – Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 86, trang 91.8. Ta Manh Cường, Văn Đưc Hanh, Khổng Nam Hương và CS. Nghiên cứu thời gian điều trị nội trú trung bình của Đơn vị Cấp cứu và Hôi sức tích cực Tim Mạch – Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 87, trang 74.9. Julio Nu´n˜ez et al. Cardiorenal Syndrome in Acute Heart Failure: Revisiting Paradigms. Rev Esp Cardiol (2015); http: //dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2014.10.016.10. Susana Garcia-Gutierrez et al. Creation and validation of the acute heart failure risk score: AHFRS. Intern Emerg Med (2016). Doi: 10.1007/s11739-016-1541-4.11. Jan C. van den Berge et al. Temporal trends in long-term mortality of patients with acute heart failure: data from 1985-2008. International Journal of Cardiology (2016). Doi: 10.1016/j.ijcard.2016.09.062. 12. Domingo A Pascual-Figal et al. Prognostic markers for acute heart failure. Expert Opin. Med. Diagn (2013). 7(4):379-392.13. Theo E. Meyer et al. Cardiac intensive Care 2nd editioin (2010), Chapter 24 Acute heart failure and Pulmonary Edema. Saunders Elservier. 14. Trịnh Thị Huyền Trang, Phan Đình Phong, Văn Đưc Hanh. Nghiên cứu một số yếu tố thúc đẩy suy tim cấp và biến cố ngắn hạn ở bệnh nhân suy tim mạn tính do thiếu máu cuc bộ. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 84-85, trang 138.15. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson W. Clinical Presentation, Management, and In-Hospital Outcomes of Patients Admitted With Acute Decompensated Heart Failure With Preserved Systolic Function. A Report From the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Database. J Am Coll Cardiol 2006; 47:76–84.16. Santaguida PL, Don-Wauchope AC, Oremus M, et al. BNP and NT-proBNP as prognostic markers in persons with acute decompensated heart failure: a systematic review. Heart Fail Rev (2014) 19:453–470.17. Ronco C, Haapio M, House AA, et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1527.18. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury, 2012. Kidney International Supplements (2012) 2, 2; doi:10.1038/kisup.2012.2.19. Nunez J, Minana G, Santas E, et al. Cardiorenal Syndrome in Acute Heart Failure: Revisiting Paradigms. Rev Esp Cardiol, 2015. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2014.10.016.20. Overgaard CB, Dzavik V. Inotropes and Vasopressors Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047–1056.21. Belletti A, Castro ML, Silvetti S, et al. The Effect of inotropes and vasopressors on mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. British Journal of Anaesthesia 2015, 115 (5): 656–75.



Khảo sát tình trạng điện giải máulúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai

Trần Việt Anh, Phạm Mạnh Hùng Trường Đại học Y Hà Nội

TÓM TẮTMục tiêu: Khảo sát tình trạng điện giải máu lúc

nhâp viện ở bệnh nhân nhôi máu cơ tim (NMCT) cấp. Tìm hiểu mối liên quan giữa rối loạn điện giải máu lúc nhâp viện với một số thông số lâm sàng, cân lâm sàng và một số biến cố tim mạch sớm ở các bệnh nhân nói trên tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai.

Đối tượng và phương pháp nghiên cưu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 787 bệnh nhân NMCT cấp vào điều trị tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 12/2017 – 06/2019. Bao gôm 462 bệnh nhân NMCT cấp trong thời gian từ tháng 12/2017 đến 06/2018 (hôi cứu) và 325 bệnh nhân NMCT cấp từ tháng 07/2018 đến 06/2019 (tiến cứu).

Kết quả: Trong 787 bệnh nhân NMCT cấp từ tháng 12/2017 – 06/2019 tại thời điểm nhâp viện có 376 bệnh nhân (47,8%) rối loạn điện giải và 511 bệnh nhân (52,2%) không rôi loạn điện giải. Bệnh nhân rối loạn 1 chất điện giải chiếm 71,3%, bệnh nhân rối loạn ≥ 2 chất điện giải chiếm 21,3%.Ti lệ điện giải máu Natri (Na), Kali (K), Clo (Cl) (n = 787) trong giới hạn bình thường lần lượt là: 90,3%; 72,8%; 72,2%. Ti lệ hạ Na, K, Cl máu lần lượt là: 9,4%; 26,6%; 22,4% . Ti lệ tăng Na, K, Cl máu lần

lượt là: 0,25%; 0,6%; 5,2%. Ti lệ Canxi (Ca) máu (n=101) trong giới hạn bình thường là 35,6%, ti lệ hạ Ca máu là 43,6%. Không có bệnh nhân tăng canxi máu. Tuổi cao (>70 tuổi), giới nữ, tăng huyết áp, Killip > 2 làm tăng nguy cơ rối loạn điện giải tại thời điểm nhâp viện ở các bệnh nhân NMCT cấp tương ứng với ti suất chênh là: OR 1,07 (95% CI: 1.01 – 1,23), OR 1,23 (95% CI: 1,08-1,41), OR 1,36 (95% CI: 1,01-1,82), OR 2 (95% CI: 1,27- 3,43) có ý nghia thống kê (p< 0,05). Kali máu < 3,0 mmol/l hoặc > 5,0 mmol/l làm lúc nhâp viện ở các bệnh nhân NMCT cấp làm tăng nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện tương ứng gấp 2,6 và 10,5 lần so với bệnh nhân không có rối loạn kali máu (OR 2,6, 95% CI: 1,03 – 7,01; OR 10,5, 95% CI: 1,7 – 65,3), có ý nghia thống kê (p<0,05).

Kết luận: Bệnh nhân nhôi máu cơ tim cấp tại thời điểm nhâp viện thường hay gặp rối loạn 1 chất điện giải hơn so với ≥ 2 chất điện giải. Tình trạng kali máu giảm (Kali máu < 3,5 mmol/l) tại thời điểm nhâp viện thường gặp hơn ở các bệnh nhân nhôi máu cơ tim cấp. Tuổi cao (> 70 tuổi), giới nữ, tăng huyết áp, Killip > 2 là những yếu tố làm tăng nguy cơ rối loạn điện giải tại thời điểm nhâp viện ở bệnh nhân NMCT cấp. Kali máu < 3,0 mmol/l hoặc > 5,0 mmol/l tại thời điểm nhâp viện làm tăng



nguy cơ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp so với bệnh nhân không có rối loạn kali máu. Các chất điện giải Natri , clo máu không thấy có mối liên quan đến biến cố tử vong ở các bệnh nhân NMCT cấp.

