hidratação e desidratação fabio macias frade r2 de pediatria hras/ses/df
TRANSCRIPT
HidrataçãoHidrataçãoee
DesidrataçãoDesidratação
Fabio Macias FradeFabio Macias Frade
R2 de PediatriaR2 de Pediatria
HRAS/SES/DFHRAS/SES/DF
Água EndógenaÁgua Endógena
60% da massa corporal (1 a 60% da massa corporal (1 a 12 anos)12 anos)
Dividida em dois Dividida em dois compartimentoscompartimentos– 40% no intracelular40% no intracelular– 20% no extracelular20% no extracelular
15% no interstício15% no interstício 5% no intravascular5% no intravascular
Água EndógenaÁgua Endógena
Maior porcentagem de massa no RN Maior porcentagem de massa no RN às custas de aumento do extracelularàs custas de aumento do extracelular– RNPT 80% (45/35)RNPT 80% (45/35)– RNT 75% (40/35)RNT 75% (40/35)
Diminui progressivamente com a Diminui progressivamente com a idadeidade
Na idade adulta existem variações Na idade adulta existem variações entre os gênerosentre os gêneros
Como a água fica nos vasos?Como a água fica nos vasos?
Concentração de Sódio 30 a 35 vezes Concentração de Sódio 30 a 35 vezes maior que o intracelular maior que o intracelular
Discreto aumento na concentração Discreto aumento na concentração de Sódio em relação ao interstíciode Sódio em relação ao interstício
Presença de proteínas aniônicas = Presença de proteínas aniônicas = PRESSÃO COLOIDOSMÓTICAPRESSÃO COLOIDOSMÓTICA
Como perdemos água?Como perdemos água?
Diarréia:isotônica ou hipertônicaDiarréia:isotônica ou hipertônica Seqüestração: isotônicaSeqüestração: isotônica Perda Cutânea: hipotônicaPerda Cutânea: hipotônica Perda Renal: iso, hipo ou hipertônicaPerda Renal: iso, hipo ou hipertônica Redução na ingestaRedução na ingesta
As 3 desidrataçõesAs 3 desidratações
Desidratação: Depleção Desidratação: Depleção de água e eletrólitos no de água e eletrólitos no organismo.organismo.
– Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica– Desidratação IsotônicaDesidratação Isotônica– Desidratação HipotônicaDesidratação Hipotônica
Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica
Tipo menos freqüente de Tipo menos freqüente de desidrataçãodesidratação
Perda excessiva de água em relação Perda excessiva de água em relação ao Sódioao Sódio
Concentração de Sódio maior que Concentração de Sódio maior que 150mEq/l150mEq/l
Osmolaridade plasmática maior que Osmolaridade plasmática maior que 310 mOsm/l310 mOsm/l
Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica
Causas: Causas: reposição com solução reposição com solução hipertônicas, diabetes insípido, hipertônicas, diabetes insípido, diuréticos osmóticosdiuréticos osmóticos
Perda de água intracelular: Perda de água intracelular: febre febre alta, sede intensa, irritabilidade, alta, sede intensa, irritabilidade, meningismo, convulsões e comameningismo, convulsões e coma
Sinais discretos de hipovolemiaSinais discretos de hipovolemia Tratamento de risco: osmóis Tratamento de risco: osmóis
idiogênicosidiogênicos
Desidratação IsotônicaDesidratação Isotônica
Tipo mais comum de desidrataçãoTipo mais comum de desidratação Perda Homogênea de Sódio e águaPerda Homogênea de Sódio e água Sem alterações na osmolaridade Sem alterações na osmolaridade
séricasérica Concentração de Sódio entre 130 a Concentração de Sódio entre 130 a
150mEq/l150mEq/l
Desidratação IsotônicaDesidratação Isotônica
