hiperaldosteronismo
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Universidad Nacional Autónoma de MéxicoFacultad de Estudios Superiores ZaragozaÁrea 2 Ciencias Biológicas y de la Salud
Carrera de Médico Cirujano
Hospital General Regional No. 25Medicina Interna
TRASTORNOS DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Dr. Joaquín Ernesto García Varona
Martínez López Viridiana
Grupo: 1705 -B 23 de julio de 2015
Trastornos de las Glándulas
Suprarrenales
Hiperaldosteronismo
Hiperaldosteronismo
Es un grupo de desórdenes
caracterizados por
Producción inapropiadamente alta, un sistema renina-
angiotensina “autónomo”
Una falta de supresión a una carga de sodio
Hiperaldosteronismo
Primario (HAP)Producción elevada de aldosterona,
“autónoma”, originada (en la mayoría de los casos) en la corteza de la glándula suprarrenal
Supresión de la síntesis y liberación de renina (ARP inferior A 1 ng/ml/hora o CDR) por debajo
del límite de detección
No es suprimible con una carga oral o intravenosa de sodio
Se caracteriza por presentar hipertensión arterial (HTA), hipocaliemia y alcalosis metabólica a resultas de la
estimulación excesiva del receptor mineralcorticoide
Secundario (HAS)La presencia de unas concentraciones
elevadas de aldosterona en respuesta a un incremento de las CDR y ARP, hiperreninemia
Producida una disminución del volumen circulante efectivo (Sx nefrótico, insuficiencia hepática o cardíaca) no se asocian con HTA
Disminución de la presión de perfusión renal e isquemia renal (hipertensión renovascular), activación del SRA (HTA maligna) o producción autónoma por un tumor (reninoma).
Se caracteriza por la presencia de alcalosis metabólica, aumento moderado-intenso de la ARP y elevación de las concentraciones de aldosterona.
HipersldosteronimoPrimarioAldosteronoma
Tumores benignos de la zona glomerular, pequeño y bien encapsulados
HAI o hiperplasia adrenal bilateral
Carcinoma adrenalTumores adrenales >4 cm, suelen producir otras hormonas
adrenales
Aldosteronismo remediable con glucocorticoidesHerencia autosómica dominante, asocia a diferentes grados
de hiperaldosteronismo
SecundarioAsociado a HTA
Es secundaria a aterosclerosis o hiperplasia fibromuscular de las arterias renales
Sin edemas y sin HTASíndrome de BartterPatrón autosómico recesivo, hipopotasemia y
alcalosis metabólica secundaria con normotensión. alteración de la reabsorción de sodio en el asa de Henle y en el túbulo distal
Síndrome de GitelmanHerencia autosómica recesiva; pérdidas renales de Na y activación del SRA. Incluye hipo K, alcalosis metabólica, hipo Mg e hipotensión
arterial.Estados edematosos sin HTA
Insuficiencia cardíaca congestivaEl grado de Hiperaldosteronismo depende de la
severidad de la misma.
Síndrome nefróticoLa depleción de volumen favorece a su vez la activación del sistema renina-angiotensina-
aldosteronaCirrosis hepáticaDisminución del volumen efectivo circulante
estimula la secreción de renina y de aldosterona, aumento reabsorción de sodio.
