hipertensi€ àn arterial carol
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hiperyension arterial ´resentcionTRANSCRIPT
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HIPERTENSIN ARTERIALINTERNA CAROLINA GALINDO CONTADOR HBLTDRA FABIANE.
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DEFINICINHTA en el adulto (edad igual o mayor a 18 aos, incluyendo a los ancianos):
PA sistlica de 140 mmHg o ms, PA diastlica de 90 mmHg o ms...HTA sistlica riesgo independientePresin normal alta (135-139/85-89) PrehipertensoFusin Etapa 2 y 3
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EPIDEMIOLOGAEn EEUU y Europa 20-30% de la poblacin.50 mill de habts. En EEUU Aumenta con la edad 65 aos
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EPIDEMIOLOGAAl menos 1/3 de los hipertensos desconoce su condicinOtros 2/3 de los que s la conocen no estn en tratamiento Slo 1/3 de los tratados alcanza cifras normalesSe ha visto que la adherencia a tratamiento aumenta con la edad y en sexo femenino
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EPIDEMIOLOGADesde hace 30 aos enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en Chile Problema mayor en Salud Pblica
Chile una prevalencia del 10-25%.
Manual de Nefrologa e Hipertensin; Jorge Morales; p 179.2002
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IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA
Riesgo relativo Hb Mu
Insuficiencia Cardiaca 4,0 3,0Accidente Vascular Cerebral 3,8 2,6Enfermedad Coronaria 2,0 2,2Enfermedad arterial oclusiva2,0 3,7
Insuficiencia renal crnica 2,0 Demencia 1,3
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DIAGNSTICOPromedio de 2 cifras tensionales , tomadas en 3 visitas , con una separacin de 7 das, excepto...PAD > 120 mmhgEvidencia de dao orgnico
TRATAMIENTO INMEDIATO
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GRANDES MECANISMOS DE PRODUCCIN HTAAumento del tono simpaticoExpansion del VECAumento de la ARPAlteraciones vasculares:Excitabilidad por:Disfuncion de EndotelioDisfuncion bombas de membrana celular.Engrosamiento pared/estrechez lumenReduccin de mediadores anti HTA
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FISIOPATOLOGA HTA PRIMARIACONTRIBUCIN GENTICARasgo familiar ( Rebbeck et al 1996)Vara de 30-60% (Harrap 1994)Genes y ambiente Aumento en la expresin del gen de la enzima convertidora Aumento en la expresin del gen del angiotensingeno La no expresin de la enzima sintetizadora de xido ntrico (NO)
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SNC CoraznBaroceptores Arteriales Receptores VasosCardiopulmonares ArterialesNcleo TractoSolitarioVa VagalVago ACNADNADSIMPTICO Y REGULACION PA
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SIMPTICO Y REGULACION PAStressGenes
Reset Centros CV Actividad ARP simptica
Hipertrofiavascular RP Presin Arterial
Mitognicos NO Endoteliales Endotelina Plaquetario
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ALCOHOL, HIPER ACTIVIDAD SIMPATICA Y HTARandin D.N Engl J Med 1995; 332:1733
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Hipertensin Arterial Esencial y aumento Actividad del Simpatico:
Aumento de Catecolaminas Aumento trafico estmulos nerviosos Alteraciones a nivel del receptor
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HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL CONAUMENTO DEL TONO SIMPATICO-1Gasto aumentado en etapas iniciales: en HT limtrofe y jvenes. (Circulacin 1965; 31:356);A.-Trafico simptico al sistema C.V. B.-VEC ----> retorno venoso----> gasto.Hipertrofia V.I. Pre HTA (Curr. Op. Neph & Hypert.1993; 2:87)Taquicardia ( Am J Hypert; 1991a: 4:107)Hiper reactividad a stress en hijos de HT (J. Hypert 1991;9:77)
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HIPERTENSION POR EXPANSIN DEL VEC (Aumento de la masa de Na):
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POSIBLES RELACIONES ENTRE AUMENTO DEL VEC Y RESISTENCIA PERIFERICA
EXCRECION DE Na RESISTENCIA PERIFERICA EXPANSION VEC VASOCONSTRICCION
SECRECION NaUH (Accin digital-smil) EXCRECION DE Na
ACTIVIDAD Na/K - ATPASA
AUMENTA CA INTRACELULAR AUMENTA EL Na INTRACELULAR
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Modelos de HTA por expansin del VEC (Aumento de la masa de Na):Reduccin de masa nefronalExceso de mneralo corticoidesAlteraciones intrnsecas renales
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Alteraciones intrnsecas renales y aumento de la masa de Na
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HIPERTENSION ARTERIAL: PATOGENIASENSIBILIDAD AL Na
Aumento en 10 mmHg PAM 4 hs post infusin 2,0 L NaCl 0,9%, comparada con PAM a las 24 hs de dieta de NaD 10 mMol/da + furosemida 40 mg tid 51% HT son Na sensibles vs 26 % Normotensos.Aumento Na sensibilidad con > edad.
