hipertensi pulmonal · web viewterapi bedah atrial septostomi dan transplantasi paru atrial...
TRANSCRIPT
HIPERTENSI PULMONAL
A DEFINISI
Hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang ditandai dengan
peningkatan tekanan darah pada pembuluh darah arteri paru-paru yang menyebabkan
sesak nafas pusing dan pingsan pada saat melakukan aktivitas Berdasar
penyebabnya hipertensi pulmonal dapat menjadi penyakit berat yang ditandai dengan
penurunan toleransi dalam melakukan aktivitas dan gagal jantung kanan Penyakit ini
pertama kali ditemukan oleh Dr Ernst von Romberg pada tahun 1891
Hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang jarang didapat namun
progresif oleh karena peningkatan resistensi vaskuler pulmonal yang menyebabkan
menurunnya fungsi ventrikel kanan oleh karena peningkatan afterload ventrikel
kanan
Hipertensi pulmonal terbagi atas hipertensi pulmonal primer dan sekunder
Hipertensi pulmonal primer adalah hipertensi pulmonal yang tidak diketahui
penyebabnya sedangkan hipertensi pulmonal sekunder adalah hipertensi pulmonal
yang disebabkan oleh kondisi medis lain Istilah ini saat ini menjadi kurang populer
karena dapat menyebabkan kesalahan dalam penanganannya sehingga istilah
hipertensi pulmonal primer saat ini diganti menjadi Hipertensi Arteri Pulmonal
Idiopatik
Hipertensi pulmonal primer yang sekarang dikenal dengan hipertensi arteri
pulmonal idiopatik (IPAH) adalah hipertensi arteri pulmonal (HAP) yang secara
histopatologi ditandai dengan lesi angioproliferatif fleksiform sel-sel endotel
muskularis arteriol-arteriol prekapiler proliferasi sel-sel intima dan penebalan tunika
media yang menyebabkan proliferasi sel-sel otot polos vaskuler Sehingga
meningkatkan tekanan darah pada cabang-cabang arteri kecil dan meningkatkan
tahanan vaskuler dari aliran darah di paru Beratnya hipertensi pulmonal dibagi dalam
3 tingkatan ringan bila PAP 25-45 mmHg sedang PAP 46-64 mmHg dan berat bila
PAP gt 65 mmHg
Kriteria diagnosis untuk hipertensi pulmonal merujuk pada National Institute
of Health bila tekanan sistolik arteri pulmonalis lebih dari 35 mmHg atau ldquomeanrdquo
tekanan arteri pulmonalis lebih dari 25 mmHg pada saat istirahat atau lebih 30 mmHg
pada aktifitas dan tidak didapatkan adanya kelainan valvular pada jantung kiri
penyakit myokardium penyakit jantung kongenital dan tidak adanya kelainan paru
B PATOLOGI
Arteri pulmonalis normal merupakan suatu struktur ldquocomplaintrdquo dengan
sedikit serat otot yang memungkinkan fungsi ldquopulmonary vaskuler bedrdquo sebagai
sirkuit yang low pressure dan high flow Gambaran patologi vaskuler pada HPP tidak
patognomonis untuk kelainan ini karena menyerupai arteriopati pada hipertensi
pulmonal dari berbagai macam penyebab Kelainan vaskuler HPP mengenai arteri
pulmonalis kecil dengan diameter 4-10 mm dan arteriol berupa hiperplasia otot polos
vaskuler hiperplasia intima dan trombosis in situ Progresif dan penipisan arteri
pulmonalis yang secara gradual meningkatkan tahanan pulmonal yang pada akhirnya
menyebabkan strain dan gagal ventrikel kanan
Pada stadium awal HPP peningkatan tekanan arteri pulmonalis menyebabkan
peningkatan kerja ventrikel kanan dan terjadinya trombotik arteriopati pulmonal
Karakteristik dari trombotik arteriopati pulmonal ini adalah trombosis insitu pada
muskularis arteri pulmonalis Pada stadium lanjut dimana tekanan pulmonal
meningkat secara terus menerus dan progresif lesi berkembang menjadi bentuk
arteriopati fleksogenik pulmonal yang ditandai dengan hipertrofi media fibrosis
laminaris intima konsentrik yang menggantikan struktur endotel pulmonal normal
Secara patologi HPP dapat dikelompokan dalam 3 subtipe
1 Fleksogenik arteriopati primer (30-60 dari HPP)
Secara patologi fleksogenik adalah disorganisasi kapiler pulmonal Lesi
fleksiform merupakan suatu bentuk hipertensi pulmonal berat kelainan ini ditemui
pada pasien yang mempunyai komponen genetik dimana 7 adalah familial
Gambar 1 Lesi Fleksogenik
2 Tromboemboli arteriopati (45-50 dari HPP)
Secara patologi subtipe ini ditandai dengan fibrosis eksentrik tunika intima
dan gambaran rekanalisasi thrombosis insitu (jaringan dan septum dalam lumen
arterial)Subtipe tromboemboli hipertensi pulmonal terdapat 2 bentuk bentuk makro
romboemboli yang biasanya ditemukan pada hipertensi pulmonal sekunder dan berisi
gumpalan besar ditengah lumen dan kedua bentuk mikrotromboemboli dengan
thrombus di distal yang menyumbat pembuluh-pembuluh darah kecil
Gambar 2 Tromboemboli Arteriopati
3 Oklusi vena pulmonalis
Bentuk yang jarang didapat disebabkan oleh penipisan tunika intima vena
pulmonalis
Gambar 3 Oklusi Vena Pulmonalis
C ETIOLOGI
Penyebab tersering dari hipertensi pulmonal adalah gagal jantung kiri Hal ini
disebabkan karena gangguan pada bilik kiri jantung akibat gangguan katup jantung
seperti regurgitasi (aliran balik) dan stenosis (penyempitan) katup mitral Manifestasi
dari keadaan ini biasanya adalah terjadinya edema paru (penumpukan cairan pada
paru)
Penyebab lain hipertensi pulmonal antara lain adalah HIV penyakit
autoimun sirosis hati anemia sel sabit penyakit bawaan dan penyakit tiroid
Penyakit pada paru yang dapat menurunkan kadar oksigen juga dapat menjadi
penyebab penyakit ini misalnya Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) penyakit
paru interstitial dan sleep apnea yaitu henti nafas sesaat pada saat tidur
D PATOFISIOLOGI
Pada HPP vaskuler paru adalah target eklusif penyakit meskipun
patogenesisnya masih spekulatif Dunia luas mendukung teori bahwa orang-orang
tertentu memiliki predisposisi untuk terjadinya hipertensi pulmonal primer (IPAH)
dimana pada orang tersebut beberapa rangsangan dapat mengawali berkembangannya
arteriopati remodeling dinding vaskuler vasokonstriksi dan trombosis insitu Hanya
sebagian kecil kelompok dengan resiko tinggi (Penyakit vaskuler kolagen hipertensi
portal infeksi HIV dan obat-obat penekan nafsu makan) dapat menimbulkan
gambaran klinis yang sama dengan HPP
Kejadian HPP dalam suatu keluarga menunjukan kepakaan genetik
Bentuk kelainan bawaan adalah autosomal dominan dengan ratio wanita dan pria 2
banding 1 Meskipun melibatkan gen dalam familial HPP belum dapat diidentifikasi
kemungkinan lokasi pada tangan panjang dari kromosom 2 q31 Vasokonstriksi dan
hipertrofi media terjadi pada awal HPP Keadaan ini adalah sekunder terhadap
kerusakan sel endotel yang menyebabkan berkurangnya produksi ldquoendothelium
drived vasodilatorrdquo atau meningkatkan vasokonstriktor Kerusakan saluran ion pada
sel otot polos arteri pulmonalis berperanan penting dalam regulator kontraksi dan
proliferasi otot polos vaskuler Vasokonstriksi akan diikuti oleh proliferasi dan
fibrosis intima trombosis insitu dan perubahan fleksogenik Peningkatan ekspresi
vaskuler endothelial growth factor (VEGF) suatu mitogen sel endotel spesifik yang
dihasilkan oleh makrofak dan otot polos vaskuler berperan dalam remodeling
vaskuler
1 Ketidakseimbangan Mediator-mediator Vasoaktif
a Prostasiklin dan Tromboksan A2
Prostasiklin dan tromboksan A2 merupakan metabolit asam arakidonat
utama selsel endotel dan sel-sel otot polos Prostasiklin merupakan vasodilator
poten menghambat agregasi trombosit dan antiproliferatif sedangkan
tromboksan A2 merupakan vasokonstriktor poten Pada hipertensi pulmonal
keseimbangan kedua molekul ini lebih banyak pada tromboksan A2 Prostasiklin
sintase adalah enzim yang merangsang produksi prostasiklin jumlahnya menurun
pada arteri-arteri pulmonal pada pasien hipertensi pulmonal terutama HPP
b Endotelin-1
Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu vasokonstriktor poten dan memiliki
aktifitas mitogenik pada sel-sel otot polos arteri Peningkatan kadar ET-1 plasma
dan dinding vaskuler pada pasien IPAH Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu asam
amino peptide yang dihasilkan oleh enzim konverting endothelium pada sel-sel
endotel Kadar endotelin meningkat pada pasien PAH dan klirennya berkurang
pada vaskuler paru Endotelin beraksi pada 2 reseptor yang berbeda Reseptor
ETA pada sel otot polos vaskuler dan Reseptor ETB pada sel otot polos vaskuler
dan sel endotel vaskuler paru Kedua reseptor menyebabkan proliferasi sel otot
polos vaskuler Kadar ET-1 Plasma berkorelasi dengan beratnya PAH dan
prognosis
c Nitrik Oksida
Nitric oxide (NO) adalah vasodilator poten penghambat aktivasi platelet
dan penghambat proliferasi sel otot vaskuler NO dihasilkan sel endotel dari
arginin oleh NO sintase menimbulkan efek vasodilatasi melalui mekanisme yang
komplek dengan cGMP cGMP mengaktifkan cGMP kinase menyebabkan
terbukanya kanal K+ membran sel sehingga ion K+ keluar membran depolarisasi
dan menghambat kanal Ca2+ Menurunnya Ca2+ masuk dan menurunnya
pelepasan Ca2+ sarkoplasma menyebabkan vasodilatasi Phosphodiesterase-5
(PDE-5) salah satu enzim PDE yang memecah cGMP Pasien dengan HPP
terbukti menurunnya NO sintase sehingga timbul vasokonstriksi dan proliferasi
sel NO berkontribusi dalam menjaga fungsi dan struktur vaskuler dalam keadaan
normal
d Serotonin
Serotonin (5-hydroxytryptamine=5-HT) adalah vasokonstriktor yang
meningkatkan hiperplasia dan hipertrofi otot polos Peningkatan serotonin plasma
telah dilaporkan pada pasien HPP yang menyebabkan vasokonstriksi Mekanisme
seretonergik yang berimplikasi pada PAH Konsumsi dekfenfluramin terjadi
peningkatan release serotonin dan terhambat reuptake oleh platelet
e Adrenomedulin
Adrenomedulin mendilatasi vena-vena pulmonalis meningkatkan aliran
darah paru dan disintesa sel-sel paru normal Kadar dalam plasma meningkat pada
pasien HPP kadar adrenomedulin plasma berkorelasi dengan tekanan rata-rata
atrium kanan tahanan vaskuler paru dan tekanan arteri paru rata-rata
f Vasoactive Intestinal Peptide
Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) merupakan vasodilator sistemik poten
menurunkan tekanan arteri pulmonal dan tahanan vaskuler pulmonal pada rabbit
dan manusia juga menghambat aktifasi platelet dan proliferasi sel otot polos
Studi baru baru ini melaporkan penurunan kadar VIP pada pasien HP
g Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Hipoksia akut dan kronik produksi VEGF meningkat dan yang mana
reseptornya VEGF reseptor-1 dan VEGF-2 pada paru-paru
2 Hubungan Dengan Lingkungan
a Hipoksia
Hipoksia menginduksi vasodilatasi vena-vena sistemik tetapi menginduksi
vasokonstriksi pada vaskuler paru Respon vaskuler paru terhadap hipoksia
berbeda dengan sirkulasi sistemik untuk mengoptimalkan hubungan antara
ventilasi dan perfusi Hipoksia akut diregulasi oleh produk-produk endotel
(seperti endotelin-1 dan serotonin) dan memediasi perubahan aktivitas kanal ion
pada selsel otot polos arteri paru Hipoksia akut menyebabkan perubahan yang
reversible pada tonus vaskuler paru sedangkan hipoksia kronik menyebabkan
remodeling struktur proliferasi sel-sel otot polos vaskuler migrasi dan
peningkatan deposisi matrik vaskuler
b Anoreksigen
Hubungan antara anoreksigen dan hipertensi pulmonal awalnya
diobservasi pada tahun 1960an saat epidemik HPP di Eropa karena pemakaian
aminorex fumarate Studi hipertensi (IPPHS) mendemonstrasikan hubungan kuat
antara HAP dan obat anoreksik Derifat Fenfluramine adalah suatu inhibitor poten
uptake serotonin (5-HT) Aminorex fumarate (2-amino-5-phenyl-2-Oxazoline
derivat katekolamin) aksinya meliputi pelepasan norepinephrine pada ujung saraf
bebas dan meningkatkan kadar serotonin serum Sehingga terjadi proliferasi atau
pertumbuhan sel-sel otot polos arteri paru Penggunaan obat ini meningkatkan
kasus HPP tergantung dosis dan lama pemakaian
c Methamphetamine dan Cocaine
Methamphetamine dan cocain dilaporkan meningkatkan insiden hipertensi
pulmonal Pada studi autopsi 20 perokok cocain berat 4 (20) paru menunjukkan
hipertropi medial arteri paru Mekanisme terjadinya hipertrofi arteri ini masih
belum jelas
3 Hubungan Dengan Kelainan Genetik
2 gen dalam kelompok reseptor famili TGF-b mempunyai hubungan yang
kuat dengan familial hipertensi pulmonal Gen bone morphogenetic receptor type
2 (BMPR2) memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan mengaktivasi jalur
intraseluler Dalam keadaan normal BMP menekan pertumbuhan sel otot polos
vaskuler Lebih dari 45 mutasi yang berbeda BMPR2 telah diidentifikasi pada
familial hipertensi arterial pulmonal BMPR2 adalah suatu komponen reseptor
pada sel otot polos vaskuler heteromerik bagian dari transforming growth factor
Mutasi eksonik pengkodean gen BMPR2 yang berpengaruh pada suatu aberasi
transduksi sinyal pada sel otot polos vaskuler paru sehingga menimbulkan
proliferasi sel Mutasi BMPR2 telah diidentifikasi 50-90 pasien dengan
diagnosis HAPF 25 pada pasien HPP dan 15 pada pasien HAP sehubungan
penggunaan fenfluramine Jenifer R et al menemukan bahwa 27 pasien HPP
dengan mutasi BMPR2 R Souza et al 2008 pasien dengan mutasi BMPR2
signifikan lebih cepat timbul gejala dibandingkan dengan tanpa mutasi BMPR2
PATHWAY
PATHWAY OF PULMONAL ARTERIAL HYPERTENSION
Kerusakansumbatan jaringan Vaskuler paru
darr
Peningkatan aliran darah
Peningkatan tekanan arteri pulmonal
Tahanan Vaskular pulmonal meningkat
Kontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo
Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal
Nyeri dada midsternum Overload ventrikel kanan
Hipertrofi ventrikel kanan
Gangguan pola tidur Kegagalan ventrikel kanan
Gangguan sirkulasi CO2
Gangguan Transport darah non O2 dari partikel
Kanan jantung ke paru Gagal jantung kanan
Gangguan difusi O2 Gangguan pertukaran gas
Sesak nafas (dyspneu) Ansietas
Intoleransi aktifitas
E GAMBARAN KLINIS
Hipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak
spesifik Gejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab
apakah dari paru atau dari jantung (primer atau sekunder) kesulitan utama adalah
gejala umumnya berkembang secara gradual Gejala yang paling sering adalah dispnu
saat aktifitas 60 fatique 19 dan sinkop 13 yang merefleksikan
ketidakmampuan menaikan curah jantung selama aktifitas Angina tipikal juga dapat
terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena stretching arteri
pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik pada HPP sering tidak spesifik untuk menegakan diagnosis
namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain dari hipertensi pulmonal
(sekunder) Pemeriksaan fisik paru biasanya normal Gejala lebih awal dan atau
temuan tunggal hanyalah aksentuasi komponen pulmonal pada bunyi jantung 2 (P2)
hampir 90 Peninggian suara P2 dihasilkan dari peningkatan kekuatan penutupan