Exceso aparente de mineralocorticoides (EAM)
Aquellas situaciones en las que una
alteración, congénita o adquirida
En la inactivación a nivel renal del cortisol circulante en
cortisona
Conduce a la acumulación del
primero y su unión con alta afinidad al receptor de mineralocorticoides
Desencadenando
Todas las acciones mediadas por su
activación
Enfermedad de Conn
El síndrome de Conn o HAP
Es un síndrome descrito por Conn en
1955
Caracterizado clásicamente por
HAP o Sx Conn
Se diagnostica con más
frecuencia a la edad de 30 a
60 años
Predominio en el género femenino,
relación 1.5
Suele ser unilateral, pero puede llegar a ser bilateral en
8%;
Adenomas menores a
2 cm
Hipertensión va de moderada a
grave o refractaria al Tx
Causas de
HAP
Hiperplasia bilateral idiopática
60%
Adenoma productor de aldosterona 35%
Hiperplasia unilateral primaria
2%
Carcinoma adrenal productor de
aldosterona <1%
Hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides
(HAPF tipo I) < 1%
Adenoma o hiperplasia
idiopática bilateral familiares (HAPF
tipo II) < 2%
Tumores productores ectópicos de
aldosterona < 0,1%
Cuadro ClínicoHAS
• Grado moderado a severo
• Resistente al tratamiento farmacológico habitual
Adolesrona y Órganos Diana• Mayor riesgo de desarrollar
cardiopatía y nefropatía hipertensivas
• Complicaciones cardiovasculares como FA, IAM, AVC
Otras• Síndrome
metabólico
Hipokalemia• Fatiga, debilidad muscular,
calambres, parestesias, cefaleas, palpitaciones, intolerancia a la glucosa, polidipsia, poliuria y nicturia
La alcalosis hipokalémica• Puede condicionar un
descenso de los niveles de calcio iónico y derivar en tetania.
“fenómeno de escape”• Origina una diuresis
espontánea con eliminación renal del sodio y del agua retenidos inicialmente por la acción mineralocorticoide
Sospecha Diagnóstica
Hipertensos con hipokalemia no inducida (o inducida con facilidad)
Hipertensos resistentes al tratamiento farmacológico habitual
Incidentaloma suprarrenal asociado a HTA
Pacientes < 20 años con HTA, sobre todo si refieren antecedentes familiares de HTA y/o ictus hemorrágicos
HTA con cifras ≥160 mmHg de sistólica y/o ≥100 mmHg de diastólica
Siempre que se sospeche una HTA secundaria
Cociente AP/ARP• Una AP ≥15 ng/dl, una ARP < 1,0
ng/ml/h, o una concentración de renina plasmática menor que el límite inferior de detección del ensayo y un cociente AP/ARP ≥20-25
• Obligan a realizar pruebas de confirmación
Casi Diagnóstica• Si el cociente está
entre 50 y 100, junto con AP ≥15 ng/dl
Diagnóstica de HAP• Si es >100 con ARP <1
ng/ml/h se considera
Pruebas ConfirmatoriasSobrecarga
oral de Sodio
Los pacientes reciben durante tres días una dieta suplementada con 10 g NaCl / día
Tercer día se recoge orina de las 24 horas
para determinar aldosterona, sodio y creatinina y se hace extracción para AP
Positivo: si los niveles de AP son >10 ng/dl y/o en orina son > 20
g/24 horas
Prueba de infusión salina
Administración, tras ayuno nocturno y con
el paciente en decúbito, de 500 ml/h de una Sol salina 0.9%
durante 4 h
Los niveles de AP en pacientes con HAP mantienen niveles
>10ng
Aunque algunos pueden presentar cifras entre 5 y 10
ng/dl
Prueba de supresión
con fludrocorti
sonaSe mide AP en condiciones basales y después de 4 días de
administrar fludrocortisona (0,1
mg/6 horas) junto con un suplemento
dietético de 6NaCl
Las muestras de sangre se toman al quinto día a las 8
horas de la mañana
Positivo: cuando la AP mantiene valores >6
ng/dl
Prueba de captopril
Se determina AP y ARP antes y 90-120 min
después de la gar 25-50mg captopril VO
La respuesta normal es una disminución de la AP y un incremento de
la ARP
Positivo: en el HAP no se modifican
Pruebas Etiológicas
Pruebas funcionales.
