hipertension arterial i

Hipertensión arterial(I)

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CASTELLANA DE CARDIOLOGÍA • 2.ª ÉPOCA: Vol. V • NÚMERO 3 • 2003

EDITOR JEFEDr. Luis Jesús Jiménez Borreguero

Dirección postalSociedad Castellana de Cardiología

Avda. de Menéndez Pelayo, 6728009 Madrid

2.ª ÉPOCA • VOLUMEN V • Número 3 • 2003

www.castellanacardio.es


PresidenteDr. Francisco Martí Bernal

Vicepresidente 1.°Dr. Fernando Arribas Ynsaurriaga

Vicepresidente 2.°Dr. José Moreu Burgos

TesoreroDr. José Luis Álvarez Cuesta

SecretarioDr. Carlos Almería Valera

Editor JefeDr. Luis Jesús Jiménez Borreguero

VocalesDra. Araceli Boraita Pérez

Dr. Antonio J. Criado MillánDra. Rosario Piedra Ozcariz

Dr. Luis Sosa MartínDr. Javier Balaguer RecenaDr. Emilio Barroso MuñozDr. Javier Enjuto Olabera

Dr. Emilio Marín Aráez

Coordinación EditorialAULA MÉDICA EDICIONES (Grupo Aula Médica, S.L.) 2003

MADRID: C. I. Venecia 2 - Alfa III. Planta 5.ª. Oficina 160. Isabel Colbrand, 10. 28050 Madrid. Teléf. 91 358 86 57 - Fax: 91 358 90 67www.grupoaulamedica.com

D. L.: M - 13920/1984. S V R - 311 • ISSN: 0214-4751

Hipertensión arterial (I)

Director: Dr. Luis Rodríguez PadialServicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

...............................................................................................................................................................................

Prevalencia de la Hipertensión arterial. Hipertensión y morbi-mortalidad cardiovascular.Factores que influencian los niveles de presión arterial. Edad. Sexo. Factores diéteticos. Peso.Ejercicio físico. La hipertensión en los niños. La hipertensión en los ancianos. ..............................

Introducción. Etiología de la hipertensión arterial esencial. Interacción genética-ambiente.Historia familiar de hipertensión arterial. Papel de la genética en la hipertensión arterial. Factoresetiológicos. Patogenia de la hipertensión arterial esencial. Factores determinantes de lahipertensión arterial esencial: gasto cardíaco y resistencias periféricas. Sistemas reguladores de lapresion arterial. Cambios estructurales en el sistema vascular. ...............................................................

El endotelio vascular. Endotelio e hipertensión vascular. Endotelio y aterosclerosis. ...................

Introducción. Definición. Etiología. FIsiopatología. Resistencia a la insulina e hipertensiónarterial. Mecanismos por los que la resistencia a la insulina puede inducir HTA. Resistencia a lainsulina y metabolismo lipídico. Obesidad e hipertensión. Mecanismos de la HTA en la obesidad ...

Resistencia a la insulina sin obesidad. Repercusión cardíaca del síndrome metabólico.Diagnóstico. Tratamiento del síndrome metabólico. Tratamiento farmacológico. Tratamiento dela obesidad. Fármacos antihipertensivos. Tratamiento antihipertensivo en paciente con diabetestipo 2. Elección del tratamiento antihipertensivo. Sensibilidad a la insulina. Hipertensión yobesidad. Hipertensión y dislipemia. Tratamiento antidiabético. ..............................................................

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INTRODUCCIÓNL. Rodríguez Padial

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA HTAA. Segura Fragoso

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA ESENCIALC. Maicas Bellido, E. Lázaro Fernández, J. Alcalá López, P.Hernández Simón y L. Rodríguez Padial

ENDOTELIO, HIPERTENSIÓN ARTERIAL YATEROSCLEROSISS. Llorens y E. Nava

SÍNDROME METABÓLICO E HIPERTENSIÓN ARTERIALC. Graupner, L. Rodríguez Padial y A. García de Castro

DIAGNÓSTICO DE LA HTA. CRITERIOS DE SOSPECHA YDIAGNÓSTICO DE LA HTA SECUNDARIAV. Bertomeu Martínez y Pedro Morillas Blasco


Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol. V • 127

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La hipertensión arterial, uno de los principales fac-tores de riesgo cardiovascular, es especialmente re-levante en nuestro país, por la elevada prevalencia yel escaso control alcanzado en la actualidad.

Está claramente establecido que el adecuadocontrol de las cifras de presión arterial supondría unimpacto importante en la prevención cardiovascular,tanto primaria como secundaria. No obstante, sonnumerosos los pacientes hipertensos, con o sin car-diopatía, que, a pesar de acudir al sistema sanitariopara recibir tratamiento, no están adecuadamentecontrolados. Otros muchos, además, desconocenque tienen elevadas las cifras de presión arterial.

La labor que nos corresponde realizar a los médi-cos es enorme y fundamental. Detección, diagnósti-co, tratamiento y control son las herramientas esen-ciales para esta batalla; batalla en la que los cardió-logos deberíamos jugar un papel relevante, y en laque, por motivos diversos no siempre ajenos a nues-tra propia responsabilidad, no hemos sabido estar

en todo momento en la forma adecuada. Ante unproblema tan importante, todos los esfuerzos son ne-cesarios y deben ser bienvenidos.

La Sociedad Castellana de Cardiología me ha en-cargado la realización de una monografía sobre hi-pertensión arterial, con la intención de mejorar la in-formación y la formación de los cardiólogos en estaimportante patología. Mi objetivo ha sido ofrecer unarevisión actualizada y global de la hipertensión arte-rial, con especial énfasis en la afectación cardíacade la misma, dada la audiencia mayoritaria de la re-vista. Como puede verse en el listado de autores, hecontado para ello con importantes expertos en cadauno de los temas tratados, a los cuales agradezcosu interés y la calidad de los trabajos realizados.

Tanto la Sociedad Castellana de Cardiología comoyo, y, estoy seguro, todos los autores, nos sentiremosmuy satisfechos con que esta monografía sea útil alos lectores y se traduzca en un mejor control de lapresión arterial de nuestros pacientes.

Introducción

L. Rodríguez PadialServicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

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PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓNARTERIAL

La hipertensión arterial es una de las afeccionescrónicas más prevalentes1 y su frecuencia varíaconsiderablemente entre los países desarrollados.En España los datos del estudio realizado porBanegas y cols.2 con datos que contienen informa-ción representativa del conjunto de España, mues-tran una prevalencia de hipertensión arterial de45,1% para el conjunto de la población de 35 a 64años, utilizando los criterios del Joint NationalCommittee VI informe3. Esto supondría la existenciaen España de 6 millones de hipertensos de media-na edad, 3,3 millones de los cuales desconocen elproblema. De cada 10 que lo conocen, 3 no reci-ben tratamiento farmacológico antihipertensivo. Decada 10 que reciben este tratamiento, 8 no estáncontrolados. En conjunto, los que «no lo saben»más los que lo saben y no reciben tratamiento máslos que recibiendo tratamiento no están controla-dos, suponen el 95% de todos los hipertensos. Porlo tanto, España estaría lejos de la «regla de las mi-tades». Los datos de este estudio corresponden alaño 1990, por lo que la situación ha podido variaren algunos aspectos. En la tabla I se ofrecen losdatos de prevalencia de hipertensión en España.Puede observarse cómo la prevalencia aumentacon la edad, es ligeramente superior en los hom-bres que en las mujeres excepto en el grupo deedad de 55 a 64 años, y es superior en el medio ru-ral que en el medio urbano. La forma más frecuen-te de hipertensión en España es la Hipertensión fa-se 1 (140-159 ó 90-99) en la que se encontrarían el66% de los hipertensos.

