hipertansiyon tedavi: en akılcı İlaç seçimi · fundoskopi(evre2-3) retinopati. karotidusg ....

Hipertansiyon Tedavi: En Akılcı İlaç Seçimi

Dr. Hilmi Erdem SÜMBÜL

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesiİç Hastalıkları Anabilim Dalı

Türkiye’de Hipertansiyon Prevelansı

TEK HARF Çalışması• 14.3 M (8 M KADIN; 6.3 M ERKEK)

• > 40 YAŞ , ANTİ-HT İLAÇ kullanımı

• Erkek %53; Kadın %63’ü

• Düzenli ilaç kullanımı (ilaç uyumu)”

• Erkek %63, Kadın %74’ü

• İlaç kullanan populasyonun %48

hedef TA değerleri.

Hipertansiyon Yönetimi

Hedef Organ Hasarının Belirlenmesi ve Engellenmesi

Hangi Hastayı ? Nasıl Tedavi Edelim ?

Hipertansiyon Tarama ve TANI

ESC/ESH GUIDELINES 2018

Hipertansiyon tanısı tek bir tansiyon ölçüm değeri ile konulmamalı, mutlaka tekrarlanan değerler dikkate alınmalıdır.

Hipertansif Olmayan Hastalarda Takip Onerileri

Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu-2019

Hipertansiyon, önemli bir KV risk faktörü olup, sıklıkla diğer kardiyovasküler hastalıklara da neden olur.

Bu nedenle, güncel tedavi kılavuzları yüksek kan basıncına sahip olan ya da hipertansif olan hastalarda, tedaviye karar verirken kardiyovasküler risk faktörlerinin de mutlaka değerlendirilmesini önermektedir.

Hipertansiyon

KAH

SVH-inme

KKY

KBY

MI

Diyabet

Obezite

SVH

Risk Faktörleri Birlikteliğinin Etkisi

Cins YaşYıllar

Kolesterol SKB Sigara 10 Yıllık fatal KVH riski

Hayır

Hayır

Evet

Evet

E

E

K

K

Hipertansiyon Hastalarında Kardiyovasküler Riski Etkileyen Faktörler

Hipertansiyon Hastalarında SCORE Riskini Etkileyen Faktörler

ESC

/ESH

GU

IDEL

INES

201

8Eu

rope

an H

eart

Jour

nal (

2018

) 00,

1–9

8do

i:10.

1093

/eur

hear

tj/eh

y339

Sosyal çöküntü, birçok KVH nedeninin kaynağıdır

Fiziksel inaktivite

Psikososyal stress, vital tükenme

Ailede prematüre KVH hikayesi (erkekte<55 yaş, kadında <65 yaş

Otoimmün ve diğer inflamatuvar bozukluklar

Majör psikiyatrik bozukluklar

HIV infeksiyonu tedavisi

Atriyal Fibrilasyon

Sol Ventrikül Hipertrofisi

Kronik böbrek yetersizliği

Obstrüktif Uyku apne sendromu

Obezite (VKİ) ve santral obezite (bel çevresi)

SCORE 10 Yıllık Kardiyovasküler Risk Kategorileri

ESC

/ESH

GU

IDEL

INES

201

8Eu

rope

an H

eart

Jour

nal (

2018

) 00,

1–9

8do

i:10.

1093

/eur

hear

tj/eh

y339

Ofis Kan Basıncı Sınıflaması ve Derecelendirmesi


Amblatuvar (Holter), Ev Ölçümlerine Göre Hipertansiyon Tanımı


ESC 2018 e göre maskeli ve beyaz önlük hipertansiyonu

Kan Basıncı (KB) Sistolik KB Diastolik KB

Normal <120 mm Hg ve <80 mm Hg

Yükselmiş 120–129 mm Hg ve <80 mm Hg

Hipertansiyon

Evre 1 130–139 mm Hg veya 80–89 mm Hg

Evre 2 ≥140 mm Hg veya ≥90 mm Hg

2017 ACC / AHA Hipertansiyon Kılavuzu Sınıflandırması

* SKB ve DKB 2 kategoride olan kişiler yüksek KB kategorisine dahil edilmelidir.