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PATOGENIA DE LA HTA ESENCIAL:SENSIBILIDAD AL SODIO
reabsorcin de Na en tbulo proximal ( Kininas) No /S Renina al VECSecrecin paradjica del PAN actividad bomba Na/H+ Tono SimpticoPresencia sustancia uabano smil< distensibilidad arterial = PA con carga salina.AII en niveles normales pero inapropiados.
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PATOGENIA DE LA HTA ESENCIAL:PAPEL DEL RIONCurtis: 6 pts raza negra + HT esencial Tx con riones de normotensos. ----> remisin a largo plazo de la HTA
A la inversa el Tx a normo tensos con riones de HT esenciales probabilidad de desarrollar HTA post Tx
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SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINAEHIPERTENSIN ARTERIAL
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Cambios de la Pared Vascular e HTA Cambios funcionales (aumento excitabilidad) Cambios anatmicos
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PATOGENIA HTADficit Sistema Tenso Depresor
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BMJ 2001; 322:912-916
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HTA ESENCIAL: PATRONES FISIOPATOLOGICOS Y SUS MARCADORES CLINICOSHTA volumen dependienteARP suprimidaCreatinina NefroesclerosisBuena respuesta a diureticos y NaD HTA con tono simpatico Hipertensos jovenes, limitofesTaquicardicos- manos sudorosasBuena respuesta bloq.HTA Renino dependienteHipertensos jovenesARP Buena respuesta IECHTA + hipermineralocorticoi-dismoK ARP/aldosterona >30
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Clinical hypertension. Kaplan Norman 7ma edicin .1999.
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CLASIFICACIN HTA
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PAS PAD CLASIFICACION100 HIPERTENSIN ETAPA 2 Cualquier cifra con Fondo HIPERTENSIN MALIGNA de ojo TIPO III o IV Cualquier cifra que ponga EMERGENCIA HIPERTENSIVAen peligro la vida o la integridad parnquimas
Mujer Embarazada PAD 80 mmHg Primer semestre PAD 85 mmHg Segundo y tercer trimestre
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NOTAS:1.- Clasificacin vlida para mayores de 18 aos2.- Clasificacin sobre la base del promedio de dos o ms toms en condiciones basales no recibiendo hipotensores y sin enfermedad intercurrente.3.- Si la PAS y PAD estn en diverso tramo, para su clasificacin Predomina e valor ms alto..)
