HIPERCOLESTEROLEMIA EHIPOTIROIDISMO:

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.

Autores:

José G. Jiménez Montero *, Silvia Lahman **, Ana Gladys Aráuz Hemández *.

* Instituto Costarricensede Investigación, Enseñanzaen Nutrición y Salud (INCIENSA).

** Laboratorio de Hormonas, Servicio de Endocrinología, Hospital R.A. CalderónGuardia.

Correspondencia:

DI. José G. Jiménez Montero,lNCIENSA, Apartado 4. Tres Rios.Teléfono: 79-9911.

Resumen

Se presentan seis casos de pacientes portadores de hipotiroidismo primario conhipercolesterolemia. Cuatro pacientes fueron referidos por hipercolesterolemia severaresistente a tratamiento hipolipemiante. En los otros se detectó la hipercolesterolemiadurante la evaluación clínica por hipotiroidismo. Se revisael tratamientoen estos casos,haciendo énfasis en el riesgo potencial que ticnen estos pacientes de presentar una crisisde angina de pecho o infarto de miocardio, en especial, aquellos mayores de 50 años.

2

Introducción.

La hipercolesterolemia, en particular, cuando es debida a elevaciones del colesterolligado a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) es uno de los principales factores deriesgo coronario (1). Las causas de la hipercolesterolemia son múltiples, reconociéndoseentre ellas, causas secundarias como el hipotiroidismo (2), la diabetes mellitus (3), laobesidad (4), algunas drogas (S) y las enfermedades primarias del metabolismo de laslipoproteínas, como la hipercolesterolemia familiar, la hiperlipidcmiafamiliarcombinada,enrre otras (6-7).

El primer paso en el tratamiento de la hipercolesterolemia es la intervenciónnutricional (8), reservándose el tratamiento farmacológico para aquellos casos en los quela dieta como única alternativa de intervención, no logra reducir la concentración delcolesterol LDL a los niveles deseados (9-11).

Sin embargo, cuando las concentraciones elevadas de colesterol total y LDLcolesterol son secundarias al hipotiroidismo (2) estas intervenciones generalmente noson suficientes para obtener las metas del tratamiento de la hipercolesterolemia, y másbien en estos casos, la terapia con levOliroxina sódica reduce las alteraciones en esaslipoproteínas aterogénicas.

El objetivo de este informe es presentar algunos casos de hipercolesterolemiaasociados con hipotiroidismo primario y revisar el tratamiento en estas situacionesclínicas.

Material y Métodos.

El grupo de pacientes que se estudió fueron referidos a la Unidad de Bioquímica yNutrición de INCIENSA para evaluación y tratamiento por hipercolesterolemia severa(n==4); y los otros eran pacientes en los que se encontró hipercolesterolemia durante laevaluación clínica por hipotiroidismo. A los pacientes se les realizó una historia clínica,examen físico y exámenes de laboratorio que incluyeron determinaciones en ayuno deglicemia,colesterol total, triglicéridos, y colesterol en la lipoproteínas de alta densidad(HDL) (12-13). El colesterol LDL se calculó según la fórmula de Friedwall (14). Laconcentración de tiroxina (T4) y tirotropina (TSH) se efectuaron medianteradioinmunoanálisis (COAT-A-COUNT, Diagnostic Products Corportation) (15-16).

Se practicó un electrocardiograma de reposo en los pacientes mayores de 40 años.

Cuatro pacientes mantuvieron el control médico periódico en INCIENSA, el otrocontinuó su trat.amiento en la Clínica Periférica que le correspondía.

3

Resultados

Las principales características clínicas se deillIlan en el Cuadro 1 y los resultados delos exámenes bioquímicos y honnonales en el Cuadro 2. Las manifestaciones delhipotiroidismo fueron fatiga, intolerancia al frío, estreñimiento y cambios en piel yanexos, obesidad y disminución marcada de los renejos osteotendinosos, y en tres casosse presentó galactorrea.