Sem alterações no volume Sem alterações no volume intracelularintracelular
Redução efetiva no volume Redução efetiva no volume extracelularextracelular
Principal causa: diarréia e vômitosPrincipal causa: diarréia e vômitos Manifestações clínicas de acordo Manifestações clínicas de acordo
com a intensidade das perdas com a intensidade das perdas hídricashídricas
Desidratação HipotônicaDesidratação Hipotônica
Perda excessiva de Sódio em relação Perda excessiva de Sódio em relação a águaa água
Concentração de Sódio menor que Concentração de Sódio menor que 130mEq/l130mEq/l
Osmolaridade plasmática menor que Osmolaridade plasmática menor que 280mOsm/l280mOsm/l
Desidratação HipotônicaDesidratação Hipotônica
Causas: diarréia e vômito associados Causas: diarréia e vômito associados a desnutrição grave, reposição com a desnutrição grave, reposição com soluções hipotônicas, perda excessiva soluções hipotônicas, perda excessiva de suco gástricode suco gástrico
Sinais de hipovolemia marcantes e Sinais de hipovolemia marcantes e precocesprecoces
Edema SNC – agitação, convulsões e Edema SNC – agitação, convulsões e comacoma
Desidratação - ClassificaçãoDesidratação - Classificação
De acordo com a percentagem de De acordo com a percentagem de redução do peso corpóreoredução do peso corpóreo– Leve – perda ponderal até 5% -
desidratação leve– Moderada – perda ponderal entre 5 e
10% - desidratação moderada– Grave – perda ponderal acima de 10% -
desidratação grave
Desidratação Leve Moderada Grave
Turgor da Pele Normal Pastoso Ausente
Toque da Pele Normal Seco Fria e Inelástica
Mucosa oral Úmida Seca Ressecada
Olhos Normal Enoftalmia EnoftalmiaAcentuada
Choro/Lágrimas Presente Reduzido Ausente
Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida
SNC Consolável Irritável Letárgico/Obenubilado
Pulso Regular PoucoAumentado
Aumentado
Débito urinário Normal Oligúria Anúrico
Desidratação LeveDesidratação Leve Orientação familiar e profilaxia da Orientação familiar e profilaxia da
desidratação:desidratação:– Se em aleitamento materno exclusivo, Se em aleitamento materno exclusivo,
mantermanter– Se em aleitamento misto, manter LM e Se em aleitamento misto, manter LM e
aumentar oferta habitual de líquidosaumentar oferta habitual de líquidos– Sem aleitamento: manter a dieta e Sem aleitamento: manter a dieta e
aumentar oferta de líquidosaumentar oferta de líquidos– Orientar sobre os sinais de desidrataçãoOrientar sobre os sinais de desidratação– Sais de Reidratação Oral em casaSais de Reidratação Oral em casa
Desidratação ModeradaDesidratação Moderada
Terapia de Reidratação OralTerapia de Reidratação Oral– SRO 50 a 100 ml/kg no período de 4 a 6 SRO 50 a 100 ml/kg no período de 4 a 6
horashoras– Oferecer em copos, conta-gotas ou Oferecer em copos, conta-gotas ou
colherescolheres Aleitamento materno mantidoAleitamento materno mantido Alimentação artificial suspensaAlimentação artificial suspensa Se vômitos, diminuir o volume das Se vômitos, diminuir o volume das
tomadas e aumentar a freqüênciatomadas e aumentar a freqüência
Sais Reidratação Oral
Cada envelope deve ser dissolvido em 1 Litro de água correspondendo a:
90mMol/l de sódio 80mMol/l de cloro 20mMol/l de potássio
10mMol/l de citrato 11mMol/l de glicose
com osmolaridade de 311mMol/l
TRO via SNGTRO via SNG
Indicações:Indicações:– Insucesso via oral – Insucesso via oral –