Datos más recientes del estudio DRECE II4, tam-bién con una muestra de ámbito nacional, propor-cionan una prevalencia similar del 44,4% para elconjunto de la población de 35 a 64 años.

Existen numerosos estudios transversales ennuestro país sobre la prevalencia de hipertensión ar-terial junto con otros factores de riesgo en diversaszonas geográficas5-17. Estos estudios no han sido re-alizados con metodologías uniformes y las poblacio-

nes estudiadas difieren entre sí (muestras poblacio-nales, poblaciones laborales, etc.) por lo que es di-fícil valorar las diferencias entre ellos12. Además loscriterios de clasificación de la hipertensión han cam-biado también en varias ocasiones (varios criterios

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Aspectos epidemiológicos de la HTA

A. Segura FragosoInstituto de Ciencias de la Salud. Talavera de la Reina. Toledo.

Tabla I Prevalencia de hipertensión en Españapor sexo, edad y tipo de residencia

140/90 mmHg o 140/ < 90 mmHgtratamiento farmacológico

Grupo de población Nº (%) IC 95% Nº (%) IC 95%

Total 911 (45,1) 42,9-47,3 243 (12,0) 10,7-13,5

Hombres por edad35-44 73 (30,7)* 24,9-37,0 19 (8,0)* 4,9-12,245-54 113 (43,5) 37,3-49,7 29 (11,2) 7,6-15,655-64 188 (60,3) 54,6-65,7 49 (15,7) 11,9-20,335-64 374 (46,2) 42,7-49,7 97 (12,0) 9,9-14,5

Mujeres por edad35-44 83 (22,7) 18,6-27,4 15 (4,1) 2,4-6,845-54 162 (40,8) 36,0-45,8 50 (12,6) 9,6-16,455-64 292 (65,2) 60,5-69,6 81 (18,1) 14,7-22,035-64 537 (44,3) 41,5-47,2 146 (12,1) 10,3-14,1

ResidenciaRural 308 (49,4)† 45,4-53,4 81 (13,0) 10,5-15,9Urbana 603 (43,2) 40,6-45,8 162 (11,6) 10,0-13,4

IC indica intervalo de confianza.* P < 0,05 hombres vs mujeres; † P < 0,05 residencia rural vs urbana.Tomado de: Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, De la Cruz Troca JJ,Guallar-Castillón P, Del Rey Calero J. Blood pressure in Spain: dis-tribution, awareness, control and benefits of a reduction in averagepressure. Hypertension 1998; 32: 998-1002.

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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA HTA

Monocardio N.º 3 • 2003 • Vol V • 128-140

OMS, criterios Joint National Committee V, VI y muyrecientemente VII18), lo cual hace que las prevalen-cias encontradas sean poco comparables.

No se dispone de datos sobre los cambios en lastendencias seculares en los niveles de presión arte-rial en España. Los datos del estudio MÓNICA19 per-miten realizar comparaciones internacionales. Laspresiones arteriales medias ajustadas por edad (po-blación de 35 a 64 años) sitúan al MÓNICA-Cataluñaen los niveles más bajos de todos los centros parti-cipantes, tanto en los hombres como en las mujeres.Recientes resultados20 utilizando los datos de lamuestra española de 1990 para población de 35 a64 años2 muestran (tabla II) que España, con unaprevalencia (presión arterial > = 140/90 o seguir tra-tamiento farmacológico antihipertensivo) ajustadapor edad y sexo de 46,8%, ocupa un lugar interme-dio entre los 6 países europeos estudiados (por de-trás de Alemania y Finlandia), un poco por encimade la media de los 6 países (44,2%). A su vez, estamedia europea es notablemente superior a las pre-valencias de Estados Unidos y Canadá que se sitú-an en torno al 27%. Proporcionalmente, la prevalen-cia en las mujeres españolas (44,6%, 5 puntosporcentuales menor que la de los hombres españo-les) es superior a la de las mujeres del resto de lospaíses europeos que muestran diferencias con loshombres entre 10 y 15 puntos porcentuales.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y MORBI-MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

La hipertensión arterial es uno de los principalesfactores de riesgo modificables para la cardiopatía is-quémica y el principal factor de riesgo para los acci-dentes vasculares cerebrales, tanto hemorrágicoscomo trombóticos21. La relación entre hipertensión yenfermedad cardiovascular es fuerte, continua, gra-dual, consistente, predictiva en independiente3. Losdatos procedentes de estudios de observación pros-pectivos indican que en personas con presión dias-tólica de 105 mmHg el riesgo de accidente cerebro-vascular es 10 veces superior al de personas conpresión diastólica de 76 mmHg, y cinco veces supe-rior el riesgo de episodios coronarios22. Además la hi-pertensión es causa frecuente de insuficiencia cardía-ca en el adulto y favorece otras enfermedadescardiovasculares (aneurisma disecante, etc.) y rena-les23. Puede aceptarse que en España el 42% de lasmuertes por enfermedades coronarias, el 46,4% delas muertes por enfermedades cerebrovasculares yel 25,5% de las muertes totales ocurridas, están re-lacionadas con la hipertensión arterial (>140/90) y re-caen sobre todo en los estadios 1 y 224.

La mortalidad por cardiopatía isquémica y por ac-cidente cerebrovascular ha disminuido en los últimosaños de forma muy importante, pero los datos indi-

Tabla II Prevalencia de hipertensión y tratamiento e Índice de Masa Corporal (IMC) en personas de 35 a64 años en 6 países europeos, Canadá y Estados Unidos*

Prevalencia % Hipertensos IMCPaís tomando

Todos Hombres Mujeres medicación, %

Norte América 27,6 30,4 24,8 44,4 27,1Estados Unidos 27,8 29,8 25,8 52,5 27,4Canadá 27,4 31,0 23,8 36,3 26,8

Europa 44,2 49,7 38,6 26,8 26,9Italia 37,7 44,8 30,6 32,0 26,4Suecia 38,4 44,8 32,0 26,2 26,5Inglaterra 41,7 46,9 36,5 24,8 27,1España 46,8 49,0 44,6 26,8 27,4Finlandia 48,7 55,7 41,6 25,0 27,1Alemania 55,3 60,2 50,3 26,0 27,3

* Ajustada por edad. IMC calculado como peso en Kg. dividido por altura en metros al cuadrado.

Tomado de: Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense H-W, Joffres M y cols. Hypertension prevalence and blood pressurelevels in 6 european countries, Canada, and the Unites States. JAMA 2003; 289: 2363-9.

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A. SEGURA FRAGOSO

can una cierta ralentización en este descenso tantoen España como en otros países25,26. La evolución

de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular(ECV) en España se muestra en la figura 1. Puedeapreciarse cómo mantiene una tendencia claramen-te decreciente en varones y mujeres, con una suavi-zación de la misma a partir del año 1995. En las fi-guras 2 y 3 se muestran las tasas de mortalidad parahombres y mujeres respectivamente, en el año 2000,por provincias, ajustadas por edad. Se aprecia unaimportante variabilidad entre provincias, con las ta-sas más altas (Sevilla, Murcia) del orden de 2,5 ve-ces superiores a las más bajas (Soria, Segovia). Sila mortalidad disminuye, por el contrario la morbili-dad hospitalaria proporcional por enfermedad cere-brovascular (proporción de altas hospitalarias condiagnóstico definitivo de ECV sobre el total de altashospitalarias) muestra una tendencia fuertementecreciente para ambos sexos, sobre todo a partir de1990, siendo siempre superior en los hombres (fig.4). Esto podría interpretarse como que la fuerza conla que ataca la enfermedad cerebrovascular a la po-blación aumenta, si bien la letalidad disminuye.