katup pulmonal karena respon peningkatan tekanan arteri pulmonal pada saat
diastolik Temuan fisik tambahan sehubungan dengan HP merefleksikan pengaruh HP
pada jantung dan organ lainnya Paling banyak pada pasien berkembang menjadi
trikuspid regurgitasi dalam beberapa derajat karena tekanan overload pada ventrikel
kanan Pembesaran ventrikel kanan pulsasi vena jugularis meningkat bila terjadi
overload cairan danatau gagal jantung kanan Hepatomegali mungkin timbul asites
dan retensi cairan di perifer
F GEJALA KLINIS HPP
WHO mengusulkan klasifikasi fungsional HPP dengan memodifikasi
klasifikasi fungsional dari New York Heart Association system
1 Pemeriksaan non invasif
Pertama kali mencurigai klinis HPP harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis Baru-baru ini
suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP
a Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder (seperti gagal
ventrikel kiri penyakit jantung katup penyakit jantung kongenital dengan shunt
sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri) Disamping itu untuk
menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya Dua studi besar
yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi
untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien HPP Namun demikian
ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau
tidaknya hipertensi pulmonal Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
3 tingkatan ringan bila PAP 25-45 mmHg sedang PAP 46-64 mmHg dan berat bila
PAP gt 65 mmHg
Kriteria diagnosis untuk hipertensi pulmonal merujuk pada National Institute
of Health bila tekanan sistolik arteri pulmonalis lebih dari 35 mmHg atau ldquomeanrdquo
tekanan arteri pulmonalis lebih dari 25 mmHg pada saat istirahat atau lebih 30 mmHg
pada aktifitas dan tidak didapatkan adanya kelainan valvular pada jantung kiri
penyakit myokardium penyakit jantung kongenital dan tidak adanya kelainan paru
B PATOLOGI
Arteri pulmonalis normal merupakan suatu struktur ldquocomplaintrdquo dengan
sedikit serat otot yang memungkinkan fungsi ldquopulmonary vaskuler bedrdquo sebagai
sirkuit yang low pressure dan high flow Gambaran patologi vaskuler pada HPP tidak
patognomonis untuk kelainan ini karena menyerupai arteriopati pada hipertensi
pulmonal dari berbagai macam penyebab Kelainan vaskuler HPP mengenai arteri
pulmonalis kecil dengan diameter 4-10 mm dan arteriol berupa hiperplasia otot polos
vaskuler hiperplasia intima dan trombosis in situ Progresif dan penipisan arteri
pulmonalis yang secara gradual meningkatkan tahanan pulmonal yang pada akhirnya
menyebabkan strain dan gagal ventrikel kanan
Pada stadium awal HPP peningkatan tekanan arteri pulmonalis menyebabkan
peningkatan kerja ventrikel kanan dan terjadinya trombotik arteriopati pulmonal
Karakteristik dari trombotik arteriopati pulmonal ini adalah trombosis insitu pada
muskularis arteri pulmonalis Pada stadium lanjut dimana tekanan pulmonal
meningkat secara terus menerus dan progresif lesi berkembang menjadi bentuk
arteriopati fleksogenik pulmonal yang ditandai dengan hipertrofi media fibrosis
laminaris intima konsentrik yang menggantikan struktur endotel pulmonal normal
Secara patologi HPP dapat dikelompokan dalam 3 subtipe
1 Fleksogenik arteriopati primer (30-60 dari HPP)
Secara patologi fleksogenik adalah disorganisasi kapiler pulmonal Lesi
fleksiform merupakan suatu bentuk hipertensi pulmonal berat kelainan ini ditemui
pada pasien yang mempunyai komponen genetik dimana 7 adalah familial
Gambar 1 Lesi Fleksogenik
2 Tromboemboli arteriopati (45-50 dari HPP)
Secara patologi subtipe ini ditandai dengan fibrosis eksentrik tunika intima
dan gambaran rekanalisasi thrombosis insitu (jaringan dan septum dalam lumen
arterial)Subtipe tromboemboli hipertensi pulmonal terdapat 2 bentuk bentuk makro
romboemboli yang biasanya ditemukan pada hipertensi pulmonal sekunder dan berisi
gumpalan besar ditengah lumen dan kedua bentuk mikrotromboemboli dengan
thrombus di distal yang menyumbat pembuluh-pembuluh darah kecil
Gambar 2 Tromboemboli Arteriopati
3 Oklusi vena pulmonalis
Bentuk yang jarang didapat disebabkan oleh penipisan tunika intima vena
pulmonalis
Gambar 3 Oklusi Vena Pulmonalis
C ETIOLOGI
Penyebab tersering dari hipertensi pulmonal adalah gagal jantung kiri Hal ini
disebabkan karena gangguan pada bilik kiri jantung akibat gangguan katup jantung
seperti regurgitasi (aliran balik) dan stenosis (penyempitan) katup mitral Manifestasi
dari keadaan ini biasanya adalah terjadinya edema paru (penumpukan cairan pada
paru)
Penyebab lain hipertensi pulmonal antara lain adalah HIV penyakit
autoimun sirosis hati anemia sel sabit penyakit bawaan dan penyakit tiroid
Penyakit pada paru yang dapat menurunkan kadar oksigen juga dapat menjadi
penyebab penyakit ini misalnya Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) penyakit
paru interstitial dan sleep apnea yaitu henti nafas sesaat pada saat tidur
D PATOFISIOLOGI
Pada HPP vaskuler paru adalah target eklusif penyakit meskipun
patogenesisnya masih spekulatif Dunia luas mendukung teori bahwa orang-orang
tertentu memiliki predisposisi untuk terjadinya hipertensi pulmonal primer (IPAH)
dimana pada orang tersebut beberapa rangsangan dapat mengawali berkembangannya
arteriopati remodeling dinding vaskuler vasokonstriksi dan trombosis insitu Hanya
sebagian kecil kelompok dengan resiko tinggi (Penyakit vaskuler kolagen hipertensi
portal infeksi HIV dan obat-obat penekan nafsu makan) dapat menimbulkan
gambaran klinis yang sama dengan HPP
Kejadian HPP dalam suatu keluarga menunjukan kepakaan genetik
Bentuk kelainan bawaan adalah autosomal dominan dengan ratio wanita dan pria 2
banding 1 Meskipun melibatkan gen dalam familial HPP belum dapat diidentifikasi
kemungkinan lokasi pada tangan panjang dari kromosom 2 q31 Vasokonstriksi dan
hipertrofi media terjadi pada awal HPP Keadaan ini adalah sekunder terhadap
kerusakan sel endotel yang menyebabkan berkurangnya produksi ldquoendothelium
drived vasodilatorrdquo atau meningkatkan vasokonstriktor Kerusakan saluran ion pada
sel otot polos arteri pulmonalis berperanan penting dalam regulator kontraksi dan
proliferasi otot polos vaskuler Vasokonstriksi akan diikuti oleh proliferasi dan
fibrosis intima trombosis insitu dan perubahan fleksogenik Peningkatan ekspresi
vaskuler endothelial growth factor (VEGF) suatu mitogen sel endotel spesifik yang
dihasilkan oleh makrofak dan otot polos vaskuler berperan dalam remodeling
vaskuler
1 Ketidakseimbangan Mediator-mediator Vasoaktif
a Prostasiklin dan Tromboksan A2
Prostasiklin dan tromboksan A2 merupakan metabolit asam arakidonat
utama selsel endotel dan sel-sel otot polos Prostasiklin merupakan vasodilator
poten menghambat agregasi trombosit dan antiproliferatif sedangkan
tromboksan A2 merupakan vasokonstriktor poten Pada hipertensi pulmonal
keseimbangan kedua molekul ini lebih banyak pada tromboksan A2 Prostasiklin
sintase adalah enzim yang merangsang produksi prostasiklin jumlahnya menurun
pada arteri-arteri pulmonal pada pasien hipertensi pulmonal terutama HPP
b Endotelin-1
Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu vasokonstriktor poten dan memiliki
aktifitas mitogenik pada sel-sel otot polos arteri Peningkatan kadar ET-1 plasma
dan dinding vaskuler pada pasien IPAH Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu asam
amino peptide yang dihasilkan oleh enzim konverting endothelium pada sel-sel
endotel Kadar endotelin meningkat pada pasien PAH dan klirennya berkurang
pada vaskuler paru Endotelin beraksi pada 2 reseptor yang berbeda Reseptor
ETA pada sel otot polos vaskuler dan Reseptor ETB pada sel otot polos vaskuler
dan sel endotel vaskuler paru Kedua reseptor menyebabkan proliferasi sel otot
polos vaskuler Kadar ET-1 Plasma berkorelasi dengan beratnya PAH dan
prognosis
c Nitrik Oksida
Nitric oxide (NO) adalah vasodilator poten penghambat aktivasi platelet
dan penghambat proliferasi sel otot vaskuler NO dihasilkan sel endotel dari
arginin oleh NO sintase menimbulkan efek vasodilatasi melalui mekanisme yang
komplek dengan cGMP cGMP mengaktifkan cGMP kinase menyebabkan
terbukanya kanal K+ membran sel sehingga ion K+ keluar membran depolarisasi
dan menghambat kanal Ca2+ Menurunnya Ca2+ masuk dan menurunnya
pelepasan Ca2+ sarkoplasma menyebabkan vasodilatasi Phosphodiesterase-5
(PDE-5) salah satu enzim PDE yang memecah cGMP Pasien dengan HPP
terbukti menurunnya NO sintase sehingga timbul vasokonstriksi dan proliferasi
sel NO berkontribusi dalam menjaga fungsi dan struktur vaskuler dalam keadaan
normal
d Serotonin
Serotonin (5-hydroxytryptamine=5-HT) adalah vasokonstriktor yang
meningkatkan hiperplasia dan hipertrofi otot polos Peningkatan serotonin plasma
telah dilaporkan pada pasien HPP yang menyebabkan vasokonstriksi Mekanisme
seretonergik yang berimplikasi pada PAH Konsumsi dekfenfluramin terjadi
peningkatan release serotonin dan terhambat reuptake oleh platelet
e Adrenomedulin
Adrenomedulin mendilatasi vena-vena pulmonalis meningkatkan aliran
darah paru dan disintesa sel-sel paru normal Kadar dalam plasma meningkat pada
pasien HPP kadar adrenomedulin plasma berkorelasi dengan tekanan rata-rata
atrium kanan tahanan vaskuler paru dan tekanan arteri paru rata-rata
f Vasoactive Intestinal Peptide
Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) merupakan vasodilator sistemik poten
menurunkan tekanan arteri pulmonal dan tahanan vaskuler pulmonal pada rabbit
dan manusia juga menghambat aktifasi platelet dan proliferasi sel otot polos
Studi baru baru ini melaporkan penurunan kadar VIP pada pasien HP
g Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Hipoksia akut dan kronik produksi VEGF meningkat dan yang mana
reseptornya VEGF reseptor-1 dan VEGF-2 pada paru-paru
2 Hubungan Dengan Lingkungan
a Hipoksia
Hipoksia menginduksi vasodilatasi vena-vena sistemik tetapi menginduksi
vasokonstriksi pada vaskuler paru Respon vaskuler paru terhadap hipoksia
berbeda dengan sirkulasi sistemik untuk mengoptimalkan hubungan antara
ventilasi dan perfusi Hipoksia akut diregulasi oleh produk-produk endotel
(seperti endotelin-1 dan serotonin) dan memediasi perubahan aktivitas kanal ion
pada selsel otot polos arteri paru Hipoksia akut menyebabkan perubahan yang
reversible pada tonus vaskuler paru sedangkan hipoksia kronik menyebabkan
remodeling struktur proliferasi sel-sel otot polos vaskuler migrasi dan
peningkatan deposisi matrik vaskuler
b Anoreksigen
Hubungan antara anoreksigen dan hipertensi pulmonal awalnya
diobservasi pada tahun 1960an saat epidemik HPP di Eropa karena pemakaian
aminorex fumarate Studi hipertensi (IPPHS) mendemonstrasikan hubungan kuat
antara HAP dan obat anoreksik Derifat Fenfluramine adalah suatu inhibitor poten
uptake serotonin (5-HT) Aminorex fumarate (2-amino-5-phenyl-2-Oxazoline
derivat katekolamin) aksinya meliputi pelepasan norepinephrine pada ujung saraf
bebas dan meningkatkan kadar serotonin serum Sehingga terjadi proliferasi atau
pertumbuhan sel-sel otot polos arteri paru Penggunaan obat ini meningkatkan
kasus HPP tergantung dosis dan lama pemakaian
c Methamphetamine dan Cocaine
Methamphetamine dan cocain dilaporkan meningkatkan insiden hipertensi
pulmonal Pada studi autopsi 20 perokok cocain berat 4 (20) paru menunjukkan
hipertropi medial arteri paru Mekanisme terjadinya hipertrofi arteri ini masih
belum jelas
3 Hubungan Dengan Kelainan Genetik
2 gen dalam kelompok reseptor famili TGF-b mempunyai hubungan yang
kuat dengan familial hipertensi pulmonal Gen bone morphogenetic receptor type
2 (BMPR2) memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan mengaktivasi jalur
intraseluler Dalam keadaan normal BMP menekan pertumbuhan sel otot polos
vaskuler Lebih dari 45 mutasi yang berbeda BMPR2 telah diidentifikasi pada
familial hipertensi arterial pulmonal BMPR2 adalah suatu komponen reseptor
pada sel otot polos vaskuler heteromerik bagian dari transforming growth factor
Mutasi eksonik pengkodean gen BMPR2 yang berpengaruh pada suatu aberasi
transduksi sinyal pada sel otot polos vaskuler paru sehingga menimbulkan
proliferasi sel Mutasi BMPR2 telah diidentifikasi 50-90 pasien dengan
diagnosis HAPF 25 pada pasien HPP dan 15 pada pasien HAP sehubungan
penggunaan fenfluramine Jenifer R et al menemukan bahwa 27 pasien HPP
dengan mutasi BMPR2 R Souza et al 2008 pasien dengan mutasi BMPR2
signifikan lebih cepat timbul gejala dibandingkan dengan tanpa mutasi BMPR2
PATHWAY
PATHWAY OF PULMONAL ARTERIAL HYPERTENSION
Kerusakansumbatan jaringan Vaskuler paru
darr
Peningkatan aliran darah
Peningkatan tekanan arteri pulmonal
Tahanan Vaskular pulmonal meningkat
Kontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo
Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal
Nyeri dada midsternum Overload ventrikel kanan
Hipertrofi ventrikel kanan
Gangguan pola tidur Kegagalan ventrikel kanan
Gangguan sirkulasi CO2
Gangguan Transport darah non O2 dari partikel
Kanan jantung ke paru Gagal jantung kanan
Gangguan difusi O2 Gangguan pertukaran gas
Sesak nafas (dyspneu) Ansietas
Intoleransi aktifitas
E GAMBARAN KLINIS
Hipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak
spesifik Gejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab
apakah dari paru atau dari jantung (primer atau sekunder) kesulitan utama adalah
gejala umumnya berkembang secara gradual Gejala yang paling sering adalah dispnu
saat aktifitas 60 fatique 19 dan sinkop 13 yang merefleksikan
ketidakmampuan menaikan curah jantung selama aktifitas Angina tipikal juga dapat
terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena stretching arteri
pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik pada HPP sering tidak spesifik untuk menegakan diagnosis
namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain dari hipertensi pulmonal
(sekunder) Pemeriksaan fisik paru biasanya normal Gejala lebih awal dan atau
temuan tunggal hanyalah aksentuasi komponen pulmonal pada bunyi jantung 2 (P2)
hampir 90 Peninggian suara P2 dihasilkan dari peningkatan kekuatan penutupan
katup pulmonal karena respon peningkatan tekanan arteri pulmonal pada saat
diastolik Temuan fisik tambahan sehubungan dengan HP merefleksikan pengaruh HP
pada jantung dan organ lainnya Paling banyak pada pasien berkembang menjadi
trikuspid regurgitasi dalam beberapa derajat karena tekanan overload pada ventrikel
kanan Pembesaran ventrikel kanan pulsasi vena jugularis meningkat bila terjadi
overload cairan danatau gagal jantung kanan Hepatomegali mungkin timbul asites