PosturalPrueba de
supresión de dexametasona
Prueba genética para HASG
• Diagnóstico diferencial entre HAI y APA• Se toman muestras para AP y ARP con el
sujeto acostado y tras 2-4 horas de bipedestación
• HAI la aldosterona aumenta un 30% del valor basal con el cambio postural
• APA los niveles de aldosterona no se modifican• Diagnóstico de HASG
• Se realizan determinaciones basales de aldosterona y cortisol, y después de 2 a 4 días de la administración de dexametasona (2mg/día VO)
• Positiva: niveles de aldosterona descienden <4 ng/dl
• Cortisol plasmático <2,5 g/dl
• Realizar la determinación del gen quimérico CYP11B1/CYP11B2
TAC
Diagnóstico de localización del
APA
Lesiones <1 cm en el 25% casos son detectables
HAI
Las glándulas suprarrenales
pueden aparecer
aumentadas de tamaño en
forma bilateral
Los adenomas
Aparecen como una masa
unilateral de baja densidad, generalmente menor de 2 cm de diámetro.
Nodulos >4 cm
Sospecha de un carcinoma
suprarrenal
Escintigrafía suprarrenal con 131I-colesterol.
Identificar lesiones funcionantes en un
80- 90% de los casos
Desciende el % en lesiones <1cm
Se bloquea la glándula tiroidea con una Sol. saturada de yodo y se administra dexametasona (1 mg/6 h) desde 7 días antes de la dosis hasta el tercer día
de la exploración
Cateterización de venas adrenales (CVA)
Único método eficaz para detectar
microadenomas
Se realiza por vía femoral y se
cateterizan ambas venas adrenales y la
cava inferior.
Se considera que existe lateralización cuando la relación
aldosterona/cortisol en un lado >2 veces mayor que la vena cava, a diferencia
del lado contralateral, donde
la relación es semejante en ambos
sitios
TratamientoEl objetivo del tratamiento es prevenir la morbimortalidad asociada con la HTA, las alteraciones hidroelectrolíticas y el daño cardiovascular. La
aproximación terapéutica del HAP depende del subtipo etiológico
Quirúrgico • Es el Tx de elección en
pacientes con APA y HUP• Realizándose
adrenalectomía o adenomectomía unilateral
Cirugía laparoscópica• Presenta menos
complicaciones y los periodos de hospitalización y recuperación son más cortos
Preoperatoriamente• El paciente debe recibir Tx con
antagonistas de la aldosterona durante al menos 3-4 semanas para normalizar los niveles de K y minimizar el hipoaldosteronismo postoperatorio
La corrección quirúrgica• Mejora el control de la
HTA en el 100% de los pacientes, pero su curación sólo se consigue en el 30-60% de los casos
Tratamiento MédicoEl tratamiento farmacológico es la terapia de elección para pacientes con HAI y para aquellos con APA que no pueden ser sometidos a tratamiento quirúrgico.
Espironolactona
DI: 200 y 400 mg/día, repartidas
en 2-4 tomas
DM: 25-200 mg/día, se alcanza un
control eficaz de la PA y de la hipoK en la
mayoría de los casos.
Eplerenona
No presenta los efectos
adversos descritos para
la espironolactona
Dosis: 50 y 400 mg/día
Amilorida-triamtereno
Amilorida están entre 5 y 20 mg/día repartir en dos tomas
Triamtereno 100 mg/12
horas
Frecuentemente se precisa un
segundo fármaco antihipertensivo
Tiazidas a bajas dosis
También puede utilizarse
calcioantagonistas
Otra opción son los IECA
Dexametasona
En los casos con un HASG
A dosis bajas, entre 0,125-0,5 mg/día
Pueden responder a prednisona o
hidrocortisona
Síndrome de Cushing
Síndrome de Cushing
Clasificación SC
Endógeno
Una producción de cortisol en exceso
dentro del organismo
Se puede clasificar a su vez en dos
formas principalesLa
forma dependiente de la
hormona
adrenocorticotrópica (ACTH)
Representa el 80% a
85% de los
casos
Hipersecreción hipofisaria de A
CTH (80%)
por
un adenoma corticotropo
La forma independiente
de la ACTH
Corresponde al 15% a 20% de los casos
Se debe usualmente a adenomas adrenales
Carcinoma adrenal, hiperplasia adrenal macro o micronodular pigmentada primaria
