hilozni izlivi...canom koncentracijom iriglicerida u izuvu raspona nd 11,9 do 29,1 nmiol/l....
TRANSCRIPT
Epoj 5 BOJHOCAHHTETCKH 613
UDC 616.25-003.217-O7/-O8
Hilozni izlivi
Ilija Tomic*, Goran Plavec*, Vukojica Karlicic*, Vuleta Spasic^ SinisaRusovic , Vojkan Stanic , Vlado Cvijanovic , Aleksandar Ristanovic
Vojnoniedicinska akademija, Klinika la plucne bolesti*, Institut za radiologiju^,Klinika za grudnu i kardijainu hirurgiju*, Beograd
U radu su prikazana 4 bolesnika sa hilotoraksom. a kod I bolesnika je postojao obo-strani hilotoraks sa hiloznim ascitesom. Hilozni izlivi su bili benigne etiologije. nastal'izbog milijarne tuberkuloze pluca (J bolesnik), traumatske frakture tela L-2 prstjena (1bolesnik) i idiopatski (2 bolesnika). Bolestje dokazana prisustvom hilomikrona i pove-canom koncentracijom iriglicerida u izUvu raspona nd 11,9 do 29,1 nmiol/l. Limfogra-fijom su utvrdene brojne anomalije timfnog sistema. opstrukcija duktusa toracikusa,dilatirani i tortuozni tirrifatici, ali ne i mesto isticanja Umfe. V lecenju je primenjenadugotrajna kontinuirana drenaza pleuralnih prostora i trbuSne duplje uz totalnu pa-renteralnu ishranu (1 bolesnik), pleurodeza sa Corynebacterium pan'um (2 bolesnika)i hirurSka parcijalna parijetalna pleurektomija uz kontinuiranu drenazu (I bolesnik).Lecenje je bilo uspesno kod svih bolesnika.
K l j u J f n e hilotoraks; pleura, izliv; limfografija; tuberkulozapluca; povrede; paracenteza; drenaza; pleurodeza;leifenje, Lshod.
Uvod
Limfni sistem je put kojim veliki molekuli belanc!evinai masti u obliku hilomikrona, koji se ne mogu dircktno ap-sorbovati u kapilarima intestinuma, dospevaju u krvotok.Dodatno, ovim putem u krvotok dospeva i mala kolicinatecnosti iz meducelijskih prostora (I).
Hilozni izlivi, hilotoraks i hilozni ascites kao primamebolesti limfnog sistema su retki. EtioloSki mogu biti netrau-inatski, trauniatski, kongenitaini i idiopatski (1, 2).
Kod odraslih netraumatski hilotoraks uglavnom nastajezbog malignih bolesti gornje aperture toraksa, prvenstvenolimfoma (1-3). Redi uzroci su tuberkuloza (4), sarkoidoza(5, 6), Beh^etova bolest (7), filarioza (8), Gorhamov sin-droni (9) i limfangiolejomiomatoza (10).
Trauniatski hilotoraks je najceSce jatrogeni kao kom-plikacija operacija u grudnom koSu (11-13) ili na vratu(14), a rede je poslcdica zatvorenih trauniatskih povreda(15, 16) ili povreda projektiloni (17).
U decjcni dobu hilotoraks je najce§ci pleuraini izliv(18). Njegov nastanak se vezuje sa porodajnu trauniu, a ustarije dcce uglavnom je komplikacija hirurSkih intervencijaII grudnom koSu (19). Mogu biti i kongenitaini (19-21) ilineutvrdcne etioiogije (18, 19).
Dijagnozu hiloznih izliva je lako utvrditi. Pleuralnompunkcijom dobija se hilozna tecnost, limfa, karakteristicnomlecnobele boje koja sadrzi veliku koncentraciju trigliceri-da, viSe od 1,2 mmoI/1 (11 g/1), a u celijskom sedimentu senalazi vise od 80% limfocita.
Problem predstavlja otkrivanje uzroka i odredivanjemesta isticanja limfe. Dodatni problem, zbog mogucih nu-tritivnih i infektivnih komplikacija, predstavlja lecenje hilo-znih izliva.
U radu su prikazana cetiri bolesnika sa hilotoraksom(kod jednog i hilozni ascites) nemaligne etiologije i postup-ci u utvrdivanju i lecenju bolesti.
Prikaz bolesnika
Bolesnica br. 1 stara 19 godina. Mesec dana nakonnormalnog porodaja javlja se poviSena temperatura, suvkaSalj i gubitak u telesnoj masi. U regionalnoj bolnici do-kazana je milijarna tuberkuloza pluca direktnom bacilo-skopijom i pozitivnim Ldwenstein kulturama (slika 1).Nakon dva meseca primene cetvorne antituberkulotske te-rapije doSlo je do regresije milijarnog rasipa, ali su se po-javili obostrani pleuraini izlivi i ascites, te je premeStena unaSu ustanovu.
Tomic I, et al. Vojnosanit Pregl 2003; 60(5): 613-620.
CrpaHa 614 BOJHOCAHHTETCKM Bpoj 5
Prikazan jc i deo dukiusa toracikusa, slicnih karakieristika,sa komplelnoni stutio/om ispoU angulusa vcno/.usa (slika 2).U kasnijoj fazi prikazao se i kolatcraini linifotok kroz mezen-
Sl. 1 - Milijama luberkuloza pluca.