Respecto a la mortalidad por cardiopatía isquémi-ca en España, muestra una tendencia a la estabili-dad o muy suavemente decreciente, sobre todo enel caso de las mujeres (fig. 5). La morbilidad hospi-talaria proporcional por enfermedad isquémica del

Figura 1.—Mortalidad por enfermedad cerebrovascular por sexo.España 1980-2000. Tasas anuales ajustadas por edad (poblaciónestándar europea) por 100.000.

Fuente: Elaboración propia a partir del Instituto de Salud Carlos III.Centro Nacional de Epidemiología. http://193.146.50.130/cardiov/cardiovasculares.htm

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2000

Figura 2.—Mortalidad provincial por enfermedad cerebrovascular por sexo. Hombres. España, 2000. Tasas ajustadas por edad (po-blación estándar europea) por 100.000.

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Fuente: Elaboración propia a partir del Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. http://193.146.50.130/cardiov/cardiovasculares.htm

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corazón, al igual que ocurre con la ECV, muestra ten-dencias fuerte y sostenidamente crecientes en am-bos sexos, más importantes en el caso de los varo-nes (fig. 6).

FACTORES QUE INFLUENCIAN LOSNIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL

Se han descrito en los estudios epidemiológicosnumerosos factores que se asocian con los nivelesde presión arterial tales como edad, sexo, raza, ni-vel socioeconómico, nutrición, consumo de alco-hol, actividad física y exposición a varios agentesmedioambientales27. A continuación se describenalgunos aspectos epidemiológicos de los más im-portantes:Edad

Los estudios transversales en países con culturasdiversas y con diferente desarrollo socioeconómicomuestran una consistente relación entre edad y pre-sión arterial. Al nacimiento, los valores promedio depresión arterial sistólica y diastólica en los países de-

Figura 3.—Mortalidad por enfermedad cerebrovascular por sexo. Mujeres. España 2000. Tasas anuales ajustadas por edad (poblaciónestándar europea) por 100.000.


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Figura 4.—Morbilidad por enfermedad cerebrovascular por sexo.España 1980-1999. Morbilidad proporcional (proporción de altashospitalarias con diagnóstico definitivo de ECV sobre el totalanual) por 100.

Fuente: Elaboración propia a partir del Instituto de Salud Carlos III.Centro Nacional de Epidemiología. http://193.146.50.130/cardiov/cardiovasculares.htm

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A. SEGURA FRAGOSO

Figura 5.—Mortalidad por en-fermedad isquémica del co-razón por sexo. España1980-2000. Tasas anualesajustadas por edad (pobla-ción estándar europea) por100.000.


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Figura 6.—Morbilidad por en-fermedad isquémica del co-razón por sexo. España1980-1999. Morbilidad pro-porcional (proporción de al-tas hospitalarias con diag-nóstico definitivo de EICsobre el total anual) por 100.

Fuente: Elaboración propia a partir del Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología.http://193.146.50.130/cardiov/cardiovasculares.htm

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133



sarrollados están alrededor de 70 y 50 mmHg res-pectivamente. En general, la presión sistólica tiendea aumentar progresivamente desde la niñez, adoles-cencia y edad adulta hasta alcanzar un valor alre-dedor de 140 mmHg en la séptima u octava déca-da. La diastólica también tiende a aumentar con laedad pero con una tasa de crecimiento menor quela sistólica, e incluso tiende a estabilizarse despuésde la quinta década. Esto no ocurre así en todas laspoblaciones, lo cual indica que el aumento de la pre-sión arterial con la edad no es una necesidad bioló-gica. Otro aspecto interesante es que las personasprocedentes de países subdesarrollados adquierenuna predisposición a aumentar la presión arterial conla edad cuando adoptan el estilo de vida occidental.Los cambios en la dieta parecen jugar un importan-te papel28, 29.

Sexo

En la primera niñez parece no haber diferencias enlos niveles tensionales entre sexos, pero a partir dela adolescencia los hombres tienden a un nivel másalto que las mujeres. Esta diferencia se hace másevidente en la juventud y la mediana edad. Un pocomás tarde (hacia los 50-60 años) este patrón se in-vierte. Este cambio refleja al menos parcialmente lamuerte prematura de los hombres con presión arte-rial más alta. Aunque los hombres hipertensos tienenmás eventos cardiovasculares que las mujeres hi-pertensas a cualquier edad, el riesgo atribuible por-centual, es decir, la proporción de eventos que esdebida a la hipertensión es similar o más alta en lasmujeres. La incidencia de nuevos casos de hiper-tensión es comparable entre hombres y mujeres entodos los grupos de edad30.

Factores dietéticos

Los datos acumulados a partir de estudios epide-miológicos, estudios de intervención y experimenta-ción animal, proporcionan evidencia de la influenciade varios factores dietéticos sobre la presión arte-rial31.

Sodio

El consumo de sal (cloruro de sodio) es uno de losaspectos más estudiados. Se ha estimado que másde la mitad de la población hipertensa es sensible ala sal. En el estudio Intersalt, el más amplio llevadoa cabo con más de 10.000 sujetos participantes, seobservó una significativa, aunque pequeña, correla-ción positiva entre la presión arterial y la excreción

urinaria de sodio en 24 horas (como una medida delconsumo de sal)32. Una posterior actualización delos datos mostró una relación más fuerte entre el so-dio y la presión arterial que la originalmente infor-mada33.

Numerosos estudios clínicos han demostrado unareducción significativa en la presión arterial tras unareducción en la ingesta de sodio, especialmente enlos pacientes hipertensos. Los resultados de los me-ta-análisis de los ensayos clínicos son consistentesy muestran reducciones del orden de 3,7/0,9 mmHgpor 100 mmol de reducción en la ingesta de sodiodiaria en sujetos hipertensos y 1/0,1 mmHg en su-jetos normotensos34. Sin embargo existen enormesvariaciones entre individuos en el efecto de la salsobre la presión arterial, lo cual ha llevado a la no-ción de que existen sujetos «sensibles» e «insensi-bles», hecho que puede estar relacionado con va-riaciones genéticas35 para lo cual han sidoestudiados algunos genes candidatos como la alfa-adducina y variantes del gen del angiotensinóge-no36.

El sodio en la dieta habitualmente se ingiere en for-ma de cloruro de sodio. Hay algunas evidencias deque la presión arterial no aumenta de la misma for-ma si el sodio se ingiere en forma de citrato, fosfatoo bicarbonato. Por tanto el desarrollo de hipertensióninducida por sodio, depende de que la ingesta seaen forma de cloruro de sodio.

Potasio

Muchos de los beneficios de reducir la ingesta desodio pueden ser debidos al aumento recíproco dela ingesta de potasio que acompaña a las dietaspobres en sodio. Existe una débil relación inversaentre presión arterial e ingesta de potasio. En pro-medio, un incremento en la ingesta diaria de pota-sio de 80 mmol/día disminuye la presión sistólica en5,9 mmHg y la diastólica en 3,4 mmHg37. Este au-mento de la ingesta de potasio requiere suplemen-tos por vía oral y es probablemente utilizable solo enpersonas con evidentes depleciones de potasio. Elestudio Intersalt32 muestra una relación inversa en-tre presión arterial e ingesta de potasio (disminuciónde 2,7 mmHg en la presión arterial sistólica por unaumento de 60 mmol/día en la excreción de pota-sio) y una relación directa entre la presión arterial yel cociente sodio/potasio urinario. El análisis con-junto de los estudios controlados sobre suplemen-tación con potasio muestran una una reducción me-dia de la presión sistólica de -0,8 mmHg y de -0,7mmHg en la presión diastólica en sujetos normo-tensos. En los sujetos hipertensos esta reducción esmayor, -5,1 mmHg para la sistólica y -3,0 mmHg pa-ra la diastólica.


