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HIPERTENSIÓN PULMONAR

Martín Pedro Moya

ResumenHipertensión pulmonar (HP) es una severa ydevastadora enfermedad. La secuencia de loscambios histológicos la podemos observar en lahipertrofia del músculo liso de las paredesarteriales, en la proliferación de la íntima, latrombosis in situ, la oclusión de los pequeñosvasos y la formación de lesiones plexiformes.Existe una marcada disminución del lechovascular pulmonar por la obliteración de lospequeños vasos. La progresiva y sostenidaelevación de la resistencia vascular pulmonarproduce una insuficiencia del corazón derecho.Después del comienzo de los síntomas el cursoclínico es marcado por la progresiva falla delmismo. La mayoría de los pacientes con estesíndrome muestran muy poca o nula respuestavascular y el pronóstico es graveacompañándose de una muy alta mortalidad.Hasta hace pocos años, la terapia convencionalestuvo limitada a los cardiotónicos, diuréticos,bloqueadores de los canales de calcio ywarfarina como anticoagulante. Sin embargo,los recientes avances en biología vascular ygenética molecular han sido trasladados a lapráctica clínica, los cuales son discutidos en lasección referida a Hipertensión pulmonarprogresiva. En los casos de Hipertensiónpulmonar no progresiva, particularmente enrecién nacidos, los avances tecnológicos(respiradores de alta frecuencia, entre otros),como también el mejor manejo y comprensiónde las drogas vasoactivas, el adecuado uso decardiotónicos, la introducción del óxido nítricocomo alternativa de rescate de oxigenación conmembrana extracorpórea, han logradomejorar sensiblemente la mortalidad en estegrupo atareo.

Palabras clave: hipertensión pulmonar-

Coordinador UTI-UCI. Servicio de NeonatologíaHUMN. Cátedra de Clínica Pediátrica. FCM-UNC

INDICEIntroducción.............................................. 01Hipertensión no Progresiva.......................... 01-Introducción............................................... 01-Fisiopatogenia............................................. 02-Clínica y diagnóstico................................... 02-Tratamiento................................................. 03Hipertensión Pulmonar Persistente del RN. 03-Introducción................................................ 04-Fisiopatogenia............................................. 05- Clasificación............................................. 06- Clínica........................................................ 06- Etiología.................................................... 07- Diagnóstico................................................ 07- Tratamiento............................................... 08Hipertensión Progresiva.............................. 08Conclusiones............................................... 08Bibliografía................................................. 08

INTRODUCCIONEn 1998 en la conferencia de Evian, fuerevisada la clasificación de hipertensiónpulmonar (HP) para poder reflejar las formasclínicas de la enfermedad (11). HipertensiónPulmonar Primaria (HPP) que puede serfamiliar o esporádica, es referida a aquelloscasos de HP cuyas causas no pueden seridentificadas. Otras causas de HP incluyenenfermedades del colágeno, shunts sistémico–pulmonares congénitos (Eisenmenger),hipertensión portal, infección por HIV,exposición a drogas, uso de anorexígenos(fenfluramina), hipertensión pulmonarpersistente del recién nacido. HP puede sercausada también por anormalidades venosaspulmonares (enfermedad oclusiva de la venapulmonar) o asociadas con dificultadrespiratoria e hipoxemia (displasia alveolocapilar, obstrucción de vías aéreassuperiores), enfermedades embolizantes(anemia falciforme) y finalmenteenfermedades que directamente afectan lavasculatura pulmonar, como eschistosomiasisy sarcoidosis.A los fines de una mejor comprensión, alconsiderar conceptos fisiopatológicos yaspectos terapeúticos , proponemos el

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desarrollo del tema considerando dosgrandes grupos de cuadros dehipertensión pulmonar: uno quellamaremos HP no progresiva y otro HPprogresiva.