perda de peso após perda de peso após as duas primeiras as duas primeiras horas de tratamentohoras de tratamento
– Vômitos persistentes Vômitos persistentes (mais de 4 episódios (mais de 4 episódios em uma hora)em uma hora)
– Recusa persistente da Recusa persistente da soluçãosolução
TRO via SNGTRO via SNG
SRO nos primeiros 10 minutos na SRO nos primeiros 10 minutos na velocidade de 30 ml/kg/h, se bem velocidade de 30 ml/kg/h, se bem tolerada pode-se aumentar até 60 tolerada pode-se aumentar até 60 ml/kg/hml/kg/h
Na presença de náuseas ou vômitos, Na presença de náuseas ou vômitos, velocidade inicial de 15 ml/kg/h e velocidade inicial de 15 ml/kg/h e depois aumentar gradativamentedepois aumentar gradativamente
TRO – Contra-indicaçõesTRO – Contra-indicações
Situações que não permitam a ingestão Situações que não permitam a ingestão oraloral
Ausência de ganho ponderal após 2h Ausência de ganho ponderal após 2h com SNGcom SNG
Vômitos persistentes após uso de SNGVômitos persistentes após uso de SNG Íleo paralíticoÍleo paralítico Suspeita de processo infeccioso graveSuspeita de processo infeccioso grave Presença de sinais de irritação peritonealPresença de sinais de irritação peritoneal Choque hipovolêmicoChoque hipovolêmico
TRO – Manutenção e ReposiçãoTRO – Manutenção e Reposição
Sais de Reidratação Oral em casaSais de Reidratação Oral em casa Oferecer líquidos para as Oferecer líquidos para as
necessidades hídricas basais e cobrir necessidades hídricas basais e cobrir as perdas hidroeletrolíticas anormaisas perdas hidroeletrolíticas anormais
Reiniciar a alimentação (não manter Reiniciar a alimentação (não manter a criança em jejum)a criança em jejum)
Respeitar a recusaRespeitar a recusa
Reposição HídricaReposição Hídrica
TROTRO Hidratação ParenteralHidratação Parenteral
– Fase RápidaFase Rápida– Manutenção:Manutenção:
Consumo CalóricoConsumo CalóricoSuperfície CorpóreaSuperfície CorpóreaHolliday-SegarHolliday-Segar
– ReposiçãoReposição
Hidratação ParenteralHidratação Parenteral
Fase de reparação (rápida): corrigir o Fase de reparação (rápida): corrigir o déficit hidroeletrolíticodéficit hidroeletrolítico
Fase de manutenção: fornecer água Fase de manutenção: fornecer água e eletrólitos para atividade e eletrólitos para atividade metabólica basal, independente das metabólica basal, independente das perdas patológicasperdas patológicas
Fase de reposição: corrigir perdas Fase de reposição: corrigir perdas anormais após a reversão do quadro anormais após a reversão do quadro agudo de desidrataçãoagudo de desidratação
Desidratação Grave Desidratação Grave Hidratação ParenteralHidratação Parenteral
Fase de reparação:Fase de reparação:– Soro glicofisiológico (SG 5% + SF 0,9% - Soro glicofisiológico (SG 5% + SF 0,9% -
1:1)1:1)– Volume e velocidade: 50 ml/kg em uma Volume e velocidade: 50 ml/kg em uma
horahora– Reavaliar ao término da 1ª etapa. Repetir Reavaliar ao término da 1ª etapa. Repetir
ou reduzir para 25 ml/kg/hou reduzir para 25 ml/kg/h– Suspender quando ocorrer 2 micções Suspender quando ocorrer 2 micções
claras e abundantes com densidade claras e abundantes com densidade urinária menor que 1.010, melhora urinária menor que 1.010, melhora clínica e desaparecimento dos sinais de clínica e desaparecimento dos sinais de desidratação.desidratação.