Radiografija pluca (poziliv). Od vrha do baze mikronodulame,milijame senke guScc rasporedenc u doiijitn polovinama. Nema
pleuralnili izliva.
Prilikom prijema bila je blcdc boje koXe i kahekiicna.Lab. analtzc: SE 30, dok su osiale analize semma bile u gra-nicania nomialnog. Na radiograflji pluca nadeni su obostra-ni pteuraint izlivi do projekcije prednjih okrajaka 4. rebara,a preglcdom abdonieiia uUrazvukom potvrdcna je veca koli-Cina slobodiic tccJnosti u trbuSnoj duplji.
Torakoccmczoin dobijena je nileCnobela leCnost biohc-mijskih i ciioioSkih karakicrisiika hiloznog izliva (tabela 1).
SI. 2 — Linifografija. stetioza duktusa loracikusa.
Prikazan jc deo dilatovanog dukiusa toracikusa sa komplet-nom stenozom ispod angulusa venozusa. Svi limfalici do
cistcme hili su dilatovani i lotiuozni. Vidljivo pofetno for*
miranje imcrkoslalnih kolatcrala. Mesio islicanja iimfe nijcutvrdeno.
Tahela 1BiohcmiJ.skc i citoIoSke karaktcnstJke hiloznog pleuralnog izliva
Karaklcristike plcuralnog izliva
BiohemijskcRivalta probaSpecififnaleiinaHiiomikroniTrigliccridi (mmol/l)Trigliceridi izliv/serum*Holesierol (mmol/l)Cilolo5keLimfociii'
1
+1,018+
13,34,922,04
95
Bolesnici2
-t-1,018+
29.117,023,69
90
3
+1,017+
167,012,36
H5
4
+1,018•+
11,917,90,91
96
* odnos koncenlracija triglicerida u pleuralnom izlivu i u serumuproccnat broja cclija sedimenia pleuralnog izliva
HisiopaloloSkom analizom uzoraka parijeialne pleure dobi-jenih iglenom biopsijom poivrdeno je hroniCno riespecifiCnozapaljenje.
Le£enje je zapoCelo ponavljanim lorakocenlezania.Medulim, kako je dolazilo do brzih recidiva izliva, uCinjenaje kontitiuisana dreiia^a oba hemiloraksa i trbuSne duptje uzisiovrcmenu parenterainu hidraciju i smaiijen unos te^iiosU imasnoca per as. Konzervativna terapija tokom 2 nedelje ni-je dovela do i^eljenog efckta. Bolcsnica je svakodnevno gu-bila 1000-2000 ml hilozne teCnosti i ispoljila se hiponairije-mija i hipoalbuniineniija (albumini 24 g/1), te je odluCeno dase prinieni IiirurSko leCenje.
Preoperativno je ucinjena limfografija. Svi limfatici docisteme hili, prikazani u angiofazi, bili su dilatovani i tortu-oziii sa izra2enin] kolateralnim limrolokoni u maloj karlici.
terijumske i hepaliCke limfatike. Mesto isti-caiija Iimfe nije uivrdcno.
HirurSkim pristupom i eksploracijomcervikalnog dela duktusa loracikusa utvrde-na je opturacija duktusa na viSe nivoa i hi-rurSko lecenje se nije moglo sprovesti.
Nastavljena je koiuinuisaiia drenaialoraksa i abdomena uz lotainu parcnleralnuishranu i antituberkulotsku terapiju. UCe-stalim bakterioloSkc analize hilozne let^no-sii bile su sierilne i nije izolovan Mycobac-terium tuberculosis.
Tokom upomog leCenja postepeno sesmanjivao gubitak hilozne teCnosti i potre-ba za supstitucijom, le je tokom treceg me-
seca leienja uklonjeii abdominaini dren, a tokom pctog me-seca i lorakalni drenovi. Neposredno pre uklanjanja torakat-nih drenova kontrolna limfografija je prikazala dilatovanduktus toracikus sa iri stenoticne proniene iznad cislenii hiliu projekciji 10. torakalnog prSIjena. delimiCnu rckanalizaci-ju na mestu ranije kotiipletne stenoze u nivou angulusa ve-nozusa i dobro razvijene kolaterale du?. incerkostalnih limfa-tika(siika3).
Zakljuceno je da je u sklopu mitijari]e tuberkuloze plu-ca i limfogene diseminacije bacila tuberkuloze zbog sped-ficnog zapaljenja doSlo do polisegnientne opstrukcije duktu-sa toracikusa i oStecenja zidova limfatika, Sto je uslovilo na-stanak hiloloraksa i hiloznog ascitesa. Tokom dugotrajnogkonzervaiivnog lefienja doSio je do razvoja kolateralnog
Epoj 5 BOJHOCAHHTETCKM CTpaHa615
limfotoka i kasnije deiimi^ne rekanalizacije stenoti£kih pro-mena.
SI. 3 - Kontrolna liiiifografija, 5. ineseca lecenja.