HIPERTENSIÓN PULMONAR NOPROGRESIVAHipertensión pulmonar persistente delrecién nacido (PPHN) o persistencia de lacirculación fetal

IntroducciónPara comprender mejor esta forma dehipertensión pulmonar, es convenienterepasar la transición de la circulación fetal ala de la vida extra uterina.Una transición normal ocurre en 4 fases: 1) Inútero: la resistencia vascular pulmonarexcede la resistencia vascular sistémica, éstoconduce a que tanto la aurícula como elventrículo derechos excedan la presión de lascavidades izquierdas. Esta diferencia depresiones, sumada a las característicasanatómicas de la aurícula derecha, logran quegran parte de la sangre oxigenada que llega ala aurícula derecha proveniente de la venacava inferior (sangre oxigenada), llegue a laaurícula izquierda a través del foramen oval,para asegurar una perfusión del cerebro consangre mejor oxigenada. La sangre queretorna por la vena cava superiorpreferentemente llega al ventrículo derecho,solo el 10% perfunde al pulmón (estevolumen aumenta hasta el 27% cuando el fetoestá cerca del término), pero debido a las altaspresiones pulmonares, la mayor parteatraviesa el ductus arterioso y se mezcla conla sangre mejor oxigenada. 2) Faseintermedia: ocurre en el primer minuto luegodel nacimiento, los pulmones llenos delíquido pasan a distenderse con aire. 3) Faserápida: lleva de 12 a 24 horas, la producciónde vasodilatadores como prostaciclinas y elóxido nítrico, reducen la resistencia vascularpulmonar. 4) Fase final: consiste en laremodelación de la musculatura pulmonar, lasparedes vasculares pre-acinares en el reciénnacido normal están muy muscularizadas, enlos próximos meses este espesor va a

disminuir y consiguientemente disminuirá laresistencia pulmonar.

FisiopatogeniaLas características fisiopatológicas centralesen la PPHN están dadas por una reactividadpulmonar alterada que provoca un incrementode la resistencia vascular pulmonar (PVR)y por ende una marcada hipertensión. El quela sangre encuentre una elevada resistencia enel pulmón hace que la misma necesite de unaválvula de escape y es por ésto que la sangrepasa del corazón derecho al izquierdo a travésdel ductus arterioso y del foramen oval. Estefenómeno lleva a una hipoxemia crítica y esesta falta de oxígeno la que perpetúa elcuadro de hipertensión y puede llevar alpaciente a la muerte.

ClasificaciónLa hipertensión pulmonar persistente delrecién nacido es un síndrome de fallarespiratoria aguda, caracterizada porhipoxemia sistémica asociada con shuntingextrapulmonar de sangre venosa y evidenciasde presión arterial pulmonar elevada enausencia de enfermedad cardíaca congénita.Este síndrome clínico está asociado adiferentes enfermedades cardiopulmonaresneonatales, donde se incluyen la aspiración demeconio, sepsis por estreptococo del Grupo Bu otras, enfermedad de membrana hialina,hipoplasia pulmonar (hernia diafragmáticacongénita, oligoamnios, etc.), policitemia,como así también a causas no determinadas(idiopáticas) [1] [2]. En estas enfermedadesla persistencia de la circulación fetal (pasajede sangre del corazón derecho a la circulaciónsistémica, sin pasar por los pulmones)compromete la oxigenación de la sangre, quelleva al deterioro del paciente con laconsiguiente agravación de la hipertensiónpulmonar mediada por la hipoxemia.

Clínica y diagnósticoEsta enfermedad se presenta en niñosmayores de 34 semanas de gestación ygeneralmente a término. Sin embargo existencasos de hipertensión pulmonar en niñosprematuros, pero éstos son aislados ya que el

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desarrollo muscular de los vasos pulmonareses incipiente y es justamente este desarrollomuscular el que provoca el aumento de laresistencia. La presentación clínica varíasegún la etiología, pero en general estos niñosse presentan con dificultad respiratoria, malaperfusión y requerimientos de oxígeno,acompañados de una marcada labilidad a laestimulación. El diagnóstico clínico de estaentidad se realiza fácilmente con la evidenciade una diferencia en la saturación pre y postductal igual o mayor al 5%[3]. En esta etapade la vida, ésto se logra muy fácilmente,colocando un saturómetro en el miembrosuperior derecho (pre ductal) y otro en algunode los miembros inferiores (post ductal). Sibien se puede usar el miembro superiorizquierdo, en algunos pacientes el ductusarterioso se encuentra por debajo de éste. Estadiferencia de saturaciones (pre y post ductal)es la presentación más común, sin embargoalgunos pacientes no tienen esta diferencia ylas presiones pulmonares están aumentadas(esto ocurre cuando la mezcla de sangredesoxigenada y oxigenada se produce a nivelauricular o por algún defecto en las paredesventriculares). El diagnóstico ecográfico paraevidenciar hipertensión pulmonar se realizacon un pico sistólico mayor de 35 mmHg omayor de dos tercios de la presión sistólicasistémica indicado por el jet de regurgitacióntricuspídea, un ductus arterioso con flujo dederecha a izquierda o un shunt de derecha aizquierda a nivel auricular.

