G U I A D E D I AG N O S T I C O Y T RATA M I E N T O

HIPERPROLACTINEMIA

SESION CLINICA CONJUNTA SERVICIOS DE ENDOCRINO-GINECOLOGIA

• Autores:

• Begoña Díaz de la Noval• FEA Ginecología

• César Gonzalvo Díaz• MIR Endocrinología

• En Albacete, a 10 de Octubre de 2014.

INDICE

• Introduccíon• Fisiología

• Etiopatogenia• Clínica• Diagnóstico• Manejo y tratamiento• En Esterilidad• En el Embarazo

• Seguimiento• Conclusiones• Bibliografía

PROLACTINA

• Polipéptido de 199aa estructura similar al lactógeno placentario y GH.• Hipófisis anterior (30% céls

lactotropas), Utero y Placenta (otros: tejido adiposo, mama…)• Vida ½: 20´• Ritmo circadiano: liberación

pulsátil (coito, estrés, alimentos), ritmo nictameral.

PROLACTINA

•Metabolismo hepático.• Excreción renal.• Isoformas de menor actividad: big-PRL, big-big-PRL, little-PRL, glicosilada.• Control endocrino: inhibición tónica por el hipotálamo (Dopamina), secreción paracrina y autocrina.

Receptor: superfamilia de receptores tipo citocina Receptores de superficie celular Distribución de PRL-R• Hipotálamo, hipófisis, GI, próstata, hueso, decidua,

memb fetales, células de Leydig, mamas.

FUNCIONES

• Mamogénesis, lactogénesis, lactopoyesis.• Expresión de R-LH:• Luteinización folicular• Receptividad endometrial

• Receptividad femenina • PRL-R en núcleo ventromedial

del hipotálamo (comportamiento sexual)

HIPERPROLACTINEMIA

• Alteración endócrina más frecuente de eje htl-hfs.• Es una elevación persistente de los niveles de PRL

en sangre.• Alta prevalencia (0,4 población adulta – 5%

mujeres)• Edad predominante: fértil• No patrón genético• Patología subyacente en mujeres con:• 10% amenorrea,• 25% galactorrea,• 75% sd amenorrea-galactorrea• 3-10% esterilidad• 3-10% SOP

CORRELACIÓN NIVELES - TAMAÑO

CLASIFICACION HIPERPROLACTINEMIA

• HiperPRL fisiológica (10%): embarazo, lactancia.• HiperPRL idiopática (30%): no Tto, resolución

espontánea. • 10% microadenomas o macroprolactinemia.

• HiperPRL asintomática o Macroprolactinemia (10% hiperPRL): Big-protein de baja funcionalidad. • Altos niveles PRL sin clínica: repetir PRL tras precipitación en

gel de PEG. • No Tto. • Sospecharlo en asintomáticas e idiopáticas.• 20% pueden tener un adenoma hipofisario asociado.

• Prolactinoma (30%)

CAUSAS DE LA HIPERPROLACTINEMIA

Fisiológicas.FarmacológicasPatológicas:

Hipotálamo-hipofisarias.Sistémicas

FISIOLÓGICAS

Estrés, alt

psíquicas

Coito

Embarazo/

Lactancia/ Succión

Fase Lútea

Ejercicio, Sueño

Dieta

• AT Tri• ISRS• ISRNa

• Verapamilo Reserpina

• Opioides• Estrógenos • Anticonvulsivan

tes• Cocaína

• Risperidona

• Haloperidol• Fenotiazinas• Olanzapina

• Metoclopramida• Domperidona• Cimetidina

Gastrointestinales

Antipsicóticos

AntidepresivosOtros

FARMACOLOGICAS

Hipotiroidismo 1º

SOPQ

Lesión Pared

torácica

EpilepsiaSecreción

ectópica de PRL

InsufHepática

IRC

PATOLOGIA SISTEMICA

DISFUNCION DEL TALLO• interrupción del

sistema venoso portal hipotálamo – hipófisis

• Disminuye o bloquea tono dopaminérgico inhibitorio

• Hipotálamo• Granulomas • Infiltraciones: sarcoidosis,

histiocitosis.• Irradiación• Trauma: sección de tallo

pituitario, cirugía supraselar

• Tumores: Craneofaringiomas, Germinoma, metástasis, meningiomas, extensión de masa pituitaria supraselar.

• Vascular: aneurisma, malformaciones a-v.

• Silla turca vacía• Quistes de Rathke

• Hipófisis• Acromegalia• Infiltraciones:

Hipofisitis linfocitica o masa supraselar

• Macroadenoma no funcionante (Compresivo)

• Adenoma plurihormonal• Prolactinoma• Cirugía• Trauma• Aracnoidocele

Lesión del tallo hipotalámico hipofisario

DX DIF PROLACTINOMA HPF VS DISFUNCION DEL TALLO

Resonancia Hipófisis

Microadenoma o Macroadenoma

PRL > 100 ng/ml

Prolactinoma

No Tumor Hiperprolactinemia idiopática

MacroadenomaPRL < 100

ng/ml

Hiperprolactinemia por disfunción

del tallo

PROLACTINOMA

Adenoma secretor de hipófisis más común (40%)• >30% de las causas de

hiperprolactinemiaBenignos, monoclonalesSubclínico 40%Edad 20-50a (fertilidad)predominio mujeres, raro en niños

PROLACTINOMA

• 90% Microadenoma• <10mm, mujeres.

• 10% Macroadenoma• >10mm, varones• 10% asocian secreción de GH • genéticamente Sd MEN I (22%

macroPRL)

• Carcinomas hipofisarios (raro)• Prolactinomas atípicos

adenoma+ macroprolactina

• Incidentaloma hipofisario• 10% población normal, • sospecha por RM de microadenoma sin

HiperPRL ni síntomas. Seguimiento.