dan retensi cairan di perifer
F GEJALA KLINIS HPP
WHO mengusulkan klasifikasi fungsional HPP dengan memodifikasi
klasifikasi fungsional dari New York Heart Association system
1 Pemeriksaan non invasif
Pertama kali mencurigai klinis HPP harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis Baru-baru ini
suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP
a Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder (seperti gagal
ventrikel kiri penyakit jantung katup penyakit jantung kongenital dengan shunt
sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri) Disamping itu untuk
menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya Dua studi besar
yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi
untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien HPP Namun demikian
ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau
tidaknya hipertensi pulmonal Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
Gambar 1 Lesi Fleksogenik
2 Tromboemboli arteriopati (45-50 dari HPP)
Secara patologi subtipe ini ditandai dengan fibrosis eksentrik tunika intima
dan gambaran rekanalisasi thrombosis insitu (jaringan dan septum dalam lumen
arterial)Subtipe tromboemboli hipertensi pulmonal terdapat 2 bentuk bentuk makro
romboemboli yang biasanya ditemukan pada hipertensi pulmonal sekunder dan berisi
gumpalan besar ditengah lumen dan kedua bentuk mikrotromboemboli dengan
thrombus di distal yang menyumbat pembuluh-pembuluh darah kecil
Gambar 2 Tromboemboli Arteriopati
3 Oklusi vena pulmonalis
Bentuk yang jarang didapat disebabkan oleh penipisan tunika intima vena
pulmonalis
Gambar 3 Oklusi Vena Pulmonalis
C ETIOLOGI
Penyebab tersering dari hipertensi pulmonal adalah gagal jantung kiri Hal ini
disebabkan karena gangguan pada bilik kiri jantung akibat gangguan katup jantung
seperti regurgitasi (aliran balik) dan stenosis (penyempitan) katup mitral Manifestasi
dari keadaan ini biasanya adalah terjadinya edema paru (penumpukan cairan pada
paru)
Penyebab lain hipertensi pulmonal antara lain adalah HIV penyakit
autoimun sirosis hati anemia sel sabit penyakit bawaan dan penyakit tiroid
Penyakit pada paru yang dapat menurunkan kadar oksigen juga dapat menjadi
penyebab penyakit ini misalnya Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) penyakit
paru interstitial dan sleep apnea yaitu henti nafas sesaat pada saat tidur
D PATOFISIOLOGI
Pada HPP vaskuler paru adalah target eklusif penyakit meskipun
patogenesisnya masih spekulatif Dunia luas mendukung teori bahwa orang-orang
tertentu memiliki predisposisi untuk terjadinya hipertensi pulmonal primer (IPAH)
dimana pada orang tersebut beberapa rangsangan dapat mengawali berkembangannya
arteriopati remodeling dinding vaskuler vasokonstriksi dan trombosis insitu Hanya
sebagian kecil kelompok dengan resiko tinggi (Penyakit vaskuler kolagen hipertensi
portal infeksi HIV dan obat-obat penekan nafsu makan) dapat menimbulkan
gambaran klinis yang sama dengan HPP
Kejadian HPP dalam suatu keluarga menunjukan kepakaan genetik
Bentuk kelainan bawaan adalah autosomal dominan dengan ratio wanita dan pria 2
banding 1 Meskipun melibatkan gen dalam familial HPP belum dapat diidentifikasi
kemungkinan lokasi pada tangan panjang dari kromosom 2 q31 Vasokonstriksi dan
hipertrofi media terjadi pada awal HPP Keadaan ini adalah sekunder terhadap
kerusakan sel endotel yang menyebabkan berkurangnya produksi ldquoendothelium
drived vasodilatorrdquo atau meningkatkan vasokonstriktor Kerusakan saluran ion pada
sel otot polos arteri pulmonalis berperanan penting dalam regulator kontraksi dan
proliferasi otot polos vaskuler Vasokonstriksi akan diikuti oleh proliferasi dan
fibrosis intima trombosis insitu dan perubahan fleksogenik Peningkatan ekspresi
vaskuler endothelial growth factor (VEGF) suatu mitogen sel endotel spesifik yang
dihasilkan oleh makrofak dan otot polos vaskuler berperan dalam remodeling
vaskuler
1 Ketidakseimbangan Mediator-mediator Vasoaktif
a Prostasiklin dan Tromboksan A2
Prostasiklin dan tromboksan A2 merupakan metabolit asam arakidonat
utama selsel endotel dan sel-sel otot polos Prostasiklin merupakan vasodilator
poten menghambat agregasi trombosit dan antiproliferatif sedangkan
tromboksan A2 merupakan vasokonstriktor poten Pada hipertensi pulmonal
keseimbangan kedua molekul ini lebih banyak pada tromboksan A2 Prostasiklin
sintase adalah enzim yang merangsang produksi prostasiklin jumlahnya menurun
pada arteri-arteri pulmonal pada pasien hipertensi pulmonal terutama HPP
b Endotelin-1
Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu vasokonstriktor poten dan memiliki
aktifitas mitogenik pada sel-sel otot polos arteri Peningkatan kadar ET-1 plasma
dan dinding vaskuler pada pasien IPAH Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu asam
amino peptide yang dihasilkan oleh enzim konverting endothelium pada sel-sel
endotel Kadar endotelin meningkat pada pasien PAH dan klirennya berkurang
pada vaskuler paru Endotelin beraksi pada 2 reseptor yang berbeda Reseptor
ETA pada sel otot polos vaskuler dan Reseptor ETB pada sel otot polos vaskuler
dan sel endotel vaskuler paru Kedua reseptor menyebabkan proliferasi sel otot
polos vaskuler Kadar ET-1 Plasma berkorelasi dengan beratnya PAH dan
prognosis
c Nitrik Oksida
Nitric oxide (NO) adalah vasodilator poten penghambat aktivasi platelet
dan penghambat proliferasi sel otot vaskuler NO dihasilkan sel endotel dari
arginin oleh NO sintase menimbulkan efek vasodilatasi melalui mekanisme yang
komplek dengan cGMP cGMP mengaktifkan cGMP kinase menyebabkan
terbukanya kanal K+ membran sel sehingga ion K+ keluar membran depolarisasi
dan menghambat kanal Ca2+ Menurunnya Ca2+ masuk dan menurunnya
pelepasan Ca2+ sarkoplasma menyebabkan vasodilatasi Phosphodiesterase-5
(PDE-5) salah satu enzim PDE yang memecah cGMP Pasien dengan HPP
terbukti menurunnya NO sintase sehingga timbul vasokonstriksi dan proliferasi
sel NO berkontribusi dalam menjaga fungsi dan struktur vaskuler dalam keadaan
normal
d Serotonin
Serotonin (5-hydroxytryptamine=5-HT) adalah vasokonstriktor yang
meningkatkan hiperplasia dan hipertrofi otot polos Peningkatan serotonin plasma
telah dilaporkan pada pasien HPP yang menyebabkan vasokonstriksi Mekanisme
seretonergik yang berimplikasi pada PAH Konsumsi dekfenfluramin terjadi
peningkatan release serotonin dan terhambat reuptake oleh platelet
e Adrenomedulin
Adrenomedulin mendilatasi vena-vena pulmonalis meningkatkan aliran
darah paru dan disintesa sel-sel paru normal Kadar dalam plasma meningkat pada
pasien HPP kadar adrenomedulin plasma berkorelasi dengan tekanan rata-rata
atrium kanan tahanan vaskuler paru dan tekanan arteri paru rata-rata
f Vasoactive Intestinal Peptide
Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) merupakan vasodilator sistemik poten
menurunkan tekanan arteri pulmonal dan tahanan vaskuler pulmonal pada rabbit
dan manusia juga menghambat aktifasi platelet dan proliferasi sel otot polos
Studi baru baru ini melaporkan penurunan kadar VIP pada pasien HP
g Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Hipoksia akut dan kronik produksi VEGF meningkat dan yang mana
reseptornya VEGF reseptor-1 dan VEGF-2 pada paru-paru
2 Hubungan Dengan Lingkungan
a Hipoksia
Hipoksia menginduksi vasodilatasi vena-vena sistemik tetapi menginduksi
vasokonstriksi pada vaskuler paru Respon vaskuler paru terhadap hipoksia
berbeda dengan sirkulasi sistemik untuk mengoptimalkan hubungan antara
ventilasi dan perfusi Hipoksia akut diregulasi oleh produk-produk endotel
(seperti endotelin-1 dan serotonin) dan memediasi perubahan aktivitas kanal ion
pada selsel otot polos arteri paru Hipoksia akut menyebabkan perubahan yang
reversible pada tonus vaskuler paru sedangkan hipoksia kronik menyebabkan
remodeling struktur proliferasi sel-sel otot polos vaskuler migrasi dan
peningkatan deposisi matrik vaskuler
b Anoreksigen
Hubungan antara anoreksigen dan hipertensi pulmonal awalnya
diobservasi pada tahun 1960an saat epidemik HPP di Eropa karena pemakaian
aminorex fumarate Studi hipertensi (IPPHS) mendemonstrasikan hubungan kuat
antara HAP dan obat anoreksik Derifat Fenfluramine adalah suatu inhibitor poten
uptake serotonin (5-HT) Aminorex fumarate (2-amino-5-phenyl-2-Oxazoline
derivat katekolamin) aksinya meliputi pelepasan norepinephrine pada ujung saraf
bebas dan meningkatkan kadar serotonin serum Sehingga terjadi proliferasi atau
pertumbuhan sel-sel otot polos arteri paru Penggunaan obat ini meningkatkan
kasus HPP tergantung dosis dan lama pemakaian
c Methamphetamine dan Cocaine
Methamphetamine dan cocain dilaporkan meningkatkan insiden hipertensi
pulmonal Pada studi autopsi 20 perokok cocain berat 4 (20) paru menunjukkan
hipertropi medial arteri paru Mekanisme terjadinya hipertrofi arteri ini masih
belum jelas
3 Hubungan Dengan Kelainan Genetik
2 gen dalam kelompok reseptor famili TGF-b mempunyai hubungan yang
kuat dengan familial hipertensi pulmonal Gen bone morphogenetic receptor type
2 (BMPR2) memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan mengaktivasi jalur
intraseluler Dalam keadaan normal BMP menekan pertumbuhan sel otot polos
vaskuler Lebih dari 45 mutasi yang berbeda BMPR2 telah diidentifikasi pada
familial hipertensi arterial pulmonal BMPR2 adalah suatu komponen reseptor
pada sel otot polos vaskuler heteromerik bagian dari transforming growth factor
Mutasi eksonik pengkodean gen BMPR2 yang berpengaruh pada suatu aberasi
transduksi sinyal pada sel otot polos vaskuler paru sehingga menimbulkan
proliferasi sel Mutasi BMPR2 telah diidentifikasi 50-90 pasien dengan
diagnosis HAPF 25 pada pasien HPP dan 15 pada pasien HAP sehubungan
penggunaan fenfluramine Jenifer R et al menemukan bahwa 27 pasien HPP
dengan mutasi BMPR2 R Souza et al 2008 pasien dengan mutasi BMPR2
signifikan lebih cepat timbul gejala dibandingkan dengan tanpa mutasi BMPR2
PATHWAY
PATHWAY OF PULMONAL ARTERIAL HYPERTENSION
Kerusakansumbatan jaringan Vaskuler paru
darr
Peningkatan aliran darah
Peningkatan tekanan arteri pulmonal
Tahanan Vaskular pulmonal meningkat
Kontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo
Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal
Nyeri dada midsternum Overload ventrikel kanan
Hipertrofi ventrikel kanan
Gangguan pola tidur Kegagalan ventrikel kanan
Gangguan sirkulasi CO2
Gangguan Transport darah non O2 dari partikel
Kanan jantung ke paru Gagal jantung kanan
Gangguan difusi O2 Gangguan pertukaran gas
Sesak nafas (dyspneu) Ansietas
Intoleransi aktifitas
E GAMBARAN KLINIS
Hipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak
spesifik Gejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab
apakah dari paru atau dari jantung (primer atau sekunder) kesulitan utama adalah
gejala umumnya berkembang secara gradual Gejala yang paling sering adalah dispnu
saat aktifitas 60 fatique 19 dan sinkop 13 yang merefleksikan
ketidakmampuan menaikan curah jantung selama aktifitas Angina tipikal juga dapat
terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena stretching arteri
pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik pada HPP sering tidak spesifik untuk menegakan diagnosis
namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain dari hipertensi pulmonal
(sekunder) Pemeriksaan fisik paru biasanya normal Gejala lebih awal dan atau
temuan tunggal hanyalah aksentuasi komponen pulmonal pada bunyi jantung 2 (P2)
hampir 90 Peninggian suara P2 dihasilkan dari peningkatan kekuatan penutupan
katup pulmonal karena respon peningkatan tekanan arteri pulmonal pada saat
diastolik Temuan fisik tambahan sehubungan dengan HP merefleksikan pengaruh HP
pada jantung dan organ lainnya Paling banyak pada pasien berkembang menjadi
trikuspid regurgitasi dalam beberapa derajat karena tekanan overload pada ventrikel
kanan Pembesaran ventrikel kanan pulsasi vena jugularis meningkat bila terjadi
overload cairan danatau gagal jantung kanan Hepatomegali mungkin timbul asites
dan retensi cairan di perifer
F GEJALA KLINIS HPP
WHO mengusulkan klasifikasi fungsional HPP dengan memodifikasi
klasifikasi fungsional dari New York Heart Association system
1 Pemeriksaan non invasif
Pertama kali mencurigai klinis HPP harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis Baru-baru ini
suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP
a Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder (seperti gagal
ventrikel kiri penyakit jantung katup penyakit jantung kongenital dengan shunt
sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri) Disamping itu untuk
menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya Dua studi besar
yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi
untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien HPP Namun demikian
ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau
tidaknya hipertensi pulmonal Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
3 Oklusi vena pulmonalis
Bentuk yang jarang didapat disebabkan oleh penipisan tunika intima vena
pulmonalis
Gambar 3 Oklusi Vena Pulmonalis
C ETIOLOGI
Penyebab tersering dari hipertensi pulmonal adalah gagal jantung kiri Hal ini
disebabkan karena gangguan pada bilik kiri jantung akibat gangguan katup jantung
seperti regurgitasi (aliran balik) dan stenosis (penyempitan) katup mitral Manifestasi
dari keadaan ini biasanya adalah terjadinya edema paru (penumpukan cairan pada
paru)
Penyebab lain hipertensi pulmonal antara lain adalah HIV penyakit
autoimun sirosis hati anemia sel sabit penyakit bawaan dan penyakit tiroid
Penyakit pada paru yang dapat menurunkan kadar oksigen juga dapat menjadi
penyebab penyakit ini misalnya Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) penyakit
paru interstitial dan sleep apnea yaitu henti nafas sesaat pada saat tidur
D PATOFISIOLOGI
Pada HPP vaskuler paru adalah target eklusif penyakit meskipun
patogenesisnya masih spekulatif Dunia luas mendukung teori bahwa orang-orang
tertentu memiliki predisposisi untuk terjadinya hipertensi pulmonal primer (IPAH)
dimana pada orang tersebut beberapa rangsangan dapat mengawali berkembangannya
arteriopati remodeling dinding vaskuler vasokonstriksi dan trombosis insitu Hanya
sebagian kecil kelompok dengan resiko tinggi (Penyakit vaskuler kolagen hipertensi
portal infeksi HIV dan obat-obat penekan nafsu makan) dapat menimbulkan
gambaran klinis yang sama dengan HPP
Kejadian HPP dalam suatu keluarga menunjukan kepakaan genetik