Ref: 2017 ACC / AHA Hipertansiyon Kılavuzu

Hipertansiyon Evrelerinin Belirlenmesi

ESC/ESH GUIDELINES 2018European Heart Journal (2018) 00, 1–98 doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Hedef Organ Hasarının Belirlenmesi ve Engellenmesi ?

Test Endikasyon

EKG ve Ekokardiyografi Kardiyak tutulum

Kreatinin – eGFRİdrar Alb/Kreatinin

Renal fonksiyonlar

Fundoskopi (Evre 2-3) Retinopati

Karotid USG Karotid arter tutulumu

Batın USG + RDUS Abdominal aort tutulumu (anevrizma?)Renal boyutlar

ABKI (Ayakbileği/Kol indeksi) Periferik arter hastalığı

Kognitif değerlendirmeSerebral görüntüleme

Geçirilmiş İnme/GİANörolojik semptomlar

Tedavi Başlanması Gereken Kan Basıncı Değerleri


18-79 yaş ; ≥ 140/90 mmHg ≥ 80 yaş ; ≥ 160/90 mmHg

ACC/AHA 2017 Kılavuzuna göre Tedaviye Başlamak için KB Sınır Değerleri

KVH varlığı/diğer durumlar Önerilen Tedaviler

Bakılmaz

Bakılmaz

ve

ve

Ya da

Ya da

Ya da

Ya da

soğlıklı yaşam Tarzı

İlaçsız Tedavi

İlaçsız Tedavi

Yaşam Tarzı + İlaç ileAntihipertansif Tedavi

Tüm Hastalar

> 65 yaş

Diyabet veya KVH(+)

ASKVH riski < %10

ASKVH riski ≥ %10

ESC/ESH GUIDELINES 2019European Heart Journal (2018) 00, 1–98 doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Tedavi Başlanması

YAŞA GÖRE İLAÇ TEDAVİSİ İÇİN EŞİK VE HEDEF KAN BASINCI DÜZEYLERİ


Eşlik eden hastalıktan bağımsız

Hayat Tarzı Değişikliği

Değişiklik ÖnerilerYaklaşık Sistolik Kan

Basıncı Azalması

Kilo Azaltılması Normal vücut ağırlığının sürmesi (VKI 18.5-24.9)

Her 10 kg kaybı için 5-20 mm Hg

Yeme Planının Uyarlanması Sebze,meyva, düşük yağlı ve düşük doymuş yağlı diyet tüketimi

8-14 mm Hg

Diyetsel Sodyum Kısıtlanması Günlük Sodyum alımını2.4 g/gün sodyum veya6 g/gün NaCl ‘e indirmek

2-8 mm Hg

Artmış Fizik Aktivite Yürümek gibi aerobik aktivite yapılması (Çoklukla 30 dk/gün)

4-9 mm Hg

Sigara ve aşırı alkol tüketiminden kaçınmak

Alkolü, erkek için 2 kadeh/gün kadın için 1 kadeh/gün ile sınırlamak

2-4 mm Hg

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNCVII. JAMA. 2003;289:2560-2572.

• TUZ < 5 g/gün

Hayat Tarzı Değişikliği

TUZ = 18 g/gün

Nonpharmacological Interventions

COR LOE Recommendations for Nonpharmacological Interventions

I A Weight loss is recommended to reduce BP in adults with elevated BP or hypertension who are overweight or obese.

I AA heart-healthy diet, such as the DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet, that facilitates achieving a desirable weight is recommended for adults with elevated BP or hypertension.

I ASodium reduction is recommended for adults with elevated BP or hypertension.