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EVALUACIN INICIALIDENTIFICAR OTROS FACTORES DE RIESGOIDENTIFICAR CAUSAS DE HTAMEDIR LA PRESENCIA O AUSENCIA DE DAO EN RGANO BLANCO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
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1. FACTORES DE RIESGO 1) Hipertensin Arterial2) Tabaquismo3) ndice de Masa Corporal 304) Sedentarismo5) Hiperlipidemia y/o Colesterol HDL < 356) Diabetes Mellitus7) Velocidad de Filtracin Glomerular < 60 ml/min8) Edad > 55 aos en hombres y > 65 en mujeres9) Historia familiar de accidente cardiovascular prematuro.(en hombres < 55 aos y en mujeres < 65)10) Algunos marcadores de Dao de los rganos de choque: a. Hipertrofia Ventricular Izquierdab. Microalbuminuria
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APNEA DE SUEODROGAS HIPERTENSGENAS:Anti Inflamatorios No EsteroidalesInhibidores e la ciclo Oxigenasa-2Corticos esteroidesSimptico Mimetiticos (Descongestionantes, anorexgenos)
Cocaina, anfetaminas y otras drogas ilcitas 2. ETIOLOGIAS MS FRECUENTES DE HIPERTENSIN ARTERIAL Eritropoyetina
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NEFROPATIAS PARENQUIMATOSAS BILATERALESNEFROPATIAS PARENQUIMATOSAS UNILATERALESENFERMEDAD RENOVASCULARHIPERALDOSTERONISMO PRIMARIOSINDROME DE CUSHING y USO CRONICO DE ESTEROIDES FEOCROMOCITOMAOTRAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS: Hipo e hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Mixedema Acromegalia Coartacion de la aorta
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3._COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL A.- COMPLICACIONES POR ACCION DIRECTA SOBRE LOS ORGANOS DE CHOQUE
1.- HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA2.- INSUFICIENCIA CARDIACA3.- HEMORRAGIA INTRACEREBRAL Y HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA4.- INFARTOS LACUNARES5.- ENFEFALOPATIA HIPERTENSIVA6.- NEFROESCLEROSIS (Benigna o Maligna)7.- DISECCION DE LA AORTA8.-RETINOPATIA HIPERTENSIVA GRADO III O IV
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B.- COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA ATEROMATOSIS1.- CARDIOPATIA CORONARIA2.- ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL TROMBOTICO3.- CRISIS DE ISQUEMIA TRANSITORIA4.- ATEROMATOSIS AORTICA5.- ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL ATEROMATOSA6.- ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA DE EXTREMIDADES INFERIORES7.- ATEROEMBOLISMO8.- EMBOLIA DE COLESTEROL EN RETINA
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ENFOQUE INICIAL : ANAMNESIS1.-Duracin y niveles de PA
2.-Sntomas: Repercusin SistmicaEtiologa (Incluir medicamentos y drogas ilcitas)Disfuncin sexual
3.-Antecedentes Personales: Tabaco, DM, HLP, Gota.Actividad fsicaCambio reciente de pesoPatologas concomitantesTerapias PreviasUso de otros medicamentos.
4.-Evaluacin Diettica: Ingesta de Na, Alcohol, grasa saturadas.5.-Estado psico-social : Todo lo que puede alterar adhesividad a Rp
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ENFOQUE INICIAL : EX. FSICO1.-Mediciones de PA: 2, separadas x 2, Pte sentado o de pie. Verificar PA contralateral.2.-Peso, talla, IMC, circunferencia de la cintura.3.-Fondo de ojo.4.-Cuello: Yugulares, tiroides, soplos.5.-Corazn: FC, ritmo, VI, clic, soplos, R3, R4.6.-Pulmn: Signos de bronco espasmo.7.-Abdomen: Riones grandes, Masas, soplos, Aorta.8.-Pulsos perifricos.9.-Evaluacin Neurolgica.
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ENFOQUE INICIAL :LABORATORIO1.-Creatinina2.-Electrlitos plasmticos3.-Glicemia4.-Perfil Lipdico5.-Orina Cpta.6.-Electrocardiograma de reposo.
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ELEMENTOS CLINICOS SUGERENTES DE HIPERTENSIN SECUNDARIA. 1.- EDAD (AL INICIO DE LA HTA)*Menos de 35 aos*Ms de 55 aos2.-ANAMNESIS* Elementos que sugieren nefropata crnica uso de gestgenos, estrgenos o drogas hipertensgenas* Trauma abdominal* Crisis de descargas de catecolaminas* Prdida de fuerza muscular, calambres, poliuria, nicturia
- 3.- EXAMEN FSICO*Elementos de endocrinopata*Ausencia o retardo de pulsos femorales* Masas abdominales sugerentes de riones poliqusticos* Soplos abdominales4.- LABORATORIO GENERAL*Examen de orina alterada*Potasio plasmtico
- ELEMENTOS CLINICOS SUGERENTES DE HIPERTENSIN SECUNDARIA5.- EVOLUCION*Kalemia
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El principal objetivo de la prevencin y tratamiento de la HTA es reducir la morbilidad y mortalidad por los medios menos invasivos posibles "
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
Modificacin de estilo de vidaTratamiento farmacolgico
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTOINDICACIONES DE MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIONARTERIAL EN 24 hs. 1.- Sospecha de hipertensin de oficina o de delantal blanco
2.- gran variabilidad de las cifras tensionales encontradas en la oficina, tanto en una misma como entre diferentes visitas.