Bentuk kelainan bawaan adalah autosomal dominan dengan ratio wanita dan pria 2
banding 1 Meskipun melibatkan gen dalam familial HPP belum dapat diidentifikasi
kemungkinan lokasi pada tangan panjang dari kromosom 2 q31 Vasokonstriksi dan
hipertrofi media terjadi pada awal HPP Keadaan ini adalah sekunder terhadap
kerusakan sel endotel yang menyebabkan berkurangnya produksi ldquoendothelium
drived vasodilatorrdquo atau meningkatkan vasokonstriktor Kerusakan saluran ion pada
sel otot polos arteri pulmonalis berperanan penting dalam regulator kontraksi dan
proliferasi otot polos vaskuler Vasokonstriksi akan diikuti oleh proliferasi dan
fibrosis intima trombosis insitu dan perubahan fleksogenik Peningkatan ekspresi
vaskuler endothelial growth factor (VEGF) suatu mitogen sel endotel spesifik yang
dihasilkan oleh makrofak dan otot polos vaskuler berperan dalam remodeling
vaskuler
1 Ketidakseimbangan Mediator-mediator Vasoaktif
a Prostasiklin dan Tromboksan A2
Prostasiklin dan tromboksan A2 merupakan metabolit asam arakidonat
utama selsel endotel dan sel-sel otot polos Prostasiklin merupakan vasodilator
poten menghambat agregasi trombosit dan antiproliferatif sedangkan
tromboksan A2 merupakan vasokonstriktor poten Pada hipertensi pulmonal
keseimbangan kedua molekul ini lebih banyak pada tromboksan A2 Prostasiklin
sintase adalah enzim yang merangsang produksi prostasiklin jumlahnya menurun
pada arteri-arteri pulmonal pada pasien hipertensi pulmonal terutama HPP
b Endotelin-1
Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu vasokonstriktor poten dan memiliki
aktifitas mitogenik pada sel-sel otot polos arteri Peningkatan kadar ET-1 plasma
dan dinding vaskuler pada pasien IPAH Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu asam
amino peptide yang dihasilkan oleh enzim konverting endothelium pada sel-sel
endotel Kadar endotelin meningkat pada pasien PAH dan klirennya berkurang
pada vaskuler paru Endotelin beraksi pada 2 reseptor yang berbeda Reseptor
ETA pada sel otot polos vaskuler dan Reseptor ETB pada sel otot polos vaskuler
dan sel endotel vaskuler paru Kedua reseptor menyebabkan proliferasi sel otot
polos vaskuler Kadar ET-1 Plasma berkorelasi dengan beratnya PAH dan
prognosis
c Nitrik Oksida
Nitric oxide (NO) adalah vasodilator poten penghambat aktivasi platelet
dan penghambat proliferasi sel otot vaskuler NO dihasilkan sel endotel dari
arginin oleh NO sintase menimbulkan efek vasodilatasi melalui mekanisme yang
komplek dengan cGMP cGMP mengaktifkan cGMP kinase menyebabkan
terbukanya kanal K+ membran sel sehingga ion K+ keluar membran depolarisasi
dan menghambat kanal Ca2+ Menurunnya Ca2+ masuk dan menurunnya
pelepasan Ca2+ sarkoplasma menyebabkan vasodilatasi Phosphodiesterase-5
(PDE-5) salah satu enzim PDE yang memecah cGMP Pasien dengan HPP
terbukti menurunnya NO sintase sehingga timbul vasokonstriksi dan proliferasi
sel NO berkontribusi dalam menjaga fungsi dan struktur vaskuler dalam keadaan
normal
d Serotonin
Serotonin (5-hydroxytryptamine=5-HT) adalah vasokonstriktor yang
meningkatkan hiperplasia dan hipertrofi otot polos Peningkatan serotonin plasma
telah dilaporkan pada pasien HPP yang menyebabkan vasokonstriksi Mekanisme
seretonergik yang berimplikasi pada PAH Konsumsi dekfenfluramin terjadi
peningkatan release serotonin dan terhambat reuptake oleh platelet
e Adrenomedulin
Adrenomedulin mendilatasi vena-vena pulmonalis meningkatkan aliran
darah paru dan disintesa sel-sel paru normal Kadar dalam plasma meningkat pada
pasien HPP kadar adrenomedulin plasma berkorelasi dengan tekanan rata-rata
atrium kanan tahanan vaskuler paru dan tekanan arteri paru rata-rata
f Vasoactive Intestinal Peptide
Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) merupakan vasodilator sistemik poten
menurunkan tekanan arteri pulmonal dan tahanan vaskuler pulmonal pada rabbit
dan manusia juga menghambat aktifasi platelet dan proliferasi sel otot polos
Studi baru baru ini melaporkan penurunan kadar VIP pada pasien HP
g Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Hipoksia akut dan kronik produksi VEGF meningkat dan yang mana
reseptornya VEGF reseptor-1 dan VEGF-2 pada paru-paru
2 Hubungan Dengan Lingkungan
a Hipoksia
Hipoksia menginduksi vasodilatasi vena-vena sistemik tetapi menginduksi
vasokonstriksi pada vaskuler paru Respon vaskuler paru terhadap hipoksia
berbeda dengan sirkulasi sistemik untuk mengoptimalkan hubungan antara
ventilasi dan perfusi Hipoksia akut diregulasi oleh produk-produk endotel
(seperti endotelin-1 dan serotonin) dan memediasi perubahan aktivitas kanal ion
pada selsel otot polos arteri paru Hipoksia akut menyebabkan perubahan yang
reversible pada tonus vaskuler paru sedangkan hipoksia kronik menyebabkan
remodeling struktur proliferasi sel-sel otot polos vaskuler migrasi dan
peningkatan deposisi matrik vaskuler
b Anoreksigen
Hubungan antara anoreksigen dan hipertensi pulmonal awalnya
diobservasi pada tahun 1960an saat epidemik HPP di Eropa karena pemakaian
aminorex fumarate Studi hipertensi (IPPHS) mendemonstrasikan hubungan kuat
antara HAP dan obat anoreksik Derifat Fenfluramine adalah suatu inhibitor poten
uptake serotonin (5-HT) Aminorex fumarate (2-amino-5-phenyl-2-Oxazoline
derivat katekolamin) aksinya meliputi pelepasan norepinephrine pada ujung saraf
bebas dan meningkatkan kadar serotonin serum Sehingga terjadi proliferasi atau
pertumbuhan sel-sel otot polos arteri paru Penggunaan obat ini meningkatkan
kasus HPP tergantung dosis dan lama pemakaian
c Methamphetamine dan Cocaine
Methamphetamine dan cocain dilaporkan meningkatkan insiden hipertensi
pulmonal Pada studi autopsi 20 perokok cocain berat 4 (20) paru menunjukkan
hipertropi medial arteri paru Mekanisme terjadinya hipertrofi arteri ini masih
belum jelas
3 Hubungan Dengan Kelainan Genetik
2 gen dalam kelompok reseptor famili TGF-b mempunyai hubungan yang
kuat dengan familial hipertensi pulmonal Gen bone morphogenetic receptor type
2 (BMPR2) memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan mengaktivasi jalur
intraseluler Dalam keadaan normal BMP menekan pertumbuhan sel otot polos
vaskuler Lebih dari 45 mutasi yang berbeda BMPR2 telah diidentifikasi pada
familial hipertensi arterial pulmonal BMPR2 adalah suatu komponen reseptor
pada sel otot polos vaskuler heteromerik bagian dari transforming growth factor
Mutasi eksonik pengkodean gen BMPR2 yang berpengaruh pada suatu aberasi
transduksi sinyal pada sel otot polos vaskuler paru sehingga menimbulkan
proliferasi sel Mutasi BMPR2 telah diidentifikasi 50-90 pasien dengan
diagnosis HAPF 25 pada pasien HPP dan 15 pada pasien HAP sehubungan
penggunaan fenfluramine Jenifer R et al menemukan bahwa 27 pasien HPP
dengan mutasi BMPR2 R Souza et al 2008 pasien dengan mutasi BMPR2
signifikan lebih cepat timbul gejala dibandingkan dengan tanpa mutasi BMPR2
PATHWAY
PATHWAY OF PULMONAL ARTERIAL HYPERTENSION
Kerusakansumbatan jaringan Vaskuler paru
darr
Peningkatan aliran darah
Peningkatan tekanan arteri pulmonal
Tahanan Vaskular pulmonal meningkat
Kontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo
Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal
Nyeri dada midsternum Overload ventrikel kanan
Hipertrofi ventrikel kanan
Gangguan pola tidur Kegagalan ventrikel kanan
Gangguan sirkulasi CO2
Gangguan Transport darah non O2 dari partikel
Kanan jantung ke paru Gagal jantung kanan
Gangguan difusi O2 Gangguan pertukaran gas
Sesak nafas (dyspneu) Ansietas
Intoleransi aktifitas
E GAMBARAN KLINIS
Hipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak
spesifik Gejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab
apakah dari paru atau dari jantung (primer atau sekunder) kesulitan utama adalah
gejala umumnya berkembang secara gradual Gejala yang paling sering adalah dispnu
saat aktifitas 60 fatique 19 dan sinkop 13 yang merefleksikan
ketidakmampuan menaikan curah jantung selama aktifitas Angina tipikal juga dapat
terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena stretching arteri
pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik pada HPP sering tidak spesifik untuk menegakan diagnosis
namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain dari hipertensi pulmonal
(sekunder) Pemeriksaan fisik paru biasanya normal Gejala lebih awal dan atau
temuan tunggal hanyalah aksentuasi komponen pulmonal pada bunyi jantung 2 (P2)
hampir 90 Peninggian suara P2 dihasilkan dari peningkatan kekuatan penutupan
katup pulmonal karena respon peningkatan tekanan arteri pulmonal pada saat
diastolik Temuan fisik tambahan sehubungan dengan HP merefleksikan pengaruh HP
pada jantung dan organ lainnya Paling banyak pada pasien berkembang menjadi
trikuspid regurgitasi dalam beberapa derajat karena tekanan overload pada ventrikel
kanan Pembesaran ventrikel kanan pulsasi vena jugularis meningkat bila terjadi
overload cairan danatau gagal jantung kanan Hepatomegali mungkin timbul asites
dan retensi cairan di perifer
F GEJALA KLINIS HPP
WHO mengusulkan klasifikasi fungsional HPP dengan memodifikasi
klasifikasi fungsional dari New York Heart Association system
1 Pemeriksaan non invasif
Pertama kali mencurigai klinis HPP harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis Baru-baru ini
suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP
a Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder (seperti gagal
ventrikel kiri penyakit jantung katup penyakit jantung kongenital dengan shunt
sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri) Disamping itu untuk
menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya Dua studi besar
yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi
untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien HPP Namun demikian
ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau
tidaknya hipertensi pulmonal Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
arteriopati remodeling dinding vaskuler vasokonstriksi dan trombosis insitu Hanya
sebagian kecil kelompok dengan resiko tinggi (Penyakit vaskuler kolagen hipertensi
portal infeksi HIV dan obat-obat penekan nafsu makan) dapat menimbulkan
gambaran klinis yang sama dengan HPP
Kejadian HPP dalam suatu keluarga menunjukan kepakaan genetik
Bentuk kelainan bawaan adalah autosomal dominan dengan ratio wanita dan pria 2
banding 1 Meskipun melibatkan gen dalam familial HPP belum dapat diidentifikasi
kemungkinan lokasi pada tangan panjang dari kromosom 2 q31 Vasokonstriksi dan
hipertrofi media terjadi pada awal HPP Keadaan ini adalah sekunder terhadap
kerusakan sel endotel yang menyebabkan berkurangnya produksi ldquoendothelium
drived vasodilatorrdquo atau meningkatkan vasokonstriktor Kerusakan saluran ion pada
sel otot polos arteri pulmonalis berperanan penting dalam regulator kontraksi dan
proliferasi otot polos vaskuler Vasokonstriksi akan diikuti oleh proliferasi dan
fibrosis intima trombosis insitu dan perubahan fleksogenik Peningkatan ekspresi
vaskuler endothelial growth factor (VEGF) suatu mitogen sel endotel spesifik yang
dihasilkan oleh makrofak dan otot polos vaskuler berperan dalam remodeling
vaskuler
1 Ketidakseimbangan Mediator-mediator Vasoaktif
a Prostasiklin dan Tromboksan A2
Prostasiklin dan tromboksan A2 merupakan metabolit asam arakidonat
utama selsel endotel dan sel-sel otot polos Prostasiklin merupakan vasodilator
poten menghambat agregasi trombosit dan antiproliferatif sedangkan
tromboksan A2 merupakan vasokonstriktor poten Pada hipertensi pulmonal
keseimbangan kedua molekul ini lebih banyak pada tromboksan A2 Prostasiklin
sintase adalah enzim yang merangsang produksi prostasiklin jumlahnya menurun
pada arteri-arteri pulmonal pada pasien hipertensi pulmonal terutama HPP
b Endotelin-1
Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu vasokonstriktor poten dan memiliki
aktifitas mitogenik pada sel-sel otot polos arteri Peningkatan kadar ET-1 plasma
dan dinding vaskuler pada pasien IPAH Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu asam
amino peptide yang dihasilkan oleh enzim konverting endothelium pada sel-sel
endotel Kadar endotelin meningkat pada pasien PAH dan klirennya berkurang
pada vaskuler paru Endotelin beraksi pada 2 reseptor yang berbeda Reseptor
ETA pada sel otot polos vaskuler dan Reseptor ETB pada sel otot polos vaskuler
dan sel endotel vaskuler paru Kedua reseptor menyebabkan proliferasi sel otot
polos vaskuler Kadar ET-1 Plasma berkorelasi dengan beratnya PAH dan
prognosis
c Nitrik Oksida
Nitric oxide (NO) adalah vasodilator poten penghambat aktivasi platelet
dan penghambat proliferasi sel otot vaskuler NO dihasilkan sel endotel dari
arginin oleh NO sintase menimbulkan efek vasodilatasi melalui mekanisme yang
komplek dengan cGMP cGMP mengaktifkan cGMP kinase menyebabkan
terbukanya kanal K+ membran sel sehingga ion K+ keluar membran depolarisasi
dan menghambat kanal Ca2+ Menurunnya Ca2+ masuk dan menurunnya
pelepasan Ca2+ sarkoplasma menyebabkan vasodilatasi Phosphodiesterase-5
(PDE-5) salah satu enzim PDE yang memecah cGMP Pasien dengan HPP
terbukti menurunnya NO sintase sehingga timbul vasokonstriksi dan proliferasi
sel NO berkontribusi dalam menjaga fungsi dan struktur vaskuler dalam keadaan
normal
d Serotonin
Serotonin (5-hydroxytryptamine=5-HT) adalah vasokonstriktor yang
meningkatkan hiperplasia dan hipertrofi otot polos Peningkatan serotonin plasma
telah dilaporkan pada pasien HPP yang menyebabkan vasokonstriksi Mekanisme
seretonergik yang berimplikasi pada PAH Konsumsi dekfenfluramin terjadi
peningkatan release serotonin dan terhambat reuptake oleh platelet
e Adrenomedulin
Adrenomedulin mendilatasi vena-vena pulmonalis meningkatkan aliran
darah paru dan disintesa sel-sel paru normal Kadar dalam plasma meningkat pada
pasien HPP kadar adrenomedulin plasma berkorelasi dengan tekanan rata-rata
atrium kanan tahanan vaskuler paru dan tekanan arteri paru rata-rata
f Vasoactive Intestinal Peptide
Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) merupakan vasodilator sistemik poten
menurunkan tekanan arteri pulmonal dan tahanan vaskuler pulmonal pada rabbit
dan manusia juga menghambat aktifasi platelet dan proliferasi sel otot polos
Studi baru baru ini melaporkan penurunan kadar VIP pada pasien HP
g Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Hipoksia akut dan kronik produksi VEGF meningkat dan yang mana
reseptornya VEGF reseptor-1 dan VEGF-2 pada paru-paru
2 Hubungan Dengan Lingkungan
a Hipoksia
Hipoksia menginduksi vasodilatasi vena-vena sistemik tetapi menginduksi