Desidratação Grave Desidratação Grave Hidratação ParenteralHidratação Parenteral
Fase de reparação - Situações Fase de reparação - Situações especiaisespeciais– Hiponatremia severaHiponatremia severa– Acidose grave Acidose grave – Hipocalemia graveHipocalemia grave
Deve-se converter a desidratação hiponatrêmica Deve-se converter a desidratação hiponatrêmica em isonatrêmica para prosseguir o tratamento com em isonatrêmica para prosseguir o tratamento com soro glicofisiológicosoro glicofisiológico
Corrigir com solução de NaCl 3%, equivalente a 0,5 Corrigir com solução de NaCl 3%, equivalente a 0,5 mEq/ml mEq/ml (15ml NaCl 20% + 85ml AD =100ml NaCl 3%)(15ml NaCl 20% + 85ml AD =100ml NaCl 3%)
Número de miliequivalentes de sódio a ser Número de miliequivalentes de sódio a ser administrado: administrado: (Na(Na+ + desejado - Nadesejado - Na+ + encontrado) x 0,6 x pesoencontrado) x 0,6 x peso
Sem dosagem de sódio: administrar 12ml/kg de Sem dosagem de sódio: administrar 12ml/kg de NaCl 3% em 1 hora (eleva concentração de sódio NaCl 3% em 1 hora (eleva concentração de sódio em 10 mEq/l)em 10 mEq/l)
Hiponatremia SeveraHiponatremia Severa (Na < 120mEq/l) (Na < 120mEq/l)
Hiponatremia SeveraHiponatremia Severa
Casos agudos: velocidade de infusão de Casos agudos: velocidade de infusão de 5mEq/kg/h = 10ml/kg/h NaCl 3%5mEq/kg/h = 10ml/kg/h NaCl 3%
Casos crônicos: velocidade de infusão de Casos crônicos: velocidade de infusão de 2,5mEq/kg/h = 5ml/kg/h NaCl 3%2,5mEq/kg/h = 5ml/kg/h NaCl 3%
Tempo de correção de 2 a 4 horasTempo de correção de 2 a 4 horas Em casos crônicos não elevar o nível de Em casos crônicos não elevar o nível de
sódio sérico mais que 12mEq/l em 24 sódio sérico mais que 12mEq/l em 24 horashoras
Mielinólise pontina centralMielinólise pontina central
Acidose Grave Acidose Grave (pH < 7,10 ou HCO(pH < 7,10 ou HCO3 3 < 8mEq/l)< 8mEq/l)
Deve-se diminuir a intensidade da Deve-se diminuir a intensidade da acidose para prosseguir o tratamentoacidose para prosseguir o tratamento
Número de miliequivalentes de Número de miliequivalentes de bicarbonato a ser administrado: bicarbonato a ser administrado: (15 (15 – HCO– HCO33 encontrado) x 0,3 x peso encontrado) x 0,3 x peso
Corrigir com solução de NaHCOCorrigir com solução de NaHCO33 1,5%, 1,5%, isosmolar, (SG5% + NaHCOisosmolar, (SG5% + NaHCO3 3 8,4% 5:1, 8,4% 5:1, concentração final 0,18mEq/l), com concentração final 0,18mEq/l), com tempo de infusão de 2 horastempo de infusão de 2 horas
Acidose GraveAcidose Grave
Se quadro clínico sugestivo Se quadro clínico sugestivo (respiração de Kussmaul, má (respiração de Kussmaul, má perfusão periférica) sem perfusão periférica) sem gasometria, utilizar solução com gasometria, utilizar solução com 7/12 de SG 5%, 4/12 de SF 0,9% e 7/12 de SG 5%, 4/12 de SF 0,9% e 1/12 de NaHCO1/12 de NaHCO33 3% (7:4:1) 3% (7:4:1)
Administrar 50ml/kg em uma horaAdministrar 50ml/kg em uma hora
Hipocalemia SeveraHipocalemia Severa (Potássio < 2,5mEq/l) (Potássio < 2,5mEq/l)
Administrar potássio em uma taxa de Administrar potássio em uma taxa de infusão entre 0,2 e 0,4mEq/kg/h infusão entre 0,2 e 0,4mEq/kg/h durante 4 a 6 horasdurante 4 a 6 horas