TratamientoLa terapia actual para reducir la hipertensiónpulmonar, incluye ventilación mecánicaconvencional o de alta frecuencia, alcalosisproducida por la hiperventilación o por laadministración de bicarbonato de sodio,hiperoxia, sedación, parálisis, antibióticos,surfactante, terapia con drogasvasodilatadoras y cardiotónicos [4] [5].Reducir la resistencia vascular pulmonar conhiperventilación e hiperoxia, produce dañopulmonar, contribuyendo a una mayormorbilidad y mortalidad. Con respecto a laprimera, para lograr una alcalosis respiratoria,se requieren grandes volúmenes tídal, lo queinvariablemente lleva al volutrauma y

barotrauma. Una forma de evitar el dañopulmonar es hiperventilando a estos pacientescon un volumen igual o menor al espaciomuerto. Esto se logra gracias a la ventilaciónde alta frecuencia (ventilación de altafrecuencia por flujo interrupto, oscilación ypor jet). Se aconseja que la PCO2 no esté pordebajo de 30 mmHg, ya que lavasoconstricción que ésta produce se asocia aleucomalacia en los recién nacidos. Lahiperoxia, por otra parte, ayuda a disminuirlas presiones pulmonares, ya que el oxígeno,luego de 24 horas, produce una abolición dela hiperreactividad muscular quegeneralmente acompaña a estos cuadros,claro que cuando la hipertensión es productode factores distintos a la hiperreactividad, estadroga no tendrá efecto (hipoplasia pulmonar).La formación de numerosos radicales libres,cuando la concentración de oxígeno es del100% es tan importante y deletérea que estamedida prácticamente no se aconseja en elmanejo actual de esta enfermedad.Para manejar este síndrome, es muyimportante llevar al paciente a la alcalosis(pH 7,50 – 7,55), ya que en este estado lahemoglobina no cambia la conformacióntridimensional que posee al salir del pulmón(relajada) por la que presentaría en la sangrevenosa (tensa). Este fenómeno hace que elóxido nítrico, que normalmente se encuentraen la posición 93 de la cadena β de lahemoglobina, tampoco se libere. Al volver alpulmón, la hemoglobina cargada de óxidonítrico no remueve el óxido nítriconormalmente producido en el pulmón yentonces el óxido nítrico endógeno puedeactuar como vaso relajador. A esta alcalosisno sólo se puede llegar por la hiperventilacióncomo mencionamos anteriormente, sinotambién por el uso del bicarbonato. Elbicarbonato de sodio, se debe administrarcontinuamente, teniendo en cuenta que no sedebe mezclar con inotrópicos y otras drogas,hasta lograr un pH de 7,50 – 7,55.La sedación es muy importante en estaenfermedad. La misma se debe lograrmediante la abolición de los estímulos alniño, colocación de vendas en los ojos y losoídos, proveerle el nido (recuerdo de suhábitat intra útero), evitar ruidos innecesarios,

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etc. El uso de morfina o sus derivados es deelección, pero muchas veces estas drogasagravan la hipotensión sistémica que estospacientes presentan aumentando aún más ladiferencia sistémico-pulmonar. En estos casosse aconseja el uso del midazolan ya que elmismo tiene poco efecto sobre la tensiónsistémica. No está indicado el uso de parálisisneuromuscular, ya que la misma aumenta eldeterioro y enfermedad pulmonar.El uso de surfactante ha cambiado elpronóstico de algunas formas de hipertensiónpulmonar, sobre todo cuando la etiología es lamembrana hialina. Pero esta droga hamostrado excelentes resultados en el manejode la hipertensión pulmonar causado por otrasetiologías, como sepsis y aspiraciónmeconial, ya que ambas producen unimportante consumo de surfactante a las 36 –48 horas de iniciada la enfermedad.El uso de antibióticos es crucial cuando lasepsis es la etiología del cuadro. Sin embargo,no se ha demostrado que otras formas detratar la infección como inmunoglobulinas,recambios de sangre, altas dosis decorticoides, indometacina, etc. traigan algúnbeneficio. Por otro lado, el manejo de lasepsis con terapias ya probadas en adultoscomo la proteína C reactiva, está comenzandoa ser estudiada en pediatría y no existenprotocolos de investigación referidos a éstaen neonatología.Mantener una presión sistémica adecuada escrucial para el manejo de estos niños, ésto sedebe lograr con el uso de inotrópicos y no conel de volumen, ya que este último agrava eledema que normalmente existe en lospulmones por aumento de la permeabilidadvascular y empeora la difusión. Se debecomenzar con dopamina, las dosis máximasde la misma son aún muy discutidas (engeneral se aconseja no pasar de 40 gamas porminuto, pero existen trabajos donde se hanutilizado hasta 300 gamas), el próximo pasoes la adrenalina en infusión continua. Todoésto se debe acompañar de un sustratoadecuado para la contractilidad cardíaca, espor eso que los niveles de calcio iónico debenser medidos y el paciente debe recibir elmismo cada vez que éste descienda. El uso dehidrocortisona es muy apropiado en dosis