Từ khóa: Nhôi máu cơ tim cấp, rối loạn điện giải, biến cố tim mạch sớm, tử vong.

ĐẶT VẤN ĐỀNhôi máu cơ tim cấp là tình trạng thiếu máu cơ

tim đột ngột và hoại tử một vung cơ tim, hâu quả của tắc nghẽn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành. Bệnh sinh chủ yếu là do sự không ổn định, nứt vỡ của mảng xơ vữa và hình thành huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn nhánh động mạch vành gây nên nhôi máu cơ tim cấp; tắc nghẽn không hoàn toàn gây nên cơn đau thắt ngực không ổn định [1]. Các bệnh nhân nhôi máu cơ tim cấp thường tử vong chủ yếu là do các biến chứng sớm và nếu qua khỏi giai đoạn này cũng thường để lại một số biến chứng đôi khi rất nặng nếu không được điều trị một cách thỏa đáng. Các biến chứng sớm của nhôi máu cơ tim cấp có rất nhiều, thường dân đến tử vong, bao gôm các rối loạn nhịp tim, suy tim cấp, biến cố cơ học. Tuy nhiên một trong những rối loạn không thường gặp nhưng đôi khi lại dân đến những biến cố nguy hiểm trong hoặc sau nhôi máu cơ tim cấp, đó là tình trạng rối loạn của một số chất điện giải [2]. Nghiên cứu của Goyal và cộng sự [3] cho thấy bệnh nhân nhôi máu cơ tim cấp ở thời điểm nhâp viện ti lệ giảm kali máu là 9,9%; trong đó kali máu giảm nhiều (kali máu < 3,0 mmol/l) thì ti lệ bệnh nhân nhôi máu cơ tim cấp xuất hiện các rối loạn nhịp thất nguy hiểm và tử vong nội viện trong vòng 12-24h là 46%. Tại Việt Nam, vấn đề rối loạn điện giải ở các bệnh nhân nhôi máu cơ tim cấp tại thời điểm nhâp viện còn chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ và chi tiết. Vì vây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai muc tiêu cu thể như sau:

1. Khao sat tinh trang điên giai mau trên bênh nhân nhồi mau cơ tim câp ở thơi điêm nhập viên tai Viên Tim mach- Bênh viên Bach Mai.

2. Tim hiêu môi liên quan giữa rôi loan điên giai mau lúc nhập viên vơi môt sô thông sô lâm sang, cận lâm sang va môt sô biên cô tim mach sơm ở cac bênh nhân noi trên.

ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cưu

Gôm tất cả những bệnh nhân NMCT cấp vào điều trị tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 12/2017 đến 06/2019.

Nghiên cứu được thực hiện trên 787 bệnh nhân NMCT cấp bao gôm 462 bệnh nhân NMCT cấp trong thời gian từ tháng 12/2017 đến 06/2018 (hôi cứu) và 325 bệnh nhân NMCT cấp từ tháng 07/2018 đến 06/2019 (tiến cứu).Phương pháp nghiên cưuThiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hôi cứu và tiến cứu, mô tả cắt ngang.

- Địa điểm: Các khoa, phòng Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai; các xet nghiệm điện giải đô và sinh hóa máu khác được làm tại Khoa Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai.

- Thời gian nghiên cứu:12/2017 – 06/2019 (hôi cứu).07/2018 – 08/2019 (tiến cứu)- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:Bênh nhân đươc đưa vao nghiên cưu phai thỏa

mãn tât ca cac tiêu chí sau:+ BN được chẩn đoán xác định là nhôi máu cơ

tim cấp (theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tim mạch Việt Nam) [4].

+ BN được lấy theo trình tự thời gian nhâp viện, không phân biệt tuổi, giới cũng như tình trạng huyết động khi nhâp viện.

+ BN đông ý tham gia nghiên cứu.- Tiêu chuẩn loại trừ:



Chúng tôi không đưa vao nghiên cưu những bênh nhân co môt trong cac đặc điêm sau:

+ BN tiền sử bệnh thân man tính giai đoạn IIIa trở lên, bệnh nhân suy thân cấp (theo tiêu chuẩn của Hội Thân học Hoa Kỳ và Hội Nghiên cứu Toàn cầu Hiệu quả Cải thiện Bệnh Thân) [5].

+ BN mắc các bệnh lý kem theo có thể ảnh hưởng đến nông độ điện giải như: hội chứng Cushing; viêm đại tràng; tiêu chảy cấp, mạn, vv.

+ BN đang sử dung thuốc lợi tiểu, thuốc nhuân tràng, truyền dịch có các chất điện giải.

+ BN không đông ý tham gia nghiên cứu.

- Xử lí số liệu: Các số liệu được nhâp và xử lí bằng các thuât toán thống kê y học trên phần mềm SPSS 20.0.

KÊT QUẢĐặc điểm chung của đối tượng nghiên cưu

Bảng 1 mô tả chi tiết các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 68,5 ± 1,8 tuổi, thấp nhất là 30 tuổi và cao nhất là 96 tuổi. Trong đó giới nam chiếm 67,7%, nữ chi chiếm 23.3%; ti lệ nam/nữ: 3/1.

Bang 1. Đặc điêm chung của đôi tương nghiên cưu


Tuổi (năm) TB ± ĐLC 68,5 ± 11,8

GiớiNữ (n,%) 254 (23,3%)

Nam(n,%) 533 (67,7%)

Hút thuôc (n,%) 366 (46,5%)

THA (n,%) 508 (64,5%)

ĐTĐ (n,%) 169 (21,5%)

RLMM (n,%) 326 (41,4%)

NMCT cũ (n,%) 110 (14,0%)

Giờ NMCT

< 12h 241 (30,6%)

- 48h 255 (32,4%)

> 48h 291 (36,9%)

Tân sô tim (chu ki/phút) TB ± ĐLC 80,3 ± 19,7

Huyết áp tâm thu (mmhg) TB ± ĐLC 126,0 ± 22,9

Killip

1-2 731 (92,9%)

3 41 (5,2%)

4 37 (4,7%)

TIMI (TB ± ĐLC) 4,35±2,4

CK (TB, TV) 935,3; (trung vị: 269,5)



