Hiperglicemia Permissiva em recém-Hiperglicemia Permissiva em recém-nascidos de extremo baixo pesonascidos de extremo baixo peso

Permissive Hyperglycemia in Extremely Low Birth Weight Infants

Hye Soo Yoo, So Yoon Ahn, Myung Sook Lee, Young Mi Han, Se In Sung, Yun Sil Chang, and Won Soon Park

J Korean Med Sci 2013; 28: 450-460Apresentação:Luisa Carolina Miranda Mendonça

R3 neonatologia – HRAS/HMIBCoordenação: Fabiana de Alcântara Morais Altivo

Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br Brasília, 8 de maio de 2013

Consultem o artigo integral!Permissive hyperglycemia in extremely

low birth weight infants.Yoo HS, Ahn SY, Lee MS, Han YM, Sung SI,

Chang YS, Park WS.J Korean Med Sci. 2013 Mar;28(3):450-60

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOHiperglicemia em recém-nascido (RN) de extremo baixo

peso é a alteração mais comum do metabolismo da glicose

A hiperglicemia tem sido associada à um aumento da morbimortalidade, incluindo hemorragia intraventricular e retinopatia da prematuridade, porém faltam estudos para determinar os melhores critérios diagnósticos e condutas

Não há evidências que comprovem que a hiperglicemia isolada cause danos a esses RN de extremo baixo peso

Embora a definição de hiperglicemia seja controversa, a maioria dos médicos acredita que glicemias menores que 200-216mg/dl não requerem intervenções.

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO Possíveis efeitos da hiperglicemia são: diurese

osmótica, desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e dano cerebral associados a distúrbio osmolar

Glicemias maiores que 360mg/dl podem causar distúrbios osmolares

Tratamento precoce com insulina para controle da glicemia pode ser nocivo aos RN de extremo baixo peso

É mais prático a observação das alterações clínicas induzidas pela hiperglicemia e hiperosmolaridade do que observar apenas um número isolado para a identificação da hiperglicemia

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOA avaliação da hiperglicemia e hiperosmolaridade

incluem diurese, glicosúria, eletrólitos e glicemiaEstes dados associados podem proporcionar

diretrizes mais corretas para o controle e tratamento da hiperglicemia do que medidas isoladas da glicemia

Baseando-se no fato de que as alterações osmóticas se desenvolvem com glicemias maiores que 360mg/dl, a estratégia da hiperglicemia permissiva que tolera glicemias de até 300mg/dl, se não houver outros sintomas, tem sido aplicada aos PT extremos

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO A hiperglicemia permissiva pode ajudar a evitar reduções

na oferta de glicose/calorias aos RN pré-termos de extremo baixo peso e evitar tratamento precoce com insulina em RN com glicemias entre 201-299, sem alterações clínicas

Neste estudo foi analisado retrospectivamente os RN de extremo baixo peso durante seus primeiros 14 dias de vida

A hipótese é de que hiperglicemia permissiva de até 300mg/dl durante os primeiros 14 dias de vida, não é prejudicial à esses RN de extremo baixo peso e não causa danos nem a curto e nem a longo prazo

Compararam-se pré-termos de extremo baixo peso com glicemias entre 201-299mg/dl durante os 14 primeiros dias, que não receberam tratamento com pré-termos

de extremo baixo peso com glicemias normais (menor que 200mg/dl) e pré-termos de extremo baixo peso

com glicemias acima de 300mg/dl que foram tratados

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOManejo da hiperglicemia neonatal

Estratégia para o manuseio da hiperglicemia nos recém-nascidos de extremo baixo peso

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOSForam revisados retrospectivamente 260

prontuários de recém-nascidos com menos de 1000g ao nascer internados na UTIN do Samsung Medical Center entre 01/2004 e 12/2008

Em todos esses RN foram medidos glicemias capilares pelo menos uma vez ao dia, durante os primeiros 14 dias de vida

Os RN foram classificados de acordo com a maior glicemia medida e se houve necessidade de tratamento com redução de TIG (taxa de infusão de glicose) e/ou insulinoterapia

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOSGrupo normoglicêmico (N): glicemia

menor que 200mg/dlGrupo da hiperglicemia permissiva (P):

glicemia entre 201-299mg/dl sem tratamento

Grupo da hiperglicemia tratada (T): glicemia acima de 300mg/dl que receberam insulinoterapia

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOS

Taxa Hídrica: 60 a 130ml/kg/diaInfusão de glicose inicial foi de 6-8g/kg/dia

com aumento de 1,5-2g/kg/dia até o máximo de 17-18g/kg/dia

Aminoácidos a 10% e lipídios 20% na dose de 0,5g/kg/dia iniciados no 2º ou 3º dia, até o máximo de 3g/kg/dia

No 1º dia de vida foi iniciado uma solução de glicose a 10-15% e modificada para Nutrição Parenteral Total (NPT) no 2º ou 3º dia