para estrés, la cual ha demostrado mantenerpresiones sistémicas aceptables durante elcurso de la enfermedad.La terapia con drogas vasodilatadoras que seadministran por vía endovenosa, confrecuencia no tiene éxito debido a unahipotensión sistémica concomitante y a unaincapacidad para alcanzar o sostener lavasodilatación pulmonar. En muchos centros,los niños en quienes fracasa la terapiaconvencional, son tratados con oxigenaciónpor membrana extracorporea (ECMO).Aunque ECMO ha mejorado la sobrevida enPPHN resistente, requiere un enormeesfuerzo, es costosa, invasiva, está asociada asecuelas neurológicas y por el momento noesta disponible en nuestro país.En 1988, el factor de relajación derivado delendotelio (FRDE) fue reconocido como óxidonitrico (ON) [6]. Desde entonces, un rolimportante para los óxidos de nitrógenoendógeno (NOx) fue descritos en todos lossistemas vertebrados, que involucranfunciones tan diferentes como la inhibiciónde plaquetas, neurotransmisión central yautonómica, lisis de células tumorales,acción bactericida, estimulación de liberaciónde hormonas y relajación del músculo liso.La evidencia en los estudios que evaluaron elmetabolismo de NOx, o los usos terapéuticosy diagnósticos de ON y sus derivados, sugiereque el ON desempeña un rol importante enenfermedades como el asma, daño pulmonarmediado por complejos inmunes, síndrome dedificultad respiratoria en adultos ehipertensión pulmonar.El ON inhalado alivia la hipertensiónpulmonar y mejora la hipoxemia. Sinembargo su uso está asociado a hipertensiónpulmonar reactiva, metahemoglobinemia, yes también un contaminante común del aire.El ON es considerado altamente tóxico parael pulmón y su toxicidad, en gran parte, estádada porque el mismo se encuentra en uncompartimento con una alta concentración deoxígeno (generalmente estos pacientes estáncon una FiO2 alta por su hipoxemia), lo quehace que el mismo reaccione. Las reaccionesdel ON con el oxígeno ambiente dan más ONreactivo, incluyendo el dióxido de nitrógeno(NO2) y peroxinitrito (OONO), que están

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involucrados en bronquiolitis y edemapulmonar. Existe la preocupación adicionalde que el metabolismo oxidante del ONpueda llevar a la formación de nitrosaminascarcinogénicas.La naturaleza supera las limitaciones del ONy su toxicidad, produciendo reacciones máscomplejas con tioles, cuyos niveles son bajosen muchos estados de enfermedad(hipertensión pulmonar persistente del reciénnacido, asma, fibrosis quística),predisponiendo así a la toxicidad por ON.Más aún, los niveles de S-nitrosotioles(SNOs) bajos en los pacientes con asma,fibrosis quística e hipertensión pulmonar, nosllevó a especular sobre el uso de una formaconjugada de ON para una terapia mejor ymás segura [7]. Los requisitos buscadosfueron: 1) forma gaseosa de distribución paramaximizar el V/Q, 2) no reactivo a O2 yradicales del O2; y 3) con capacidad parallenar los reservorios de SNO endógeno. Coneste fin, elegimos un O-nitrosoetanol (ENO),con el cual demostramos como revertir lahipertensión pulmonar en recién nacidos [8].Sin embargo serán necesarios mayoresestudios para confirmar definitivamente lautilidad de este nuevo gas.