CKMB (TB, TV) 98; (trung vị: 45,5)

Troponin T (TB, TV) 4238,6; (trung vị: 736,0)

Glucose (TB ± ĐLC, TV) 8,0 ± 4,2; (trung vị: 6,7)

HDL-C (TB ± ĐLC, TV) 1,02 ± 0,37; (trung vị: 0,97)

LDL-C (TB ± ĐLC) 2,49 ± 0,97

Cholesterol (TB ± ĐLC) 4,28 ± 1,23

Triglyceride (TB ± ĐLC, TV) 1,92 ± 1,41; (trung vị: 1,59)

Creatinin (TB ± ĐLC, TV) 86,1 ± 31,3; (trung vị: 83,0)

ST chênh lên (n,%)

Trước vách 244 (31 %)

Trước rộng 88 (11,2%)

Sau dưới 106 (13,5%)

ST không chênh lên (n,%) 347 (44,1%)

Rôi loan nhịp tim (n,%) 98 (12,5%)

EF (simpson) TB ± ĐLC 46,2 ± 9,0

Khảo sát tình trang điện giải máu tai thời điểm nhập viện ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Bang 2. Tinh trang điên giai mau chung lúc nhập viên ở bênh nhân nhồi mau cơ tim câp

Nhóm bệnh nhân n, %

Không rôi loan điện giải 376 (47,8%)

Rôi loan điện giải 411 (52,2%)

Nhận xét: Có 376 bệnh nhân (47,8%) rối loạn điện giải và 511 bệnh nhân (52,2%) không rôi loạn điện giải máu.

Bang 3. Tinh trang cac chât điên giai mau lúc nhập viên ở bênh nhân nhồi mau cơ tim câp

Điện giải máu Tăng giảm Bình thường

Natri máu 2 (0,25%) 74 (9,4%) 711 (90,3%)

Kali máu 5 (0,6%) 184 (26,6%) 573 (72,8%)

Clo máu 41 (5,2%) 176 (22,4%) 568 (72,2%)

Canxi máu (n=101 BN) 0 44 (43,6%) 36 (35,6%)

Nhận xét: Ti lệ điện giải máu Natri (Na), Kali (K), Clo (Cl) (n = 787) trong giới hạn bình thường lần lượt là: 90,3%; 72,8%; 72,2%. Ti lệ hạ Na, K, Cl máu lần lượt là: 9,4%; 26,6%; 22,4%. Ti lệ tăng Na, K, Cl máu lần lượt là: 0,25%; 0,6%; 5,2%. Ti lệ Canxi (Ca) máu (n=101) trong giới hạn bình thương là 35,6%, ti lệ hạ Ca máu là 43,6%. Không có bệnh nhân tăng canxi máu.



Bang 4. Môi liên quan giữa rôi loan điên giai mau vơi môt sô thông sô lâm sang, cận lâm sang ở bênh nhân NMCT câp

Yếu tốOR

95% CIp

Tuổi ≥ 701,07

1,04 – 1,230,026

Giới nữ1,23

1,08 – 1,410,004

Hút thuôc 0,047 0,82

Đái tháo đường 0,78 0,37Rôi loan lipid máu 0,53 0,45

Tăng huyết áp1,36

1,01 – 1,820,022

Killip > 22,09

1,27 – 3,430,004

Tân sô tim > 100 chu ki/phút 0,14 0,7HA tâm thu < 100 mmhg 1,86 0,17ST chênh lên 0,31 0,57Tổn thương ≥ 2 nhánh động mach vành 0,32 0,57Rôi loan nhịp tim 0,68 0,4EF < 30% 0,18 0,66Sôc tim 1,08 0,37 – 3,79

Nhận xét: Tuổi cao (>70 tuổi), giới nữ, tăng huyết áp, Killip > 2 làm tăng nguy cơ rối loạn điện giải tại thời điểm nhâp viện ở các bệnh nhân NMCT cấp tương ứng với ti suất chênh là: OR 1,07 (95% CI: 1.01 – 1,23), OR 1,23 (95% CI: 1,08-1,41), OR 1,36 (95% CI: 1,01-1,82), OR 2,09 (95% CI: 1,27- 3,43) có ý nghia thống kê (p< 0,05).

Bang 5. Môi liên quan giữa rôi loan điên giai mau lúc nhập viên vơi biên cô rử vong trong thơi gian nằm viên ở bênh nhân NMCT câp

Yếu tốTrước khi loại trừ nhiễu Sau loại trừ nhiễu 6 bước

OR 95 % CIχ2 p χ2 p

Giới nữ 15,9 < 0,001 8,0 0,005 2,9 1,6-5,1

Tuổi cao (>70 tuổi) 21,6 < 0,001 9,5 0,002 3,1 1,7 - 5,7

Kali máu< 3,0

12,0 0,01 7,3 0,072,6 1,03 – 7,01

> 5,0 10,5 1,7 – 65,3

Natri máu 2,6 > 0,05 0 0,99 1,33 1,0 – 4,04

Clo máu 4,07 0,044 0,046 4,83 1,24 0,89 – 4,93



Glucose máu > 11 mmol/l 36,8 < 0,001 16,8 <0,001 5,2 2,8 - 9,7

CK > 2000 UI 10,4 0,01 4,3 0,036 1,92 0,92 - 3,99

CKMB 10,4 0,01 0,103 0,74 2,3 1.12 – 3,45

Troponin T >11 ng/ml 21,6 < 0,001 7,8 0,005 3,6 (1,7 - 7,7)

Nhận xét: Kali máu < 3,0 mmol/l hoặc > 5,0 mmol/l làm lúc nhâp viện ở các bệnh nhân NMCT cấp làm tăng nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện tương ứng gấp 2,6 và 10,5 lần so với bệnh nhân không có rối loạn kali máu (OR 2,6, 95% CI: 1,03 – 7,01; OR 10,5, 95% CI: 1,7 – 65,3), có ý nghia thống kê (p<0,05).