I A

Potassium supplementation, preferably in dietary modification, is recommended for adults with elevated BP or hypertension, unless contraindicated by the presence of CKD or use of drugs that reduce potassium excretion.

Nonpharmacological Interventions (cont.)

COR LOE Recommendations for Nonpharmacological Interventions

I AIncreased physical activity with a structured exercise program is recommended for adults with elevated BP or hypertension.

I A

Adult men and women with elevated BP or hypertension who currently consume alcohol should be advised to drink no more than 2 and 1 standard drinks* per day, respectively.

*In the United States, 1 “standard” drink contains roughly 14 g of pure alcohol, which is typically found in 12 oz of regular beer (usually about 5% alcohol), 5 oz of wine (usually about 12% alcohol), and 1.5 oz of distilled spirits (usually about 40% alcohol).

Değişiklik ÖnerilerYaklaşık Sistolik Kan

Basıncı Azalması

Kilo Azaltılması Normal vücut ağırlığının sürmesi (VKI 18.5-24.9)

Her 10 kg kaybı için 5-20 mm Hg

Yeme Planının Uyarlanması Sebze,meyva, düşük yağlı ve düşük doymuş yağlı diyet tüketimi

8-14 mm Hg

Diyetsel Sodyum Kısıtlanması Günlük Sodyum alımını2.4 g/gün sodyum veya6 g/gün NaCl ‘e indirmek

2-8 mm Hg

Artmış Fizik Aktivite Yürümek gibi aerobik aktivite yapılması (Çoklukla 30 dk/gün)

4-9 mm Hg

Orta Derecede Alkol Tüketimi Alkolü, erkek için 2 kadeh/gün kadın için 1 kadeh/gün ile sınırlamak

2-4 mm Hg

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure JNCVII. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Hipertansiyon Tedavisinde Yaşam Tarzı Değişikliği

2018 ESC/ESH Hipertansiyon Kılavuzu – Farmakolojik TedaviYüksek normal KBKB 130-139/85-89 mmHg

Yaşam tarzı değişiklikleri

Kardiyovasküler hastalığı olan çok yüksek riskli, özellikle koroner Arter hastalığı olan hastalarda ilaç tedavisini değerlendir.

Evre 1 HipertansiyonKB 140-159 / 90-99 mmHg

Yaşam tarzı değişiklikleri Yaşam tarzı değişiklikleri Yaşam tarzı değişiklikleri

KVH, renal hastalık veya hipertansiyona bağlı organ hasarı olan yüksek riskli ve çok yüksek riskli KVH’lı hastalarda hemen ilaç tedavisi

KVH, renal hastalık veya HBOH olmayan düşük-orta risk hastalarda 3-6 ay süreyle yaşam tarzı değişikliği sonrası KB kontrol altına alınamazsa ilaç tedavisi

Evre 2 HipertansiyonKB 160-179/100-109 mmHg

Evre 3 HipertansiyonKB ≥ 180 / 110 mmHg

Tüm hastalara hemen ilaç tedavisi verilmeli

Tüm hastalara hemen ilaç tedavisi verilmeli

3 ay içerisinde KB kontrolü hedefle

3 ay içerisinde KB kontrolü hedefle

• KVH: Kardiyovasküler hastalık• HBOH: Hipertansiyona bağlı organ hasarı

Ref: 2018 ESC/ESH Hipertansiyon Kılavuzu

*Ek bir hastalığı olmayan hipertansif bireylerde ilaç tedavisinedört grup ilaçtan (tarihsel gelişim sırasıyla): -diüretikler,-kalsiyum kanal blokerleri-ACE inhibitörleri-ARB*Herhangi biri veya kombinasyonu şeklinde başlanabilir.--Beta blokerler, atriyal fibrilasyon, kalp yetmezliği ve koronerarter hastalığı gibi hastalıklarda hipertansiyon tedavisi için ilk seçenek olarak kullanılabilir.--Antihipertansif tedaviye tek ilaçla veya kombinasyon ilebaşlanabilir, kan basıncı hedef düzeye gelmezse kombinasyon