A. SEGURA FRAGOSO

Calcio

Los datos sobre la relación entre ingesta de calcioy presión arterial son controvertidos. El balance delos estudios epidemiológicos está a favor de una li-gera asociación inversa38 y los estudios de interven-ción no han consolidado un importante papel para elcalcio39.

Magnesio

Los datos epidemiológicos sugieren una relacióninversa entre el magnesio dietético y la presión arte-rial. Sin embargo los resultados de los estudios deintervención son inconsistentes40. Hay insuficientesdatos que apoyan un efecto hipotensor del suple-mento de magnesio, pero puede ser beneficioso enpersonas con deficiencia de magnesio demostrada.Con los datos disponibles los suplementos de mag-nesio no pueden ser recomendados en el tratamien-to de la hipertensión esencial.

Alcohol

Los datos epidemiológicos indican de maneraclara una asociación positiva entre la presión arte-rial y la ingesta de alcohol. Este efecto es particu-larmente marcado en sujetos que ingieren más de6 unidades de alcohol por día. La presión arterialdisminuye con la reducción de la ingesta de alco-hol y puede ser un recurso efectivo en bebedoresimportantes41. Se ha estimado que al menos el 5%de la prevalencia de hipertensión puede ser atri-buida al alto consumo de alcohol. Los estudioscontrolados sobre reducción de la presión arterialal disminuir el consumo de alcohol, muestran con-clusiones sólidas. La completa cesación del con-sumo de alcohol en un grupo de hombres hiper-tensos que consumían habitualmente 8 unidadesde alcohol al día, resultó en una disminución de 13mmHg en la presión sistólica y en 5 mmHg de re-ducción en la diastólica en 78 a 96 horas42. La pre-sión sistólica disminuyó 3,8 mmHg cuando la in-gesta de alcohol se redujo aproximadamente de 3unidades por día a 3 unidades por semana en su-jetos normotensos tras 6 semanas de seguimien-to43. El efecto del alcohol en la presión arterial de-saparece prácticamente después de 3 días de laingesta44.

Cafeína

La cafeína es un factor bien conocido por susefectos presores simpaticomiméticos. Puede au-

mentar la presión sistólica y la diastólica temporal-mente, pero la tolerancia a su efecto presor tienelugar rápidamente. Los resultados de los estudiosepidemiológicos sobre el consumo de cafeína y lapresión arterial son dispares. La incidencia de hi-pertensión en un seguimiento de 1.017 estudiantesde medicina durante 32 años fue alrededor de 3 ve-ces superior en los que bebían más de 5 tazas aldía comparados con los que no tomaban café45.Por otro lado, en el Multiple Risk Factor InterventionTrial (MRFIT) se observó que una ingesta más altade cafeína se asociaba con niveles de presión ar-terial más bajos46. La restricción de cafeína no pa-rece tener efecto en la presión arterial47 y la inges-ta habitual de café en pacientes hipertensosparece no influenciar los perfiles de presión arterialde 24 horas48. Sin embargo, personas con alto ries-go de hipertensión pueden tener una respuestaexagerada a la cafeína. Una presión arterial en re-poso en los límites altos de la normalidad, antece-dentes familiares positivos de hipertensión y unporcentaje elevado de grasa corporal, pueden au-mentar el efecto presor de la cafeína durante el re-poso y el ejercicio49.

Dieta vegetariana y fibra dietética

En muchos estudios epidemiológicos de obser-vación se ha constatado una asociación inversa en-tre la ingesta de fibra procedente de frutas y ver-duras y cereales y la presión arterial. Cuando lossujetos hipertensos consumen una dieta vegetaria-na durante 6 semanas se ha observado una caídade la presión sistólica de 5 mmHg. Esto puede serdebido al alto contenido en fibra más que a dife-rencias en la ingesta de grasa50. En un amplio es-tudio prospectivo con 4 años de seguimiento, elriesgo relativo (RR) de desarrollar hipertensión enmujeres fue de 0,76 para una ingesta de fibra su-perior a 25 g por día, comparada con una ingestade menos de 10 g por día51. Para los hombres conuna ingesta de fibra superior a 24 g/día, el riesgorelativo de desarrollar hipertensión a los 4 años seredujo significativamente respecto a los que con-sumían menos de 12 g/día52. Pero los resultadosconjuntos de los estudios de intervención no apo-yan un efecto reductor de la presión arterial con su-plementos dietéticos de fibra a corto plazo. Esta di-ferencia entre los estudios experimentales y los deobservación puede ser explicada si se acepta quela fibra solo tiene efecto presor después de un usomantenido y muy prolongado o bien cuando se uti-liza en sujetos con niveles basales muy bajos de fi-bra en la dieta52. Por otro lado, la dieta rica en fi-bra contiene otros elementos como el potasio y elmagnesio que pueden tener un efecto hipotensor.

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También el tipo de fibra específico puede ser otravariable importante que influencie el efecto de la fi-bra en la reducción de la presión arterial. Hay uninteresante hallazgo en el sentido de observar unaasociación inversa entre la presión arterial y la fibraprocedente de las frutas, pero no de la procedentede los cereales o las verduras, lo cual sugeriría laposibilidad de que en las frutas existieran otroscomponentes que pudieran disminuir la presión ar-terial52-54.

Peso e hipertensión

La hipertensión es una de las enfermedades quese asocia con la obesidad. El exceso de peso y elaumento de peso promueven hipertensión y la pér-dida de peso reduce la presión arterial55.

El riesgo de hipertensión aumenta progresivamen-te al aumentar el peso corporal o el Índice de MasaCorporal (IMC). Esta asociación ha sido observadade forma consistente en numerosos estudios inclu-yendo el Intersalt, estudio transversal realizado en 52poblaciones diferentes de todo el mundo56. En el es-tudio Framingham57, 70% de la hipertensión en loshombres y 61% en las mujeres, es atribuible a laobesidad. En el Nurses’ Health Study58, estudio enel que fueron seguidas durante 16 años 82.473 mu-jeres, se observó que el riesgo relativo (RR) de hi-pertensión aumentó sustancialmente cuando au-mentaba el IMC. Un aumento de 1 kg/m2 en el IMCse asoció con un 12% de aumento en el riesgo dehipertensión. Comparado con un IMC menor de 20kg/m2, el RR de hipertensión aumentó a 2,55 (IC95%, 2,33-2,79) para un IMC de 25 y a 6,31 (IC 95%,5,8-6,87) para un IMC mayor de 31. No está com-pletamente claro si hay un «umbral» por debajo delcual no exista relación entre IMC y presión arterial.Esta correlación se ha observado incluso en pobla-ciones muy delgadas. Sin embargo en un amplio es-tudio59 se ha observado un umbral a los 21 Kg/m2

para las mujeres, pero no para los hombres.El aumento de peso es un fuerte predictor de au-

mento en la presión arterial. En el estudio Framingham57

se observó un aumento medio de 4,5 mmHg por ca-da 5 kg. (10 libras) de aumento de peso. En el Nurses’Health Study58 el riesgo de hipertensión se multipli-caba por 5 en las mujeres que habían aumentado 25Kg. a partir de los 18 años. Incluso pequeños au-mentos de peso se asocian con riesgos aumentados:las mujeres que aumentaron 2,1-4,9 kg. después delos 18 años tenían un 29% más de riesgo, y las queaumentaron entre 5 y 9,9 Kg tuvieron un 74% de au-mento de riesgo.