BAN LUẬNTrong nghiên cứu của chúng tôi có 376 bệnh

nhân (47,8%) rối loạn điện giải và 511 bệnh nhân (52,2%) không rôi loạn điện giải. Bệnh nhân rối loạn 1 chất điện giải chiếm 71,3%, bệnh nhân rối loạn ≥ 2 chất điện giải chiếm 21,3%. Ti lệ điện giải máu Na, K, Cl (n = 787) trong giới hạn bình thường lần lượt là: 90,3%; 72,8%; 72,2%. Ti lệ hạ Na, K, Cl máu lần lượt là: 9,4%; 26,6%; 22,4%. Ti lệ tăng Na, K, Cl máu lần lượt là: 0,25%; 0,6%; 5,2%. Ti lệ Canxi (Ca) máu (n=101) trong giới hạn bình thương là 35,6%, ti lệ hạ Ca máu là 64%. Không có bệnh nhân tăng canxi máu.

Tuổi cao (>70 tuổi), giới nữ, tăng huyết áp, Killip > 2 làm tăng nguy cơ rối loạn điện giải tại thời điểm nhâp viện ở các bệnh nhân NMCT cấp tương ứng với ti suất chênh là: OR 1,07 (95% CI: 1.01 – 1,23),

OR 1,23 (95% CI: 1,08-1,41), OR 1,36 (95% CI: 1,01-1,82), OR 2 (95% CI: 1,27- 3,43) có ý nghia thống kê (p< 0,05). Kali máu < 3,0 mmol/l hoặc > 5,0 mmol/l làm lúc nhâp viện ở các bệnh nhân NMCT cấp làm tăng nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện tương ứng gấp 2,6 và 10,5 lần so với bệnh nhân không có rối loạn kali máu (OR 2,6, 95% CI: 1,03 – 7,01; OR 10,5, 95% CI: 1,7 – 65,3), có ý nghia thống kê (p<0,05).

KÊT LUẬNBệnh nhân nhôi máu cơ tim cấp tại thời điểm

nhâp viện thường hay gặp rối loạn 1 chất điện giải hơn so với ≥ 2 chất điện giải. Tình trạng kali máu giảm (Kali máu < 3,5 mmol/l) tại thời điểm nhâp viện thường gặp hơn ở các bệnh nhân nhôi máu cơ tim cấp. Tuổi cao (> 70 tuổi), giới nữ, tăng huyết áp, Killip > 2 là những yếu tố làm tăng nguy cơ rối loạn điện giải tại thời điểm nhâp viện ở bệnh nhân NMCT cấp. Kali máu < 3,0 mmol/l hoặc > 5,0 mmol/l tại thời điểm nhâp viện làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp so với bệnh nhân không có rối loạn kali máu. Các chất điện giải Natri, clo máu không thấy có mối liên quan đến biến cố tử vong ở các bệnh nhân NMCT cấp.

ABSTRACTObjective: To investigate of blood electrolytes at admission in patient with acute myocardial infarction

(AMI). Survey the correlation between electrolytes imbalance at admission with some clinical, subclinical parameters and some early major adverse cardiovascular events in the above patients.

Methods: We conducted cross-sectional, prospective descriptive methods (305 patients) during the period from 12/2017 - 06/2018, retrospective (403 patients) during the period from 07/2018 to



06/2019 in VietNam National Heart Institute (VNHI), Bach Mai hospital. Clinical assesment, blood test, echocardiography, 12- lead ECG.

Result: In 787 patients with acute MI at the time of admission there were 376 patients (47.8%) with electrolyte disorders and 511 patients (52.2%) without electrolyte disturbances. Patients with 1 electrolyte disorder accounted for 71.3%, patients with disorder ≥ 2 electrolytes accounted for 21.3%. The ratio of blood electrolytes (Na, Cl, K; n = 787 patients) in the normal range is; the decrease in sodium, potassium, blood chloride (n = 787 patients) are:9,4%; 26,6%; 22,4%; The increase in sodium, potassium and blood chlorine are:0,25%, 0,6%, 5,2%. Percentage of blood calcium (n = 101 patients) in the normal range is 35,6%, the rate of hypocalcemia (n = 101 patients) is 43,6%. There is no hypercalcaemic patient. Advanced age (> 70 years), female gender, hypertension, Killip> 2 are closely related to the risk of electrolyte disorders at the time of admission in patients with acute MI. Blood potassium < 3.0 mmol/l and > 5.0 mmol/l increased the risk of mortality in AMI patients.

Conclusion: The proportion of patients with acute myocardial infarction with electrolyte disorders at the time of admission is not much different from that of patients without electrolyte disorders. Disorders of an electrolyte are more common than disturbances ≥ 2 electrolytes. Advanced age (age >70), female sex, hypertension, killip > 2 are factors that increase the risk of electrolyte disorders at the time of admission in patients with acute myocardial infarction. Blood potassium < 3.0 mmol/l and > 5.0 mmol/l increase the risk of mortality in patients with acute MI compared with patients without electrolyte disorders (3,5-5,0 mmol/l). There was no correlation between sodium, blood chloride and the mortality in patients with acute myocardial infarction.


1. Nguyễn Lân Việt (2007). “nhồi mau cơ tim câp”, Thưc hanh bênh tim mach”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.68-692. Hulting J (1981). “In-hospital ventricular fibrillation and its relation to serum potassium”. Acta Med Scand Suppl, 109-116.3. Goyal A, Spertus JA, Gosch K (2012) et al. “Serum Potassium Levels and Mortality in Acute Myocardial Infarction“. JAMA. 307, 157-164. 4. Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Thị Bach Yến, Hồ Thượng Dũng, Võ Thành Nhân, Nguyễn Ngọc Tước, Pham Nguyễn Vinh, Đặng Van Phước. Khuyên cao 2008 của Hôi Tim mach Viêt Nam về xử trí Nhồi mau cơ tim câp co ST chênh lên. Tap chí Tim mach học Viêt Nam năm 2008.5. Đô Thị Liệu, Hà Phan Hải An, Đô Gia Tuyển, Đặng Thị Việt Hà, Vương Tuyết Mai (2012), “Suy thận câp; bênh thận mãn tính va suy thận man”, bênh học nôi khoa tập 1, nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr.380- 412.