tedavisine geçilir. Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu-2019

ACEİ veya ARB(RAS BLOKAJI)—En çok kullanılan, Benzer etkinliğe sahiplerÖzellikle ARB’lerde diğer grup ilaçlara göre yan etkiye bağlı bırakma daha azAlbuminüriyi azaltır, diyabetik ve nondiyabetik KBH progresyonunu yavaşlatırLVH fonksiyonlarında düzelme sağlar, AF insidansını azaltır, Post MI ve kronik HFrEF hastalarında endike

KKB– Strok azalma kan basıncı düşüşünden daha belirgin, HFrEF gelişimini önlemede etkinliği zayıfkarotid aterosklerozu önlemede, LVH ve proteinüriyi azaltmadan B-BLOKER’lerden daha ETKİN

TİAZİD—Yan etki nedeniyle tedavi kesilmesi fazlaHipokalemi- İnsülin direnci- Yeni DM gelişimi (Potasyun tutcu diüretiklerle kombinasyon düşün)GFR azaldıkça etkinlik azalır, GFR 30 ‘un altında ETKİSİZ (Loop Diüretik düşün)

BETA BLOKERLAR--- Strok(en zayıf), major CV olaylar ve HF riskini azaltırMetabolik sendrom!!!, LVH, IMT aortik sertlik azaltıcı etki KKB ve ARB’den zayıfSemptomatik anjina, Kalp hızı kontrolü, Post MI, Gebelik ve emzirmeBisoprolol,karvedilol,nebivolol HF’de iyi, HT’u olanlarda RCT yokNEBİVOLOL- Santrol KB azaltır, yeni DM riski yok, aortik sertlik ve endotele daha etkin

European Heart Journal (2018) 00, 1–98 doi:10.1093/eurheartj/ehy339

European Heart Journal (2018) 00, 1–98 doi:10.1093/eurheartj/ehy339

KOMBİNASYON vs MONOTERAPİ veya PLASEBO

KOMBİNASYONLAR

Komplike Olmayan Hastalarda Hipertansiyon Tedavisi

ACEi veya ARB + KKB veya diüretikTedaviye ikili kombinasyon ile başla

Düşük riskli evre 1 hipertansiyon (sistolik KB <150 mmHg) veya çok yaşlı (≥ 80 yaş) veya zayıf hastalarda monoterapi değerlendir

2. BasamakÜçlü kombinasyon

ACEi veya ARB + KKB veya diüretik

1 hap

1 hap

2 hap + spironolakton veya

Dirençli hipertansiyondaSpironolakton (25-50 mg günde tek doz)Veya farklı bir diüretik, alfa bloker veya beta bloker ekle.

İleri tetkik için uzmana sevk etmeyi değerlendir.

Beta-blokörlerBeta –blokörleri, kullanımı için spesifik bir endikasyon bulunuyorsa (ör: kalp yetmezliği, anjina, MI sonrası, AF, gebe veya gebelik planlayan genç kadın hasta) tedavinin herhangi bir basamağında değerlendir.


Koroner Arter Hastalığı olan Hipertansiyon Hastasında İlaç Tedavi Stratejisi ACEi veya ARB + beta-blokör veya KKB

veya KKB+ diüretik veya beta-blokör veya beta-blokör + diüretik

Düşük riskli evre 1 hipertansiyon (sistolik KB <150 mmHg) veya çok yaşlı (≥ 80 yaş) veya zayıf hastalarda monoterapi değerlendir

Yukarıdakilerin üçlü kombinasyonuKVH olan bu çok yüksek riskli hastalarda sistolik KB ≥ 130 mmHg iken tedaviye başlamayı değerlendir

Tedaviye ikili kombinasyon ile başla

1 hap

1 hap

2 hap


3. BasamakÜçlü kombinasyon + spironolakton veya başka bir ilaç

İleri tetkik için uzmana sevk etmeyi değerlendir.

