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Hiperprolactinemia y Prolactinoma

Dres. William Acosta y Florencia Ambrosoni 4 de Mayo 2012

Secreción de prolactina normal por células lactotropas en pulsos a predominio nocturno

Valores normales entre 5 a 25 ng/ml

Cuasas fisiológicas de hiperprolactinemiaEjercicioCoitoEmbarazoLactanciaSueñoEstrés

Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8

4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288

Diagnóstico de hiperprolactinemia

En pacientes asintomáticos con hiperprolactinemia se recomienda medir macroprolactinemia. (2/++)

Prl glicosilada que circula en agregados

Mayor concentración plasmática

Menor actividad biológica

10 a 40% de casos de hiperprolactinemia

No se asocia a tumores H-H cuando asintomática

Prolactina tras precipitación de macromoléculas con polietilenglicol


4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. Endocrine Society . J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288

Diagnóstico de hiperprolactinemia

En caso de discrepancia entre gran adenoma pituitario y prolactina moderadamente elevada debe realizarse prolactina diluida 1/100 para despistar efecto hook.(1/++++)

4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. Endocrine Society . J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288

Patológicas

Enfermedades sistémicasInsuficiencia renalCirrosis hepáticaSOPHipotioidismo 1°

Lesión del tallo hipotalamo- hipofisarioGranulomaInfiltraciónIrradiaciónQuiste de RathkeTrauma o cirugíaTumores hipotalámicos

AdenohipófisisProlactinomaAcromegaliaHipofisitis linfocitariaMacroadenoma por compresión

3.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8

4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia.Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288

4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288

Debe excluirse uso de fármacos, ERC, hipotiroidismo y tumores paraselares en pacientes con hiperprolactinemia sintomática. (1/++++)

En pacientes sintomáticos con hiperprolactinemia probablemente producida por fármacos se sugiere discontinuar la droga por 3 días o sustituirla por otra alternativa y repetir Prl.

(anti psicóticos con autorización de psiquiatra)

(Si no se puede suspender RNM) (1/+) Hiperprolactinemia por drogas de 25 a 100 ng/ml


Tratamiento de hiperprolactinema 2° a fármacos

Se sugiere no tratar pacientes asintomáticos con hiperprolactinemia 2° a fármacos. (2/++)

En caso de síntomas se plantea en 1° lugar suspender o sustituir la droga causante de hiper Prl

En caso de hipogonadismo de larga data utilizar estrógenos o testosterona . (2/+)

Otra opción con evidencia controvertida es considerar la administración cautelosa de agonistas dopaminérgicos en consulta con psiquiatra tratante. (2/+)


Prolactinoma

Definición

Adenomas hipofisarios que expresan y secretan prolactina en grado variable

Epidemiología Prevalencia 100 por millón hab. 2 Tumores hipofisarios secretores más frecuentes 40% de adenomas hipofisarios del adulto Más frecuentes entre 20 y 50 años Incidencia mayor en ♀

Microprolactinoma ♀ 10-20 a 1♂ 2,3

♂ más frecuentemente macro

Edad de diagnóstico 10 años más tarde 2

Tumores más invasivos3

1.Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1052.A. Colao / Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 23 (2009) 575–596


Clasificación

Microprolactinoma (< 1 cm) Constituyen más del 90%

Menos del 10% progresa a macro

Macroprolactinoma (> o = 1cm) Mayor propensión al crecimiento 3

Prolactinoma maligno Muy poco frecuente

Resistentes a tratamiento AD

Para el Dg debe haber diseminación a distancia 3

Formando parte de MEN 1


Hasta un 10% cosecretan GH

Relación entre valor de PRL y tamaño tumoral Prl 50 a 200 ng/ml sugiere microadenomas, otras alteraciones

H-H o fármacos.