vasokonstriksi pada vaskuler paru Respon vaskuler paru terhadap hipoksia
berbeda dengan sirkulasi sistemik untuk mengoptimalkan hubungan antara
ventilasi dan perfusi Hipoksia akut diregulasi oleh produk-produk endotel
(seperti endotelin-1 dan serotonin) dan memediasi perubahan aktivitas kanal ion
pada selsel otot polos arteri paru Hipoksia akut menyebabkan perubahan yang
reversible pada tonus vaskuler paru sedangkan hipoksia kronik menyebabkan
remodeling struktur proliferasi sel-sel otot polos vaskuler migrasi dan
peningkatan deposisi matrik vaskuler
b Anoreksigen
Hubungan antara anoreksigen dan hipertensi pulmonal awalnya
diobservasi pada tahun 1960an saat epidemik HPP di Eropa karena pemakaian
aminorex fumarate Studi hipertensi (IPPHS) mendemonstrasikan hubungan kuat
antara HAP dan obat anoreksik Derifat Fenfluramine adalah suatu inhibitor poten
uptake serotonin (5-HT) Aminorex fumarate (2-amino-5-phenyl-2-Oxazoline
derivat katekolamin) aksinya meliputi pelepasan norepinephrine pada ujung saraf
bebas dan meningkatkan kadar serotonin serum Sehingga terjadi proliferasi atau
pertumbuhan sel-sel otot polos arteri paru Penggunaan obat ini meningkatkan
kasus HPP tergantung dosis dan lama pemakaian
c Methamphetamine dan Cocaine
Methamphetamine dan cocain dilaporkan meningkatkan insiden hipertensi
pulmonal Pada studi autopsi 20 perokok cocain berat 4 (20) paru menunjukkan
hipertropi medial arteri paru Mekanisme terjadinya hipertrofi arteri ini masih
belum jelas
3 Hubungan Dengan Kelainan Genetik
2 gen dalam kelompok reseptor famili TGF-b mempunyai hubungan yang
kuat dengan familial hipertensi pulmonal Gen bone morphogenetic receptor type
2 (BMPR2) memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan mengaktivasi jalur
intraseluler Dalam keadaan normal BMP menekan pertumbuhan sel otot polos
vaskuler Lebih dari 45 mutasi yang berbeda BMPR2 telah diidentifikasi pada
familial hipertensi arterial pulmonal BMPR2 adalah suatu komponen reseptor
pada sel otot polos vaskuler heteromerik bagian dari transforming growth factor
Mutasi eksonik pengkodean gen BMPR2 yang berpengaruh pada suatu aberasi
transduksi sinyal pada sel otot polos vaskuler paru sehingga menimbulkan
proliferasi sel Mutasi BMPR2 telah diidentifikasi 50-90 pasien dengan
diagnosis HAPF 25 pada pasien HPP dan 15 pada pasien HAP sehubungan
penggunaan fenfluramine Jenifer R et al menemukan bahwa 27 pasien HPP
dengan mutasi BMPR2 R Souza et al 2008 pasien dengan mutasi BMPR2
signifikan lebih cepat timbul gejala dibandingkan dengan tanpa mutasi BMPR2
PATHWAY
PATHWAY OF PULMONAL ARTERIAL HYPERTENSION
Kerusakansumbatan jaringan Vaskuler paru
darr
Peningkatan aliran darah
Peningkatan tekanan arteri pulmonal
Tahanan Vaskular pulmonal meningkat
Kontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo
Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal
Nyeri dada midsternum Overload ventrikel kanan
Hipertrofi ventrikel kanan
Gangguan pola tidur Kegagalan ventrikel kanan
Gangguan sirkulasi CO2
Gangguan Transport darah non O2 dari partikel
Kanan jantung ke paru Gagal jantung kanan
Gangguan difusi O2 Gangguan pertukaran gas
Sesak nafas (dyspneu) Ansietas
Intoleransi aktifitas
E GAMBARAN KLINIS
Hipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak
spesifik Gejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab
apakah dari paru atau dari jantung (primer atau sekunder) kesulitan utama adalah
gejala umumnya berkembang secara gradual Gejala yang paling sering adalah dispnu
saat aktifitas 60 fatique 19 dan sinkop 13 yang merefleksikan
ketidakmampuan menaikan curah jantung selama aktifitas Angina tipikal juga dapat
terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena stretching arteri
pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik pada HPP sering tidak spesifik untuk menegakan diagnosis
namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain dari hipertensi pulmonal
(sekunder) Pemeriksaan fisik paru biasanya normal Gejala lebih awal dan atau
temuan tunggal hanyalah aksentuasi komponen pulmonal pada bunyi jantung 2 (P2)
hampir 90 Peninggian suara P2 dihasilkan dari peningkatan kekuatan penutupan
katup pulmonal karena respon peningkatan tekanan arteri pulmonal pada saat
diastolik Temuan fisik tambahan sehubungan dengan HP merefleksikan pengaruh HP
pada jantung dan organ lainnya Paling banyak pada pasien berkembang menjadi
trikuspid regurgitasi dalam beberapa derajat karena tekanan overload pada ventrikel
kanan Pembesaran ventrikel kanan pulsasi vena jugularis meningkat bila terjadi
overload cairan danatau gagal jantung kanan Hepatomegali mungkin timbul asites
dan retensi cairan di perifer
F GEJALA KLINIS HPP
WHO mengusulkan klasifikasi fungsional HPP dengan memodifikasi
klasifikasi fungsional dari New York Heart Association system
1 Pemeriksaan non invasif
Pertama kali mencurigai klinis HPP harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis Baru-baru ini
suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP
a Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder (seperti gagal
ventrikel kiri penyakit jantung katup penyakit jantung kongenital dengan shunt
sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri) Disamping itu untuk
menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya Dua studi besar
yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi
untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien HPP Namun demikian
ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau
tidaknya hipertensi pulmonal Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
endotel Kadar endotelin meningkat pada pasien PAH dan klirennya berkurang
pada vaskuler paru Endotelin beraksi pada 2 reseptor yang berbeda Reseptor
ETA pada sel otot polos vaskuler dan Reseptor ETB pada sel otot polos vaskuler
dan sel endotel vaskuler paru Kedua reseptor menyebabkan proliferasi sel otot
polos vaskuler Kadar ET-1 Plasma berkorelasi dengan beratnya PAH dan
prognosis
c Nitrik Oksida
Nitric oxide (NO) adalah vasodilator poten penghambat aktivasi platelet
dan penghambat proliferasi sel otot vaskuler NO dihasilkan sel endotel dari
arginin oleh NO sintase menimbulkan efek vasodilatasi melalui mekanisme yang
komplek dengan cGMP cGMP mengaktifkan cGMP kinase menyebabkan
terbukanya kanal K+ membran sel sehingga ion K+ keluar membran depolarisasi
dan menghambat kanal Ca2+ Menurunnya Ca2+ masuk dan menurunnya
pelepasan Ca2+ sarkoplasma menyebabkan vasodilatasi Phosphodiesterase-5
(PDE-5) salah satu enzim PDE yang memecah cGMP Pasien dengan HPP
terbukti menurunnya NO sintase sehingga timbul vasokonstriksi dan proliferasi
sel NO berkontribusi dalam menjaga fungsi dan struktur vaskuler dalam keadaan
normal
d Serotonin
Serotonin (5-hydroxytryptamine=5-HT) adalah vasokonstriktor yang
meningkatkan hiperplasia dan hipertrofi otot polos Peningkatan serotonin plasma
telah dilaporkan pada pasien HPP yang menyebabkan vasokonstriksi Mekanisme
seretonergik yang berimplikasi pada PAH Konsumsi dekfenfluramin terjadi
peningkatan release serotonin dan terhambat reuptake oleh platelet
e Adrenomedulin
Adrenomedulin mendilatasi vena-vena pulmonalis meningkatkan aliran
darah paru dan disintesa sel-sel paru normal Kadar dalam plasma meningkat pada
pasien HPP kadar adrenomedulin plasma berkorelasi dengan tekanan rata-rata
atrium kanan tahanan vaskuler paru dan tekanan arteri paru rata-rata
f Vasoactive Intestinal Peptide
Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) merupakan vasodilator sistemik poten
menurunkan tekanan arteri pulmonal dan tahanan vaskuler pulmonal pada rabbit
dan manusia juga menghambat aktifasi platelet dan proliferasi sel otot polos
Studi baru baru ini melaporkan penurunan kadar VIP pada pasien HP
g Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Hipoksia akut dan kronik produksi VEGF meningkat dan yang mana
reseptornya VEGF reseptor-1 dan VEGF-2 pada paru-paru
2 Hubungan Dengan Lingkungan
a Hipoksia
Hipoksia menginduksi vasodilatasi vena-vena sistemik tetapi menginduksi
vasokonstriksi pada vaskuler paru Respon vaskuler paru terhadap hipoksia
berbeda dengan sirkulasi sistemik untuk mengoptimalkan hubungan antara
ventilasi dan perfusi Hipoksia akut diregulasi oleh produk-produk endotel
(seperti endotelin-1 dan serotonin) dan memediasi perubahan aktivitas kanal ion
pada selsel otot polos arteri paru Hipoksia akut menyebabkan perubahan yang
reversible pada tonus vaskuler paru sedangkan hipoksia kronik menyebabkan
remodeling struktur proliferasi sel-sel otot polos vaskuler migrasi dan
peningkatan deposisi matrik vaskuler
b Anoreksigen
Hubungan antara anoreksigen dan hipertensi pulmonal awalnya
diobservasi pada tahun 1960an saat epidemik HPP di Eropa karena pemakaian
aminorex fumarate Studi hipertensi (IPPHS) mendemonstrasikan hubungan kuat
antara HAP dan obat anoreksik Derifat Fenfluramine adalah suatu inhibitor poten
uptake serotonin (5-HT) Aminorex fumarate (2-amino-5-phenyl-2-Oxazoline
derivat katekolamin) aksinya meliputi pelepasan norepinephrine pada ujung saraf
bebas dan meningkatkan kadar serotonin serum Sehingga terjadi proliferasi atau
pertumbuhan sel-sel otot polos arteri paru Penggunaan obat ini meningkatkan
kasus HPP tergantung dosis dan lama pemakaian
c Methamphetamine dan Cocaine
Methamphetamine dan cocain dilaporkan meningkatkan insiden hipertensi
pulmonal Pada studi autopsi 20 perokok cocain berat 4 (20) paru menunjukkan
hipertropi medial arteri paru Mekanisme terjadinya hipertrofi arteri ini masih
belum jelas
3 Hubungan Dengan Kelainan Genetik
2 gen dalam kelompok reseptor famili TGF-b mempunyai hubungan yang
kuat dengan familial hipertensi pulmonal Gen bone morphogenetic receptor type
2 (BMPR2) memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan mengaktivasi jalur
intraseluler Dalam keadaan normal BMP menekan pertumbuhan sel otot polos
vaskuler Lebih dari 45 mutasi yang berbeda BMPR2 telah diidentifikasi pada
familial hipertensi arterial pulmonal BMPR2 adalah suatu komponen reseptor
pada sel otot polos vaskuler heteromerik bagian dari transforming growth factor
Mutasi eksonik pengkodean gen BMPR2 yang berpengaruh pada suatu aberasi
transduksi sinyal pada sel otot polos vaskuler paru sehingga menimbulkan
proliferasi sel Mutasi BMPR2 telah diidentifikasi 50-90 pasien dengan
diagnosis HAPF 25 pada pasien HPP dan 15 pada pasien HAP sehubungan
penggunaan fenfluramine Jenifer R et al menemukan bahwa 27 pasien HPP
dengan mutasi BMPR2 R Souza et al 2008 pasien dengan mutasi BMPR2
signifikan lebih cepat timbul gejala dibandingkan dengan tanpa mutasi BMPR2
PATHWAY
PATHWAY OF PULMONAL ARTERIAL HYPERTENSION
Kerusakansumbatan jaringan Vaskuler paru
darr
Peningkatan aliran darah
Peningkatan tekanan arteri pulmonal
Tahanan Vaskular pulmonal meningkat
Kontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo
Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal
Nyeri dada midsternum Overload ventrikel kanan
Hipertrofi ventrikel kanan
Gangguan pola tidur Kegagalan ventrikel kanan
Gangguan sirkulasi CO2
Gangguan Transport darah non O2 dari partikel
Kanan jantung ke paru Gagal jantung kanan
Gangguan difusi O2 Gangguan pertukaran gas
Sesak nafas (dyspneu) Ansietas
Intoleransi aktifitas
E GAMBARAN KLINIS
Hipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak
spesifik Gejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab
apakah dari paru atau dari jantung (primer atau sekunder) kesulitan utama adalah
gejala umumnya berkembang secara gradual Gejala yang paling sering adalah dispnu
saat aktifitas 60 fatique 19 dan sinkop 13 yang merefleksikan
ketidakmampuan menaikan curah jantung selama aktifitas Angina tipikal juga dapat
terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena stretching arteri
pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik pada HPP sering tidak spesifik untuk menegakan diagnosis
namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain dari hipertensi pulmonal
(sekunder) Pemeriksaan fisik paru biasanya normal Gejala lebih awal dan atau
temuan tunggal hanyalah aksentuasi komponen pulmonal pada bunyi jantung 2 (P2)
hampir 90 Peninggian suara P2 dihasilkan dari peningkatan kekuatan penutupan
katup pulmonal karena respon peningkatan tekanan arteri pulmonal pada saat
diastolik Temuan fisik tambahan sehubungan dengan HP merefleksikan pengaruh HP
pada jantung dan organ lainnya Paling banyak pada pasien berkembang menjadi
trikuspid regurgitasi dalam beberapa derajat karena tekanan overload pada ventrikel
kanan Pembesaran ventrikel kanan pulsasi vena jugularis meningkat bila terjadi
overload cairan danatau gagal jantung kanan Hepatomegali mungkin timbul asites
dan retensi cairan di perifer
F GEJALA KLINIS HPP
WHO mengusulkan klasifikasi fungsional HPP dengan memodifikasi
klasifikasi fungsional dari New York Heart Association system
1 Pemeriksaan non invasif
Pertama kali mencurigai klinis HPP harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis Baru-baru ini
suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP
a Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder (seperti gagal
ventrikel kiri penyakit jantung katup penyakit jantung kongenital dengan shunt
sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri) Disamping itu untuk
menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya Dua studi besar
yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi
untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien HPP Namun demikian
ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau
tidaknya hipertensi pulmonal Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
f Vasoactive Intestinal Peptide
Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) merupakan vasodilator sistemik poten
menurunkan tekanan arteri pulmonal dan tahanan vaskuler pulmonal pada rabbit
dan manusia juga menghambat aktifasi platelet dan proliferasi sel otot polos
Studi baru baru ini melaporkan penurunan kadar VIP pada pasien HP
g Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Hipoksia akut dan kronik produksi VEGF meningkat dan yang mana
reseptornya VEGF reseptor-1 dan VEGF-2 pada paru-paru
2 Hubungan Dengan Lingkungan
a Hipoksia
Hipoksia menginduksi vasodilatasi vena-vena sistemik tetapi menginduksi
vasokonstriksi pada vaskuler paru Respon vaskuler paru terhadap hipoksia
berbeda dengan sirkulasi sistemik untuk mengoptimalkan hubungan antara
ventilasi dan perfusi Hipoksia akut diregulasi oleh produk-produk endotel
(seperti endotelin-1 dan serotonin) dan memediasi perubahan aktivitas kanal ion