CA LÂM SÀNG


Nhồi máu cơ tim có biến chưng cơ hoc thủng vách liên thất (Post-Infarction Ventricular septal rupture - PIVSR) - Nhân môt ca lâm sàng hiếm gặp tại Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai

Phạm Mạnh Hùng **, Nguyễn Ngọc Quang, Phạm Nhật Minh **,Dương Đức Hùng*, Nguyễn Hữu Tuấn, Ngô Phi Long*,

Lê Văn Đạt ***, Nguyễn Văn Thành***Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam*

Viện Tim mạch Việt Nam**

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội***

MỞ ĐẦUBiến chứng cơ học thủng vách liên thất (VSR)

sau nhôi máu cơ tim (NMCT) một trong những biến chứng hiếm nhưng rất nặng nề và có nguy cơ tử vong cao [1] . Ti lệ biến chứng cơ học thủng vách liên thất ở bệnh nhân nhôi máu cơ tim cấp trước đây xấp xi 1-3% khi mà chưa có các biện pháp tái tưới máu mạch vành [2]. Sau khi sự ra đời của liệu pháp tiêu sợi huyết ti lệ này giảm xuống đáng kể khoảng 0,3% [1]. Khi liệu pháp tái tưới máu bằng can thiệp động mạch vành qua da (PCI) được ứng dung rộng rai trên lâm sàng, các báo cáo đưa ra ti lệ này dao động khoảng 0,23 – 0,71% [3], [4] Hầu hết biến chứng cơ học này đều xảy ra ở tuần đầu tiên sau nhôi máu cơ tim và thường gặp ở các BN nữ giới, lớn tuổi [5]. BN thường biểu hiện với các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của suy tim cấp và một tiếng thổi giữa thì tâm thu mới xuất hiện được nghe rõ nhất ở bờ dưới cạnh ức trái. Bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào siêu âm tim qua thành ngực và/ hoặc thông tim phải. Các đặc điểm chuẩn đoán gôm có: (1) Nhìn thấy vị trí khuyết ở vách liên thất với dòng phut ngược từ trái sang phải trên siêu âm tim, (2) Có sự tăng độ bao hòa oxy giữa tâm nhi phải và tâm thất P > 10% do dòng máu phut ngược giàu oxy từ tâm

thất T sang. Sự chênh lệch độ bao hòa oxi sẽ lớn hơn trong trường hợp lỗ thủng vách liên thất lớn. Với nhôi máu cơ tim thành trước lỗ thủng thường ở vị trí gần mỏm tim và thường chi là một vết rách gọn. Với các thường hợp nhôi máu cơ tim thành dưới, lỗ thủng thường phước tạp gôm nhiều vết rách, xe bao gôm cả phần dưới và phần đáy tim. Với những tổn thương phước tạp như vây sẽ rất khó khăn trong kỹ thuât phâu thuât vá lỗ thông liên thất. Nếu không được phâu thuât sửa chữa thì khoảng 90% BN sẽ tử vong và hầu hết là trong những ngày đầu sau khi chẩn đoán, ti lệ tử vong khoảng 40% trong vòng 30 ngày ở những bệnh nhân được phâu thuât đóng lỗ thông liên thất [6]. Can thiệp bít du lỗ thủng vách liên thất qua đường ống thông ở những BN tình trạng lâm sàng không ổn định sau NMCT cũng là hướng đi mới có nhiều triển vọng bên việc phâu thuât vá TLT thông thường và cũng đa đạt được nhiều thành tựu trong một số báo cáo. [7].

CA LÂM SANG Bệnh nhân nữ 71 tuổi không có tiền sử THA,

chưa phát hiện ĐTĐ trước đó, bệnh nhân vài năm nay có các cơn đau tức ngực trái khi gắng sức keo dài 5 – 10 phút nghi ngơi thì hết, người bệnh đi khám ở

CA LÂM SÀNG


tuyến dưới được chẩn đoán hở hai lá điều trị không thường xuyên. Cách vào viện 10 tiếng bệnh nhân ở nhà xuất hiện cơn đau tức ngực T điển hình keo dài 30 phút lan lên cổ và vai trái, va mô hôi vào tuyến dưới chẩn đoán NMCT cấp thành dưới – HoHL chuyển viện tim mạch. Khám lúc vào viện bệnh nhân tinh, còn đau tức ngực T nhiều, khó thở vừa – nhiều NYHA III – IV, oxy mask túi 97% nghe có nhiều rale ẩm 2 đáy phổi. HA lúc vào 100/60mmHg (duy trì vân mạch Dobutamin 8µg/kg/phút) và tim nhịp nhanh xoang tần số 110 chu ky/phút và nghe tim có tiếng thổi tâm thu 3-4/6 nghe rõ nhất ở vung mỏm tim và cạnh ức bên T lan ra xung quanh. Điện tâm đô lúc vào viện BN có hinh ảnh: Nhịp nhanh xoang tần số 110 chu kỳ/phút, truc T, có ST chênh lên và Q sâu ở CĐ DII, III, aVF và chênh xuống soi gương ở CĐ DI, aVL. Siêu âm cấp cứu tại giường có hình ảnh: Giảm vân động phần đáy và phần dưới thất T về phía đáy tim. Theo dõi có biến chứng cơ học thủng VLT phần đáy đường kính 14,7 mm về phía thất T và 6-7 mm về phía thất P, chênh áp tối đa là 96mm, HoHL mức độ vừa – nhiều, buông thất T gian và chức năng tâm thu thất T giảm EF 47%, suy nhẹ chức năng tâm thu thất P với TAPSE 17mm, FAC 27%. Bệnh nhân đa được chẩn đoán: Sốc tim – NMCT cấp ST chênh lên giờ thứ 10 có biến chứng cơ học thủng VLT - HoHL. Bệnh nhân còn đau ngực T nhiều, chúng tôi đa tiến hành chup mạch vành qua da đánh giá gánh nặng huyết khối và xet can thiệp. Kết quả chup ĐMV tổn thương nặng cả 3 thân ĐMV: Huyết khối gây tắc hoàn toàn nhánh PLD – hẹp 90% RCA 1-2, CTO LAD 1 – hẹp 70% LCx 1-2. Do bệnh nhân tổn thương mạch vành phức tạp, tình trạng huyết động không ổn định, gánh nặng huyết khối không nhiều nên chúng tôi quyết định dừng thủ thuât tiếp tuc hôi sức cho BN. Bệnh nhân được điều trị hôi sức nội khoa sau 10 ngày tình trạng lâm sàng và suy tim được cải thiện, dung vân mạch liều rất thấp sau đó bệnh nhân

được thực hiện phâu thuât vá TLT. Với 2 đường mở nhi phải và nhi trái đa bộc lộ được tổn thương là một lỗ thủng đường kính 12mm về phía đáy bờ mủm nham nhở, HoHL nhiều do đứt dây chằng VHL (do hoại tử cột cơ). Bệnh nhân đa được vá TLT bằng miếng vá nhân tạo mũi rời pletgets, thay VHL sinh học kem theo bắc 3 cầu nối chủ vành. Sau mổ tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện nhiều, không đau ngực, khó thở nhẹ NYHA II. Siêu âm tim 2 tuần sau phâu thuât: Miếng vá TLT ở đúng vị trí còn ít shunt tôn lưu, đường kính lỗ thông là 4mm chênh áp qua lỗ thông là 82mmHg, van hai lá đúng vị trí và hoạt động bình thường.