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOSGlicosúria foi medida de 3 a 6 vezes/dia

pelo “dipstick test” – traços, 1+, 2+, 3+ e 4+ correspondem aos níveis de glicose urinária de 100, 250, 500, 1000 e 2000mg/dl

Diurese osmótica pode ser induzida por uma carga significativa de glicose urinária

Na presença de glicosúria deve-se medir a glicemia antes de partir para a redução da oferta de glicose

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOS

Se o teste da glicosúria mostrar 3+ em duas ocasiões ou 4+ em uma, deve-se medir a glicemia

Se › 300mg/dl – tratarSe entre 201-299 sem sintomas –

observarSe entre 201-299 com sintomas – repetir

teste da glicosúria

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOSForam analisadas as seguintes variáveis:Idade gestacional (IG), peso, sexo, Apgar, uso de

corticoide pré-natal, Síndrome do desconforto respiratório (SDR), mortalidade após 28 dias, cirurgias e sepse nos primeiros 14 dias de vida

Todos os RN receberam surfactanteDados nutricionais incluíram tanto NPT e nutrição enteralDiurese e variabilidade do peso BUN(blood ureic nitrogen*), Creatinina, Na+ e K+ foram

dosados nos 7 e 14º diasPeso e velocidade de crescimento foram medidos nos 7,

14 e 28º dias*BUN x 2.14=uréia

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOS

Displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade

Foram analisados a longo prazo a presença de deficiência auditiva e paralisia cerebral

MATERIAIS E MÉTODOSMATERIAIS E MÉTODOSSPSS 17 foi utilizado para todas as análises

estatísticasPara variáveis contínuas com distribuições

normais, foi utilizada ANOVA Variáveis nominais foram comparadas utilizando

o teste do qui-quadrado Análises de regressão logística e linear

multivariada para as variáveis independentes categóricas e contínuas, rspectivamente

Para comparar correlações entre variáveis contínuas foi utilizada a análise de Spearman

A coleta de dados e estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Samsung Medical Center, que concedeu a dispensa dos requisitos de consentimento informado para este estudo

Análise Estatística

Incidência de hiperglicemia

Diagrama mostrando a distribuição dos recém-nascidosde extremo baixo peso de acôrdo com o diagnósticoe tratamento durante os primeiros 14 dias de vida

RESULTADOSRESULTADOSDados demográficosDados demográficos

Observem a menor idade gestacional nos grupos P e T, assim como pesoo nascer e Apgar e maiores morbirmortalidades nos grupos P e T

RESULTADOSRESULTADOSDados demográficos Odds ratios dos Dados demográficos ajustados para a idade gestacional e peso

Observem que houve maior uso de antibióticos no grupo P e T em relação ao grupo N

Grupo N: glicemia <200mg/dl (GRUPO normal)Grupo P: glicemia entre 201-299mg/dl (HIPERGLICEMIA PERMISSIVA)

Grupo T: glicemia ≥300mg% (Grupo tratado)

RESULTADOSRESULTADOSOferta calórica:

Nutrição durante os primeiros 14 dias de vida. Ingesta de ,em (A) glicose total; em (B), aminoácidos;(C) Calórica em cada grupo. *P<00.5 vs N. †P<0.05 vs P

Observem a menor ingesta de aminoácidos nos grupos P e T

RESULTADOSRESULTADOSDiurese, oferta hídrica e perda e ganho de peso

Balanço hídrico durante os primeiros 14 dias de vida. Débito urinário (A); ingesta hídrica (B); perda de peso e recuperação (C). *P<00.5 vs N. †P<0.05 vs P

RESULTADOSRESULTADOSSódio, potássio, BUN e creatinina

Eletrólitos e função renal durante os primeiros 14 dias de vida; sódio sérico (A);

potássio sérico (B);blood urea nitrogen (C); e creatinina sérica (D).*P<00.5 vs N. †P<0.05 vs P

RESULTADOSRESULTADOSDiurese/ glicemia/ glicosúria

Correlação Spearman entre níveis de glicose sanguínea,débito urinário e dipstick test (glicosúria). urinário e glicemia (A); dipstick test e glicemia (B); (C) débito urinário e pico de dipstick test. *P<0.005 entre cada dipstick test

RESULTADOSRESULTADOSVelocidade de crescimento

Velocidade de crescimento aos 7,14 e 28 dias de vida*P<00.5 vs N. †P<0.05 vs P

Observem maior crescimento no grupo P aos 28 dias!

RESULTADOSRESULTADOSResultados adversos

Mortalidade e maiores morbidades por grupos

No entanto.....