Los pncientcs l, 2 Y 3 habían tenido tratamiento nutricional y farmacológicopreviamente. El caso 1 recibió colestiramina, el2 gemfibrozil y el3 bezafibrato, sin quela concentración de lípidos y lipoproLeínas se modificara. Por lo tanto la medicaciónhipolipcmianle se suspendió para evaluar el efecto de la terapia con hormona tiroidea.

Los pacientes iniciaron terapia con levotiroxina sódica en dosis de 0.025 mg. por día,duplicándose la dosis cada 8 días hasta alcanzar la dosis de 0.15 mg. por día. Se indicóa cada paciente que reponara cualquier síntoma relacionado al sistema cardiovascularcomo dolor precordial, palpitaciones, o síncope. Los pacientes fueron vistos cada dossemanas durante el primer mes, excepto el caso 1quien regresó 3 meses después. El caso5 continuó el control con el médico que la refirió.

La evolución clínica de 4 pacientes que continuaron el control en INCIENSA fuesatisfactoria, disminuyeron los síntomas de hipotiroidismo en forma gradual, y laconcentración de las hormonas tiroideas se normalizó al final del segundo mes.

En el caso 4 no se realizaron las determinaciones de lípidos y fipoproteínas decontrol. El paciente 2, em diabético no insulina dependiente, con control metabólicoinadecuado; el reordenamiento de su dieta yel ajuste de la dosis de insulina de acciónintermedia mejoró el contra] glicémico notablemente, sin embargo, la concentración delípidos y lipoprOlcínas no Se normalizó, por lo que fue necesario reiniciar el gemfibrozila dosis de 1.200 mg. por día. La figura 1 ilustra los cambios en la concentración decolesterol en los casos 1,2,3 Y4.

Discusión.

En este informe se presentan seis casos de pacientes con elevación importante de laconcentración del colesterol plasmático, portadores de hipotiroidismo primario. Lascausas del hipotiroidismo fueron secundarias a tratamiento con 1 131 debido aenfermedad de Graves Basedow (casos 3 y 4), varios años antes y por probable origenautoinmune en los otros. El diagnóstico de hipotíroidismo primario se estableció por lasmanifestaciones clínicas que -incluyeron, fatiga, intolerancia al frío, trastornos de lamotílidad gastrointestinal, cambios en la piel y anexos, galactorrea y confirmado pordeterminaciones séricas disminuidas de Liroxina y elevadas de TSH.

4

El hipotiroidismoseasociaa variasalteracionesenel metabolismo de las lipoproteínas(2, 17), en particular, con elevaciones en la concentración del colesterol LDL debidoa reducciones en el catabolismo de estas lipoproteínas (18). En algunas series se hareportado que hasta un cincuenta por ciento de los pacientes con hipotiroidismo clínicopresentan hiperlipoproteinemia (16) Yotros informes indican que la frecuencia de lahipercolesterolemia se pueden presentar hasta en un veinte por ciento en mujereshipotiroideas mayores de 40 años (19). También es bien reconocido el hecho que elhipotiroidismo es un factor que desenmascara la hiperlipoproteinemia tipo III (2).

El perfil anormal de los lípidos y lipoproteínas del hipotiroidismo coloca a lospacientes en riesgo para desarrollar ateroesc1erosis prematura (17). En los casosestudiados se encontró una elevación marcada del colesterol total y del colesterol LDL,además de otros factores de riesgo coronario como la hipertensión arterial y la obesidad.que contribuyen a aumentar el riesgo cardiovascular de los pacientes.

En cinco de los casos la principal causa de la hipercolesterolemia fue la disfuncióntiroidea, sin embargo. en el caso 2, coexistía diabetes mellitus tipo II no bien controlada.condición que contribuyó a mantener la hiperlipidemia.

El restablecimiento de la función tiroidea con levotiroxina sódica disminuye laconcentración del colesterol total tal como se aprecia en algunos casos que fueronseguidos durante algunas semanas (Fig.. 1). En los casos 1 y 111 , a pesar de que laconcentración de colesterol se redujo significativamente, ésta se mantuvo elevada a lostres meses de iniciado el tratamiento con levotiroxina sódica. Sin embargo, se consideroprudente esperar algún tiempo más, reforzando las recomendaciones dietéticas, antes deiniciar tratamiento con agentes hipocolesterolemiantes.