Kontrotna limfografija prc vadenja torakalnih drenova. Prikazan je
dilatovan dukius toracikus sa tri stenotiCne promenc iznad cistemi
hili u projekciji 10. torakalnog prSljena i t]elimi(!na rckanalizacija
na mcstu ranije koinpletnc stenozc u nivou angulusa venozusa.
PHkazane su i dobro razvijene kolaterale du2 interkostalnih lim-
fatika.
Pri olpustu na radiografiji plut a zaostali su mali obostra-ni. dcloni organizovani, izlivi uz obilne pleuralne adhezije.
Pri ponovnoj kontroli u desetom inesecu antituberku-lotskog lecenja limfografija je prikazala dobru restituciju idalje dilalovanog duktusa toracikusa, uz razvoj bogatih in-terkostalnih, dijafragmalnih i kolaterala dui a. mamarije in-terne.
Bolesnik br. 2 star 19 godina. Rutinskom radiografi-jom pluca olkriven je pleuraini iziiv desno.
U anamnezi nije biio podataka o ranijim bolestima ipovredama. Prilikom prijema je bio bez tegoba, dobrog op-5teg stanja. Laboratorijske analize krvi su bile u granicamanormalnog. Na radiografiji pluca je ulvrden pleuraini izlivdesno do prednjeg okrajka 5. rebra bez promena u parenhi-mu, iSlo je bilo potvrdeno i CT-om grudnog ko5a.
Fleuralnom punkcijom dobijena jc tnlecnobela tefinost,biohemijskih i citoloSkih cxllika Iimfe (tabcla 1).
Zaklju(!eno je da se radilo o idiopatskom hilotoraksu.Uprkos ponavljanim torakocentezama tokom 2 nedelje izlivse odriavao, te je uCinjena drenaia i pleurodeza sa Coryne-baaeriumom parvumom. Nakon 6 meseci, pri kontrolnomprcgledu, nisu videni znaci recidiva izliva.
Botesnica br. 3 stara 30 godina. U 8. godini ^ivota uCi-njeno je hirurSko zatvaranje pretkomorskog septumskog de-fekla. Petnaest godina nakon operacije leCena je ponavlja-nim torakoeentezama zbog desnostranog pleuralnog izliva
mlecnobele boje, o cemu ne poseduje dokumentaciju. Prikontrolnom prcgledu, 22 godine nakon operacije, ponovo jeutvrden pleuraini izliv, Sto je i bio razlog hospitaliz.acije.
Prilikom prijema sem umerenog bola u grudima de.snobiia je bez vecih tegoba. Radiografijom pluca utvrden jepleuraini izliv desno do prednjeg okrajka 3. rebra, koji jczaiazio u interlobijum. U parenhimu nije bilo infiltrata.
Laboratorijske analize krvi, sem blago ubrzane sedi-mentacije eritrocita, bile su u referentnim vrednostinia. To-rakocenteza i analiza pleuralne tecnosti (tabela I) potvrdilesu hilozni izliv. BaklerioloSke kulture izliva su ostale steril-ne i nije izolovan Mycobacterium tuberculosis. Biopsijompicure nadeni su elementi hroni^nog nespecifiCnog zapalje-nja.
Limfografija je prikazala umno^ene i proi5irenc limfati-ke poCev od ingvinalne regije, pa proksimaino do dijafrag-mc sa brojnim kolateralama prcma trbuSnom zidu. U ovojrcgiji iimfne Xlezde se golovo nisu prikazivale (sHka 4).Iako je nalaz ukazivao na opstrukciju limfotoka proksimai-no do dijafragme, nije se mogia iskljuciti difuzna izmenje-nost limfnih ilezda ili poroznost limfatika ove regije. Nijeutvrdeno mesto isticanja Iimfe.
SI. 4 - Bipedahm limfografija.
Limfografijom su prikazani umno?.cni i proSireni timfni sudovi po-
cSev od ingvinalne regije, pa proksimaino do dijafragme, sa brojnim
kolateralama prema trbuSnom zidu. U ovoj regiji limfne ilezde se
goiovo ne pdkazuju.
ZakljuCeno da se radilo o recidivigucem, mogucc hro-niCnom hilotoraksu, najverovatnije idiopatskom. Nakon ini-cijalne drenaie odniah je uCinjena uspeSna pleurodeza Co-ry nebacieriumom par\'um.
Bolesnica br. 4 stara 69 godina. U saobra(^ajnom udesuzadobila je kompresivnu frakturu L-I prSljenskog tela i
Crpaua 616 BOJHOCAHHTETCKH Bpoj 5
konluziju dcsnog pluda. Dva nicscca nakon traumc utvrdenisu obostrani plcuralni izUvi, Icvo do prednjeg okrajka 2. re-bra, a desno inkapsulisani izliv. Torakoceniezom dobijenaje tc£nostod)ika limfe (tabela t).
Inicijaino je primenjcno konzervaiivno leCeiije pona-vljanim torakocentezama uz supstitucijsku parenteralnu te-rapiju. Ovakvo Icdenje tokom 3 necielje nije dovelo do sma-njenja izliva - ukupno je evakuisano oko 17 litara limte, teje odludeno da se primeni hirurSko leCenje.