A análise multivariada ajustada para a idade gestacional, peso ao nascer, doença da membranahialina (RDS) e suporte ventilatório, grande cirurgia, uso

de antibióticos em 14 dias, não mostrou diferençassignificativas nos desfechos adversos entre os grupos

Odds ratio ajustada para mortalidade e grandes morbidades

RESULTADOSRESULTADOSResultados adversos a longo prazo

Neurodesenvolvimento e escores de Bayley das crianças que saíram de alta

Observamos menor escore de Bayley no grupo T

DISCUSSÃODISCUSSÃONão existe uma definição padrão de

hiperglicemia para RN de extremos baixo peso, o que pode afetar a incidência

Neste estudo, apenas 15% dos RN permaneceram normoglicêmicos (glicemia ≤ 200 mg/dL) durante os primeiros 14 dias de vida

Hiperglicemia ocorreu em 80% dos recém-nascidos de muito baixo peso, durante a primeira semana de vida, o que apoia a conclusão de que a hiperglicemia é a distúrbio da glicose mais comum nos recém-nascidos de extremo baixo peso

DISCUSSÃODISCUSSÃOOs tecidos dos prematuros são mais

resistentes à insulina, comprovado pelo fato de que após o nascimento RN pré-termos possuem glicose plasmática e níveis de insulina maiores que dos RN a termo

Além disso, os recém-nascidos prematuros produzem glicose continuamente, mesmo com elevado nível de glicose e de insulina

Chacko et al* relataram que a gliconeogênese é um processo contínuo que não é afetado pela infusão de glicose ou concentrações de glicose e insulina nos RN de extremo baixo peso

Gluconeogenesis is not regulated by either glucose or insulin in extremely low birth weight infants receiving total parenteral nutrition.

Chacko SK, Ordonez J, Sauer PJ, Sunehag AL.J Pediatr. 2011 Jun;158(6):891-6

*Referência não citada (está trocada por outra!)

Artigo integral!

DISCUSSÃODISCUSSÃO Assim, devido à elevada resistência à insulina nos RN

de extremo baixo peso, a infusão de insulina para manter um alvo glicêmico frequentemente resulta em hipoglicemia e tratamento precoce com insulina está associado com o aumento da mortalidade

Com base no achado anterior, seria mais prático manter a glicemia em uma faixa mais permissiva priorizando a nutrição e ingesta calórica, que é um dos fatores mais importante no desenvolvimento neuronal

Baseando-se no fato de que uma glicemia acima de 360 mg/dL é necessária para desenvolver uma alteração osmótica significativa, a estratégia da hiperglicemia permissiva em permitir glicemias até 300 mg/dL foi aplicada neste estudo

DISCUSSÃODISCUSSÃODada a incerteza em relação ao limite superior de

segurança da glicemia em em RN de extremo baixo peso, deve-se monitorizar certas alterações clínicas induzidas pela hiperglicemia, ao invés de valorizar apenas um valor numérico isolado, afim de tomar decisões sobre a insulinoterapia

Os resultados adversos da hiperglicemia neonatal são ligados ao aumento da osmolaridade do sangue, como a diurese osmótica, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e o dano cerebral

No presente estudo não foi observada diurese osmótica no grupo de hiperglicemia permissiva, o que está de acordo com dados da literatura

DISCUSSÃODISCUSSÃO

A incidência de complicações relacionadas com a hiperglicemia não foi diferente entre N e P

Diurese nos primeiros 14 dias de vida não foi significativamente diferente entre P e N, e era ainda mais baixa em T nos dias 9 – 13

Não houve correlação significativa entre a glicemia e a diurese no dia 7

Embora a glicemia tenha sido correlacionada com o grau de glicosúria, este não foi significativamente correlacionado com a diurese no presente estudo

DISCUSSÃODISCUSSÃO O grau de glicosúria não pode ser um marcador direto

de diurese osmótica, pois a glicose é apenas um dos vários solutos excretados na urina

Glicosúria de 2000 mg/dL ou 4+ adiciona apenas 160 mOsmol/kg a osmolaridade da urina, ao passo que a osmolaridade da urina normal é de 80-400mOsmol/kg

Se a osmolaridade urinária não exceder a capacidade de concentração máxima tubular, não causaria uma diurese osmótica, porque os rins podem controlar a excreção de água e solutos de forma independenteOs dados mostram que hiperglicemia permissiva até 300 mg/dL, sem tratamento com insulina não

foi associada com alterações significativas da osmolaridade ou diurese osmótica em RN de

extremo baixo peso

DISCUSSÃODISCUSSÃO Neste estudo, a incidência de hiperglicemia mostrou

dois picos: um pequeno pico no dia 3, e um segundo pico que se manteve do dia 7 a 11

Os achados de menor idade gestacional em T e menor peso de nascimento em T e P em relação à N sugerem que o primeiro pico se deve a imaturidade do metabolismo da glicose, que pode ser explicado por uma supressão inadequada da gliconeogênese, defeito de processamento pró-insulinico e resistência periférica à insulina

O segundo pico hiperglicêmico foi significativamente associado com cirurgias e sepse, o que sugere que a secreção induzida pelo estresse de glicose, hormônios contra-reguladores e citocinas podem contribuir para a hiperglicemia

DISCUSSÃODISCUSSÃOO volume da alimentação entérica nos dias 7 e 14 foi

menor no grupo P e T em relação ao N, o que pode estar relacionado com a hipótese de que a alimentação entérica estimula a função pancreática e secreção de insulina