Dirençli hipertansiyondaSpironolakton (25-50 mg günde tek doz)Veya farklı bir diüretik, alfa bloker veya beta bloker ekle.Ref: 2018 ESC/ESH Hipertansiyon Kılavuzu

Kronik Böbrek Hastalığı + Hipertansiyon Hastalarında İlaç Tedavisi Stratejisi

ACEi veya ARB + KKB veya ACEi veya ARB + diüretik (veya loop diüretikleri)

Beta-blokörlerBeta –blokörleri, kullanımı için spesifik bir endikasyon bulunuyorsa (ör: kalp yetmezliği, anjina, MI sonrası, AF, gebe veya gebelik plan genç kadın hasta) tedavinin herhangi bir basamağında değerlendir.

Tedaviye ikili kombinasyon ile başla


3. BasamakÜçlü kombinasyon + spironolakton veya başka bir ilaç

Dirençli hipertansiyondaSpironolakton (25-50 mg günde tek doz)Veya farklı bir diüretik, alfa bloker veya beta bloker ekle.

KB düşürücü tedavi alan, özellikle ACEi ve ARB ile tedavi edilen KBH’da serum kreatinin seviyesinde artış ve eGFR’de düşüş beklenmektedir, ancak serum kreatinin seviyesinin % 30’un üzerinde artması hastanın renovasküler hastalık açısından hemen değerlendirilmesi gerekmektedir.


Ejeksiyon Fraksiyonu Azalmış Kalp Yetmezliği olan Hipertansiyon Hastalarında İlaç Tedavisi Stratejisi

Tedaviye başla

2. basamak

ACEi veya ARB + diüretik (veya loop diüretik) + beta-blokör

ACEi veya ARB + diüretik (veya loop diüretik) + beta-blokör + MRA


Hedef Tedavi Değerleri

130 hedeflenmelidirveya tolere edilebiliyorsa daha düşük<120 değil

18-65 yaş

65-79 yaş

≥80 yaş

DKB hedef değerleri(mmHg)

+ diyabet + KBH +KAH + inme/TİA

<140 hedeflenmelidirVeya tolere edilebiliyorsa daha düşük 130 he

veya t <120 d


Ne zaman İlaç Tedavisi ??

Yüksek Riskli Hasta

1. Kardiyovasküler Hastalık

• KAH, Geçirilmiş ME, AKS

• İNME/GİA

• Aortik Anevrizma

• Periferik Arter Hastalığı

2. End organ hasarı olan DM

• Proteinüri

3. Orta- Ciddi KBY ( eGFR < 60)

Yüksek riskli hasta özellikleri yok ise 3-6

ay hayat tarzıdeğişikliği(IIB) ile

kontrol sağlanamıyorsa ilaç tedavisi düşün

Yüksek riskli hasta profili var ise ilaç tedavisi düşün

(Yüksek normal IIB, Grade 1 IA)

Hedef Tedavi Değerleri

130 hedeflenmelidirveya tolere edilebiliyorsa daha düşük<120 değil

18-65 yaş

65-79 yaş

≥80 yaş

DKB hedef değerleri(mmHg)

+ diyabet + KBH +KAH + inme/TİA

<140 hedeflenmelidirVeya tolere edilebiliyorsa daha düşük 130 he

veya t <120 d


ANTİHİPERTANSİF İLACLARIN KONTRENDİKASYONLARI


CİHAZ?

• Karotik baroresptör stimülasyonu---Etkili fakat işlem ve Uzun dönemgüvenlik problemi

• Renal denervasyon--- Sempatik etkinlik• Santral iliak arteriovenöz fistül• Karotid cisim rezeksiyonu

• HEPSİ IIIB !!!