pada selsel otot polos arteri paru Hipoksia akut menyebabkan perubahan yang
reversible pada tonus vaskuler paru sedangkan hipoksia kronik menyebabkan
remodeling struktur proliferasi sel-sel otot polos vaskuler migrasi dan
peningkatan deposisi matrik vaskuler
b Anoreksigen
Hubungan antara anoreksigen dan hipertensi pulmonal awalnya
diobservasi pada tahun 1960an saat epidemik HPP di Eropa karena pemakaian
aminorex fumarate Studi hipertensi (IPPHS) mendemonstrasikan hubungan kuat
antara HAP dan obat anoreksik Derifat Fenfluramine adalah suatu inhibitor poten
uptake serotonin (5-HT) Aminorex fumarate (2-amino-5-phenyl-2-Oxazoline
derivat katekolamin) aksinya meliputi pelepasan norepinephrine pada ujung saraf
bebas dan meningkatkan kadar serotonin serum Sehingga terjadi proliferasi atau
pertumbuhan sel-sel otot polos arteri paru Penggunaan obat ini meningkatkan
kasus HPP tergantung dosis dan lama pemakaian
c Methamphetamine dan Cocaine
Methamphetamine dan cocain dilaporkan meningkatkan insiden hipertensi
pulmonal Pada studi autopsi 20 perokok cocain berat 4 (20) paru menunjukkan
hipertropi medial arteri paru Mekanisme terjadinya hipertrofi arteri ini masih
belum jelas
3 Hubungan Dengan Kelainan Genetik
2 gen dalam kelompok reseptor famili TGF-b mempunyai hubungan yang
kuat dengan familial hipertensi pulmonal Gen bone morphogenetic receptor type
2 (BMPR2) memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan mengaktivasi jalur
intraseluler Dalam keadaan normal BMP menekan pertumbuhan sel otot polos
vaskuler Lebih dari 45 mutasi yang berbeda BMPR2 telah diidentifikasi pada
familial hipertensi arterial pulmonal BMPR2 adalah suatu komponen reseptor
pada sel otot polos vaskuler heteromerik bagian dari transforming growth factor
Mutasi eksonik pengkodean gen BMPR2 yang berpengaruh pada suatu aberasi
transduksi sinyal pada sel otot polos vaskuler paru sehingga menimbulkan
proliferasi sel Mutasi BMPR2 telah diidentifikasi 50-90 pasien dengan
diagnosis HAPF 25 pada pasien HPP dan 15 pada pasien HAP sehubungan
penggunaan fenfluramine Jenifer R et al menemukan bahwa 27 pasien HPP
dengan mutasi BMPR2 R Souza et al 2008 pasien dengan mutasi BMPR2
signifikan lebih cepat timbul gejala dibandingkan dengan tanpa mutasi BMPR2
PATHWAY
PATHWAY OF PULMONAL ARTERIAL HYPERTENSION
Kerusakansumbatan jaringan Vaskuler paru
darr
Peningkatan aliran darah
Peningkatan tekanan arteri pulmonal
Tahanan Vaskular pulmonal meningkat
Kontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo
Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal
Nyeri dada midsternum Overload ventrikel kanan
Hipertrofi ventrikel kanan
Gangguan pola tidur Kegagalan ventrikel kanan
Gangguan sirkulasi CO2
Gangguan Transport darah non O2 dari partikel
Kanan jantung ke paru Gagal jantung kanan
Gangguan difusi O2 Gangguan pertukaran gas
Sesak nafas (dyspneu) Ansietas
Intoleransi aktifitas
E GAMBARAN KLINIS
Hipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak
spesifik Gejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab
apakah dari paru atau dari jantung (primer atau sekunder) kesulitan utama adalah
gejala umumnya berkembang secara gradual Gejala yang paling sering adalah dispnu
saat aktifitas 60 fatique 19 dan sinkop 13 yang merefleksikan
ketidakmampuan menaikan curah jantung selama aktifitas Angina tipikal juga dapat
terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena stretching arteri
pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik pada HPP sering tidak spesifik untuk menegakan diagnosis
namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain dari hipertensi pulmonal
(sekunder) Pemeriksaan fisik paru biasanya normal Gejala lebih awal dan atau
temuan tunggal hanyalah aksentuasi komponen pulmonal pada bunyi jantung 2 (P2)
hampir 90 Peninggian suara P2 dihasilkan dari peningkatan kekuatan penutupan
katup pulmonal karena respon peningkatan tekanan arteri pulmonal pada saat
diastolik Temuan fisik tambahan sehubungan dengan HP merefleksikan pengaruh HP
pada jantung dan organ lainnya Paling banyak pada pasien berkembang menjadi
trikuspid regurgitasi dalam beberapa derajat karena tekanan overload pada ventrikel
kanan Pembesaran ventrikel kanan pulsasi vena jugularis meningkat bila terjadi
overload cairan danatau gagal jantung kanan Hepatomegali mungkin timbul asites
dan retensi cairan di perifer
F GEJALA KLINIS HPP
WHO mengusulkan klasifikasi fungsional HPP dengan memodifikasi
klasifikasi fungsional dari New York Heart Association system
1 Pemeriksaan non invasif
Pertama kali mencurigai klinis HPP harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis Baru-baru ini
suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP
a Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder (seperti gagal
ventrikel kiri penyakit jantung katup penyakit jantung kongenital dengan shunt
sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri) Disamping itu untuk
menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya Dua studi besar
yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi
untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien HPP Namun demikian
ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau
tidaknya hipertensi pulmonal Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
c Methamphetamine dan Cocaine
Methamphetamine dan cocain dilaporkan meningkatkan insiden hipertensi
pulmonal Pada studi autopsi 20 perokok cocain berat 4 (20) paru menunjukkan
hipertropi medial arteri paru Mekanisme terjadinya hipertrofi arteri ini masih
belum jelas
3 Hubungan Dengan Kelainan Genetik
2 gen dalam kelompok reseptor famili TGF-b mempunyai hubungan yang
kuat dengan familial hipertensi pulmonal Gen bone morphogenetic receptor type
2 (BMPR2) memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan mengaktivasi jalur
intraseluler Dalam keadaan normal BMP menekan pertumbuhan sel otot polos
vaskuler Lebih dari 45 mutasi yang berbeda BMPR2 telah diidentifikasi pada
familial hipertensi arterial pulmonal BMPR2 adalah suatu komponen reseptor
pada sel otot polos vaskuler heteromerik bagian dari transforming growth factor
Mutasi eksonik pengkodean gen BMPR2 yang berpengaruh pada suatu aberasi
transduksi sinyal pada sel otot polos vaskuler paru sehingga menimbulkan
proliferasi sel Mutasi BMPR2 telah diidentifikasi 50-90 pasien dengan
diagnosis HAPF 25 pada pasien HPP dan 15 pada pasien HAP sehubungan
penggunaan fenfluramine Jenifer R et al menemukan bahwa 27 pasien HPP
dengan mutasi BMPR2 R Souza et al 2008 pasien dengan mutasi BMPR2
signifikan lebih cepat timbul gejala dibandingkan dengan tanpa mutasi BMPR2
PATHWAY
PATHWAY OF PULMONAL ARTERIAL HYPERTENSION
Kerusakansumbatan jaringan Vaskuler paru
darr
Peningkatan aliran darah
Peningkatan tekanan arteri pulmonal
Tahanan Vaskular pulmonal meningkat
Kontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo
Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal
Nyeri dada midsternum Overload ventrikel kanan
Hipertrofi ventrikel kanan
Gangguan pola tidur Kegagalan ventrikel kanan
Gangguan sirkulasi CO2
Gangguan Transport darah non O2 dari partikel
Kanan jantung ke paru Gagal jantung kanan
Gangguan difusi O2 Gangguan pertukaran gas
Sesak nafas (dyspneu) Ansietas
Intoleransi aktifitas
E GAMBARAN KLINIS
Hipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak
spesifik Gejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab
apakah dari paru atau dari jantung (primer atau sekunder) kesulitan utama adalah
gejala umumnya berkembang secara gradual Gejala yang paling sering adalah dispnu
saat aktifitas 60 fatique 19 dan sinkop 13 yang merefleksikan
ketidakmampuan menaikan curah jantung selama aktifitas Angina tipikal juga dapat
terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena stretching arteri
pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik pada HPP sering tidak spesifik untuk menegakan diagnosis
namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain dari hipertensi pulmonal
(sekunder) Pemeriksaan fisik paru biasanya normal Gejala lebih awal dan atau
temuan tunggal hanyalah aksentuasi komponen pulmonal pada bunyi jantung 2 (P2)
hampir 90 Peninggian suara P2 dihasilkan dari peningkatan kekuatan penutupan
katup pulmonal karena respon peningkatan tekanan arteri pulmonal pada saat
diastolik Temuan fisik tambahan sehubungan dengan HP merefleksikan pengaruh HP
pada jantung dan organ lainnya Paling banyak pada pasien berkembang menjadi
trikuspid regurgitasi dalam beberapa derajat karena tekanan overload pada ventrikel
kanan Pembesaran ventrikel kanan pulsasi vena jugularis meningkat bila terjadi
overload cairan danatau gagal jantung kanan Hepatomegali mungkin timbul asites
dan retensi cairan di perifer
F GEJALA KLINIS HPP
WHO mengusulkan klasifikasi fungsional HPP dengan memodifikasi
klasifikasi fungsional dari New York Heart Association system
1 Pemeriksaan non invasif
Pertama kali mencurigai klinis HPP harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis Baru-baru ini
suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP
a Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder (seperti gagal
ventrikel kiri penyakit jantung katup penyakit jantung kongenital dengan shunt
sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri) Disamping itu untuk
menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya Dua studi besar
yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi
untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien HPP Namun demikian
ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau
tidaknya hipertensi pulmonal Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
PATHWAY
PATHWAY OF PULMONAL ARTERIAL HYPERTENSION
Kerusakansumbatan jaringan Vaskuler paru
darr
Peningkatan aliran darah
Peningkatan tekanan arteri pulmonal
Tahanan Vaskular pulmonal meningkat
Kontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo
Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal
Nyeri dada midsternum Overload ventrikel kanan
Hipertrofi ventrikel kanan
Gangguan pola tidur Kegagalan ventrikel kanan
Gangguan sirkulasi CO2
Gangguan Transport darah non O2 dari partikel
Kanan jantung ke paru Gagal jantung kanan
Gangguan difusi O2 Gangguan pertukaran gas
Sesak nafas (dyspneu) Ansietas
Intoleransi aktifitas
E GAMBARAN KLINIS
Hipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak
spesifik Gejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab
apakah dari paru atau dari jantung (primer atau sekunder) kesulitan utama adalah
gejala umumnya berkembang secara gradual Gejala yang paling sering adalah dispnu
saat aktifitas 60 fatique 19 dan sinkop 13 yang merefleksikan
ketidakmampuan menaikan curah jantung selama aktifitas Angina tipikal juga dapat
terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena stretching arteri
pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik pada HPP sering tidak spesifik untuk menegakan diagnosis
namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain dari hipertensi pulmonal
(sekunder) Pemeriksaan fisik paru biasanya normal Gejala lebih awal dan atau
temuan tunggal hanyalah aksentuasi komponen pulmonal pada bunyi jantung 2 (P2)
hampir 90 Peninggian suara P2 dihasilkan dari peningkatan kekuatan penutupan
katup pulmonal karena respon peningkatan tekanan arteri pulmonal pada saat
diastolik Temuan fisik tambahan sehubungan dengan HP merefleksikan pengaruh HP
pada jantung dan organ lainnya Paling banyak pada pasien berkembang menjadi
trikuspid regurgitasi dalam beberapa derajat karena tekanan overload pada ventrikel
kanan Pembesaran ventrikel kanan pulsasi vena jugularis meningkat bila terjadi
overload cairan danatau gagal jantung kanan Hepatomegali mungkin timbul asites
dan retensi cairan di perifer
F GEJALA KLINIS HPP
WHO mengusulkan klasifikasi fungsional HPP dengan memodifikasi
klasifikasi fungsional dari New York Heart Association system
1 Pemeriksaan non invasif
Pertama kali mencurigai klinis HPP harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis Baru-baru ini
suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP
a Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder (seperti gagal
ventrikel kiri penyakit jantung katup penyakit jantung kongenital dengan shunt
sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri) Disamping itu untuk
menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya Dua studi besar
yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi
untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien HPP Namun demikian
ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau
tidaknya hipertensi pulmonal Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
E GAMBARAN KLINIS
Hipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak
spesifik Gejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab
apakah dari paru atau dari jantung (primer atau sekunder) kesulitan utama adalah
gejala umumnya berkembang secara gradual Gejala yang paling sering adalah dispnu
saat aktifitas 60 fatique 19 dan sinkop 13 yang merefleksikan
ketidakmampuan menaikan curah jantung selama aktifitas Angina tipikal juga dapat
terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena stretching arteri
pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan
Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik pada HPP sering tidak spesifik untuk menegakan diagnosis
namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain dari hipertensi pulmonal
(sekunder) Pemeriksaan fisik paru biasanya normal Gejala lebih awal dan atau
temuan tunggal hanyalah aksentuasi komponen pulmonal pada bunyi jantung 2 (P2)
hampir 90 Peninggian suara P2 dihasilkan dari peningkatan kekuatan penutupan
katup pulmonal karena respon peningkatan tekanan arteri pulmonal pada saat
diastolik Temuan fisik tambahan sehubungan dengan HP merefleksikan pengaruh HP
pada jantung dan organ lainnya Paling banyak pada pasien berkembang menjadi
trikuspid regurgitasi dalam beberapa derajat karena tekanan overload pada ventrikel
kanan Pembesaran ventrikel kanan pulsasi vena jugularis meningkat bila terjadi
overload cairan danatau gagal jantung kanan Hepatomegali mungkin timbul asites
dan retensi cairan di perifer
F GEJALA KLINIS HPP
WHO mengusulkan klasifikasi fungsional HPP dengan memodifikasi
klasifikasi fungsional dari New York Heart Association system
1 Pemeriksaan non invasif
Pertama kali mencurigai klinis HPP harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis Baru-baru ini
suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP
a Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder (seperti gagal
ventrikel kiri penyakit jantung katup penyakit jantung kongenital dengan shunt
sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri) Disamping itu untuk
menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya Dua studi besar
yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi
untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien HPP Namun demikian
ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau
tidaknya hipertensi pulmonal Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
F GEJALA KLINIS HPP
WHO mengusulkan klasifikasi fungsional HPP dengan memodifikasi
klasifikasi fungsional dari New York Heart Association system
1 Pemeriksaan non invasif
Pertama kali mencurigai klinis HPP harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis Baru-baru ini
suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP
a Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder (seperti gagal
ventrikel kiri penyakit jantung katup penyakit jantung kongenital dengan shunt
sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri) Disamping itu untuk
menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya Dua studi besar
yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi
untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien HPP Namun demikian
ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau
tidaknya hipertensi pulmonal Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
1 Pemeriksaan non invasif
Pertama kali mencurigai klinis HPP harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis Baru-baru ini
suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP
a Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi Ekokardiografi adalah modalitas
diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder (seperti gagal
ventrikel kiri penyakit jantung katup penyakit jantung kongenital dengan shunt
sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel kiri) Disamping itu untuk
menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta prognosisnya Dua studi besar
yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et all menggunakan ekokardiografi
untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis pasien HPP Namun demikian
ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk konfirmasi definitif ada atau
tidaknya hipertensi pulmonal Untuk itu direkomendasikan untuk kateterisasi
jantung
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
b Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT) Ini digunakan
sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung memiliki
prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian
untuk evaluasi pasien HP yang diterapi 6WT tidak memerlukan ahli dalam
penilaian
c Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan karena
mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas Menariknya
tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen kematian pasien HP
yang tidak diobati dengan SBP lt 120 mmHg berkorelasi dengan kematian yang
tinggi dibandingkan dengan SBP gt 120 mmHg Miyamota and colleagues
membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT dan CPET dalam suatu kohor
27 pasien HPP mereka menemukan suatu korelasi yang bagus antara konsumsi
oksigen maksimum dan ketahanan 6MWT Maka meskipun 6MWT tes latihan
yang submaksimal tetapi ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi
dengan tes latihan maksimal Pada pasien dengan HAP CPET dapat mengukur
beratnya HAP dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi
Penurunan konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi
adalah proporsi beratnya HP merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas
d Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat volume ekspirasi paksa 1
detik (FEV1) ventilasi volunter maksimum (MVV) kapasitas difusi karbon
monoksida volume alveolar efektif dan kapasitas paru total adalah komponen
penting dalam pemeriksaan HP yang dapat mengidentifikasi secara signifikan
obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor kontribusi hipertensi
pulmonal Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai gangguan mekanik
sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
e Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal pasien dengan sesak
yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak Ro torak sama
pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk melihat
penyebab sekunder seperti penyakit interstisial paru dan kongesti vena-vena paru
Hampir 85 terdapat kelainan Radiografi torak pada HP seperti pembesaran
ventrikel kanan danatau atrium kanan dilatasi arteri pulmonal Tapi tidak
biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP
Gambar 5 Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal
f Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering menunjukan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan strain ventrikel kanan dan pergeseran
aksis ke kanan yang juga memiliki nilai prognostik Kelainan EKG saja bukanlah
indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru Penggunaan perubahan EKG
sebagai marker progresi penyakit dan atau respon terapi belum ada dilaporkan
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
Gambar 6 EKG Pasien Hipertensi Pulmonal
g CT Scan Resolusi Tinggi
CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder Tanpa zat kontras untuk menilai parenkim paru seperti bronkiektasi
emfisema atau penyakit interstisial Dengan zat kontras untuk deteksi dan atau
melihat penyakit tromboemboli paru
2 Pemeriksaan invasif
a Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH Dengan definisi hipertensi pulmonal
adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat atau 1049525 30 mmHg pada saat
aktifitas Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan etiologi lain
seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting untuk prognostik
hipertensi pulmonal Tabel 5 Pengukuran Kateterisasi Jantung Kanan Pada
Pasien PAHkutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk HPP nilai prognostik
pengukuran hemodinamik bila RAP lt 10 mmHg angka harapan hidup 50 bulan
bila tidak mendapat terapi vasodilator sedangkan bila RAP 20 mmHg harapan
hidupnya kurang dari 3 bulan
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
b Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien HAP
pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival dengan
menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang Definisi respon
(European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-rata tekanan
arteri pulmonal paling lt 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak output Tujuan
primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien bisa diterapi
dengan CCB oral Rich et al 1992 mempelajari 64 pasien HPP dengan nifedipin
oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg) penurunan 20 mPAP dan PVR Groves et
al 1993 mempelajari respon akut epoprostenol iv pada 44 pasien HPP
peningkatan 14 HR 5 penurunan mPAP 47 penigkatan CO dan 32
penurunan PVR Respon dengan epoprostenol iv juga dapat memprediksi respon
dengan CCB oral Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien terhadap respon
vasodilator epoprostenol iv penurunan 30 PVR Sitbon 1998 melaporkan hasil
tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien penurunan mPAP dan PVR 20 10 dari 33
pasien yang respon akut positif juga respon dengan CCB pasien yang tidak
respon akut dengan NO juga tidak respon dengan CCB
c Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi pulmonal
biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP dengan pemeriksaan
standar tidak kuat untuk diagnosis definitif
3 Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah pemeriksaan kimia dan darah lengkap Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko Dilaporkan bahwa hipertensi
pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering dibandingkan
dengan HPP Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi suatu hipertensi
portopulmonal disamping untuk pemberian terapi
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP) brain naturetic peptide (BNP) dan
katekolamin Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-1999
ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai fungsional klas
pada pasien dengan HPP ANP dan BNP juga berkorelasi dengan mRAP mPAP
CO and TPR Penelitian tambahan setelah 3 bulan terapi dengan prostasiklin 53
pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi dengan penurunan RVEDP dan
TPR
G PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER
Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan membatasi
aktifitas yang berlebihan Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak nafas dan
hipoksia saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 Penggunaan digoksin saat ini
masih kontroversial karena belum ada data terhadap keuntungan dan kerugian
penggunaan digoksin pada HPP Penggunaan diuretik untuk mengurangi sesak dan
edema perifer dapat bermanfat untuk mengurangi kelebihan cairan terutama bila ada
regurgitasi trikuspidal Timbulnya trombosis in situ gagal jantung kanan dan stasis
vena meningkatkan resiko terjadinya tromboemboli paru Perbaikan survival telah
dilaporkan dengan antikoagulan oral warfarin 15-25 mg dengan target INR 18
Telah banyak penelitian untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan
golongan vasodilator prostanoid NO penghambat phosfodiestrase antagonis
reseptor endotelin dan anti koagulan
1 Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi HPP
perbaikan terjadi kira-kira 25-30 kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif Rich dkk 1992 melaporkan hasil studi prospektif non
random pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
dosis tinggi selama 5 tahun Survival 1 tahun 3 tahun dan 5 tahun adalah 94
94 dan 94 Sementara pasien yang tidak respon 68 47 dan 38 Ogata
et al 1993 melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan vasodilator 7 pasien
diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator 3 dengan isoproterenol dan
4 dengan nifedipine Survival 5 tahun signifikan lebih tinggi pada kelompok
dengan antikoagulan + vasodilator (57) dibanding yang lain 15 Nifedipine
(120-240 mghari) atau diltiazem (540-900 mghari) merupakan agen yang paling
sering digunakan sementara verepamil menimbulkan efek inotropik negative
Efek samping yang bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien
dengan fungsi ventrikel kanan yang berat
2 Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat Studi
klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog prostasiklin eksogen
menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai berat
a Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi pulmonal
pada tahun 1995 Pemakaian epoprostenol jangka panjang memperbaiki
hemodinamik toleransi latihan klas fungsional NYHA dan survival rate
penderita HP Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar harus dilindungi selama
pemberian infus half- life pendek dalam aliran darah (lt 6 min) tidak stabil pada
pH asam dan tidak bisa secara oral Dimulai dengan dosis (1-2 ngkgmin) dan
secara perlahan dititrasi 1-2 ngkgmin sampai (20 ngkgmin atau 40 ngkgmin)
Dalam suatu trial prospektif multisenter random dengan kontrol selama 12
minggu infus epoprostenol secara kontinua ditambah dengan terapi konvensional
(vasodilator oral antikoagulan dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional
sebagai kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m
sebelumnya 315m) dan penurunan pada terapi konvensional saja (sebelumnya
270m dan setelahnya 204m p lt 0002)
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p lt 001)
perbaikan hemodinamik perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP) -
8 dibandingkan terapi konvensional +3 dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21 dengan epoprostenol dan +9 pada kontrol
Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan pada pasien
dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up selama 363 bulan
perbaikan fungsional klas
toleransi latihan dan hemodinamik Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala flushing jaw pain diarrhea nausea rash
eritematosus dan nyeri muskuloskeletal penggunaan klinik Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO inhalasi
Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga pemberiannya bisa
6 sampai 9 kali sehari Penelitian selama 3 bulan pada 19 pasien HP dengan
berbagai sebab iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg perhari (6-12 kali
inhalasi perhari) terbukti memperbaiki fungsional klas kapasitas latihan dan
hemodinamik paru Pada penelitian lain penelitian selama 1 tahun tanpa kontrol
pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis 100-150 μg dalam 6-8 kali
pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang sama Suatu penelitian
random double-blind placebokontrol multisenter di Eropah(30) sebanyak 203
pasien HPP dengan dosis illoprost 250 μg atau 500 μg perhari dalam 6-9 kali
pemberian terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan perbaikan fungsional klas
perbaikan kualitas hidup (p lt 005) dibandingkan dengan kelompok kontrol
b Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa konsentrasi puncak tercapai setelah
30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian Sejak tahun 1995 beraprost
telah digunakan sebagai terapi di Jepang Dalam suatu studi retrospektif Nagaya
et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP dengan beraprost
dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional 2 studi random
double-blind kontrol placebo beraprost pada HPP Studi pertama selama 12
minggu 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas II dan III Beraprost
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
(dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas latihan dan 6 WT 45 m pada
pasien HPP Studi kedua evaluasi efek beraprost pada pasien HPP dengan 116
pasien fungsional klas II dan III selama 12 bulan double-blind random kontrol
plasebo Hasil studi ini menunjukan perlambatan progresifitas penyakit selama 6
bulan perbaikan ketahanan 6 WT dibandingkan placebo Tidak ada perubahan
yang signifikan terhadap hemodinamik pulmonal
3 Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal Endothelin-1 adalah suatu vasokonstriktor