O uso de corticóide pré-natal e RN PIG não foram associados com hiperglicemia neste estudo

Hiperglicemia neonatal está associada com aumento da mortalidade e morbidade, incluindo hemorragia intraventricular e retinopatia da prematuridade

Este estudo não mostrou diferenças significativas na mortalidade, morbidade ou resultados

adversos no desenvolvimento neurológico entre P e N

DISCUSSÃODISCUSSÃO

Para avaliar com precisão o prognóstico a longo prazo da hiperglicemia, um estudo prospectivo seria necessário para descartar o viés induzido pela perda do follow-up

O tratamento com insulina tem sido defendido por garantir uma maior tolerância de calorias parenterais adicionais e promover o crescimento

Porém um estudo37 verificou que o anabolismo proteico em resposta a hiperinsulinemia euglicemica não ocorreu nos RN de extremo baixo peso

DISCUSSÃODISCUSSÃO Neste estudo foi administrada insulina para tratar

glicemias ≥ 300 mg/dL, naqueles sem melhora com a diminuição da taxa de infusão de glicose. No entanto, a glicose e ingesta calórica nos dias 2, 4 e 7 foram significativamente menores no grupo T do que em P ou N, sugerindo que a hiperglicemia desempenha um papel importante na limitação da ingesta calórica, mesmo com o tratamento com insulina

O grupo T, que recebeu a insulina, apresentou hipoglicemia (glicemia <40 mg / dL) em 4% dos pacientes Neste estudo 38% dos RN de extremo baixo peso

com glicemia entre 201 e 299 mg/dL, sem tratamento com insulina, não apresentaram

resultados adversos, incluindo diurese osmótica

DISCUSSÃODISCUSSÃOParece haver poucos benefícios clínicos no uso

precoce e rotineiro de insulinoterapia em RN de extremo baixo peso

Resultados sugerem que o tratamento desnecessário com insulina poderia ser evitado com uma melhor definição de hiperglicemiaHiperglicemia permissiva de até 300 mg/dL, sem tratamento com insulina, durante os primeiros 14

dias de vida, não está associada com a ocorrência de diurese osmótica ou aumento da mortalidade ou morbidade, sugerindo que ela

não seja prejudicial aos PT extremos

ABSTRACT

REFERÊNCIAS EM FORMA DE LINKS 1. Dweck HS, Cassady G. Glucose intolerance in infants of very low birth weight: I. incidence of

hyperglycemia in infants of birth weights 1,100 grams or less. Pediatrics. 1974;53:189–195. [PubMed] 2. Binder ND, Raschko PK, Benda GI, Reynolds JW. Insulin infusion with parenteral nutrition in extremely

low birth weight infants with hyperglycemia. J Pediatr. 1989;114:273–280. [PubMed] 3. Hays SP, Smith EO, Sunehag AL. Hyperglycemia is a risk factor for early death and morbidity in

extremely low birth-weight infants.Pediatrics. 2006;118:1811–1818. [PubMed] 4. Garg R, Agthe AG, Donohue PK, Lehmann CU. Hyperglycemia and retinopathy of prematurity in very

low birth weight infants. J Perinatol. 2003;23:186–194. [PubMed] 5. Decaro MH, Vain NE. Hyperglycaemia in preterm neonates: what to know, what to do. Early Hum

Dev. 2011;87:S19–S22. [PubMed] 6. Hay WW., Jr Addressing hypoglycemia and hyperglycemia.Pediatr Rev. 1999;20:e4–e5. 7. Hey E. Hyperglycaemia and the very preterm baby. Semin Fetal Neonatal Med. 2005;10:377–387. [

PubMed] 8. Hemachandra AH, Cowett RM. Neonatal hyperglycemia. Pediatr Rev. 1999;20:e16–e24. 9. Kairamkonda VR, Khashu M. Controversies in the management of hyperglycemia in the ELBW

infant. Indian Pediatr. 2008;45:29–38.[PubMed] 10. Coulthard MG, Hey EN. Renal processing of glucose in well and sick neonates. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed. 1999;81:F92–F98.[PMC free article] [PubMed] 11. Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL, Vanhole C, Palmer CR, van Weissenbruch M,

Midgley P, Thompson M, Thio M, Cornette L, et al. Early insulin therapy in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med. 2008;359:1873–1884. [PubMed]

12. Han BR, Oh YS, Ahn KH, Kim HY, Hong SC, Oh MJ, Kim HJ, Kim YT, Lee KW, Kim SH. Clinical implication of 2nd trimester glycosuria. Korean J Perinatol. 2010;21:258–265.