De la misma forma, la pérdida de peso en las per-sonas obesas o con sobrepeso reduce la presión ar-terial y la incidencia de hipertensión. Amplios ensa-

yos controlados han puesto de manifiesto esta re-ducción. Se han observado disminuciones de 0,5 a1 mmHg por cada Kg. de pérdida de peso60. Estosefectos se han observado tanto si la intervención hasido con fármacos como si ha sido con medidas nofarmacológicas. Un ensayo aleatorizado y controla-do con una intervención basada en dieta, ejercicio ouna combinación de ambos o grupo control61, mos-tró una reducción de peso acompañada de reduc-ción en la presión arterial significativamente mayoren los grupos de intervención a los 6 meses. La re-ducción de presión arterial sistólica fue superior enlos sujetos del grupo de dieta y ejercicio. Pérdidasde peso relativamente pequeñas, del orden del 5 oel 10% del peso inicial pueden producir una dismi-nución de la presión arterial y una reducción en elriesgo de desarrollar hipertensión. Esto tiene unagran importancia para la prevención y el tratamientode la hipertensión.

Existen datos que apoyan la hipótesis de que hayuna relación entre el bajo peso al nacer y la hiper-tensión. Algunos estudios muestran que los niñoscon bajo peso al nacer tienen presiones arterialesmás altas al llegar a adultos62. Sin embargo no to-dos los estudios son coincidentes.

Ejercicio físico e hipertensión

Los estudios epidemiológicos sugieren que el esti-lo de vida sedentario aumenta el riesgo de hiperten-sión mientras que el ejercicio físico ocupacional o detiempo libre se asocia con niveles más bajos de pre-sión arterial63, 64. Estudios transversales y estudioslongitudinales en grandes muestras de población su-gieren que el riesgo relativo de desarrollar hiperten-sión en hombres que tienen un estilo de vida física-mente activo se reduce aproximadamente entre un35% y un 70% comparado con los sujetos sedenta-rios65. Similares beneficios se han observado para lasmujeres, pero la asociación no está tan clara.

Existen numerosos estudios de intervención paraexaminar la efectividad del ejercicio físico regular enel descenso de la presión arterial en pacientes conhipertensión ligera o moderada. La conclusión ge-neral es que el ejercicio físico regular puede reducirla presión arterial en pacientes con hipertensiónesencial aproximadamente 8 a 10 mmHg para la pre-sión sistólica y 7 a 8 mmHg para la diastólica, y noparece haber diferencias entre hombres y mujeresen la respuesta al ejercicio. Las reducciones en lapresión arterial asociadas al ejercicio parecen ser in-dependientes del los cambios en el peso corporal ocomposición corporal. Recientes resultados sugie-ren que ejercicios de baja o moderada intensidad(35% a 79% de la máxima frecuencia cardíaca parala edad, o 30% a 74% del máximo consumo de oxí-


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geno) pueden ser más efectivos para bajar la pre-sión arterial que los ejercicios de mayor intensi-dad66, 67. Un meta-análisis de 29 estudios concluyeademás que hacer ejercicio más de tres veces porsemana no tiene ningún beneficio adicional sobre lareducción de la presión arterial67.

Esta conclusión de que los ejercicios de intensi-dad baja o moderada reducen la presión arterial tie-ne un interés especial para los pacientes hiperten-sos, ya que este tipo de ejercicios tienen un bajoriesgo de complicaciones cardíacas68 y traumasmúsculo-esqueléticos y pueden ser aconsejados aun mayor número de pacientes. Además los pacien-tes también se sienten más inclinados a participar ymantener a largo plazo un programa de ejercicios le-ves o moderados. Estos factores, unidos al bajo cos-te, a la ausencia de efectos secundarios farmacoló-gicos y a la presencia adicional de otros beneficioscardiovasculares asociados con el ejercicio conce-den un especial interés a estos programas para me-jorar el control de la hipertensión. Además el au-mento de la actividad física aumenta la calidad devida y tiene efectos positivos sobre el bienestar ge-neral de los pacientes hipertensos69.

LA HIPERTENSIÓN EN LOS NIÑOS

La medición de la tensión arterial está establecidacomo un firme componente de la rutina del examenmédico pediátrico70. No es bien conocida la historianatural de la presión arterial en los niños y las defi-niciones y valores de referencia están en continua re-visión. La presión arterial en los niños es considera-blemente más baja que en los adultos, pero casisiempre aumenta gradualmente en las dos primerasdécadas de la vida. La presión arterial sistólica pro-medio en los recién nacidos a término de un día deedad es de 70 mmHg y sube a 85 mmHg al mes deedad71. En los niños prematuros, la presión arteriales considerablemente más baja y se relaciona másestrechamente con el peso que con la edad72. Existeuna relación inversa significativa entre el peso al na-cer y el riesgo de hipertensión en la edad adulta73.En la etapa preescolar la presión arterial comienza aseguir un patrón: los niños que están en un determi-nado percentil de presión arterial, tienden a mante-nerlo a lo largo de su período de crecimiento con co-rrelaciones que van desde 0,3 a 0,66 para la presiónsistólica y 0,12 a 0,57 para la diastólica, hasta la eta-pa de la adolescencia74. Este patrón continúa des-de la adolescencia hasta la edad adulta, lo cual apo-ya la hipótesis de que la hipertensión esencialcomienza en la niñez70 y que los niveles tensionalesen los percentiles más elevados en los niños puedenayudar a identificar una mayor probabilidad de de-sarrollar hipertensión en épocas más tardías de la vi-

da27. Sin embargo, no es posible en la actualidadidentificar qué niños tendrán hipertensión esencialcuando lleguen a adultos. Existen tablas de percen-tiles de presión arterial para niños y adolescentes es-pañoles obtenidas a partir de datos agregados devarios estudios poblacionales75.

Los factores que se asocian a la hipertensión enlos adultos parecen también estar asociados conelevados niveles de presión arterial en niños y ado-lescentes. Se ha documentado una relación directaentre el peso y la presión arterial a edad tan tem-prana como a los 5 años76 siendo esta relación másmarcada en la segunda década. La talla se relacio-na de forma independiente con la presión arterial atodas las edades77. El sexo y la raza no parecen te-ner el mismo impacto en los niños que en los adul-tos. Respecto a la raza, no se encuentran diferenciassignificativas en la presión arterial en las compara-ciones entre blancos, negros, hispanos y asiáticoshasta la adolescencia. Incluso entonces las diferen-cias son pequeñas y varían entre los diversos estu-dios epidemiológicos. Los estándares de referenciapara la presión arterial en los niños no distinguen en-tre grupos étnicos o raciales porque las diferenciasno son clínicamente relevantes. En cuanto al sexo, lapresión arterial es ligeramente más alta en los chicosque en las chicas durante la primera década de lavida. Esta diferencia comienza a ampliarse hacia lapubertad y la presión arterial es significativamentemás alta en los hombres jóvenes hacia el final de laadolescencia78. Estas diferencias no parecen estarrelacionadas con cambios debidos al desarrollo enlas concentraciones de hormonas folículo-estimulan-tes o luteinizantes79.

Un aspecto importante es la influencia familiar enla presión arterial. Los niños con familias con hiper-tensión tienden a tener presiones arteriales más al-tas que los niños de familias normotensas80. Existencorrelaciones significativas en las presiones arteria-les y los factores de riesgo entre los padres y sus hi-jos81, 82, que han sido observadas en época tan tem-prana como en los recién nacidos71. La correlaciónen la presión arterial entre los padres y los hijosadoptados es significativamente menor que entre lospadres y sus hijos biológicos80. Los gemelos de ni-ños con presión arterial elevada tienen la presión sig-nificativamente más alta que los gemelos de niñoscon presión baja. Hay una mayor correlación en laspresiones arteriales entre las madres y sus hijos, queentre los padres y sus hijos80, 83, lo cual sugiere unainfluencia prenatal directa.