yang poten dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan meningkatnya tonus
vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru Dalam studi kontrol kecil pasien IPAH
konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan PAP and PVR berkorelasi juga
dengan kapasitas latihan
a Bosentan
Penelitian pertama random double-blind control-placebo multisenter (2
di US dan 1 di Perancis) menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan dan
hemodinamik kardiopulmonal menilai keamanan dan tolerabilitas pada pasien
HPP berat(31) Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo (21
ratio) Bosentan 625 mg bid selama 4 minggu dilanjutkan sampai dosis 125 mg
bid Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan ketahanan 6 WT
sampai 70 m dimana tidak ada perubahan dengan plasebo Perbaikan
hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR penurunan mPAP
penurunan tekanan rata-rata atrium kanan Dibandingkan kelompok plasebo
secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen tersebut Studi bosentan
kedua doubleblind control-placebo mengevaluasi 213 pasien bosentan 125 bid
atau 250 mg bid paling kurang selama 16 minggu Studi dilakukan di 27 senter di
Eropa Amerika utara Israel dan Australia 144 pasien mendapatkan bosentan dan
69 pasien mendapatkan placebo Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien
terapi bosentan 36 menter sedangkan pada terapi placebo -8 m tidak ada
perbedaan efek yang signifikan sehubungan dengan dosis Efek samping dari
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
bosentan adalah peningkatan kadar alanine aminotransferase danatau aspartate
amino transferase Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis dimana
lebih sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid Dan efeknya transien sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan sebelum
terapi
b Sitaxsentan
Penelitian random double-blind kontrol-plasebo selama 12 minggu
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II III dan IV NYHA dengan
dosis 100 mg po qd atau 300 mg po qd Perbaikan fungsional klas dan perbaikan
6 WT 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg (plt001)
Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo Perbaikan yang
sama fungsional klas dan hemodinamik pada kedua kelompok dosis(30) Efek
samping terapi dengan sitaxsentan berupa abnormalitas fungsi hati sakit kepala
edem perifer nausea
nasal kongestan dan pusing
c Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1
25 5 atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan fungsional
klas Studi kedua 12 minggu random double-blind plasebo-kontrol multisenter
efikasi ambrisentan pada pasien HAP Ambrisentan 510 mg sekali sehari Selama
followup terbukti perbaikan yang signifikan ketahanan 6 WT dan perbaikan
fungsional klas Tidak terdapat peningkatan transaminase hati
4 Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi tonus
pertumbuhan dan struktur vaskuler paru Efek vasodilator NO tergantung pada
kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan cGMP yang ada pada
vaskuler Sekali diproduksi NO secara langsung mengaktifasi guanylate cyclase
yang meningkatkan produksi cGMP cGMP kemudian mengaktifasi cGMP
kinase membuka kanal potassium dan menyebabkan vasorelaksasi Efek
intraseluler cGMP sangat singkat sehingga didegradasi cepat oleh
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
phosphodiesterase Phosphodiesterase merupakan famili enzim yang
menghidrolisa cyclic nucleotides cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan
cGMP dan membatasi signal intraseluler dengan menghasilkan produk inaktif 5-
adenosine monophosphate dan 5-guanosine monophosphate Bagaimanapun juga
obat-obat yang menginhibisi spesifik cGMP phosphodiesterase
(phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan respon vaskuler paru pada
NO inhalasi dan endogen pada hipertensi pulmonal
a Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal Pasien
yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan dipyridamole Hasil ini
menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5 bisa menjadi suatu strategi
klinik yang efektif untuk terapi HPP
b Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten dan
lebih spesifik telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi ereksi
Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase type 5
dalam sirkulasi paru suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek hemodinamik
akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang pasien HPP
Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru hipoksik pada dewasa
sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH Michelakis et al mempelajari efek
sildenafil pada 13 pasien HPP melaporkan penurunan mPAP dan PVR dan
meningkatnya kardiak indek Perbandingan dengan inhalasi NO sildenafil juga
mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila dikombinasi dengan inhalasi NO
meningkatkan dan memperpanjang efek NO sehingga dapat mencegah rebound
vasokonstriksi setelah memberian inhalasi NO
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan iloprost
dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding bila diberikan
tunggal Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil atau placebo selama
2 minggu terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan menurunnya sistolik PAP
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
secara ekokardiografi Studi lain 29 pasien yang diterapi dengan sildenafil (25-
100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan perbaikan fungsional klas NYHA dan
6W
5 NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat lahir
Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal NO terus
menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang hidup NO juga
memiliki aktifitas antiplatelet anti inflamasi dan antioksidan juga memodulasi
efek angiogenesis NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO synthase (NOS) yang
muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif (type I dan III) dalam
endotelium atau ldquoinduciblerdquo (type II) pada sel lainnya seperti makrofag epitel
bronkus dan otot polos vaskuler Regulasi NOS komplek dan termasuk growth
factors hormon (seperti vascular endothelial growth factor) tekanan oksigen
hemodinamik dan factor lainnya Sudah jelas bahwa amino acid L-arginine
adalah substansi NOS maka itu penting untuk produksi NO Arginine eksogen
diperlukan untuk memproduksi NO Arginine masuk dalam sel dangan transport
aktif dan defek pada mekanisme transpor berkontribusi pada ketergantungan
arginine dengan meningkatnya kadar ekstraseluler untuk memenuhi
kebutuhan(36) Dalam endotel transpor arginin secara kuat berikatan dengan
NOS bila ikatan ini rusak oleh karena injuri endotel maka kadar normal
ekstraseluler mungkin berkurang untuk memproduksi NO Defisiensi Arginine
telah memperlihatkan terjadinya PH dan infuse L-arginine (500 mgkg selama 30
menit pada bayi hipertensi pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5
jam Apakah suplemen arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler
dan menyebabkan perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah
jelas
a NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif diberikan secara inhalasi
dengan waktu paruh singkat hal ini bermanfaat sebagai tes vasodilator pada
pengobatan hipertensi pulmonal Efek inhalasi NO pada pasien hipertensi
pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam parameter hemodinamik efek
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
jangka panjang belum diteliti namun beberapa pasien tampak menunjukan
manfaat dengan terapi tersebut untuk
b Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mgkg infuse selama 30 menit) pada 10 pasien
HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 158 plusmn 36 (p lt 0005) dan PVR
sampai 27 plusmn 58 (p lt 0005) dibandingkan dengan titrasi prostasiklin saja
sampai dosis maksimal penurunan mPAP 130 plusmn 55 (p lt 0005) dan PVR 466
plusmn 62 (p lt 0005) Infus L-arginine mengurangi mPAP dengan memediasi
vasodilatasi oleh NOS Studi yang dipublikasikan oleh Nagaya et al mendukung
bahwa suplemen oral L-arginine (05 g10 kg BB) memberikan efek yang
menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas latihan 19 pasien diterapi Oral
L-arginie (15 g10kg BB perhari) setelah 1 minggu meningkatkan L-citrulline
plasma secara signifikan dimana menunjukan meningkatnya produksi NO L-
arginine menimbulkan penurunan 9 mPAP (53 plusmn4 sampai 48plusmn4 mm Hg p lt
005) dan penurunan 16 PVR
6 Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan Dengan
berkembangnya strategi terapi obat maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru Pemilihan
pasien waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua strategi
terapi Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-kira 66-75
pada 1 tahun pertama Dan yang paling sering adalah bilateral transplantasi
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
ASUHAN KEPERAWATAN
A PENGKAJIAN
Beberapa hal yang perlu di tekankan dalam pengkajian pada pasien dengan kasus
Hypertensi pulmonal primer antara lain
1 Riwayat kesehatan pasien sehubungan dengan penentuan adanya hypertensi
pulmonal primer dan sekunder apakah pasien mempunyai riwayat gangguan
kelainan valvular pada jantung kiri penyakit myokardium penyakit jantung
kongenital dan kelainan paru
2 Keluhan dan tandagejala yang mungkin turut menyertai Misalnya dispneu
synkop fatique dll
3 Hasil pemeriksaan baik infasive maupun non infasive
Pemeriksaan Infasive meliputi pemeriksaan ekokardiografi Tes Berjalan 6
Menit digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit
jantung Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET) Tes Fungsi Paru
Eletrokardiografi Radiografi Torak CT Scan Resolusi Tinggi
Pemeriksaan non invasive Katerisasi jantung tes vasodilator tes biopsi paru
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus hypertensi pulmonal
primeridiopatik antara lain
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke
alveoli
2 Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
3 Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
Tanggal Diagnosa Tujuan KH Intervensi Rasional ttd
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya gangguan aliran udara ke alveoli
ventilasi dapat kembali adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien merasa rileks
- Pola nafas kembali normal (16-20x permenit)
- Tak ada sianosis
- Nadi 60-100x permenit
1 Catat frekuensi
dan kedalaman pernafasan
penggunaan alat bantu
2 Auskultasi untuk
penurunan tak adanya
bunyi nafas dan adanya
bunyi tambahan
3 observasi keabu-
abuan menyeluruhbdan
sianosis pada daun telinga
bibir dan lidah
4 Lakukan usaha
memperbaiki atau
mempertahankan jalan
nafas
5 Kaji tanda vital
1 Takipnea dan dyspnea
menyertai obstroksi paru kegagalan
pernafasan lebih berat menyertai
kehilangan paru unit fungsional
2 Area yang tak terventilasi
dapat diidentifikasi dengan tak
adanya bunyi napas
3 Menunjukkan hipoksia
sistemik
4 Jalan nafas lengket atau
kolaps menurunkan jumlah alveoli
yang berfungsi secara negatif
mempengaruhi pertukaran gas
5 Takikardi takipnea dan
perubahan pada tekanan darah terjadi
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
6 Berikan oksigen
dengan metode yang tepat
dengan beratnya hipoksemia dan
asidosis
6 memaksimalkan sediaan
oksegen untuk pertukaran gas
Gangguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan spasme arteri koroner
Nyeri dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
- Pasien terlihat rileks
- Wajah pasien tidak tampak menyeringai
- TTV dalam batas normal
1Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila terjadi
nyeri dada
2Kaji dan catat respons
pasien
3Pantau kecepatan irama
jantung
4Tinggal dengan pasien
1 Nyeri dan penurunan curah
jantung dapat merangsang sistem
syaraf simpatik untuk mengeluarkan
sejumlah besar noreepineprhine yang
meningkatkan agregasi trombosit dan
mengeluarkan tromboxane A2 ini
vasokontriktor poten yang
menyebabkan spasme arteri koroner
2 Memberikan informasi
tentang kemajuan penyakit
3 Pasien angina tidak stabil
mengalami peningkatan disritmia yang
mengancam hidup secara akut yang
terjadi karena respons terhadap
iskemia danatau strees
4 Cemas mengeluarkan
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
yang mengalami nyeri atau
cemas
5Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
6Berikan makanan yang
lembut biarkan pasien
istirahat selama satu jam
setelah makan
7Berikan oksigen tambahan
sesuai indikasi
8Pantau perubahan seri
EKG
katekolamin yang meningkatkan kerja
miokard dan dapat memanjangkan
nyeri iskemi Adanya perawat juga
menurunkan rasa takut dan
ketidakberdayaan
5 Stres mental emosional
meningkatkan kerja miokard
6 Menurunkan kerja miokard
sehubungan dengan kerja pencernaan
7 Meningkatkan sediaan
oksigen untuk kebutuhan miokard
mencegah iskemia
8 Iskemia dapat menyebabkan
depresi segmen ST atau peninggian
dan inversi gelombang T Seri
gambaran perubahan iskemia yang
hilang bila px bebas nyeri dan juga
dasar membandingkan pola perubahan
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
selanjutnya
Ansietas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk bernafas dengan normal
Ansietas dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 times 24 jam
1 Identifikasi dan
ketahui persepsi pasien
terhadp ancaman situasi
2 Kaji tanda Verbal
maupun nonverbal
kecemasan dan tinggal
dengan pasien
3 Dorong
pasienorang terdekat
untuk mengkomunikasikan
dengan seseorang berbagi
pertanyaan dan masalah
4 Berikan privasi
1 Cemas berkelanjutan
mungkin terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa waktu dan
dapat di manifestasikan oleh gejala
depresi
2 pasien mungkin tidak
menunjukkan masalah secara
langsung tetapi kata kata atau
tindakan dapat menunjukkan rasa
agitasi marah atau gelisah Intervensi
dapat membantu pasien meningkatkan
kontrol terhadap prilakunya
3 Berbagi info membentuk
dukungan kenyamanan dan dapat
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di
ekspresikan
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas
untuk pasien dan orang
terdekat
5 Kolaborasi
dengan tim medis dalam
memberikan
anticemashipnotik
diazepam
4 Memungkinkan waktu untuk
mengekspresikan perasaan
menghilangkan cemas dan perilaku
adaptasi
5 Meningkatkan relaksasi dan
menurunkan rasa cemas