13. Pati NK, Maheshwari R, Pati NK, Salhan RN. Transient neonatal hyperglycemia. Indian Pediatr. 2001;38:898–901. [PubMed]

14. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E. Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks. Pediatrics. 1966;37:403–408.[PubMed]

15. Bae CW, Hahn WH. Surfactant therapy for neonatal respiratory distress syndrome: a review of Korean experiences over 17 years. J Korean Med Sci. 2009;24:1110–1118. [PMC free article] [PubMed]

16. Ehrenkranz RA, Walsh MC, Vohr BR, Jobe AH, Wright LL, Fanaroff AA, Wrage LA, Poole K. National Institutes of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Validation of the National Institutes of Health consensus definition of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 2005;116:1353–1360.[PubMed]

17. Choi CW, Kim BI, Kim EK, Song ES, Lee JJ. Incidence of bronchopulmonary dysplasia in Korea. J Korean Med Sci. 2012;27:914–921. [PMC free article] [PubMed]

18. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr.1978;92:529–534. [PubMed]

19. Lee JY, Kim HS, Jung E, Kim ES, Shim GH, Lee HJ, Lee JA, Choi CW, Kim EK, Kim BI, et al. Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants. J Korean Med Sci.2010;25:418–424. [PMC free article] [PubMed]

20. Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP, Marshall R, Barton L, Brotherton T. Neonatal necrotizing enterocolitis: therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg. 1978;187:1–7.[PMC free article] [PubMed]

21. An international classification of retinopathy of prematurity: the Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 1984;102:1130–1134. [PubMed]

22. Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, Fanaroff AA, Hintz SR, Vohr B, Higgins RD. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low-birth-weight infants with neonatal infection. JAMA. 2004;292:2357–2365. [PubMed]

23. Leonard CH, Piecuch RE, Cooper BA. Use of the Bayley Infant Neurodevelopmental Screener with low birth weight infants. J Pediatr Psychol. 2001;26:33–40. [PubMed]

24. Osborn DA, Evans N, Kluckow M. Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late periventricular/intraventricular 24. Osborn DA, Evans N, Kluckow M. Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late periventricular/intraventricular hemorrhage in premature infants. Pediatrics. 2003;112:33–39.[hemorrhage in premature infants. Pediatrics. 2003;112:33–39.[PubMed]]

25. Xu FL, Duan JJ, Zhang YH, Zhang XL, Guo JJ. Risk factors for periventricular-intraventricular hemorrhage in premature infants treated with mechanical ventilation. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2012;14:838–841. [PubMed]

26. Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics. 2001;107:270–273.[PubMed]

27. Levitsky DA, Strupp BJ. Malnutrition and the brain: changing concepts, changing concerns. J Nutr. 1995;125:2212S–2220S.[PubMed]

28. Grantham-McGregor S. A review of studies of the effect of severe malnutrition on mental development. J Nutr. 1995;125:2233S–2238S. [PubMed]

29. Dobbing J. Nutritional growth restriction and the nervous system. In: Davidson AN, Thompson RH, editors. The molecular basis of neuropathology. 2nd ed. London: Edward Arnold; 1981.

30. Coulthard MG, Hey EN. Effect of varying water intake on renal function in healthy preterm babies. Arch Dis Child. 1985;60:614–620. [PMC free article] [PubMed]

31. Cowett RM, Oh W, Schwartz R. Persistent glucose production during glucose infusion in the neonate. J Clin Invest. 1983;71:467–475. [PMC free article] [PubMed]

32. Ditzenberger GR, Collins SD, Binder N. Continuous insulin intravenous infusion therapy for VLBW infants. J Perinat Neonatal Nurs. 1999;13:70–82. [PubMed]

33. Louaib D, Lachassinne E, Nathanson M, Muller MH, Sauvion S, Gaudelus J. Hyperglycemia revealing neonatal infection. Arch Pediatr. 1994;1:819–821. [PubMed]

34. Koivisto M, Peltoniemi OM, Saarela T, Tammela O, Jouppila P, Hallman M. Blood glucose level in preterm infants after antenatal exposure to glucocorticoid. Acta Paediatr. 2007;96:664–668.[PubMed]

35. Simmons RA, Templeton LJ, Gertz SJ. Intrauterine growth retardation leads to the development of type 2 diabetes in the rat.Diabetes. 2001;50:2279–2286. [PubMed]

36. Blanco CL, Baillargeon JG, Morrison RL, Gong AK. Hyperglycemia in extremely low birth weight infants in a predominantly Hispanic population and related morbidities. J Perinatol. 2006;26:737–741. [PubMed]

37. Collins JW, Jr, Hoppe M, Brown K, Edidin DV, Padbury J, Ogata ES. A controlled trial of insulin infusion and parenteral nutrition in extremely low birth weight infants with glucose intolerance. J Pediatr. 1991;118:921–927. [PubMed]

38. Poindexter BB, Karn CA, Denne SC. Exogenous insulin reduces proteolysis and protein synthesis in extremely low birth weight infants. J Pediatr. 1998;132:948–953. [PubMed]

39. Gibson AT, Carney S, Cavazzoni E, Wales JK. Neonatal and post-natal growth. Horm Res. 2000;53:42–49. [PubMed]

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

CONSULTEM TAMBÉMEstudando juntos, Aqui e Agora!