3.- Cifras tensionales muy altas medidas en la oficina en sujetos que por otro lado no tienen repercusin sistmica y tiene bajo riesgo cardiovascular.
4.- Evaluacin de respuesta al tratamiento cuando hay sospecha de escapes o a la inversa, de sobreterapia.5.- evaluacin de cambios nocturnos de la presin arterial6.- sospecha de hipertensin episdica (Ej.:feocromocitoma)
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TRATAMIENTO
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DIURETICOS1.-CONTRACCION DEL VEC2.-AZOTEMIA PRE RENAL3.-HIPONATREMIA4.-HIPOKALEMIA5.-HIPOMAGNESEMIA6.-ALCALOSIS METABOLICA7.-HIPERURICEMIA8.-HIPERLIPIDEMIA A CORTO PLAZO9.-HIPERGLICEMIA A CORTO PLAZO Y SI HAY HIPOKALEMIA10.-PANCREATITIS AGUDA
BETA BLOQUEADORES1.-BRONCOESPASMO2.-BRADICARDIA3.-INSUFICIENCIA CARDIACA4.-ENMASCARAR SINTOMAS DE HIPOGLICEMIA EN PACIENTES TRATADOS CON INSULINA5.-VASOCONSTRICCION PERIFERICA6.-INTOLERANCIA AL EJERCICIO7.-FATIGABILIDAD8.-HIPERTRIGLICERIDEMIA9.-INSOMNIO-PESADILLAS9.-RECIEN NACIDO BAJO PESO
ALFA BLOQUEADORES1.-HIPOTENSION POSTURAL2.-SEQUEDAD BUCAL3.-TAQUICARDIA4.-EXPANSION DEL VEC
BLOQUEADORES SIMPATICO A NIVEL CENTRAL1.-SOMNOLENCIA2.-HIPERTENSION POST SUPRESION BRUSCA DEL FARMACO23.-SEQUEDAD BUCAL4.-HEPATOTOXICIDAD5.-ORTOSTATISMO
BLOQUEADORES CANALESDE CALCIO
A.-DIHIDRO PIRIDINAS1.-CEFALEA2.-SENSACION DE BOCHORNO3.-EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES4.-HIPERPLASIA GINGIVALB.-NO DIHIDRO PIRIDINAS1.-BLOQUEO DE CONDUCCION2.-DISFUNCION SISTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO53.-CONSTIPACION6 4.-CUALESQUIERA DE LOS OBSERVADOS CON DIHIDRO PIRIDINAS INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA1.-TOS2.-ANGIOEDEMA3.-RASH4.-DETERIORO VFG EN RIONES HIPO PERFUNDIDOS5.-HIPERKALEMIA SI HAY DIFICULTAD EN EXCRECION DE K6.-LEUCOPENIA 7.-HIPOGLUSIA8.-TERATOGENIA9.-IRA EN RECIEN NACIDOS
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PASOS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA IINICIE O CONTINUE CAMBIO ESTILO DE VIDA PA 140/90 mmHg o 130/80 EN DIABETICOS Y NEFROPATAS Rp farmacolgico
HTA NO Complicada Indicaciones Especficas(Inicie tratamiento con droga en etapa 1 y con 2 drogas en etapa 2 y 3)- Diurticos- Diabetes Mellitus- bloqueadores * IECA ARA II Si hay indicacin usar:- Insuf. Cardiaca- IECA * IECA - DIURETICOS- A II bloquedaores- HT sistlica- bloq --- bloq / ambos * DIURETICOS - CA BLOQ- Ca bloquedaores ---- Diurticos ( Dihidropiridinas VM larga)- IAM : BLOQ / IECA
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PASOS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA IINO RESPUESTA RESPUESTA PARCIAL MALA RESPUESTABUENA TOLERANCIA
Sustituir por droga de otra familia* Agregue 2 droga de otra familia* Agregue diurtico sino lo ha empleado.
SI NO ALCANZA LA META AGREGUE 3 Y 4 DROGA O REFERIRSI NO ALCANZA LA META TERAPEUTICA