Exógeno
Consecuencia de un factor externo
al organismo
Usualmente el consumo de
esteroides con función
análoga a la del cortisol
Utilizan en el Tx del
asma o AR
Es temporal y cede una vez se
suspende la terapia con esteroides
Causas de Cushing
Independiente de ACTH
Adenoma
adrenal Carcino
ma adrena
l
Hiperplasia
adrenal macrono
dular
Hiperplasia adrenal nodular
pigmentada primaria y
complejo de Carney)
Síndrome de
McCune-Albright
Alteraciones en la
expresión de
receptores
Iatrogénica (glucocorticoides exógenos
como prednisolona y dexametasona
)
Causas de Cushing
Dependiente de ACTH
Enfermedad de Cushing
(dependiente de la hipófisis)
Síndrome de ACTH ectópico
Iatrogénica (tratamiento
con ACTH sintética)
Síndromes seudo-Cushing
Alcoholismo
ObesidadDepresión
Epidemiologia
El síndrome de Cushing es una entidad poco frecuente (0,7 a 2,4 por un millón de
personas por año)
La enfermedad de Cushing, forma más común del síndrome
de Cushing, tiene una incidencia entre 5 y 25 casos por millón
de habitantes al año.
Es más frecuente en mujeres que en
hombres
Ocurren 660 casos de síndrome de secreción
ectópica de ACTH por millón de personas cada año.
Tumores adrenales se descubren en forma incidental y se presentan
en 1,3% a 8,7% causando síndrome de Cushing en menos
del 1% de estos casos
La enfermedad de Cushing
ocurre principalmente
en mujeres entre 25 y 45
años
Tienen 3 a 10 veces
más riesgo de
desarrollar enfermedad de Cushing
Alrededor de 4 a 5 veces más
riesgo de desarrollar
síndrome de Cushing
asociado a tumores
adrenales
La frecuencia de síndrome de Cushing por tumor
ectópico se haequiparado en ambos sexos
Cuadro ClínicoNinguno de los signos o síntomas asociados con el síndrome
de Cushing es patognomónico de esta entidad. Muchas de las manifestaciones como la obesidad, la hipertensión y la
intolerancia a la glucosa son comunes en la población general
La intensidad de los síntomas está determinada por
los siguientes factores
La magnitud y la duración del hipercortisolis
mo
Presencia o ausencia de exceso de
andrógenos (hirsutismo, acné)
La causa del hipercortisolismo
y la edad (síntomas menos
severos >50 años)
Cara, cuello, tronco y abdomen, e internamente la grasa del canal espinal y el mediastino
Obesidad central
El exceso de tejido adiposo en las mejillas y en la fosa temporal
Facies de “luna llena”
Exceso de tejido adiposo en la zona dorsocervical
Joroba de búfalo
Es uno de los hallazgos más específicos del síndrome de Cushing
Ocupación de las fosas supraclaviculares por tejido adiposo
Por adelgazamiento del estrato córneo
Adelgazamiento de la piel
Por pérdida de la grasa subcutánea
Atrofia de piel
La fragilidad capilar y los trastornos de cicatrización;
Equimosis con traumas mínimos
Con diámetro mayor de 1 cm, frecuentes en los flancos, axilas y muslos
Estrías purpúricas
Con producción ectópica de ACTH
hiperpigmentación
Por ↑cortisol sérico y ↓estradiol, debido a la supresión de las gonadotrofinas (oligo o amenorreas)
Irregularidad menstrual
↓ libido y la disfunción eréctil
el exceso de andrógenos
Hirsutismo, calvicie androgénica,
cara, cuello y hombros
Aparición de acné
se asocia a fracturas vertebrales en el 20% al 76% de los casos
Osteoporosis
secundaria a hipercalciuria
Nefrolitiasis Depresión/labilidad emocional
Principalmente las bacterianas
Infecciones
Facilitado por la estimulación de gluconeogénesis por el cortisol y la resistencia periférica a la insulina asociada a la obesidad
Síndrome metabólico
Tienen un riesgo C-V hasta 5 veces mayor que el de la población sin síndrome de Cushing
HAS Intolerancia a la glucosa
Debilidad Hipokalemia
DiagnósticoEstá indicado realizarlas en pacientes con sospecha clínica de hipercortisolismo, y en poblaciones de alto riesgo como son:
Pacientes con DM2 de difícil control
Pacientes con HAS de difícil control.