Regressão logística multivariada revelou que a hiperglicemia durante as primeiras 24 horas de vida permaneceu como fator de risco para a morte (OR:3,7;IC a 95%:1,3-10,6-p=0,01) e alterações (REDUÇÃO!) da substância branca (OR=3,1; IC a 95%:1,01-9,2 –p=0,04), demonstrada na ressonância magnética

Hiperglicemia precoce é um fator de risco para a morte e redução da substância branca em crianças pré-termosAutor(es): Georgios Alexandrou, Beatrice Sklold Jonna Karlén, Mesfin K. Tessma, Mireille Vanpée.Apresentação: Nathália Bardal

HIPERGLICEMIA E MORTE E REDUÇÃO DA SUBSTÂNCIA BRANCA CEREBRAL

HIPERGLICEMIA E ENTEROCOLITE NECROSANTE!

Os níveis glicêmicos maiores que 180mg/dl foram mais significativos que os menores que 120mg/dl quando relacionados ao desenvolvimento de Eenterocolite Necrosante (OR:7,40 e IC95%:1,52 a 36,1);

RN que desenvolveram Enterocolite Necrosante com hiperglicemia persistente na primeira semana tiveram níveis elevados de mortalidade (OR:13,1 e IC95%:1,2 a 143);

Hiperglicemia e morbimortalidade nos recém-nascidos prematuros extremosAutor(es): Kao LS et al; LM Soghier e LP Brion (Editorial). Apresentação: Alexandra Barreto, Ruiter Arantes, Gustavo Gomes e Paulo R. Margotto

   

HIPERGLICEMIA E RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

Revisão gráfica retrospectiva de 372 crianças nascidas com IG < 30 semanas demonstrou que a média mais alta de glicemia, o número e a severidade dos episódios de hiperglicemia e insulina exógena usada nos primeiros 29 dias de vida são todos preditivos de um aumento no risco de retinopatia da prematuridade (ROP) moderada e severa

A análise de regressão multivariada ajustada aos principais fatores de risco confundidores para retinopatia da prematuridade, como idade gestacional, sexo, peso de nascimento, restrição de crescimento e marcadores de doença pulmonar, indicam que glicemia capilar elevada e uso de insulina estão significativamente associados a retinopatia da prematuridade (ROP)

Hiperglicemia, insulina e lenta velocidade de crescimento podem aumentar o risco de retinopatia da prematuridade Autor(es): JW Kaempf, AJ Kaempf, Y Wu, M Stawarz et al. Apresentação: Marília Menezes, Otávia Araújo, Rafael Cavalcante, Paulo R. Margotto

Controle glicêmico rigoroso com insulina em bebês prematuros hiperglicêmicos: um estudo controlado aleatório

Alsweiler JM et al. Apresentação:Rodrigo Coelho Moreira, Fabiana Márcia de Alcântara Morais, Paulo R. Margotto

    

A terapia com insulina tem se tornado comum nas Unidades Neonatais com muito poucos dados para apoiar a sua efeitos colaterais potencialmente prejudiciaisEste estudo constatou que manter o controle glicêmico rigoroso com insulina em prematuros hiperglicêmicos resultou em um maior ganho de peso e crescimento do PC. Porém, com um crescimento linear menor, sugerindo uma aumento da massa gorda e não da magra.Aumento da incidência de hipoglicemia potencialmente prejudicial:mais hipoglicemia neonatal induzida por insulina pode ser mais prejudicial que a hipoglicemia secundária a baixa disponibilidade do substrato, porque a insulina também afeta o metabolismo da gordura e proteína, impedindo produção alternativa combustíveis cerebrais.

Com base nesses dados os autores relatam que a infusão de insulina pode não ser um tratamento seguro e eficaz.

USO DE INSULINA PRECOCE AUMENTA A MORTALIDADE!

◦ Diferença significante na mortalidade nos primeiros 28 dias de vida, mesmo corrigidos fatores de confusão (peso de nascimento e idade gestacional): (P = 0.04); maior no grupo tratado precocemente com insulina (11.9% x 5,75%).

Insulina precoce nos recém-nascidos de muito baixo pesoAutor(es): Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL et al. Apresentação: Marília Aires

     

Early insulin therapy in very-low-birth-weight infants. ARTIGO INTEGRAL

Beardsall K et al. N Engl J Med. 2008 Oct 30;359(18):1873-84.

Então, como evitar e tratar a HIPERGLICEMIA nos pré-

termos extremos?

AMINOÁCIDOS NA PRIMEIRA PRESCRIÇÃO!

No intuito inicial de fornecer calorias e nitrogênio para prevenir o catabolismo e balanço de nitrogênio positivo, iniciar aminoácidos (AA) na primeira prescrição (1,5g/kg).

Estes RN apresentam uma perda protéica de 0,5-1g/Kg/dia, causando significante retardo do crescimento e outras morbidades, importantes como a hiperglicemia que resulta de uma diminuição da secreção de insulina em resposta à queda da concentração plasmática de aminoácidos responsáveis pela estimulação da insulina.