Los estudios en familiares y los estudios longitudi-nales indican que hay una relación entre las influen-cias genéticas y ambientales en la presión arterialdurante la niñez y el desarrollo de la hipertensión ar-terial. Hay una relación entre la presión arterial y eltamaño cardíaco, incluso considerando que la pre-

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sión arterial alta en los niños es significativamentemás baja que los niveles considerados como hiper-tensión en los adultos. El tamaño del ventrículo iz-quierdo se relaciona de forma directa con la presiónarterial en niños normotensos84, 85, y aumenta amedida que aumentan los percentiles de presiónarterial, sugiriendo un efecto continuo más que unefecto umbral. Por otro lado hay una correlación sig-nificativa entre la presión arterial y los niveles de in-sulina en ayunas, en los escolares y adolescentes86.Los altos niveles de insulina se asocian en escolaresobesos con sensibilidad al sodio y reactividad vas-cular aumentada, siendo reversibles con la pérdidade peso.

LA HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO

En España existen pocos estudios de prevalenciade hipertensión que hayan incluido a personas ma-yores de 75 años. La información disponible es va-riable e inconsistente debido al escaso poder esta-dístico de los estudios, a la diversidad de métodosempleados87 y a las diferentes clasificaciones de lahipertensión utilizadas.

La hipertensión es el factor de riesgo cardiovas-cular más prevalente en los ancianos de ambos se-xos. La hipertensión sistólica aislada (HSA) es laforma de hipertensión más frecuente en ancianos88.Datos de estudio Framingham han determinadoque esta forma de hipertensión tiene valor pronós-tico para detectar personas con alto riesgo de de-sarrollar enfermedad cerebrovascular en mayoresde 65 años89.

En España hay varios estudios que han aborda-do la hipertensión en el anciano. El estudio ECEHA(Estudio Cooperativo Español sobre Hipertensiónen el Anciano)90 realizado en sujetos mayores de 65años en centros de día y residencias de ancianos,proporciona una prevalencia (>= 140/ >= 90 o tra-tamiento farmacológico hipotensor) del 70,9%(hombres 74,6% y mujeres 66,2%), no encontrán-dose diferencias significativas entre los distintos es-tratos de edad. El estudio EPICARDIAN91 realizadosobre una muestra de 3.960 sujetos mayores de 65años de 3 áreas (dos rurales y una urbana), mues-tra una prevalencia de 67,7% (según criterios delJNC V). Un estudio más reciente92 sobre una mues-tra de 4.009 sujetos de 60 y más años, representa-tiva de la población española, proporciona una pre-valencia de hipertensión arterial (>= 140/ >= 90 otratamiento farmacológico hipotensor) de 68,3%con cifras medias de presión sistólica y diastólicade 143/79 mmHg. En la tabla III se ofrecen resulta-dos más detallados, resaltando que la prevalenciade hipertensión arterial es significativamente supe-rior en las mujeres (70%) que en los hombres

66,2%, que la prevalencia a los 70-79 años es sus-tancialmente más alta (71,7%) que a los 60-69 años(64,4%), circunstancia que se repite en ambos se-xos, y que la prevalencia difiere significativamentesegún el nivel educativo, de forma que es más ele-vada cuanto menor es el nivel de educación. En laspersonas de 60 y más años hipertensas, solo el65% conocen su hipertensión, de éstos el 85,1% seencuentran en tratamiento y de éstos solo el 29,5%están controlados. La prevalencia de hipertensiónsistólica aislada en hipertensos no tratados es de71,6%, siendo el subtipo de hipertensión más fre-cuente en ellos. La proporción de sujetos con pre-sión de pulso >= 65 mmHg es de 43,4%.

Tabla III Prevalencia de hipertensión en Españapor sexo, edad y nivel educativo, enpersonas de 60 y más años

HipertensiónGrupo de población Número (%) Intervalo de

confianza al 95%

Total, 60 y más años 2636 (68,3) 66,8-70,860-69 años 1093 (64,4)* 62,0-66,870-79 años 1014 (71,7) 69,4-74,080+ años 529 (70,8) 67,6-74,4

Hombres, 60 y más años 1107 (66,2)** 63,6-68,660-69 años 506 (63,0) 59,0-66,970-79 años 430 (69,6) 65,9-73,680+ años 171 (68,1) 61,6-74,0

Mujeres, 60 y más años 1530 (70,0) 68,2-71,860-69 años 567 (65,7) 62,7-68,670-79 años 584 (73,5) 70,6-76,280+ años 359 (72,2) 68,0-76,2

Educación< Primaria 1357 (70,2)*** 68,2-72,2Primaria 862 (67,2) 64,4-69,7Secundaria 211 (63,6) 58,0-68,6Universidad 87 (61,3) 52,9-69,2

Hipertensión: sistólica/diastólica = 140/ = 90 mmHg o tratamientofarmacológico. * P < 0,05 tendencia para la edad, ** P < 0,05 hom-bres versus mujeres, *** P < 0,05 tendencia para la educación.Tomado de: Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Ruilope LM,Graciano A, Luque M, De la Cruz-Troca JJ y cols. Hypertensiónmagnitude and management in the elderly population of Spain. JHypertens 2002; 20: 2157-64.


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141

INTRODUCCIÓN

La presión arterial (PA) resulta de la interacción defactores genéticos y factores ambientales. Estos úl-timos modulan la predisposición subyacente debidaa la herencia y a determinados factores que apare-cen durante la maduración fetal. En unos individuospredomina el peso genético, mientras que en otroslos factores ambientales.

El 95% de las hipertensiones que observamos en laclínica no tienen una etiología definida, constituyen lallamada hipertensión arterial (HTA) esencial, tambiéndenominada primaria o idiopática, mientras que el 5%son secundarias a diversas causas entre las que des-tacan por su frecuencia las inducidas por drogas ofármacos, la enfermedad renovascular, el fallo renal,el feocromocitoma y el hiperaldosteronismo.

La hipertensión arterial esencial es un desordenheterogéneo, puede haber considerables variacionesen la participación de los factores causales en dife-rentes períodos y estadios, y en diferentes individuos.

ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓNARTERIAL ESENCIAL

Interacción genética-ambiente

La interacción entre variaciones genéticas y facto-res ambientales tales como el estrés, la dieta y la ac-tividad física, contribuyen al desarrollo de la hiper-tensión arterial esencial.

Esta interacción origina los denominados fenoti-pos intermedios, mecanismos que determinan el fe-notipo final hipertensión arterial a través del gastocardíaco y la resistencia vascular total. Los fenotiposintermedios incluyen, entre otros: el sistema nervio-so autónomo, el sistema renina angiotensina, facto-res endoteliales, hormonas vasopresoras y vasode-presoras, volumen líquido corporal (fig. 1).

En una población libre de factores que predispon-gan a la hipertensión, la PA presentará una distribu-

ción normal, estará desviada a la derecha y tendráuna base estrecha o menor varianza.

Cuando surge un factor que predispone a la hiper-tensión, como el aumento de masa corporal, la curvade distribución normal se desplaza más hacia la dere-cha, aumenta la base (mayor varianza), y se aplana. Sial aumento de masa corporal se agrega otro factor, co-mo el consumo de alcohol, la curva se desplazará aúnmás hacia la derecha, aumentará la variancia y habrámás individuos considerados hipertensos1.

Los límites entre la influencia del ambiente y de losgenes son borrosos. Sobre todo con la detección delretardo del crecimiento intrauterino como fuerte indi-cador predictivo de hipertensión futura2.

Historia familiar de hipertensión arterial

Se ha comprobado que la correlación entre la PA dehermanos naturales es muy superior a la de hermanosadoptados, así como la correlación de los valores dePA entre padre e hijo y madre e hijo son muy superio-res en los hijos naturales que en los adoptados. Entrelos gemelos monocigotos la correlación de los valoresde PA es muy superior a la de los dicigotos.