Hiện tại, sau 6 tháng theo dõi, bệnh nhân đang đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, lâm sàng không còn đau ngực, khó thở mức độ nhẹ-vừa, NYHA I-II, đang duy trì điều trị với các thuốc kháng tiểu cầu kep, statin, thuốc ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm, và thuốc kháng thu thể Aldosterone.

BAN LUẬN

Như đa giới thiệu ở trên biến chứng cơ học thủng vách liên thất là một tình trạng lâm sàng nặng nề và nguy cơ tử vong rất cao. Trong những năm gần đây, nhờ việc tái thông mạch vành sớm và hiệu quả ở những bệnh nhân nhôi máu cơ tim đa góp phần làm giảm các biến cố cơ học này xuống [1]. Tuy nhiên việc quản lý và điều trị những bệnh nhân với các tổn thương nặng và phước tạp như vây vân còn là thử thách thât sự cho các bác si lâm sàng, bác si phâu thuât và các nhà can thiệp. Trong một nghiên cứu hôi cứu năm 2016 Mars và cộng sự đa tiến hành nghiên cứu trên 34 BN trải qua phâu thuât vá lỗ thông liên thất ở BN bị NMCT có biến chứng thủng vách liên thất từ tháng 11 năm 1992 đến tháng 6 năm 2013, ti lệ biến chứng này gặp ít hơn ở nữ (44%) và độ tuổi trung bình 69 tuổi. Vị trí thủng vách liên thất ở phía mỏm có 11 BN (32%) và phía sau VLT là 23 BN (68%). Ở phần lớn BN có

CA LÂM SÀNG


sốc tim 24 BN chiềm 71% và thời gian trung bình từ lúc xảy ra biến cố thủng VLT đến khi phâu thuât là 7 ngày. Ti lệ tử vong sau mổ vân rất cao khoảng 65% trong đó ti lệ tử vong cao hơn trong nhóm vị trí lỗ thủng nằm ở phía sau VLT chiếm 74% và 46% tử vong thuộc nhóm còn lại. Việc phâu thuât CABG kem theo dường như không ảnh hưởng đến kết quả sống còn ngắn và dài hạn [7].Các yếu tố nguy cơSốc tim

Ở bệnh nhân bị biến chứng thủng vách liên thất sau nhôi máu cơ tim việc tiên lượng phu thuộc nhiều vào mức độ suy sup huyết động sau biến chứng. Do đó, đa có nhiều tác giả đa xác định có hay không có sốc tim sau biến chứng là một yếu tố tiên lượng độc lâp và quan trọng nhất với tử vong [8], [9], [10], [11], [12] đặc biệt khi có kem theo rối loạn chức năng thất P [13] Vài nghiên cứu đa chi ra rằng yếu tố quan trọng nhất dân đến sốc tim được biết đến rõ nhất là BN có diện tích vung nhôi máu rộng có biến chứng thủng VLT. BN thủng VLT sau NMCT có sốc tim nếu không được phâu thuât hầu hết đều tử vong. Cumming và cộng sự đưa ra ti lệ tử vong sau phâu thuât ở BN bị thủng VLT nếu không có sốc tim từ 13% - 42% so với 44% - 58% ở BN có sốc tim [13] Một vài báo cáo nói rằng ti lệ sốc tim ở nhóm BN NMCT có biến chứng thủng VLT khoảng 80 % [14]. Như vây phâu thuât sớm đóng lỗ thông nếu có thể nên được trì hoan ở bệnh nhân có sốc tim đến khi tình trạng huyết động được ổn định [13], [15]. Bệnh nhân của chúng tôi lúc vào viện cũng xuất hiện tình trạng sốc tim và huyết động không ổn định, sau khi chup mạch vành tổn thương lan tỏa phức tạp, gánh nặng huyết khối không nhiều nên chúng tôi quyết định tiếp tuc điều trị nội khoa hôi sức nhằm đảm bảo tình trạng huyết động.Rối loạn chức năng thất P

Như đa nói ở trên rối loạn chức năng thất P là một yếu tố tiên lượng tử vong độc lâp và ảnh hưởng

nhiều tới kết quả điều trị, phâu thuât, ti lệ rối loạn chức năng thất P ở BN NMCT có thủng VLT là 100% so với 28% ở BN NMCT không có thủng VLT. Rối loạn chức năng thất P được cho là do: nhôi máu thất P, thiếu máu thất P có/không bất thường về thể tích, áp lực. Rối loạn chức năng thất P được cho là nguyên nhân chính góp phần tiến triển dân đến sốc tim và tình trạng huyết động suy giảm khi có bất kỳ yếu tố có hại thêm vào. Nhiều nghiên cứu khác cũng đa đưa ra kết luân rằng rối loạn chức năng thất P có ý nghia quan trọng trong tiên lượng sống còn của BN. [2], [16], [17].