En el caso del paciente diabético (caso JI), esta conducta no pareció adecuada por elelevado riesgo vascular que presentaba, y se decidió reiniciar el tratamiento congemfibrozil a los tres meses de terapia con levotiroxina sódica (resultados de estaintervención no se muestran en la figura 1).

El inicio del tratamiento con levotiroxina sódica. especialmente en los pacientes deedadavanzada yconposibleenfennedadaterosclerótica.puede representarunaexperienciapotencialmentepeligrosa dadoel riesgodedesencadenaranginade pecho y eventualmenteun infarto al miocardio, al aumentar las demandas de oxígeno a miocardios isquémicos(17). Por esta razón, el médico debe ser muy cuidadoso en la dosificación y en elaumento gradual de la levotiroxina sódica. Afortunadamente en ninguno de los casosobjeto de este informe se presentaron manifestaciones cardiovasculares. En otrosreportes se ha señalado que en ocasiones es necesario llegar a dosis subóptimas dehormona tiroidea para reducir el riesgo de precipitar isquemia miocárdica (15).

5

En conclusión, en los pacientes con hipercolesterolemias severas se debe evaluar lafunción tiroidea, en especial, en aquellos casos en que la respuesta a la intervenciónnutricional y farmacológica no es la esperada. El efecto del tratamiento sustitutivo conhormonas tiroideas disminuye significativamente las concentracíones elevadas delcolesterol. total, pero esto puede precipitar isquemia miocárdica . al aumentar lasdemandas de oxígeno. Por lo tan to el clínico debe vigilar cuidadosamente la dosificaciónde las hormonas tiroideas y el estado cardiovascular en los pacientes de edad avanzadadurante el inicio de la terapia sustitutiva.

6

REFERENCIAS

1- Castelli W.P.• Garrison RJ., Wilson P.W.F., Abbl R.D., Kalousdan S., Kannel,W.B. Incidence of coronary heart disease and lipoprotein cholesterollevels. TheFramingham study. JAMA 1987: 256:2835~ 2838.

2- Kutty KM, Brynat DG, Farrid NR. Serum lipids in hypothyroidism: a re·evalllation.J. CEn Endocrinol Metab 1978: 46:55-60.

3- Riccardi G. Hormones, diabetes mellitlls and lipoproteín metabolismo Currentopinion in Lipodology 1990~ 1:237-243.

4- Jiménez J. G, Fong B.S, Jlllien P, Despies lP, Angel A. Weight 10ss in massiveobesity: Reciproca! changes in plasma HDL cholesteroI and HDL binding lo humanadipocyte plasma membranes. Metabolism 1988: 37:580-586.

5- Sirtori C.R., Chiesa G. Effects of lipid Iowering agents and other treatmentRegimens on scrun lipoproteins. Current Opinion in Lípidology 1990; ]: 262-269.

6- Brown !VLS., Goldstein J.L. Familial hipercholesterolemia. In: Stambury J.B.,J .B.Wynagaarden, D.S. Frederickon,J.L. Goldslein and M.S. Brown (Eds) The MetabolicBasisofInheriled Disease. 5th. ed. Me Graw-Hill Book Company NewYork, 1983;672-730.

7- Grundy M.S., Chait A., Brunzell J.D. Familial combined hyperlip~demia

workshop. Arteriosclerosis 1987, 7:2-27.

8- Aráuz A.G., Jiménez Z., Durán L., Rojas M., liménez J.G. Intervención nlltricionalen pacientes con híperlipoproteínemías. Rev Cost Cien Med 1987; 8(4): 205-210.

9- Rcport of the national cholesterol education programo expert panel on detection,evaluation and treatment of high bIood cholesterol in adults, Arch lntern Med. 1988.148:36-69.

10- Angel A., Jiménez J.G. Treatment ofannacológico de las dislipoproteinemias. RevCost Cien Med (en prensa).

l1-Chaves Matamoros. A., Fuchs Gordon. J.R., Guzmán Ovares. R., Jiménez Montero.J.G., Mora Morales. R. Instrucciones generales para el abordaje diagnóstico yterapéutico de las dislipoproteínemias. Fármacos 1990; 6:3-11.