HIPERTENSIÓN PULMONARPROGRESIVAIntroducciónLa circulación pulmonar cumple variasfunciones, la más importante es la demantener un adecuado intercambiogaseoso. El flujo constante de sangrevenosa (pobremente oxigenada y rica endióxido de carbono) llega a la circulaciónpulmonar y desde allí se dirige hacia loscapilares y posterior a su oxigenación yarterialización, pasa a través de lacirculación venosa pulmonar para llegar ala aurícula izquierda. El flujo de sangreen el pulmón no es uniforme, ya que lacirculación pulmonar es un sistema debaja presión que opera en un campogravitacional que es capaz de producirsegún su relación V/Q la presencia de 3regiones en el pulmón, en una persona depie.

FisiopatogeniaExisten varias sustancias vasoactivas enel pulmón. Las prostaciclinas y el óxidonítrico son los encargados de producirvasorrelajación, así como lavasoconstricción es producida por laendotelina 1 (ET-1) y la angiotensina II.Las sustancias vasorrelajadoras son lasque inhiben el crecimiento del músculoliso pulmonar, mientras que lasvasoconstrictoras promueven elcrecimiento del mismo, con elconsiguiente aumento en la resistencia.La ET-1 es la sustancia que estáinvolucrada en este fenómeno. El lechopulmonar puede estar disminuído porvasoconstricción, por cambiosestructurales de los vasos sanguíneos opor ambos. Cualquiera de los cambiosantes mencionados, es capaces deproducir un aumento de la resistencia, loque derivará en un síndrome dehipertensión pulmonar. La hipertensiónpulmonar progresiva es una enfermedadrara pero muy deletérea, con unasobrevida media de 2.8 años[9].

ClasificaciónNo existe una clasificación satisfactoriapara las hipertensiones pulmonaresprogresivas. Una de las más usadas es laconfeccionada por Wood, que toma encuenta el flujo sanguíneo, las condicionesanatómicas intra-cardíacas, como asítambién las condiciones anatómicasintrapulmonares (tabla1).

Tabla 1. Clasificación de la hipertensión pulmonarTipo Mecanismo Ejemplo

PasivoImpedanciaal drenajevenosopulmonar

-Estenosis mitral

Hiper-kinético

Incrementoen el flujopulmonar

-ComunicaciónInterauricular e -nterventricular

Obstructi-vo

Impedanciaal flujo delas grandesarteriaspulmonares

Tromboembolismpulmonar

Oblitera-tivo

Impedanciaal flujo delas pequeñasarteriaspulmonares

-Hipertensiónpulmonar primaria

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Vasocons-trictivas

Impedanciaal flujo porlavasoconstriccióninducida porla hipoxia

-Apneas del sueño-Enfermedad poraltitud

Poli-génico

Dos a máscausas de lasarribamencionadas

-Enf. pulmonarobstructiva crónica-Fibrosis pulmonarintersticial

EtiologíaLa hipertensión pulmonar progresiva sedefine a partir de una presión en la arteriapulmonar que supera los 25 mmHg en elpaciente en reposo o 30 mmHg cuando elmismo está haciendo ejercicio [10, 11].La hipertensión pulmonar primaria, quepuede ser familiar o esporádica, no tieneuna etiología definida, siendo por lo tantode causa idiopática. Sin embargo existenotras causas de hipertensión pulmonardonde sí se puede identificar unaetiología. Ellas son enfermedades delcolágeno, comunicaciones (shunts) de lacirculación sistémico-pulmonar(Eisenmeger), hipertensión portal,infección por el virus de lainmunodeficiencia adquirida (HIV). Seha observado cómo muchas pacientes quetomaban anorexígenos (fenfluramine)también desarrollaron este síndrome.Otras causas que también puedenproducirla, son las anormalidades de lacirculación venosa pulmonar, lasenfermedades propias del pulmón quecausan hipoxemia como tambiénpodríamos contar a las enfermedadesoclusivas y embólicas.