Limfografija je prikazala dilatovane limfne sudove ili-ja£ne regije sa odloZenim prodorom kontrasta u lumbalnelimfne sudove do visine L-1 prSIjenskog tela i kasnijim pri-kazom konlrasta u mekim ikivima oko limfatika. Zbog op-strukcije linifotoka na nivou L-l prsIjenskog tcia cistemahili i duktus toracikus nisu se prikazali (slika 5).
SI. 5 - Limfografija lumbalne regije.
Liinfogranjoin su prika/ani dilatovani liinfni sudoviregije sa odioienim prodorom kontrasta u lumbalne limfnc sudovedo visine L-l prSljcnskog tcla. Opstnikcija limrotoka na nivou tela1. lumbalnog prSljcna i nije prikazana cistcrna hili i duktus toraci-
kus. Vidljiva IVaktura (cla 2. lumbalnog prSljcna.
Radi utvrdivanja mesta povrede uCinjena je leva boC-na torakotomija. Vizueiizacijom se nije moglo uivrditimesto povrede duktusa toracikusa. Dodatno, intraoperativ-no je dato mctilcnsko plavo kroz kanile ptasirane u limfnesudove na dorzalnim stranama stopala i kroz nazogastri£-nu sondu, ali se ni ovim postupkom nije utvrdilo mesto is-ticanja litnfe.
Opcracija je zavrSena parcijalnom parijetalnom pleu-rektomijom i ieCenje je nastavljano kontinuisanom drena-iom uz supsiitucijsku parenteralnu terapiju. Nakon dve ne-delje dolazi do povlacenja hilotoraksa.
Diskusija
Hilotoraks i hiloznl asciies, nakupljanje hilozne te£no-sli unutar pleuralne i abdominalne Supljinc, su retke bolesti iposledica brojnih oboljcnja (1.2). EtioloSki mogu biti nctra-umatski, traumatski. kungenitaini i neutvrdene etiologije (L22-24).
Netraumatski hilotoraks kod odraslih u vi§e od 50%sluCajeva nastaje zbog malignih bolesti gomje aperture to-raksa koje zahvataju duktu.s toracikus. a u viSc od 75% ova-kvih slucajeva su posledica liintbma (1-3, 22-25).
PojedinaCni opjsi hilotoraksa su dati u sklopu sarkoi-doze (5, 6), Beh?etove bolesti (7), Gorhamovog sindroma(9). Castiemanovc bolcsii (26). filarioze (8) i luberkuloze(4.27).
Opstnikcija dukiusa toracikusa, prekid protoka limfe,nije dovoljna da bi nastao hilotoraks (27) jer dola/i du br-zog razvoja kolaterala. Potrebno je da postoji i slabost, o5te-cenjc ili ruptura Hmfnih sudova. Ovo je naj5e§(5e posledicaparazitne infekcije, anomalije limfatika (19) iii genctskiusiovljene difuzne bolesti limfnog sistema, 5to dovodi dodeslrukcijskih lezija ili cistiCue dilatacijc i rupture sudova(2, 10, 28), Mogucc jc i o5tccenje valvulnog sistema i re-nuks limfe u terminalnom delu duktusa (2). Kod naSih bole-snika limfogranjom je utvrdeno mesto opstrukcije, ah ne ijasno mesto isticanja limfe. Moguce je da su hilozni izlivinastali zbog slabosti zida dilatovanih i tortuoznih kolatcrat-nih limfatika ili izmcnjcnih limfnih ^Iczda.
Traumatski hilotoraks je posledica rupture duktusa to-racikusa. Poslednjih decenija, sa povecanjem broja invaziv-nih dijagnostiCkih i terapijskih postupaka. najce§^e se radi ojatrogenom traumatskom hilotoraksu. NajCeSce je posledicaoperacija na vratu (14, 29), srcu ( I I . 19. 23), jednjaku(29-31), kiCmenom stubu (12, 32), nakon resekcije pluca ipneumonektomije (11. 13) ili centralne vcnske katctcrizacl-je (33) i tromboze vene jugularis i subklavije (34).
Rede nastaje zbog zatvorenih povreda grudnog ko5a(34-36) kod longitudinalnih hiperekstenzija (27), frakturekiCme (15, 16) i penetrantiiih povreda projektilom (17).
Kod na5ih bolesnika hilozni izlivi su bili nemaligncetiologije.
Kod bolesnice br. I hilotoraks i hilozjii ascites se raz-vio nakon dokazane milijarne tuberkuloze pluca. Mada ret-ko, infekcija Mycobacierium tuberculosis moie biti uzrokhiloznih izliva (1, 4, 27, 37, 38). ObiCno je udruXen saobimnim promenama u pludima (1, 4, 37) ili ekstenzivnimuvccanjem i nekrozom medijastinalnih limfnih Jlezda i ero-zijom duktusa toracikusa (38). Tuberkulozna etiologija bo-lesti se najCeSce potvrduje nalazom Mycobacteriuma tuber-culosis.
Kod bolesnice br. 4 hilotoraks je traumatske etiologije,sa utvrdenom opstrukcijom duktusa u projekcije frakture 2.lumbatnog prSljena nastale usted fomiiranja oj'.iljnog tkiva.