ASOCIACONES SD´S

• SD DE FORBES-ALBRIGHT• AMENORREA• GALACTORREA• ADENOMA HIPOFISIS ANTERIOR

• SD DE CHIARI-FROMMEL• AMENORREA• ATROFIA UTERO-OVARICA• LACTANCIA MATERNA PROLONGADA

• SD DE STEIN-LEVENTHAL – SOP: PRL<50, no galactorrea. • Dopaminérgicos asociados al tto del SOP o Citrato de

Clomifeno (AgGnRH).

CLINICA DE LA HIPERPROLACTINEMIAHIPOGONADISMO-HIPOGONADOTROPO 1º O 2º

• Asintomático• Alteraciones menstruales (30%): oligo-amenorrea• Galactorrea (80%)• Sd amenorrea-galactorrea (75%)

• Esterilidad (15%): ciclos anovulatorios o fase lútea insuficiente.

• Hipoestrogenismo (pérdida de la líbido, osteoporosis)• Clínica NRL (macroadenomas): cefalea, alt visuales

(cuadrantanopsia, hemianopsia heterónima bitemporal), hipopituitarismo, parálisis de p c.

• Hirsutismo, acné.• Infancia: pubertad tardía, galactorrea, clínica NRL.

MANIFESTACIONES HIPERPROLACTINEMIA

Mujer

Esterilidad15% (3-10% mujeres

infértiles)

Clínica NRL

Galactorrea 80% Oligo/amenorrea 30%

Hipoestrogenismo 25%

Asintomático

EFECTO TUMORAL

Cefalea

Hipopituitaris

mo

• Hipogonadismo• Hipocortisolism

o• Hipotiroidismo• Deficiencia GH

Lesión nervios

craneales

• Hemianopsia• Amaurosis

DIAGNOSTICO

• Anamnesis y EF• Exclusión• Embarazo• Fármacos• Cáncer de mama• Estimulación crónica del pezón• Hipotiroidismo • Enf sistémica: Sarcoidosis, Histiocitosis, Lupus• Cirrosis o enfermedad hepática / IRC.• Radiculopatía (herpética), traumas torácicos.

DIAGNOSTICO

• E. Complementaria• Bioquímica: TIG, PFH, Urea-Creatinina, PRL, TSH-T4L• Una medición, 2-3 determinaciones en intervalos 20´.• Las pruebas dinámicas no son recomendadas.

• Perfil Hormonal Hipofisario Completo (si patologia HPT-HPF).

• En ausencia de manifestaciones clínicas Repetir PRL Investigar macroprolactinemia (PEG)

• Sospechar efecto de gancho (“hook”) Macroadenoma con galactorrea y/o amenorrea

Prolactina normal o ligeramente elevada Diluciones 1:100

EFECTO GANCHO O HOOK

RM selar con gadolinio

EstándarProyección Sagital – CoronalAlta resolución (< de 1 mm) y potenciadas en T1Si no es posible: TAC con contraste.

DIAGNOSTICO

• Pruebas específicas (macroadenomas)• Campimetría• DMO

CONCLUSIONESDIAGRAMA DXCO

HiperPRL

Repetir MacroPRL y Hook

Otras causas

Fisiológicas, fármacos, patológica sistémica.

TSH

IRM

Clínica, PRL, perfil hormonal normal, No

tto efectivo, progresión clínica, seguimiento.

DMO/Campimetría

• Alta prevalencia en la mujer fértil (5%).• Clínica más frecuente: sd amenorrea-galactorrea (75%) e infertilidad

(15%)Estudio de Oligo-amenorrea/galactorrea siempre PRL.

BIBLIOGRAFIA

1. Moreno, B.; Obiols, G.; Páramo, C. y Zugasti, A. “Guía clínica del manejo del prolactinoma y otros estados de hiperprolactinemia”. Endocrinología y nutrición, vol 52, nº1, enero 2005.

2. “Diagnosis and treatment of Hyperprolactinemia: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline”. J Clin Endocrinol Metab 96:273-288, 2011.

3. M. Suliman, A.; P. Smith, T; Gibney, J. and Joseph McKenna, T. “Frequent Misdiagnosis and Mismanagement of Hyperprolactinemic Patients before the Introduction of Macroprolactin Screening: Application of a New Strict Laboratory Definition of Macroprolactinemia”. Clinical Chemistry 49(9):1504-1509, 2003.

4. Gibney, J; P. Smith, T. and J. McKenna T. “The Impact on Clinical Practice of Routine Screening for Macroprolactin”. J Clin Endocrinol Metab 90(7):3927-3932, 2005.

BIBLIOGRAFIA

5. P Smith, R. Netter. “Obstetricia, ginecología y salud de la mujer. Trastornos genético y endocrinos (PP. 366-367)”. Ed Masson, Barcelona 2004.

6. Tur Padró, R.; Graña Barcia M.; Herrero García J. “Amenorrea Central. Capítulo 7 – hiperprolactinemias”. Sociedad Española de Fertilidad. Ed Médica Panamericana, 2010.

7. Zárate, A. Hiperprolactinemia. Guía terapeútica y diagnóstica. Acta Médica Grupo Ángeles vol 9(2) 2011: 92-95.

8. A. Aguirre, M; Luna, M; Reyes, Y; Zerpa, Y y Vielma, M. “Diagnóstico y manejo de la hiperprolactinemia. Protocolo del Servicio de Endocrinología”. Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Rev. Venez Endocrinol Metab 2013; 11(1):26-38.

MUCHAS GRACIAS