Recientemente, los esfuerzos paraidentificar la etiología de la hipertensiónpulmonar primaria se concentraron en losfactores de crecimiento[12]. La terapiagénica usando el factor vascular derelajación endotelial (VEGF) fue efectivaen inhibir el desarrollo y progresión de lahipertensión pulmonar y en mejorar elremodelamiento vascular y del ventrículoderecho[13].También se ha identificado la mutacióngenética en familias con hipertensiónpulmonar en el bone morphogeneticprotein receptor 2 (BMPR2)[14-16]. El

modo de transmisión es autosómicodominante, sin embargo no todos losdescendientes están afectados o sonportadores, por lo tanto tiene unapenetración variable y baja en hombres,lo que explica la preponderancia enmujeres [17]. Además es importantedestacar que los pacientes conhipertensión pulmonar familiar, tienencélulas endoteliales de proliferaciónmonoclonal (similar a los procesosneoplásicos), en contraste con las deproliferación policlonal, que se presentanen las secundarias a comunicaciones de lacirculación pulmonar y sistémica[18].Las drogas anorexígenas son usadas en laclínica para el tratamiento de la obesidad.Ellas actúan disminuyendo el apetito porsus efectos sobre las catecolaminas y el5-hidroxitriptofano en el cerebro. Estasdrogas no sólo se asociaron aenfermedades valvulares del corazón[19], infarto de miocardio [20], isquemiamesentérica, sino que también llevaron ados epidemias de hipertensión pulmonar[21]. Estas drogas inhiben los canalespotasio dependientes en el músculo lisode la arteria pulmonar. Esta inhibiciónproduce vasoconstricción y proliferacióndel mismo, al tiempo que estimulan laliberación de 5-hidroxitriptofano de lasplaquetas. Los potenciales de acción através de las membranas celulares son losdeterminantes del tono muscular [22].Estos potenciales de acción, soncontrolados por los canales del potasio.El aumento del 5-hidroxitriptofanotransportado mayormente por lasplaquetas, se encuentra en los pacientescon hipertensión pulmonar.

ClínicaLa sintomatología y la clínica esextremadamente variable en lahipertensión pulmonar. El síntoma másimportante es la disnea. En un principioésta ocurre con el ejercicio, peroconforme la enfermedad progresa, sepresenta en reposo. En los pacientes contromboembolismos es episódica y varíaen su gravedad. Estos pacientes también

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presentan síncope, edema periférico,hemóptisis y dolor pleurítico. En elexamen físico del pulmón son pocos lossignos que se pueden encontrar, entreellos rales y sibilancias. Pero es elexamen físico del corazón el que nosbrinda mas información. Con un segundoruido pulmonar aumentado, quegeneralmente se desdobla con respecto alsegundo ruido aórtico, un soploparaesternal de incremento de la cavidadventricular derecha, puede existir untercer ruido cardíaco. Las venas delcuello se encuentran distendidas,conjuntamente con un aumento deltamaño del hígado y edema periférico.

DiagnósticoEn las radiografías de tórax, lasalteraciones frecuentemente seencuentran en el corazón. El ventrículoderecho está aumentado, el troncopulmonar engrosado y la trama para-hiliar tiene un franco contraste con laperiferia del pulmón. Eltromboembolismo se puede sospecharcon la tríada de hemidiafragma elevado,aumento de la densidad parenquimatosa ypequeñas efusiones pleurales.El diagnóstico de certeza se realiza conun cateterismo, donde se puedenevidenciar las presiones pulmonares. Eneste procedimiento, también se prueba lareactividad del lecho vascular, lo cual esimportante en el pronóstico y tratamientode la enfermedad. Estos pacientes deben ser categorizadossegún su sintomatología. La clasificaciónmás usada es la de la asociación decardiología de New York, (The NewYork Heart Association) basada en larelación entre los síntomas y el esfuerzorequerido para provocarlos.

Clasificación clínica de la hipertensiónpulmonar según su limitación.(New York Heart AssociationClasificación)-Clase I: sin limitaciones. La actividadfísica normal no causa fatiga, disnea,palpitaciones ni angina.

-Clase II: Pequeña limitación en laactividad física. Sin problemas en reposo.Actividades como levantar bolsas pesadascausan fatiga.-Clase III: Marcada limitación en laactividad física. Sin problemas en reposo.El vestirse produce síntomas.-Clase IV: Severa limitación a laactividad física, los síntomas aparecencon el reposo y se exacerban con laactividad.