Macroadenoma con prl < 200ng/ml sugiere compresión del tallo si bien debe hacerse Prl diluida

Prl > 200 ng/ml sugiere prolactinoma entre 1 y 2 cm

Prl > 1000 mg/ml macrprolactinomas > 2cm


4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. Endocrine Society J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288

Clínica

Mujer VarónMicroadenomas >90% Macroadenomas 60%Oligo o amenorrea Disfunción eréctil, pérdida de libido

Galactorrea hasta 50% 3 Galactorrea hasta 35% 3Infertilidad InfertilidadHipoestrogenismo, alteración de la libido Pérdida de caracteres sexuales

secundariosOsteoporosis Osteoporosis

Macroademonas: Cefaleas alteraciones visuales e hipopituitarismo

Cefaleas, alteraciones visuales e hipopituitarismo


Diagnóstico

Concentración plasmática de Prolactina IGF1 RNM tumor hipofisario:

1Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8

•Masa hipointensa con respecto a la hipófisis en T1 que no realza con gadolinio.

•Valorar Tamaño, Invasión o compresión de estructuras vecinas como quiasma óptico, tallo pituitario, hipotálamo, senos cavernosos y seno esfenoidal.

•En T2 puede valorase la presencia de hemorragia que se ve hipernitensa

•10% población gral. presenta microadenomas hipofisarios•RNM normal no excluye la posibilidad de un microadenoma

Diagnóstico

En caso de macroprolactinomaCampimetría FSH, LH, testosterona o estradiol, T4L, cortisol

hora 8.


Tratamiento

Objetivo de tratamiento: Normalización de niveles de Prl

Restablecimiento de función gonadal

Disminución del tamaño tumoral

Preservación de función hipofisaria residual

Prevención de recurrencia tumoral

Opciones terapéuticas Tratamiento médico

Tratamiento quirúrgico

Radioterapia


Tratamiento médico

Tratamiento de elección Agonistas dopaminérgicos: (AD)

Disminuyen el tamaño tumoral y los niveles de Prl

Cabergolina 0.25 a 1 mg/semanal (en 1 o 2 tomas)

Mejor tolerancia y más eficaz que Bromocriptina

No tan estudiado en el embarazo

Bromocriptina Dosis progresiva 1.25 inicialmente aumentando c/ 3 días hasta 5 a

7.5 en micro y hasta 30 en macro en 3 tomas diarias.

Efectos 2° digestivos e hipotensión ortostática y cefalea

Segura en el embarazoJara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-105


En caso de resistencia a Bromocriptina se cabia a

Cabergolina

Tratamiento médico

No tratar microprolactinomas asintomáticos (2/+) En caso de microprolactinomas con amenorreas puede

elegirse entre ACO y AD (2/+) Se sugiere luego de 2 años de tratamiento reducir dosis hasta

suspender en prolactinomas con Prl indetectable y sin evidencia de tumor actual, realizando seguimiento clínico y bioquímico estrecho (2/+)

Seguimiento Prolactinemia cada 3 meses por 1 año y luego anual

RNM cada 6 m a 1 año 1.Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-1053.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8

4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia Endocrine Society . J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones Intolerancia a AD

Resistencia a AD

Apoplejía hipofisaria

Transesfenoidal de elección

Curación 75% en microprolactinomas

30% macroprolctinomasJara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-105

3.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 84-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288

Radioterapia

Última elección Efectos secundarios frecuentes

Panhiopituitarismo

Lesión de vía óptica

Riesgo de tumores cerebrales 2°

Resultados pobres Indicación

Pacientes que no responden a AD y cirugía

Prolactinoma maligno



En prolactinoma maligno se sugiere tratamiento con Temozolomide (2/+)

Prolactinoma y EMBARAZO

Manejo de Prolactinoma en el embarazo

No se recomienda medición de Prl durante en el embarazo en ♀ con prolactinoma. (1/++++)

No debe realizarse de rutina RNM durante el embarazo en pacientes con microprolactinoma o macroadenomas intraselares únicamente que haya evidencia clínica de crecimiento tumoral. (1/++)

Debe realizare campimetría y RNM sin gadolinio en ♀ embarazadas con prolactinoma que presenten cefaleas intensas o alteraciones visuales (1/++)


Manejo de Prolactinoma en el embarazo

♀ con prolactinomas que quedan embarazadas deben suspender AD (1/++)

En caso de ♀ con macroprolctinomas que no recibieron tto Q o RT debería continuarse AD especialmente en tumores invasivos o con compromiso del quiasma(1/+)

Se recomienda Bromocriptina en ♀ que presentan crecimiento sintomático de un prolactinoma durante el embarazo. (1/++)


Muchas Gracias

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