HIDRONEFROSIS ¿CUANDO OPERAR ? ¿CUANDO NO?

Congreso Uromar de Cortéz

15 y 16 de Junio 2012

Dr. José Manuel García de León Gómez

Sociedad de Urología Fetal (SUF)Grado Sistema

pielocalicealGrosor del parénquima

Grado 0 Sin alteración NormalGrado I Dilatación mínima NormalGrado II Dilatación evidente

pelvis y cálicesNormal

Grado III Dilatación acentuada dePelvis y cálices

Normal

Grado IV Dilatación severa Adelgazado

Epidemiología Hidronefrosis Prenatal

Dos veces mas frecuente en el varón que en la mujer.

Bilateral en 20-40% de los casos.

Etiología: Transitorias 48% Fisiológicas 15% Obstrucción ureteropiélica 11% RVU 9% Megauréter 4% RMD 2% Ureterocele 2% VUP 1% Misceláneos

Woodward M,Frank D.Postnatal management on antenatal hydronephrosis.BJU Int 2002;89:149-156

Volumen del líquido amniótico durante el embarazoSemana Volumen

(ml.)Gasto urinario ml./24hrs

14 100

16 185

18 360

24 450

28 800 230

32 850 293

36 850 439

40 800 655

Hidronefrosis prenatal

70’s incidencia 1 en 800 embarazos.

90’s incidencia 1 en 300 embarazos.

Actual incidencia de anomalías urológicas detectada in útero 1 en 100 embarazos.

Thomas DFM Fetal Uropathy Br J Urol 1999,66:225

Factores mal pronóstico Detección antes de las 24 semanas Feto masculino Vejiga distendida y gruesa Dilatación moderada a severa

( diámetro AP >10mm) antes de las 24 semanas.

Parénquima renal anormal en ultrasonido.

Oligohidramnios severo.Antenatal Hydronephrosis as a predictor of postnatal Outcome:A meta-analysis Richard lee,MD, Marc Cedron MD, Pediatrics 118,August 2006.

Hidronefrosis antenatal correlación postnal Meta análisis (Lee y Cols) De 1966-2005 (1645 citas

bibliograficas). En 1318 se valoró riesgo de

patología postnatal.Hidronefrosis Riesgo de patología postnatal

Leve < 7 mm segundo trimestre > 9 mm tercer trimestre

11.9%

Moderada 7-10mm segundo trimestre 9-15 mm tercer trimetre

45.1%

Grave > 10mm en el segundo > 15mm tercer trimestre

88.3%Antenatal Hydronephrosis as a predictor of postnatal Outcome:A meta-analysis Richard lee,MD, Marc Cedron MD, Pediatrics 118,August 2006.

Anomalías detectadas mediante ultrasonido obstétrico

Condición Sexo Frecuencia por nacimientos

Pronóstico

Obstrucción de la unión U-P

M/F (3–4:1) 1:1,000 Bueno después de corrección quirúrgica

Riñón multiquístico (unilateral)

M/F (1:1) 1:3,000 Normal , si es unilateral.Bilateral incompatible con la vida.

Megauréter obstructivo primario

M/F (3:1) 1:3,000 Bueno después de corrección quirúrgica

Ureterocele ectópico M/F (1:6) 1:5000 Bueno después de corrección quirúrgica

Valvas uretrales posteriores

Hombres Hombres1:8,000 Bueno después de corrección quirúrgica, pobre si el oligohidramnios o displasia renal están presentes

Síndrome de abdomen en ciruela pasa

Casi siempre en hombres

1:40,000 Usualmente bueno, puede necesitar cirugía de drenaje, pobre si hay oligohidramnios.

Anomalías detectadas mediante ultrasonido obstétrico

Condición Sexo Frecuencia por nacimientos

Pronóstico

Reflujo vesicoureteral

M/F (1:5) 1:100 Bueno, puede necesitar corrección quirúrgica

Riñón poliquístico infantil M/F 1:6,000– 1:14,000 Malo

Agenesia renal M/F (2.0–2.5:1)

1:4,000 (bilateral)

Mueren al nacer

1:1,500 (unilateral)

Bueno si el riñón contralateral es normal.

Hidrocolpos Femenino Bueno después de corrección quirúrgica

Quiste de ovario Femenino Bueno después de corrección quirúrgica

Profilaxis antibiótica

Resolución expontánea

Diagnóstico diferencial postnatal

Obstrucción u-p grado IV

Reflujo V-U grado V

Alta posibilidad de cirugía

Caso clínico estenosis u-p diagnóstico antenatalUltrasonido renal a las 30 semanas de

gestación

Ultrasonido prenatal a las 38 semanas

Ultrasonido renal a los seis meses de edad (después de pieloplastía

bilateral de recién nacido)

Femenina de dos dias de vida con diagnósticoantenatal de hidronefrosis

RD

Gamagrama renal con lasix a las 6 semanas

Gamagrama renal con lasix a los 4 meses y us

Gamagrama con lasix y us al año de edad

T media

% función

QUE HIDRONEFROSIS DEBEN PREOCUPAR?

• Hidronefrosis grado IV.

• Algunas grado III (rara vez).

• Si hay síntomas (infección, dolor).

• Deterioro de la función renal en gamagrafía

Caso clínicoRN de 15 días de vida

Ecosonograma postnatal

QUE ES LO ACTUAL EN ESTENOSIS U-P

• Pasado: reparación inmediata.

• Actual: No indicada la cirugía si existe buena función renal y si no hay síntomas.

Obstrucción ureteropiélica (correlación entre diámetro a-p y porcentaje de

intervención)diámetro Porcentaje posible intervención

< 15 mm 2%

15-12 mm 7%

20-30 mm 29%

30-40 mm 61%

40-50 mm 67%

>50 mm 100%

Megauréter

Megauéter seguimiento a largo plazo

Neonato 2 años 10 años

Megauréter Historia natural

Neonato 5 años 8 años

Megauréter Historia natural

Neonato 2 años 5 años

QUE ES LO ACTUAL EN MEGAURÉTER

• Pasado: reparación inmediata.

• Actual: No indicada la cirugía si existe buena función renal y si no hay síntomas, se recomienda profilaxis antibiotica hasta la etapa de control de la micción

CISTOGRAFIA MICCIONAL

• No indicada de rutina en hidronefrosis grado I y quizás grado II.

Valvas de uretra posterior

Ocurre en uno de cada 7 a 8 mil recién nacidos. Es exclusiva de hombres.

En la actualidad representan el 10% de los casos de detección prenatal.

Dos terceras partes se identifican de forma prenatal en países donde se realiza regularmente ultrasonido obstétrico .

Imágenes de valvas de uretra posterior

Criterios pronósticos de Churchill

PRONOSTICO FAVORABLE *Producto de buen peso, a término. *Azoados normales. *Ureterectasia leve o moderada. *Reflujo vesicoureteral unilateral o ausente. *Ausencia de displasia.

PRONOSTICO DESFAVORABLE *Azoados elevados. *Reflujo vesicoureteral bilateral. *Ureterectasia grave. *Displasia renal.

Manejo

Depende del grado de insuficiencia renal y de la edad del niño.

En el RN la colocación de un catéter de alimentación 5 FR, los primeros días, el manejo posterior será en base a función renal.

Si no existe insuficiencia renal se recomienda la incisión de valvas.

GRACIAS