Vị trí lỗ thủng của VLT cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với ti lệ tử vong chu phâu [8], [16] đặc biệt là vị trí lỗ thủng ở phần sau vách liên thất bởi vì vị trí lỗ thủng phía sau VLT thường liên quan với các vết rách phước tạp, nham nhở và kích thước lớn hơn. Có sự khác nhau có ý nghia kích thước lỗ thủng VLT ở phía sau VLT (1,8cm) và phía trước VLT (1,5cm) [14]. Ti lệ tử vong trong nhóm lỗ thủng ở phía sau VLT 74% và 46% ở phía trước VLT. Việc tiếp cân trong phâu thuât yêu cầu với đường mở ở 2 tâm thất ở các mặt phẳng khác nhau [17]. Lỗ thủng VLT ở phía sau thực sự là thách thức với các bác si phâu thuât trong việc bộc lộ và nó ảnh hưởng rất lớn đối với thành công của phâu thuât. Hơn nữa các cấu trúc như động mạch liên thất sau và cơ nhú sau trong rất gần đó nên trong phâu thuât phải rất thân trọng trong việc bảo tôn cấu trúc bộ máy dưới van hai lá. Thực tế, việc sửa chữa lỗ thủng VLT phần sau cần neo giữ miếng patch vào vòng van hai lá và tổ chức xung quanh van, điều này có thể làm cho cuộc phâu thuât khó khăn hơn, thời gian ngưng tim lâu hơn do các thủ thuât khác kem theo.Các phương pháp điều trịCan thiệp đóng lỗ thông liên thất qua đường ống thông

Kỹ thuât đóng lỗ thông liên thất do biến chứng

CA LÂM SÀNG


NMCT ở những bệnh nhân không ổn định đa có những bước tiến nhất định bên cạnh việc phâu thuât thường quy. Với sự phát triển về các dung cu bít lỗ thông và đa có nhiều báo cáo thành công của thủ thuât [18], [19]. Ti lệ tử vong trong 30 ngày trong 1 trung tâm của Mỹ ngay sau thủ thuât, trung hạn dung dung cu Amplazer là 28%, tử vong dài hạn là 61% (theo dõi 30 ngày [19]. Trước đây kỹ thuât đống TLT bằng dung cu qua da được thực hiện ở các bệnh nhân nguy cơ rất cao cho phâu thuât, ở những BN sốc tim, những bệnh nhân phâu thuât không thành công, các BN với vị trí lỗ thông phức tạp không cho phep phâu thuât sửa chữa. Ngoài ra, đóng lỗ TLT bằng dung cu còn được chọn lọc trong một số trường hợp như liệu pháp “bắc cầu” cho phep ổn định huyết động và trì hoan việc can thiệp phâu thuât. Can thiệp đóng lỗ thông bằng dung cu qua da được chọn lọc với những bệnh nhân tổn thương đơn giản (kích thước < 15mm) và khi bệnh nhân đa ổn định ở giai đoạn bán cấp/ mạn tính (>3,5 tuần sau nhôi máu) [20]. Ti lệ thành công đa được đưa ra trong 1 số nghiên cứu đơn trung tâm [21], tuy nhiên vân cần các thử nghiệm khác để đánh giá hiệu quả dài hạn và so sánh với biện pháp can thiệp, phâu thuât. Trong trường hợp này bệnh nhân của chúng tôi lỗ thủng nằm ở phía sau vách liên thất và thời gian từ lúc có biến chứng < 3 tuần nên chúng tôi quyết định thực hiện phâu thuât đóng vách liên thất.Phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất

Thực hiện phâu thuât ở bệnh nhân nhôi máu cơ tim có biến chứng thủng vách liên thất thì rất khó khăn đặc biệt là việc đưa ra quyết định chọn thời gian phâu thuât và loại phâu thuât. Điều trị nội khoa đơn thuần trong phần lớn các trường hợp sẽ không thành công trong việc cải thiện tình trạng lâm sàng, do đó phâu thuât hoặc dung các can thiệp hỗ trợ và cần thiết. Báo cáo đầu tiên về trường hợp phâu thuât đóng vách liên thất do biến chứng thủng VLT sau

NMCT cấp bằng miếng và màng ngoài tim được đăng lần đầu tiên năm 1995 [22] Thời gian đầu sau nhôi máu cơ tim, vung cơ tim bị nhôi máu còn rất yếu và dễ xe rách, và khó có thể neo giữ vât liệu dung làm miếng vá vị trí lỗ thủng VLT làm tăng nguy cơ xe rách và shunt tôn lưu sau phâu thuât . Trong một nghiên cứu thực hiện trên tử thi, 38% BN có bằng chứng tái phát thông liên thất mặc du đa được PT đóng lỗ thông. Vài nghiên cứu khác đưa ra ti lệ 15-30% BN có shunt tổn lưu hoặc tái phát thông liên thất ở những bệnh nhân được phâu thuât [23], [24].

Skillington và cộng sự báo cáo đến 18% BN gặp biến chứng thủng VLT sau NMCT sẽ có hở van hai lá kem theo [24]. Thực tế trong dữ liệu của STS (n = 2876) [12] có đến 7,3% (n = 211) có trải qua các thủ thuât trên van hai lá bao gôm sửa và thay van hai lá và sửa van hai lá.

Hiệu quả của việc tái thông mạch vành kem theo trong tiên lượng của các bệnh nhân bị nhôi máu cơ tim có biến chứng thủng VLT cũng đa được đề câp đến [25]. Các nghiên cứu đa đưa ra nhân định rằng viện tái thông tất cả các mạch vành bị hẹp nhằm tăng thêm cung cấp máu cho vung cơ tim bị nhôi máu, thiếu máu. Các tác giả đa đưa ra kết luân rằng phâu thuât bắc cầu nối chủ vành kem theo vá lỗ thông liên thất ở BN bị NMCT có biến chứng cơ học thủng vách liên thất làm tăng sống còn 30 ngày và dài hạn. Bệnh nhân của chúng tôi được thực hiện phâu thuât đóng lỗ thông liên thất với 2 đường mở nhi kết hợp với phâu thuât bắc cầu nối chủ vành nhằm tăng tình trạng tưới máu cơ tim và thay VHL sinh học do tình trạng HoHL nhiều do đứt dây chằng van hai lá.

KÊT LUẬN Tuổi, nữ giới, có sốc tim hay không và thời gian

từ lúc BN bị NMCT có biến chứng thủng VLT đến khi được phâu thuât là những yếu tố tiên lượng độc lâp với ti lệ tử vong 30 ngày và dài hạn. Việc ổn định

CA LÂM SÀNG


tình trạng lâm sàng và trì hoan việc phâu thuât có thể cho phep việc phâu thuât sửa chữa có kết quả tốt hơn. Với sự phát triển nhanh chóng của chuyên ngành tim mạch can thiệp và các dung cu mới ra đời đa cho những bước tiến và kết quả rõ rệt trong kỹ thuât đóng lỗ thủng VLT qua đường ống thông bên cạnh việc phâu thuât vá TLT truyền thống. Thời gian và phương pháp điều trị cũng cần các nghiên cứu hệ thống và các nghiên cứu xa hơn cũng như

phu thuộc vào từng trường hợp bệnh nhân. Tuy nhiên cung với sự phát triển của y học và sự phối hợp tốt của Heart- Team bao gôm có các bác sỹ Tim mạch Can thiệp, bác sỹ Phâu thuât Tim mạch, Bác sỹ Hôi sức Nội khoa thì các trường hợp nặng thường tử vong như trường hợp NMCT cấp có biến chứng sốc tim, thủng vách liên thất như trường hợp nói trên sẽ có kết cuc lâm sàng tốt hơn nhiều so với trước đây chúng ta từng nghi.