Em casos mais graves pode-se chegar Em casos mais graves pode-se chegar a 0,3 - 0,5mEq/kg/h, 3 a 5 horasa 0,3 - 0,5mEq/kg/h, 3 a 5 horas
A concentração máxima para A concentração máxima para reposição em veia periférica é reposição em veia periférica é 4mEq/100ml de solução (3ml KCl 10% 4mEq/100ml de solução (3ml KCl 10% em 100ml)em 100ml)
Hipocalemia SeveraHipocalemia Severa(Potássio < 2,5mEq/l)(Potássio < 2,5mEq/l)
Concentrações maiores que Concentrações maiores que 8mEq/100ml só podem ser 8mEq/100ml só podem ser usadas em veia central e sob usadas em veia central e sob monitorização intensivamonitorização intensiva
Solução KCl 10%: 1ml = 1,3mEqSolução KCl 10%: 1ml = 1,3mEqSolução KCl 15%: 1ml = 2,0mEq Solução KCl 15%: 1ml = 2,0mEq
Consumo CalóricoConsumo Calórico
O consumo de água e eletrólitos não O consumo de água e eletrólitos não está baseado no peso mas no está baseado no peso mas no consumo calóricoconsumo calórico
Determina-se o metabolismo basal Determina-se o metabolismo basal da criança por meio do gasto em da criança por meio do gasto em repousorepouso
Ajusta-se o valor de acordo com as Ajusta-se o valor de acordo com as atividades/enfermidadesatividades/enfermidades
Superfície CorpóreaSuperfície Corpórea
Consumo calórico é proporcional a Consumo calórico é proporcional a superfície corpóreasuperfície corpórea
Não é recomendado para menores Não é recomendado para menores de 10Kgde 10Kg
Ineficiente em vigência de alterações Ineficiente em vigência de alterações metabólicasmetabólicas– Água: 1500ml/m2 em 24hÁgua: 1500ml/m2 em 24h– Sódio: 30-50mEq/m2 em 24hSódio: 30-50mEq/m2 em 24h– Potássio: 20-40mEq/m2 em 24hPotássio: 20-40mEq/m2 em 24h
Holliday-SegarHolliday-Segar
Rápido e simplesRápido e simples Estima o consumo calórico baseado Estima o consumo calórico baseado
apenas no peso corpóreo presumindo apenas no peso corpóreo presumindo que para cada 100 Cal metabolizadas, que para cada 100 Cal metabolizadas, 100ml de água são necessários100ml de água são necessários
Inapropriado para prematuros e RN Inapropriado para prematuros e RN com menos de 14 diascom menos de 14 dias
Superestima a necessidade de fluidos Superestima a necessidade de fluidos quando comparado ao método de quando comparado ao método de consumo calóricoconsumo calórico
Hidratação ParenteralHidratação ParenteralHolliday-SegarHolliday-Segar
Peso até 10 Kg ..................100ml/Kg De 10 a 20 Kg .................. .1.000ml +
50ml para cada Kg acima de 10Kg Peso acima de 20 Kg ........1.500ml + 20ml
para cada Kg acima de 20 Kg
Hidratação ParenteralHidratação ParenteralHolliday-SegarHolliday-Segar
Reposição de Sódio
Peso até 10 Kg ................ 3 mEq/Kg/dia De 10 a 20 Kg ................. 1,5 mEq/Kg/dia Peso acima de 20 Kg ....... 0,6 mEq/Kg/dia
Hidratação ParenteralHidratação ParenteralHolliday-SegarHolliday-Segar
Reposição de Potássio
Peso até 10 Kg ................ 2 mEq/Kg/dia De 10 a 20 Kg ................. 1mEq/Kg/dia Peso acima de 20 Kg ....... 0,4 mEq/Kg/dia
Hidratação ParenteralHidratação Parenteral