12-Lipid Research ClinicsProgram. Manual oflaboratoryoperations lipid and lipoproteinanalysis. USA. Dept. Health and Human Servíces. Publíc Health Services Naüona\

7

Institutes of Health. Revised 1982.

13-Lopez -Virella. M.F., Stone P., Ellis P., Colwell J.A. Choresterol detennination inhigh density lipoproteien separated by three different methods. Clin Chem 1977; 23:882-884.

14-Fríedwald W.T., Levy RJ., Frederíckson D.S. Estimation ofthe concentration oClow density lipoprotein cholesterol in plasma, without the use of the preparativeuItracentrifuge. eIín Chem 1972; 18(6): 499-502.

15-Lidstedt, G. Thyroid funclion evaluation in the mid'80s Scandinavian J ClinLaboratory Investigation. 1984; 44:465-470.

16-Monika,B. Clínical experience with sensitive thyrotropin measurements: diagnosticand therapeutic implications. J. Nuclear Medicine 1985; 26:1248-1256.

17-Becker c. Hypothyroidism and atherosclerotic heart disease: pathogenesis. medicalmanagement and the role of coronary artery bypass surgery. Endocríne Reviews1985; 6: 432-440.

18-Miettimen T. Mechanisms of serum eholesterol reduction by thyroid hormones inhypothyroidísm. J Lab elín Med 1968; 71:537-547.

19-5eriesJJ, Biggart EM, O'Reil1y DSTJ, PackardCJ, ShepherdJ. Thyroiddysfunctionand hypercholesterolemia in the general popu]alion of GJasgow. ScotJand. 1988.CIin Chim Acta 172:217-222.

8

LEYENDA DE LA FIGURA 1.

Concentración de colesterol total (rng/dl) antes y después del tratamiento conlevotiroxina sódica en los casos 1, 2, 3 Y4.

Caso I ~-------

Caso 1I (}-.----

Coso 1I I oCaso V\ e-·-

700

600

500

"'O

"tJ'l

E400--

o-o-o~

300(l)-en(1)

o<-)

200

\,.\

\

\.\

\

'-\ ,,

\ .\

A \'.. ..... ,................ '.... \

......... '\.........~.9- --

~ -------------------0....."-.... ....

~

"" "e~~

~"-

-.....................

.,O 2 3

Meses

9

CUADRO 1PRINCIPALES CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS PACIENTES

Caso Edad IMe PA Duración Síntomas de OtroHipercol Hipotiroídismo

I 60 28.6 180/100 3 años severo HTA

11 56 34.6 140/90 2 meses moderado DM

III 69 25.0 170/110 3 años severo HTA

IV 28 24.0 120/80 severo

V 30 29.0 130/90 severo

VI 38 22.8 150/95 2 meses severo

Casos III y IV tienen historia de hipertiroidismo tratado previamente con 1 131 Yrecibieron levotiroxina sódica hasta dos afios antes de la evaluacíón actual.

Hipercol :;;;; hipercolesterolemiaIMe =Indice de masa corporal (kg./m2)HTA == Hipertensión arterialDM =Diabetes mellitus no insulina dependiente

CUADRO 2PERFIL BIOQUIMICO y HORMONAL DE LOS PACIENTES

CASO T4 TSH COL TG LDL HDL GLITOTAL COL COL

1 12.2 13.4 496 222 372 80 85

II 60.0 35.0 660 58 280

III 25.7 55.00 696 150 609 55 95

IV 33.5 257 58 167 78 80

V 12.8 39 250 169 187 29 78

VI 12.8 150 464 58

T 4 == Tiroxina (nmol/L)TSH =Hormona estimulante de la tiroides (uD/mI)

Col toJal == Colesterol total, TG == triglicéridos, LDL col == colesterol en lipoproteínas debaja densidad, HDL col = colesterol en lipoproteínas de alta densidad, Oli == glicemia(mgldl).

10