La historia familiar de hipertensión predice de for-ma significativa la afectación futura por la hiperten-sión en miembros de esa familia. La fuerza de la pre-dicción depende de la definición de historia familiarpositiva y del sexo y la edad de la persona en ries-go: es mayor el riesgo de padecerla cuantos más fa-miliares de primer grado la presenten, cuando la pre-sentaron a edad más temprana, cuanto más joven esel sujeto en riesgo, y para la misma definición yedad, siempre mayor en las mujeres3.

Papel de la genética en la hipertensiónarterial

Los estudios de familias han indicado que menos dela mitad de las variaciones de la presión arterial en la po-blación general son explicadas por factores genéticos.

Etiología y fisiopatologíade la hipertensión arterial esencial

C. Maicas Bellido, E. Lázaro Fernández, J. Alcalá López,P. Hernández Simón y L. Rodríguez Padial

Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.


C. MAICAS BELLIDO y cols.

Hay muchos genes que pueden participar en eldesarrollo de hipertensión. La mayoría de ellos estáninvolucrados, directa o indirectamente, en la reab-sorción renal de sodio.

Síndromes mendelianos monogénicos:Sólo 1-2% de los casos de HTA se deben a lesio-

nes monogénicas. Reúnen las características de laherencia de tipo mendeliano: se hereda la causa, elimpacto ambiental es escaso y se producen por mu-taciones específicas de un solo gen.

Estas mutaciones tienen como resultado exce-siva retención renal de sodio, bien por defectosprimarios en los sistemas de transporte en la ne-frona distal, bien por estimulación de la actividaddel receptor de mineralocorticoides. Se dividenen:

– Síndromes por sobreproducción de mineralcor-ticoides.

– Síndromes por incremento de la actividad mine-ralocorticoide.

El fenotipo de estos síndromes es una hipertensiónarterial severa desde el nacimiento, aumento de lareabsorción renal de sal, expansión de volumen,sensibilidad a la sal, supresión de la actividad de re-nina plasmática, elevación de aldosterona o supre-sión de aldosterona, alcalosis metabólica e hipopo-tasemia variable. Se produce muerte prematura poraccidente cerebrovascular (ACV).

Hiperaldosteronismo que responde a los glu-cocorticoides (GRA)

Autosómica dominante. Reside en el cromosoma8. Es una quimera resultado de la fusión de secuen-cias del nucleótido de la región promotora-regulado-ra de la 11-beta hidroxilasa, controlada por la hor-mona adrenocórtico trófica, y la porción estructuraldel gen de aldosteron-sintetasa4.

La secreción de aldosterona es regulada por la hor-mona adrenocorticotrófica. El tratamiento con glucocor-ticoides disminuye la PA y da el nombre al cuadro.

Síndrome de Liddle’sAutosómica dominante. Reside en el cromosoma

16. Consiste en mutaciones en el canal epitelial delsodio sensible a amiloride (subunidades beta o gam-ma de los canales del sodio), que conducen a in-cremento de su actividad5. Genéticamente es un sín-drome heterogéneo. Consiste en la eliminación de 45a 75 aminoácidos del terminal citoplásmico carboxilde la beta o gamma subunidades del canal. A dife-rencia del aldosteronismo primario en el síndrome deLiddle’s, la aldosterona está suprimida.

Es posible que algunos pacientes considerados sal-sensibles tengan en realidad un síndrome de Liddle’s.

Exceso aparente de mineralocorticoidesAutosómica recesiva. Consiste en la mutación en

la isoforma renal-específica 11 beta-hidroxiesteroidedeshidrogenasa6. Este gen puede ser un locus parala hipertensión esencial sensible a la sal.

Figura 1.—Interacción genética ambiente.

Múltiplesgenes (4-10)

Fenotipos intermedios– Sistema nervioso autónomo– Sistema nervioso simpático– Factores endoteliales– Hormonas vasopresoras/vasodepresoras– Volumen líquido corporal– Excreción de sodio– Sistema renal Kalikreina-kinasa– Reactividad vascular– Contractilidad cardíaca– Función renal– Estructura del sistema cardiovascular

Factoresambientales

Modificado de: Carretero OA, Oparil S. Essential Hypertension. Circulation, 2000; 101: 329-35.

100

50

0

60 140 220

PAS (mmHg)

Susceptib

ilidad g

enética

Obesidad

Obesidad +

consumo

elevado d

e alcohol

Fenotipo: PA

Dis

trib

ució

n d

e la

pob

laci

ón

143

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL


Normalmente esta enzima convierte el cortisol almetabolito inactivo cortisona. En la nefrona distal elcortisol y la aldosterona tienen una afinidad similarpor el receptor mineralcorticoide. La deficiencia en-zimática favorece que los receptores de la nefronasean ocupados y activados por el cortisol, causan-do el fenotipo habitual de hipertensión en estos sín-dromes, con aldosterona baja, y más importante, unaforma sal-sensible de hipertensión. Se ha denomina-do hipertensión juvenil monogénica.

Hipertensión autosómica dominante con braqui-dactilia

Es el único de estos síndromes monogénicos queno actúa a través de la retención renal de sodio.

Se trata de un síndrome familiar con braquidactiliaautosómica dominante y baja estatura, localizado enel cromosoma 12p, y que puede incluir un defectoneurovascular7.

Genes candidatos (con fuerte evidencia de rela-ción con la HTA)

Frente a la herencia mendeliana de los síndromes mo-nogénicos, la herencia de la mayor parte de los pa-cientes con hipertensión esencial es la denominada he-rencia de rasgos complejos, en la que se hereda lapredisposición, existe un importante impacto ambientaly son polimorfismos de genes comunes, interviniendohabitualmente varios genes. Están involucrados muchoscromosomas, entre los que se encuentran el 17 y el Y.

Genes del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona:

– Variantes del gen del angiotensinógeno, queinteractúa con la sensibilidad al sodio de la die-ta: polimorfismo M235T del gen del angiotensi-nógeno8. Los sujetos con alelo T (genotipo TT)presentan valores elevados de angiotensinóge-no en plasma y se ha asociado a HTA. La aso-ciación es menos consistente con las repercu-siones vasculares, cardíacas y renales de laHTA.

– Polimorfismos de inserción (I)/deleción(D) delgen de la enzima convertidora de angiotensina(ECA). La deleción de una parte del gen que co-difica la enzima (genotipo DD) aumenta su acti-vidad. Aunque existen discrepancias sobre suasociación a HTA, sí se ha observado una aso-ciación más constante con las repercusionesvasculares, renales9 y cardíacas de la misma.

– Gen de la aldosteron-sintetasa: se encuentranmutaciones en los paciente hipertensos con re-nina más baja10. También es responsable deuna forma monogénica de hipertensión con ba-jos niveles de renina. Se ha asociado a hiper-trofia ventricular izquierda y fibrosis miocárdica.

– Gen del receptor tipo I de la Angiotensina II.

Gen de la Kalicreina (enzima que transforma elquininógeno en bradicinina): variación en el gen queorigina disminución del 50% del nivel de Kalicreinacon disminución consecuente de bradicinina.

Anomalías del transporte celular:

– Alfa-adducina: Incrementa la reabsorción tubu-lar del sodio. La sustitución de una aminoácido(glicina por triptofano) en el codon 460 del genaumenta el riesgo de HTA. Se asocia al subgru-po de hipertensos sal-sensible11. También seasocia con respuesta aumentada a la hidro-clorotiazida (reduce dos veces más la PA).

– Contratransporte eritrocitario Na-Li.– Lugares de unión a la ouabaina.– Acido úrico.