TratamientoUna tasa reducida en la producción deprostaciclina – tromboxano es elfenómeno que presenta la hipertensiónpulmonar primaria. La prostaciclina es unmediador vasoactivo endógeno, quepromueve la vasodilatación, al tiempoque inhibe la agregación plaquetaria. Esel tromboxano quien tiene efectoscompletamente opuestos a los arribacitados[23]. Es por ésto que la infusióncontinua de prostaciclina exógena es eltratamiento de elección [24, 25]. Uno delos problemas que este tratamiento tiene,es la necesidad de su infusión continuapara lo cual se requiere el uso de catéteresendovenosos centrales. Diferentes vías deadministración fueron probadas, entreellas los análogos orales (Beraprost), laaerosolisación de la prostaciclina(Iloprost) y el uso subcutáneo de lamisma. Si bien estos prometen ser unaalternativa, no se ha observado unadisminución franca en las presionespulmonares[26, 27].El óxido nítrico es el vasodilatador deelección para el diagnóstico de estaenfermedad en el laboratorio dehemodinamia. Gracias a su acciónselectiva sobre el lecho pulmonar y sucorta vida media. Sin embargo, y en partedebido a su costo, no se ha instituídocomo terapia en los pacientes crónicos.Existen algunos protocolos donde se lo hautilizado [28], pero el rebote hipertensivocuando el gas se discontinúa, hace muydifícil su instrumentación.El Sildenafil es un inhibidor selectivo dela fosfodiesterasa tipo V, la cual rompe al

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GMP cíclico e inhibe la vasodilataciónmediada por el óxido nítrico. Como laconcentración de esta enzima es muy altaen el lecho pulmonar y por sudisponibilidad por vía oral, se postulacomo una terapia para esta enfermedad[29, 30]

Un bloqueante del 5-hidroxitriptofano, elketanserin reduce la enfermedad en lospacientes con alteraciones plaquetarias[31]. Esta droga sería recomendable enlos pacientes cuya hipertensión fueproducida por drogas anorexígenas.

El bismesilato de almitrina es un potentevasoconstrictor en la hipoxia [32] queproduce un redireccionamiento del flujosanguíneo a los alveolos bien ventilados[33]. Esta droga produce una mejora en laoxigenación cuando es usada sola oasociada a óxido nítrico y a posiciónprona, para el tratamiento del distresrespiratorio agudo del adulto (ARDS). Elinconveniente más importante en el usode esta droga es la insuficiencia hepática.La endotelina es un potentevasoconstrictor en algunos lechosvasculares y promueve la proliferaciónmuscular. El aumento de endotelinacirculante también se asocia a losdesórdenes de la vasculatura pulmonar.Los efectos de la endotelina se producenmediante dos tipos de receptores ETA yETa y en los vasos dañados es la ETA laque predomina. El bosental (bloqueantede ambos receptores de la endotelina) hademostrado reducir las presionespulmonares [34] pero su acciónvasodilatadora no es selectiva.

Otra opción terapéutica sería la deoptimizar la acción selectiva del óxidonítrico, aumentando la vida media delmismo y evitando la formación de NOx.El O-nitrosoetanol, que a diferencia delóxido nítrico exógeno, puede formarcomplejos con grupos tioles en la formade S-nitrosotioles, el cual es resistente alas acciones tóxicas y aumenta la vidamedia del mismo [35]. Esta droga (ENO)

fue probada en 10 pacientas conhipertensión pulmonar primaria en ellaboratorio de hemodinamia, donde seobservó una importante disminución delas presiones pulmonares y un aumentoen el intercambio gaseoso [36].

CONCLUSIONESComo ocurre en la mayoría de lasenfermedades, el arsenal terapéutico se haincrementado en los últimos años aexpensas de un mayor conocimiento delas funciones celulares, de órganos y detejidos. Estas nuevas posibilidadestambién se han acompañado de unincremento sustancial en los costos, porlo cual debemos ser cautos en la elecciónde la terapéutica y considerarespecialmente a estos avances en funciónde las evidencias (referido a trabajos condiseños apropiados y con número depacientes que eviten errores tipo I y II)para así utilizarlos en la clínica. Debemostambién reconocer que existen modas enel tratamiento de las enfermedades y hoyhipertensión pulmonar tiene como a sumayor exponente a los inhibidores de lafosfodiesterasa. Aquí nuevamentedebemos respetar los tiempos y esperarlas evidencias para su uso, sin alentartratamientos que por su facilidad deadministración y bajo costo, terminensiendo ineficientes.

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