Btiologija hilotoraksa kod bolesnika 2 i 3 nije utvrde-na, a takvih je pribli?.no 25% hiloznih izliva (1). Kod bole-snice br. 3 hilotoraks je dokazan 22 godine nakon kardiohi-
Epoj 5 BOJHOCAHHTETCKH CTpaHa6I7
rurSkc operacije i najvcrovatnije ne postoji ctioIoSka vcza,maiia ne postoje precizni podaci koji bi ovo i polvrdili. Kaokomplikactja hirurSkih intervencija hilozni izlivi se javljajuu ranoni posiopcrativnoni pcriotlu, niada sc mogu utvrditinckoliko nedeija i nicscci nakon povrcdi: (16, 32. 34) ili suliroaiOnog [oka. evolucijc od nekoliko gcxiina (34).
Dijagnozu hilozriih izliva jc lako ulvrditi. Punkcijoniizliva dobija se linifa, opalescentna te^nost lipifne nilcCno-bele boje.
Linifa se odlikuje vclikoni koncentracijom niasli i sa-drh iriglicerida viSc od 1,2 mmol/l (II g/l). Konccntracijatrigliccrida manja od 5 g/I iskljucuje hilozni izliv. Mcd(im,ako je vrednost koncentracije trigliccrida tzniedu 5 i 11 g/I.ircba uCiniti lipoprolcinsku analizu pleuralne lefnosti i Ue-ickcijom hilomikrona polvrdiri hilotoraks (1). Konceiuracijaholeslerola je slifna onoj u plazmi i odnos koncentracija ho-testerola u izlivu i pla/.nii jc manji od I (22). Koncentracijaoslalih organskih matcrija i minerala je sliCna konceniracijiu pla/.nii i zavisi od dijcieiskog re2imo.
Hilozni izliv se sedinientuje u slojevima, od kojih gor-nji sadr^i bogalu frakciju masti. a donji je celijski sedimentkoji sadr?.i 80-90% limfticiia. Hiloziii izlivi se boje liofil-nini supslancijama. Sudanom III.
Kixl naSih bolesnika odredivanjeni hilomikrona i vred-nosli koncentracije Iriglicerida u izlivu poivrden je hilozniizliv.
Od limfe, na osnovu makroskopskih odiika. ireba raz-likovaii pseudolimfu ili empijem.
Pseudolimfa. hilolornmi izliv, sadr2i veliku koncenlra-eiju holeslerola. viSe od 25 g/l i lecitin-globulin komplekse.dok hilomikroni nisu prisuini. Sasloji se delom od krisiali-zovanog holesterola. koji je vezan za degenerativno prome-njene celije u pleuratnoj duplji. Kada se doda 1-2 ml eiil-etra. ovakav izliv se izbisiri (1). Sediment pseudolimle jebogat polimorfonuklearnim leukocilima, eriirocitima i imasmanjen broj timfocita.
Pseudohiloloraks je retka forma pleuralnog izliva. Ja-vlja se u izlivjma koji dugo iraju (39), najieSce u sklopu lu-berkuloze ili reumatoidnog artriiisa (1,4, 39, 40). KlasiCno.pseudohiloloraks je kasna komplikacija hroiiiCnih oboljenjapleure. posebno sekveta tuberkuloze leCcne pneumotorak-soni (40).
Akutna ili hroniina gnojna infekcija pleure. empijempleure. mole biti neopalescentno mIeCnobele boje i ima kla-siCne odlike eksudala. pri £emu je pH<7.2. U sedimentu do-miniraju polimorfoiiuklcarni leukocili, a broj leukocita jevcti od 10 000 mm\ Frilikom cenlrifugiranja kod empijeniasupernatant poslaje bistar (1).
U terapijskom poslupku nemajasnog slava, jer je inci-dencija bolesli mala i nema velikih komparalivnih serija. Dabi se napravio plan lefienja. neophodno je da se utvrdi uzroknastanka hilotoraksa i hiloznog ascitesa i odredi mesto isti-canja limfe.
Lefenje treba zapoCeti konzervalivnim pristupom. kojise sastoji u uklanjanju hilozne teCnosti iz pleuralnih proslo-ra ili ascitesa ponavljanim punkeijama ili drenaiom, pri Ce-
mu je kontinuisana drenaia boija metoda uz nadoknadu te6-nosli i elektrolita (2, 3, 11. 19, 22-24. 34, 36).
Od zna<iaja je i ishrana sa malo masti (15, 19, 20, 23,24, 34. 38), posebno dijeta sa srednje lancanim (rigliceridi-ma (14. 15. 18-21), jer sc znafiajno smanjuje akumulacijaizliva. Ovo se objaSnjava tako §io je limfotok neophodan zaapsorpciju triglicerida dugih lanaea, dok srednje lan^aniprolaze direktno u portni sistem i tako zaobilaze limfotok.Parenteralna hiperalimentacija, sa obustavom ishrane perOS. je mettxla izbora (14, 19. 20. 24. 34. 36, 38) i phmenjujese nakon 1-2 nedelje konzcrvativne lerapije.
Dodalno su opisani povoljiii cfekii leCenja primenomsimpatikomimetika, etilefrina (31) i somatostatina (14, 15,41) ili tokom veStaCke ventilacije primena pozitivnog en-dekspiratornog pritiska (36).