Fase de ReposiçãoFase de Reposição– Perdas insensíveis: 50 ml/ 100cal/diaPerdas insensíveis: 50 ml/ 100cal/dia– Perdas urinárias: 60 ml/ 100cal/dia Perdas urinárias: 60 ml/ 100cal/dia – Água endógena: -10 ml/ 100cal/diaÁgua endógena: -10 ml/ 100cal/dia
– Balanço hidrico = 100ml/100cal/diaBalanço hidrico = 100ml/100cal/dia
Hidratação ParenteralHidratação Parenteral
Fase de ReposiçãoFase de Reposição– Estimativa das perdas:Estimativa das perdas:
Hiperventilação: 15 a 45 ml/100cal/diaHiperventilação: 15 a 45 ml/100cal/diaSudorese:Sudorese: 20 a 40 ml/100cal/dia20 a 40 ml/100cal/diaDiarréia leve: 20 a 30 ml/100cal/diaDiarréia leve: 20 a 30 ml/100cal/diaDiarréia moderada: 30 a 60 ml/100cal/diaDiarréia moderada: 30 a 60 ml/100cal/diaFebre: 10 ml/100cal/diaFebre: 10 ml/100cal/diaFototerapia/berço aquecido:Fototerapia/berço aquecido:
10ml/100cal/dia10ml/100cal/dia
Hidratação ParenteralHidratação Parenteral
Fase de ReposiçãoFase de Reposição– Desidratação isotônicaDesidratação isotônica
SG5% + SF0,9% (3:1 ou 4:1)SG5% + SF0,9% (3:1 ou 4:1)
3 – 4mEq de Na em 100ml3 – 4mEq de Na em 100ml
– Desidratação hipotônicaDesidratação hipotônicaSG5% + SF 0,9% (2:1)SG5% + SF 0,9% (2:1)
5mEq de Na em 100ml5mEq de Na em 100ml
Hidratação ParenteralHidratação Parenteral
Fase de ReposiçãoFase de Reposição– Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica
Se Na > 200 ou insuficiência renal: diáliseSe Na > 200 ou insuficiência renal: diálise Se Na > 180 e hipernatremia hiperaguda (<12 horas)Se Na > 180 e hipernatremia hiperaguda (<12 horas)
Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas Corrigir com SG 5% ou 2,5% em 4 horas Cálculo de déficit de água livre:Cálculo de déficit de água livre:
SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira SG 4ml/kg para 1mEq de sódio que se queira reduzir;reduzir;
Vol SG = Vol SG = peso x 0,6 x (Na encontrado – 170)peso x 0,6 x (Na encontrado – 170)
170170
Hidratação ParenteralHidratação Parenteral
Fase de ReposiçãoFase de Reposição– Desidratação HipertônicaDesidratação Hipertônica
Se Na entre 160 e 180 (corrigir em 48 horas):Se Na entre 160 e 180 (corrigir em 48 horas):– Sem choque: SG 5% + SF 0,9% (1:1 – 7,6 Sem choque: SG 5% + SF 0,9% (1:1 – 7,6
mEq/100ml) a 8 – 10ml/kg/h por 6 horas ou até mEq/100ml) a 8 – 10ml/kg/h por 6 horas ou até diuresediurese
– Se hidratado: SG 5% + SF 0,9% (1:1 – 7,6 Se hidratado: SG 5% + SF 0,9% (1:1 – 7,6 mEq/100ml) a 4 a 6 ml/kg/h até que a mEq/100ml) a 4 a 6 ml/kg/h até que a concentração sérica de sódio chegue a 160mEq/lconcentração sérica de sódio chegue a 160mEq/l
Choque HipovolêmicoChoque Hipovolêmico
Solução: soro fisiológicoSolução: soro fisiológico10 a 20ml/kg em 5 a 20 minutos, 10 a 20ml/kg em 5 a 20 minutos,
repetir enquanto persistirem repetir enquanto persistirem sinais de choquesinais de choque
Se evolução desfavorável, Se evolução desfavorável, considerar o uso de:considerar o uso de:– Albumina: 0,5 a 1,0 g/kg ou Albumina: 0,5 a 1,0 g/kg ou
Plasma fresco: 10ml/kgPlasma fresco: 10ml/kg
Situações EspeciaisSituações Especiais
DesnutridosDesnutridos CardiopatasCardiopatas Recém-nascidosRecém-nascidos Insuficiencia renalInsuficiencia renal
Obrigado!!!!Obrigado!!!!