TAI LIÊU THAM KHẢO1. Crenshaw B.S., Granger C.B., Birnbaum Y. và công sự. (2000). Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-I (Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries) Trial Investigators. Circulation, 101(1), 27–32.2. Moore C.A., Nygaard T.W., Kaiser D.L. và công sự. (1986). Postinfarction ventricular septal rupture: the importance of location of infarction and right ventricular function in determining survival. Circulation, 74(1), 45–55.3. Yip H.-K., Fang C.-Y., Tsai K.-T. và công sự. (2004). The potential impact of primary percutaneous coronary intervention on ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction. Chest, 125(5), 1622–1628.4. Ledakowicz-Polak A., Polak L., và Zielińska M. (2011). Ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction-still an unsolved problem in the invasive treatment era. Cardiovasc Pathol Off J Soc Cardiovasc Pathol, 20(2), 93–98.5. Tai S., Tang J., Tang L. và công sự. (2018). Management and Outcome of Ventricular Septal Rupture Complicating Acute Myocardial Infarction: What Is New in the Era of Percutaneous Intervention?. Cardiology, 226–232.6. Ratib K. và Ghuran A., btv. (2010), Emergency cardiology: an evidence-based guide to acute cardiac problems, Hodder Arnold, London.7. Cinq-Mars A., Voisine P., Dagenais F. và công sự. (2016). Risk factors of mortality after surgical correction of ventricular septal defect following myocardial infarction: Retrospective analysis and review of the literature. Int J Cardiol, 206, 27–36.8. Coskun K.O., Coskun S.T., Popov A.F. và công sự. (2009). Experiences with surgical treatment of ventricle septal defect as a post infarction complication. J Cardiothorac Surg, 4, 3.9. Pang P.Y.K., Sin Y.K., Lim C.H. và công sự. (2013). Outcome and survival analysis of surgical repair of post-infarction ventricular septal rupture. J Cardiothorac Surg, 8, 44.10. Deja M.A., Szostek J., Widenka K. và công sự. (2000). Post infarction ventricular septal defect - can we do better?. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg, 18(2), 194–201.

CA LÂM SÀNG


11. Labrousse L., Choukroun E., Chevalier J.M. và công sự. (2002). Surgery for post infarction ventricular septal defect (VSD): risk factors for hospital death and long term results. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg, 21(4), 725–731; discussion 731-732.12. Arnaoutakis G.J., Zhao Y., George T.J. và công sự. (2012). Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the Society of Thoracic Surgeons National Database. Ann Thorac Surg, 94(2), 436–443; discussion 443-444.13. Cummings R.G., Califf R., Jones R.N. và công sự. (1989). Correlates of survival in patients with postinfarction ventricular septal defect. Ann Thorac Surg, 47(6), 824–830.14. Cummings R.G., Reimer K.A., Califf R. và công sự. (1988). Quantitative analysis of right and left ventricular infarction in the presence of postinfarction ventricular septal defect. Circulation, 77(1), 33–42.15. Serpytis P., Karvelyte N., Serpytis R. và công sự. (2015). Post-infarction ventricular septal defect: risk factors and early outcomes. Hell J Cardiol HJC Hell Kardiologike Epitheorese, 56(1), 66–71.16. Sibal A.K., Prasad S., Alison P. và công sự. (2010). Acute ischaemic ventricular septal defect--a formidable surgical challenge. Heart Lung Circ, 19(2), 71–74.17. Vargas-Barrón J., Molina-Carrión M., Romero-Cárdenas A. và công sự. (2005). Risk factors, echocardiographic patterns, and outcomes in patients with acute ventricular septal rupture during myocardial infarction. Am J Cardiol, 95(10), 1153–1158.18. Zhu X.-Y., Qin Y.-W., Han Y.-L. và công sự. (2013). Long-term efficacy of transcatheter closure of ventricular septal defect in combination with percutaneous coronary intervention in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction: a multicentre study. EuroIntervention J Eur Collab Work Group Interv Cardiol Eur Soc Cardiol, 8(11), 1270–1276.19. Holzer R., Balzer D., Amin Z. và công sự. (2004). Transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects using the new Amplatzer muscular VSD occluder: Results of a U.S. Registry. Catheter Cardiovasc Interv Off J Soc Card Angiogr Interv, 61(2), 196–201.20. Attia R. và Blauth C. (2010). Which patients might be suitable for a septal occluder device closure of postinfarction ventricular septal rupture rather than immediate surgery?. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 11(5), 626–629.21. Singh V., Badheka A.O., Bokhari S.S. và công sự. (2013). Retrograde percutaneous closure of a ventricular septal defect after myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Tex Heart Inst J, 40(4), 468–471.22. David T.E., Dale L., và Sun Z. (1995). Postinfarction ventricular septal rupture: repair by endocardial patch with infarct exclusion. J Thorac Cardiovasc Surg, 110(5), 1315–1322.23. Killen D.A., Piehler J.M., Borkon A.M. và công sự. (1997). Early repair of postinfarction ventricular septal rupture. Ann Thorac Surg, 63(1), 138–142.24. Skillington P.D., Davies R.H., Luff A.J. và công sự. (1990). Surgical treatment for infarct-related ventricular septal defects. Improved early results combined with analysis of late functional status. J Thorac Cardiovasc Surg, 99(5), 798–808.25. Perrotta S. và Lentini S. (2009). In patients undergoing surgical repair of post-infarction ventricular septal defect, does concomitant revascularization improve prognosis?. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 9(5), 879–887.


BAN BIÊN TÂPĐịa chỉ liên hê va gửi bai:

Tap chí Tim mach học Việt Nam, Viện Tim mach Việt Nam - Bệnh viện Bach Mai,78 Đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nôi

ĐT/Fax: (84-24) 3868 8488;Email: [email protected]. vn * Website: www.vnha.org.vn

hội tim mạch học việt nam vietnam national heart...

Documents