Konzervativno lecenje tokom 2-3 nedelje kod mnogihbolesnika. posebno u sluCaju idiopatskog hilotoraksa. moZebiti uspegno (19, 22. 23, 27, 30, 33, 35). Opisane su i dugo-irajne drena^e. kao i kod naSih bolesnika. u (rajanju od 3 i 5meseci (19) posebno kod dece. Medutim. produ?.eno kon-zervalivno leienje moze biti opasno zbog mogucih nutritiv-nih I infektivnih komplikacija.
UobiCajcno nakon 2-3 ncdcljc neuspeSnog konzerva-tivnog leCenja i ako je gubitak hilozne teCnosti dnevno veciod I 500 ml u odraslih ili 100 ml na godinu starosti u dece(42). primenjuje se hirurSko leCenje. HinirSka inlervencijaje indikovana i u slucaju nagle pojave nutricijskih kompli-kacija.
Preoperativno, da bi se odredilo anatomsko mesto isti-eanje limfe, treba udiniti kontrastnu kompjuterizovanu to-mografiju. limfoscinilgrafiju i limfografiju (2). Ijmfografijase posebno preporuCuje ako se ptanira timfovcnski graft, su-tura iii direktno podvezivanje duktusa (2, 23, 26, 30-32, 42,43). Opisani su torakalni. abdominalni i cervikaini pristup(2. 11. 15, 26. 30. 32. 42, 43). Kod 2 naSa bolesnika prime-njen je hirurSki postupak. Medutim, meslo isticanja limfenije odredeno iak i intraoperativnom limfografijom. a zbogvec postojece opstrukcije postupak je zavriien eksploraci-jom.
Da bi se spreCile nutricijske komplikacije. pogotovo udecjeni dobu, pojcdini autori smatraju da hirurSko icCenjetreba primeniti I pre isteka 3. nedelje konzervativnog lec^e-nja (11. 30, 34. 42-44). Rano hlnirSko ledenje se mois pri-meniti I u sluiaju traumatskog hilotoraksa. a opisano je ikod bolesnika le^enih operativno zbog kareinoma jednjaka(30,43,44),
Ukoliko se ne identifikuje mesto isticanja limfe, m o ^se uiiniti parijetalna pleurektomija, dekortikacija (2) iti ple-urodeza fibrinskim lepkom (11. 28), talkom (2, 11. 25, 45),bleomicinom (31, 47) ili tetraciklinom (7). Kod bolesnicebr. 4 ufinjena je parcijalna parijetalna pleurektomija, Sto jekontinuiranom drena?,om dovclo do izledenja. Kod bolesni-ka 2 i 3 uCinjena je uspeSna nehirurSka pleurodeza Coryne-bacteriumom parvum.
Poslednjih godina videoasistirana torakoskopska hirur-gija predstavija atraktivnu mogucnost u le^enju hilotoraksa
CTpaHa 618 BOJHOCAHHTETCKH Bpoj 5
zbog lakog pristupa i malog niorbiditeta (2, II, 15, 24, 25,34, 46). Radi lakSeg odredivanja nicsta isticanja limfe bole-sniici su na 1 sat pre inten'encije dobijali za obrok pavlakupomeSanu sa Sudan plavim (11). Mcsto isticanje limfe icCe-no je suturoni ili klipsom (2, 11, 15, 34, 46), a u istom po-stupku mo?.e sc u£initi pleurodeza (22, 25, 34, 46) ili tora-koskopska dekortikacija (2).
U pojediiiim okolnostima, kao oblik leCenja perzislent-nog hilotoraksa kod dece u odsustvu hJIoznog ascitcsa (31),mo2e se ufiniti i pleuroperitoneaini Sant (2, 8, 22, 48).
ZakljuJiak
Hilozni izlivi, hilotoraks i hiloperitoneum su retkc bo-lesti limfnog sislema. Mogu biti traumaiske i netraumatskeetiologije ili idiopatski. Bolcst se Iako ulvrduje aiializoni ka-rakterisliCne mlednobelc leCnosti, koja sadrii viSe od 1,2mmol/1 (11 g/I) triglicerida ili nalazom hilomikrona.
Problem predstavlja utvrdivanjc mesta islicanja limfe,Sto se ponekad ne moJe utvrditi i inlraoperativno. Brojnikonzervativni i hinirSki postupci mogu dovesti do izleCenja.
L I T E R A T U R A
1. Wmlerbauer RH. Nonmalignanl pleural effu.sions. In:Fishman AP, editor. Pulmonary Diseases and Disor-ders. 3rd ed. New York: Me Graw-Hill; 1998. p.1411-27.
2. Noel AA. Gloviczki P. Bender CE. Wbitley D. StansonAW. Deschamps C. Treatment of symptomatic primarychylous disorders. J Vase Surg 2(X)l; 34(5): 785-91.
3. Perez J. Casal J, Rodriguez W. Always rememberchylothorax. South Med J 1999; 92(8): 833-5.
4. Anion PA. Rubio J. Casan P. Franquet T. Chylothoraxdue to Mycobacterium tuberculosis. Thorax 1995:50(9): 1019.
5. Jamian PR. Whyte MK. Sahroe /. llughes JM. Sar-coidosis presenting with chylothorax. Thorax 1995;50(12): 1324-5.
6. earlier ML Roux JP. Perez T. Tonnel AB. Wallaen B.Chylothorax and sarcoidosis. Rev Mai Respir 1997;14(4): 315-7.