Pacientes con obesidad de rápida progresión y difícil control
Pacientes menores de 65 años con osteoporosis severa y otro dato clínico que sugiera hipercortisolismo.
Pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos y otro dato clínico que sugiera hipercortisolismo.
Pruebas de TamizajeDeterminación de
cortisol libre en orina de 24 horas
Se considera un nivel normal de cortisol aquél menor de 40 a
50 μg/día.
Un valor 4 veces superior al límite
alto de normalidad se considera
diagnóstico. Se sugiere medir el
cortisol urinario en 3 ocasiones
PSDBD
Administración de 1 mg de dexametasona
en una sola dosis oral a las 23:00 horas (midiendo el efecto
sobre el cortisol sérico a las 8:00 h del día siguiente)
Se considera como normal un nivel de
cortisol sérico menor de 1.8
μg/dL después de la administración de dexametasona
Cortisol Sérico
Valora la normalidad del
ritmo circadiano del cortisol, en los pacientes
con SC se pierde
Un aumento del cortisol >1,8 μg/ dL (50 nmol/L) tiene una sensibilidad cercana al 100%
para el diagnóstico de Cushing
Cortisol salival a las 11 PM
La concentración de cortisol en saliva se
correlaciona estrechamente con las concentraciones
sérica
Un valor mayor a 145 ng/dL (4 nmo/L; o,144 μg/dL) hace el diagnóstico de
Cushing
Pruebas de Localización
Medición de ACTH
Colocar la muestra en hielo rápidamente y centrifugar en frío
para evitar la degradación de ACTH por endopeptidasas
Si la concentración es > 20 pg/ml, se establece Cushing ACTH-
dependencia.
Si es < 10 pg/ml, se concluye en Cushing ACTH-independencia, y si se encuentra entre 10 y 20 pg/ml
(intervalo, 5-15 pg/ml)
PSDAD
Administracióndosis única de 8 mg de Dexametasona VO
En breve, se mide el cortisol sérico a las 8:30
Ese mismo día a las 23:00 h se administran por vía oral 8 mg de
dexametasona
A la mañana siguiente, a las 9:00 h se vuelve a medir cortisol sérico. Una supresión ≥ 68%
sugiere enfermedad hipofisiaria
Establecimiento de la sospecha de origen y estudios de imagen
TAC
Cuando la masa es unilateral, el diagnóstico
de adenoma cortical suprarrenal es firme.
RM
Si se observa una imagen indicativa de
adenoma >6 mm, y los tests (+) origen
hipofisario, se da el Dx
Cateterismo Petroso
Permite la localización pituitaria al definir un
gradiente de lateralización al estímulo hormonal
Un cateterismo de los senos petrosos y se procede a hacer mediciones basales y postestímulo con CRH (100 ug IV), que permita calcular un gradiente de ACTH (petrosa/vena periférica) a 0, 3, 5 y 10
min
Si el gradiente basal de ACTH petrosa/vena periférica es mayor
de 2 veces el valor de referencia o mayor de veces 3 tras CRH, se
hace el diagnóstico
Tratamiento
Debido a que el tratamiento quirúrgico ofrece posibilidades de curación, este debe ser
el tratamiento de elección en el paciente
con SC de cualquier causa, es decir:
a) resección del tumor hipofisiario en el caso
de enfermedad de Cushing
b) suprarrenalectomía unilateral en el caso de adenoma o carcinoma
suprarrenal o suprarrenalectomía
bilateral en el caso de hiperplasia (Cushing ACTH independiente)
c) resección del tumor ectópico.