Outra forma de entender como a administração precoce de AA previne a hiperglicemia!

Apesar da grande síntese protéica nesta idade, a adequação do AA excede ao gasto para a síntese protéica e este excesso de AA é oxidado produzindo energia e esta oxidação é documentada pela identificação da uréia no metabolismo destes fetos.

Quando o cordão umbilical é ligado ao nascer, há um corte abrupto de oferta de AA a esta criança e isto leva a um estado que a literatura chama de inanição. Este estado de inanição neste RN prematuro provoca uma produção exagerada de glicose. Por muitos anos, a hiperglicemia foi interpretada como intolerância destes RN a infusões de glicose.

Em 2002, Sunehag AL e Haymond MW documentaram cientificamente que não havia um aumento de tolerância à glicose e sim a não necessidade da produção exagerada de glicose, pois não havia inanição quando se acrescentava precocemente AA ao esquema de nutrição parenteral do nosso RN pré-termo extremo.

Boher, 2007

Metabolismo fetal:Aminoácido (AA) grama fetal>AA grama materno

USO DE AMINOÁCIDOS:NA PRIMEIRA PRESCRIÇÃO

HIPERGLICEMIA (Boher, 2007; Sunehag, 2002, Kaempf, 2010)

-fonte energética -síntese proteica (3,8g/kg/dia:700-1000g

Nascimento -corte abrupto da oferta de aminoácidos

da produção insulina hiperglicemia (risco de ROP/ECN) INANIÇÃO produção exógena de glicose

(intolerância a glicose?) Com o AA -sem produção exógena de glicose

-melhora a hiperglicemia iatrogência do prematuro

HIPERGLICEMIA TRATAMENTO O uso precoce de aminoácidos, já no primeiro dia de vida Glicemia > 150 mg%, reduzir TIG (taxa de infusão de glicose) Glicemia > 200 mg%, reduzir TIG mais rapidamente a 2 mg/kg/min. Glicemia > 250 mg% persistente: Infusão contínua de insulina:

0,05 – 0,1 U/kg/h (controlar glicemia cada 1 a 2 horas) –{10 UI/kg em 100 ml SF 0,9% e infundir 1 ml/h da solução = 0,1

UI/kg/hora} –{5 UI/kg em 100 ml SF 0,9% e infundir 1 ml/h da solução = 0,05

UI/kg/h} Acompanhar rigorosamente a glicemia e o potássio sérico (risco de

hipocalemia). O uso da insulina permite a manutenção da ingesta calórica,

enquanto o tratamento com apenas a redução da oferta de glicose, associa-se com deprivação calórica prolongada.

Suspender terapêuticas, se não essenciais, como aminofilina ou fototerapia e berço de calor radiante (estes exigem maior quantidade de líquidos contendo glicose).

Distúrbios metabólicos do recém-nascidoAutor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F

Formiga     

E quanto à HIPOGLICEMIA ?Como definimos?Existem controvérsias a respeito dos limites de

euglicemia. Atualmente, mais importante que definir um nível crítico, é manter os valores da glicose mais elevados (glicose sangüínea > 50 mg%, que equivale a uma glicemia plasmática de 60mg%) garantindo um nível seguro para

prevenir possível comprometimento do SNC (a hipoglicemia está associada com aumento do

fluxo sanguíneo cerebral em 2 a 3 vezes).

Margotto, Formiga, 2013

HIPOGLICEMIA E LESÃO CEREBRAL

A lesão em região occipital associado a hipoglicemia tem como consequências a longo prazo a instabilidade,epilepsia e diminuição da visão.

A etiologia é desconhecida,no entanto o hiperinsulinismo transitório pode ser um fator de risco independente.

Descrição de 4 casos de hipoglicemia,que levaram a lesão cerebral principalmente em região occipital.

O que foi descrito nestes casos, já havia sido demonstrado previamente.

No entanto,esta amostra foi pequena, e cada RN teve períodos prolongados e repetidos de hipoglicemia.

3 dos 4 casos tiveram diagnóstico definitivo de transtorno de hiperinsulinismo.

Hipoglicemia neonatal e lesão cerebral occipitalAutor(es): Peter M. Filan;Terrie E. Inder;Tergus J. Cameron;Michael J. Apresentação: Fabiana Márcia de Alcântara Morais

     

LESÃO CEREBRAL E HIPOGLICEMIA NEONATAL

Traill Z, Squier M, Anslow P.Related Articles, Links Brain imaging in neonatal hypoglycaemia.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998 Sep;79(2):F145-7.

(ARTIGO INTEGRAL!) Segundo Traill e cl é possível diferenciar a lesão cerebral associada com

hipoglicemia neonatal da lesão cerebral associada com a isquemia hipóxica cerebral por meio de estudo de imagens. Na hipoglicemia ocorre um predomínio do envolvimento occipital sugerindo que a lesão cerebral hipoglicêmica não é o resultado de isquemia cerebral causada pelas convulsões secundárias. Na lesão por isquemia hipóxica, o envolvimento predominante são as áreas “watershed” (divisor das águas) parassagitais, envolvendo as regiões frontal e parieto-occipital. Consulte os 2 casos relatados pelos autores de lesão cerebral por hipoglicemia neonatal severa e prolongada com convulsões.