7. Coplu L. Emri S. Sctcuk ZT. Kalyoncu F, Balkanci F,Sahin AA, ei al. Life threatening chylous pleura! andpericardial effusion in a patient with Behcet's syn-drome. Thorax 1992; 47(1): 64-5.
8. KUchen ND. Hocken DB. Greenhaigh RM. Kaplan DK.Use of iho Denver pleuropcriloneal shunt In the treat-ment of chyloihorax secondary to filariasis. Thorax1991; 46(2): 144-5.
9. Rianiawan P. Tansupasawasdikul S. Subhannacharl P.Bilateral chyiothorax complicating massive osteolysis(Gorham's syndrome). Thorax 1996; 51(12): 1277-8.
10. Johnson S. Rare diseases. 1. Lymphangioleiomyomato-sis: clinical features, management and basic mecha-nisms. Thorax 1999; 54(3): 254-64.
11. Fahimi H, Casselman FP. Mariani MA. van Boven WJ.Knaepen PJ. van Swieten HA. Current management ofpostoperative chylothorax. Ann Thorac Surg 2001;71(2): 448-50.
12. Huang TJ. Hsu RW. Sum CW. Liu HP. Complicationsin thoracoscopic spinal surgery: a study of 90 consecu-tive patients. Surg Endosc 1999; 13(4): 346-50 .
13. Trotter MC. Och.sner JL. McFadden PM. Poslpneumo-nectomy chylothorax: a logical approach to successfulmanagement. Am Surg 1994; 60(12): 912-4.
14. Al-Sebeih K. Sadeghi N. Al-Dhahri S. Bilateral chylo-thorax following neck dissection: a new method oftreatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110(4):: 381-4.
15. Siringel G. Teixetra JA. Thoracoscopic ligation of thethoracic duel. JSLS 2000; 4(3): 239-42.
16. Flechsenhar K, Relnhold L Ziinmcrmann T. Buhr J.Vollerthun M. Henneking K. Persistent chyiothorax af-ter fracture of the i2th thoracic vertebrae. Chirurg1997; 68(9): 936-40. (in German)
17. Worfhingion MG. dc Groat M. Gunning AJ. von Oppt'llUO. Isolated thoracic duct injury after penetratingchest trauma. Ann Thorac Surg 1995; 60(2): 272-4.
18. Chernick V. Reed MIL Pneuniothorax and chyloihoraxin the neonatal period. J Pediatr 1970; 76(4): 624-32.
19. Buttiker V, Fanconi S. Burger R. Chylothorax in chil-dren: guidelines for diagnosis and management. Chest1999; 116(3): 682-7.
20. At-Tawil K, Ahmed G. AI-Hathai M. Al-Jarallah Y,Campbell N. Congenital chylothorax. Am J Perinatol2000; 17(3): I2I-6.
21. Echeverria Lecuona J. Benilo A. Arena Ansotegui J.Collado Espiga V. Rey Otero A. Paisan Grisolia LCongenital chylothorax. An Esp Pediatr 1998; 49(2):: 161-4. (in Spanish)
22. Romero S. Nontraumatic chylothorax. Curr Opin PulmMed 2000; 6(4): 287-91.
23. Fairfax AJ, McNabh WR. Spiro SG. Chylothorax: a re-view of 18 cases. Thorax 1986; 41(11): 880-5.
24. de Beer HG. Mol MJ. Janssen JP. Chylothorax. Net JMed 2000; 56(1): 25-31.
25. Mares DC, Mathur PN. Medical thoracoscopic talcpleurotlesis for chylothorax due to lymphoma: a caseseries. Chest 1998; 114(3): 731-5.
26. Ten Hoor T. Hewan-Lowe K. Miller JI. Moss M. Atransitional variant of Castleman's disease presenting asa chylous pleural effusion. Chesi 1999; 115(1): 285-8.
Epoj 5 BOJHOCAHHTETCKH CTpaHa619
27. MijuSkovic B, Malenic S. Sudic E, Nagomi Lj. Chy-lous effusion. Plucne bolesti 1987; 39: 59-64. (in Ser-bian)
28. Lee SY. Yang SR. Lee KR. Congenital pulmonary lym-phangieciasia with chylothorax. Asian Cardiovasc Tho-rac Ann 2002; 10(1): 76-7.
29. Cope C. Diagnosis and treatment of postoperativechyle leakage via percutaneous transabdominal cathe-terization of the cisterna chyli: a preliminary study. JVase Interv Radiol 1998; 9(5): 727-34.
30. Merigliano S. Molena D. Ruol A, Zaninotto G. CagolM, Scappin S. et al. Chylothorax complicating esopha-gectomy for cancer: a plea for early thoracic duct liga-lion. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119(3): 453-7.
31. Guillem P. Billeret V. Houcke ML. Triboulct JP. Suc-ce.'ssful management of posi-esophagectomy chylotho-rax/chyloperitoneum by etilefrine. Dis Esophagus1999; 12(2): 155-6.