BAŞARISIZLIK• Tedavinin Etkinliği (RCT’lerde çok nadir direnç bildirilmiş)

• Hekimin etkin tedavi vermede yetersizliği, geç kalması

• Hastanın tedaviye uyumu

• Yetersiz kombine ilaç kullanımı(Monoterapiyi yüksek normal KB, Kırılgan yaşlılarda ve düşük riskli Evre 1 HT’de Düşün)

• Tedavinin karışıklığı---uyumsuzluk 1 ilaçta %10’dan az2 ilaçta %203 ilaçta % 40

5 veya daha fazla ilaçta nerdeyse %100

DİRENÇLİ HİPERTANSİYON

PATHWAY-2BISOPROLOLMRA-SPİRONOLAKTON

HİPERTANSİF EMERGENCY

GEBELİK ve HT

• Gestasyonel HT, Superempoze gestasyonel HT ve / veya subklinik organ hasarıyla birlikte olan HT varlığında 140/90 mmHg

• Diğer durumlarda 150/95 mmHg• Metildopa,Labetalol ve KKB• 170/11o mmHg ve üzeri YATIŞ• Gebelerde hipertansiyon tedavisine başlamak için kan basıncının ne

olması gerektiği hususu tartışmalıdır.• ABD--- 160/105 mm Hg ve üzerine

Kanada---140-150/90 mmHg’nın üzerine tedavi önerilmektedir

DİYABETES MELLİTUS

• ACCORD ve ONTARGET---- SKB 130 mmHG altına düşürülmeliTümCV olaylarda belirgin azalma

120 mmHg altı----CV olaylarda artış !!!

---DKB hedefi 80 mmHg ‘ nın altında olmalıÖzellikle Tip 1 DM olanlarda optimal tedavi hedeflenmelidir.

--Her vizitte KAN BASINCI KONTROLÜ--Hedef organ hasarı olanlarda ABPM!!-- Maskeli ve non-dipper HT daha sık--Postural Hipotansiyona Dikkat-- Yeni OAD’ler SGLT-2 İnhibitörleri


KRONİK BÖBREK HASTALIĞI

• KB kontrolü SDBY gidişi önler• GFR önemli— ≤30 – TİAZİD verme• Elektrolit ve GFR takibi

AKUT İSKEMİK İNME• Akut iskemik inmeli hastalarda trombolitik tedavi için uygun olanlarda, trombolitik tedavi

başlanmazdan önce antihipertansif tedavi, TA sistolik ≤185 ve diyastolik ≤110 mm Hg’nın altınadüşürülecek şekilde verilmelidir. (EN AZ 24 SAAT)

• Trombolitik tedavi verilmesi planlanan hastalarda tansiyonu düşürmek amaçlı tercih intravenöznitrogliserin olmalıdır

• Akut iskemik inmesi olan, ancak trombolitik tedavi verilemeyecek 220/120 mm Hg’nın üzerineyükselmedikçe veya

***aktif iskemik koroner hastalığı, ***kalp yetmezliğI,***aort diseksiyonu,***hipertansif ensefalopati,***akut böbrek yetmezliği veya preeklampsi/eklampsisi bulunmadıkça tedavi verilmemelidir.

İNTRASEREBRAL KANAMA

• Serebral kan akımını bozmaksızın TA’nu düşürmek amaçlanmalıdır• SKB >200 mm Hg veya OKB >150 mm Hg olan hastalarda agresif kan

basıncı düşüşu hedeflenmelidir.• Tedavide intravenöz nitrogliserin ve/veya nitroprussid

kullanılmalıdır. İntravenöz nitrog- liserinin tansiyon düşürücu etkisiyanında antiiskemik özelliği de mevcuttur

TEŞEKKÜRLER

hipertansiyon tedavi: en akılcı İlaç seçimi · fundoskopi(evre2-3) retinopati. karotidusg ....

Documents