Se for uma hipoglicemia resistente, procure causas, como a interrupção do acesso venoso, verificar se está em um ambiente neutro, tratar a  acidose, a sepse; avalie a possibilidade do uso de hidrocortisona (aumenta a glicemia por indução de enzimas gliconeogênicas por 2-3 dias; não havendo resposta temos a opção do uso do glucagon (mobiliza glicogênio hepático),  e também do diazóxido (suprime a produção de insulina), MAS JAMAIS SUSPENDE A NUTRIÇÃO PARENTERAL OU DIMINUIR A OFERTA DE AMINOÁCIDOS (não conhecemos evidência de que diminuir aminoácido com o objetivo, teoricamente falando de produzir inanição,  seja uma boa prática para tratar hipoglicemia!). Considerar maior oferta de lipídios nesta situação ( cuidado com muita glicose endovenosa: risco de produzir mais CO2 e piorar o sistema ventilatório). Com menor aporte proteico vamos ter mais displasia broncopulmonar (doença inflamatória que leva a proteólise, segundo colocou para todos nós agora em Belo Horizonte o Dr. Wiliam Ray).OS RN entre 24 semanas e 30 semanas precisam de 3,6 a 4,8g/kg/de proteina!

HIPOGLICEMIA RESISTENTE

Margotto, PR

Se clínica, 200mg/kg de glicose (2 ml/kg de glicose a 10%) e manter infusão endovenosa continua de glicose (8mg/kg//min). Se a hipoglicemia persistir baixo 24-36 horas, usar o corticosteróide (hidrocortisona na dose de 5-15mg/Kg/dia ou prednisona: 2mg/Kg/dia) Este diminui a utilização de glicose e aumenta a gluconeogênese. Quanto ao glucagon: estimula a glicogenólise. Não recomendo, pois a glicose sobe muito rapidamente com aumento da produção de insulina e o problema não se resolve.Se a hipoglicemia persistir por 3-4 dias, usar o diazóxido. Este inibe o canal de potássio e a ativação da secreção de insulina pelas células beta pancreáticas. Se não responder, agregar somatostatina de ação prolongada.

Finalmente, se houver um diagnóstico de hiperinsulinismo persistente, fazer pacreatectomia parcial ou total.

RN em hipoglicemia persistente, passar para a nutrição parenteral.

Comecei a palestra falando que a hipoglicemia nos confunde muito e é um problema desde 1937. Gostaria de encorajar a todos vocês a usar valores de glicemia mais altos para que não tenhamos mais que falar de hipoglicemia.

Hipoglicemia NeonatalAutor(es): William Ray (EUA) (2004)       

HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA AGUDA

Push somente na presença de clínica, principalmente apnéia, convulsão: 200 mg/kg de Glicose em 1 minuto, que é igual a 2 ml de Glicose a 10% diluído em água destilada; manutenção: com Glicose a 10%, na velocidade de 5 a 8 mg/Kg/min: 0,05 a 0,08 X peso (kg) X 1440 = quantidade de ml de glicose a 10% que deverá correr em 24 horas.

Distúrbios metabólicos do recém-nascidoAutor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga       

Como conduzimos a hipoglicemia

HIPOGLICEMIA ASSINTOMÁTICAPerfusão venosa com Glicose, na velocidade de 4-8 mg/kg/min (RN

prematuro: 4-6mg/Kg/minImportante: no tratamento da Hipoglicemia: reduzir os gastos

energéticos (tratar a septicemia, corrigir a acidose, propiciar ambiente térmico neutro).

Se a glicemia persistir menor que 50 mg%, 6 horas após, introduzir Hidrocortisona (aumenta a glicemia por indução das enzimas gliconeogênicas), na dose de 10mg/kg/dia –12/12 horas, EV, durante 2 a 3 dias ou Prednisona: 2 mg/kg/dia – VO, podendo ser suspenso abruptamente.

Não havendo resposta, Glucagon (aumenta a glicemia por mobilizar glicogênio hepático): ataque: 0,2 mg/kg - EV ou IM (máximo: 1 mg) e manutenção: 2 a 10 mcg/kg/h. O uso do glucagon pode fazer com que a glicose suba muito rapidamente, com aumento da produção de insulina e o problema não se resolve. Há risco de hiponatremia e trombocitopenia.

Se persistir a hipoglicemia: Diazóxido: 10 – 15mg/kg/dia – VO – 8/8 horas (suprime a secreção pancreática de insulina): indicado nos casos de hiperinsulinismo grave, como adenoma de pâncreas.

OBRIGADO!

Dra. Luisa C. Miranda Mendonça, Dra, Érika Ibiapina, Dra. Fabiana Alcântara Morais Altivo, Dr. Paulo R. Margotto