32. Nagai H. Shimizu K. Shikata J. fida H, Matsushita M.Ida K. et al. Chylous leakage after circumferential tho-racolumbar fusion for correction of kyphosis resultingfrom fracture. Report of three cases. Spine 1997;22(23): 2766-9.
33. Kurekci E. Kaye R. Koehler M. Chylothorax and chy-lopcricardium: a complication of a central venouscatheter. J Pediatr 1998; 132(6): 1064-6.
34. Wunug PN. Hollaus PH. Ohtsuka T. Flege JB. WolfRK. Thoraeoscopic direct clipping of the thoracic duetfor chylopericardium and chylothorax. Ann ThoracSurg 2000; 70(5): 1662-5.
35. McCormick J 3rd. Henderson SO. Blunt trauma-induced bilateral chylothorax. Am J Emerg Med 1999;17(3): 302-4.
36. Lindhorst E. Miller HA. Taylor GA, Gotzen L On thepossible role of positive end-expiratory pressure venti-lation in the treatment of chylothorax caused by bluntchest trauma. J Trauma 1998; 44(3): 540-2.
37. Deniel F. Rabbat A. Laaban JP. Spontaneous bilateralchylothorax revealing disseminated tuberculosis com-plicated by massive pulmonary embolism. Rev MaiRespir 1999; 16(5): 836-8. (in French)
38. Singh S. Girod JP. Ghobrial MW. Chylothorax as acomplication of tuberculosis in the seting of the humanimmunodeficiency virus infection. Arch Intern Med2001; 161(20:2621.
39. Ribas Sola J, Ruiz Manzano J. Gallego Diaz M. MunozRino F. Morera Prat J. Tuberculous pseudochylotho-rax. Presentation of a case with positive Mycobacte-rium tuberculosis culture and review of the literature.Arch Bronconeumol 1995; 31(2): 80-2. (in Spanish)
40. Debieuvre D. Gury JP, Ory JP, Jobard JM. Associa-tion of pseudochylothorax and pleural tuberculosis.Apropos of a case. Rev Pneumol Clin 1994; 50(4):: 175-7. (in French)
41. Rimensberger PC. Mutler-Schenker B, Kalangos A.Beghetfi M. Treatment of a persistent postoperativeehylothorax with somatostatin. Ann Thorac Surg 1998;66(1): 253-4.
42. Browse NL Allen DR. Wihon NM. Management ofchylothorax. Br J Surg 1997; 84(12): 1711-6.
43. Sieczka EM. Harvey JC. Early thoracic duct ligationfor postoperative chylothorax. J Surg Oncol 1996;61(1): 56-60.
44. Dugue L. Sauvanet A. Farges O. Goharin A. Le Mee J.Belghiii J. Output of chyle as an Indicator of treatmentfor ehylothorax complicating oesophagectomy. Br JSurg 1998; 85(8): 1147-9.
45. Vargas FS. MHanez JR. Filomeno LT. Fernandez A.Jatene A. Light RW. Intrapleural talc for the preventionof recurrence in benign or undiagnosed pleural effu-sions. Chest 1994; 106(6): 1771-5.
46. Janssen JP. Joosten HJ, Postmus PE. Thoraeoscopictreatment of postoperative chylothorax after coronarybypass surgery. Thorax 1994; 49(12): 1273.
47. Norum J. Aasebo U. Intrapleural bleomycin in thetreatment of chylothorax. J Chemother 1994; 6(6):: 427-30.
48. Wolff AB. Silen ML. Kokoska ER. Rodgers BM. Treat-ment of refractory chylothorax with externalized pleu-roperitoneal shunts in children. Ann Thorac Surg 1999;68(3): 1053-7.
Rad je primljen 17. II2003. god.
A b s t r a c t
Tomid I, Plavec G, Karlicic V. Spasit V, Rusovid S, Stanic V. Cvijanovid V, Rista-novie A. Vojnosanit Pregl 2003; 60(5): 613-620.
CHYLOUS EFFUSIONS
This paper presents 4 patients with chylothorax, and one patient with bilateral chy-lothorax and chyloperitoneum. The chylous effusions were of benign etiology, de-veloped as a complication of miliary tuberculosis (1 patient), after L-2 vertebralbody fracture (1 patient), and Idiopathic (2 patients). The diagnosis was confirmed
620 BOJHOCAHHTETCKH nPErJIE/t Epoj 5
by the presence of chylomicrons and high content of trlglycerides in the effusion,ranged 11,9-29,1 mmol/l. Lymphangiography showed multiple abnormalites oflymphatic system, the obstruction of ductus thoracicus, dilatation and convulsion oflymphatic channels, but the site of lymphatic leak was not detected. The treatmentincluded an extended period of pleural and peritoneal drainage with total parenteralnutrition (1 patient), pleurodesis using Corynebacterium parvum (2 patients), andsurgical partial parietal pleurectomy with continous drainage (1 patient). The treat-ment was successful in all patients.
K e y w o r d s : chylothorax; pleural effusion; lymphography,tuberculosis, pulmonary; wounds and injuries;paracentesis; drainage; pleurodesis; treatmentoutcome.
Correspondence to: Hija Tomic, Vojnomedicinska akademija, KHnika za plucne bolesti; 11040 Beograd, Cmotravska 17,Srbija i Cma Gora. Tel: +381 11 66 11 22, ext. 31 851.