Factores etiológicos de la hipertensiónarterial esencial

Se han descrito los siguientes factores hipertensi-nogénicos (fig. 3):

1. Obesidad.2. Resistencia a la insulina.3. Ingesta elevada de alcohol.4. Ingesta elevada de sal en pacientes sensibles

a la sal.5. Edad y Sexo.

Figura 2.—Mecanismos por los que la obesidad conduce a hi-pertensión, diabetes y dislipemia.

Vasodilatación atenuada

Modificado de «Hipertensión clínica». Norman M. Kaplan.Hipertensión primaria: Patogenia. p. 106. Edición en español:

Copyright 2003 Waverly Hispánica S.A./S.L.

HIPERTENSIÓN

Aumento de la actividadnerviosa simpática

Aumento de lagrasa abdominal

Liberación de ácidosgrasos libres

RESISTENCIA ALA INSULINA

DIABETESMELLITUS

TIPO II

Aumento dela secreción

pancreática de insulina

SÍNDROME X

DISLIPEMIA

Retención desodio

Hipertrofiavascular

Hiperinsulinemia

[Lipolisis]

Obesidad



6. Sedentarismo.7. Estrés.8. Ingesta baja de potasio.9. Ingesta baja de calcio.

Muchos de estos factores son aditivos, tal comoocurre con la obesidad y la ingesta de alcohol.

Obesidad

La obesidad ha sido ampliamente reconocida co-mo un factor de riesgo para el desarrollo de HTA. Escomún en todas las sociedades desarrolladas y hasido observada con una alta frecuencia entre niños.Es sabido, que el aumento de la grasa abdominal,se asocia con peores consecuencias metabólicas12

y se ha relacionado con la dislipemia, la diabetesmellitus (DM) tipo II y con la HTA. El mecanismo porel cual la obesidad y la distribución de la grasa a ni-vel abdominal provoca un mayor riesgo de HTA noes conocido. Se ha observado que la pérdida de pe-so se correlaciona con una disminución de las cifrasde PA.

Resistencia a la insulina

La resistencia a la insulina es un trastorno metabóli-co que se manifiesta por una reducción en la utilizaciónde la glucosa en el músculo esquelético periférico.

El hecho de que ciertos grupos étnicos no presentenasociación entre la resistencia a la insulina y la hiper-tensión significa probablemente, que están participan-do tanto mecanismos genéticos como fenómenos am-bientales, que contrarrestan la influencia de la insulina.No todos los individuos que presentan resistencia a lainsulina son hipertensos y la mayoría de los hipertensosno obesos no presentan resistencia a ella. Sin embar-go, ambas alteraciones se presentan juntas con una fre-cuencia mucho mayor de lo que se esperaría por azar.

La insulina favorece la retención renal de sodio (Na)con el consecuente aumento del volumen intravascu-lar, incrementa la actividad del Sistema NerviosoSimpático aumentando las resistencias periféricas yel gasto cardíaco, favorece la proliferación de las cé-lulas musculares lisas, facilitando la aterogénesis yparece provocar, una alteración en el transportetransmembrana, incrementando la concentración deCa intracelular y aumentando la resistencia vascular.

Figura 3.—Factores que influyen en el control de la presión arterial.

DETERMINANTES

REGULADORES

ETIOLÓGICOS

Contractilidad Constricciónfuncional

Constricciónvenosa

Aporteexcesivode sodio

Reduccióndel númerode nefronas

Retenciónrenal de

socio

Hiperactividadnerviosasimpática

Exceso derenina-

angiotensina

Alteración dela membrana

celular

Hiper-insulinemia

Disminuciónde la

superficie defiltración

Estrés ObesidadAlteracióngenética

Factoresderivados del

endotelio

Volemia

Hipertrofiaestructural

Precarga

PA = GCHipertensión = Aumento del GC

RPAumento de la RP

xy/o

Modificado de: «Hipertensión clínica». Norman M. Kaplan. Hipertensión primaria: patogenia. p. 63. Edición en español.Copyright 2003. Waverly Hispánica S.A./S.L. Cuarta edición.

Autorregulación

145



Una evidencia a favor de un efecto inductor de hi-pertensión de la hiperinsulinemia, es el descenso dela PA por el uso de fármacos como las glitazonas,que aumentan la sensibilidad a la insulina y reducensus niveles.

Existe un mecanismo que podría explicar la rela-ción entre la resistencia a la insulina y la hipertensiónarterial, una asociación que habitualmente tambiénse acompaña de un grado mayor o menor de obesi-dad, que es el sedentarismo. Se ha demostrado queel ejercicio físico regular mejora todas las alteracio-nes metabólicas y hemostásicas que sufren los pa-cientes con resistencia a la insulina. Además, tiendea revertir la composición corporal anormal y la dis-tribución de la grasa que presentan estos enfermos.

Diabetes mellitus:La DM y la HTA se asocian con una frecuencia ele-

vada. Los pacientes con DM tipo I, presentan HTAcuando desarrollan nefropatía diabética, no siendo másfrecuente la hipertensión en pacientes sin diabetes,que en aquellos con diabetes sin nefropatía. Por el con-trario, en los individuos con DM tipo II, la mayoría de loscuales son obesos, la hipertensión es más frecuenteque en pacientes obesos no diabéticos (fig. 2).

Cuando la DM se acompaña de HTA las compli-caciones tales como el ACV, enfermedad vascularperiférica, insuficiencia cardíaca y eventos corona-rios aumentan, en relación a los pacientes no diabé-ticos. La DM aumenta el riesgo de enfermedad car-diovascular prematura.

Alcohol

En las pasadas dos décadas, los estudios epide-miológicos han establecido una relación entre elconsumo de alcohol y la HTA, en ambos sexos y pa-ra todos los tipos de bebidas alcohólicas13. Estudiosrandomizados muestran que la reducción del con-sumo de alcohol disminuye los niveles de PA en pa-cientes hipertensos en tratamiento farmacológicocomo en aquellos que no reciben tratamiento14. Elconsumo excesivo de alcohol debe ser consideradocomo un posible factor de riesgo para la HTA. Se handescrito varios posibles mecanismos por los que elalcohol media su efecto en la PA:

– Aumento de los niveles de renina-angiotensinay/o de cortisol.

– Efecto directo sobre el tono vascular periférico,probablemente a través de interacciones con eltransporte del calcio.

– Alteración de la sensibilidad a la insulina15.– Estimulación del Sistema Nervioso Central16.– Depleción de magnesio que podría provocar va-

soespasmo e HTA.

El consumo excesivo de alcohol se relaciona conun aumento de la PA, así como con arritmias car-díacas, miocardiopatía dilatada y ACV hemorrági-cos17-18. La mortalidad por ACV hemorrágico au-menta en caso de consumo excesivo de alcohol19.

Existen estudios que sugieren que el consumo mo-derado de alcohol protege de la enfermedad coro-naria y de ACV isquémicos. Se ha descrito que enlas personas con consumo moderado de alcohol,existe una reducción significativa de las moléculasde adhesión endotelial en comparación con losbebedores importantes o con los abstemios, contri-buyendo en la protección contra la aterosclerosis20.También se ha observado que el consumo modera-do de alcohol tiene efecto sobre los lípidos, princi-palmente elevando los niveles de lipoproteínas de al-ta densidad (HDL) y en menor grado, disminuyendolos niveles de las lipoproteínas de baja densidad(LDL)27. La mortalidad por enfermedad cardiovascu-lar es menor en personas que ingieren alcohol mo-deradamente (< 2 copas/día)21.

Ingesta de sal

El aporte excesivo de Na induce hipertensión poraumento del volumen sanguíneo y de la precarga, locual eleva el gasto cardíaco. También puede au-mentar la PA mediante otros mecanismos.

La asociación positiva entre aporte de sal e hiper-tensión arterial está avalada por datos epidemiológi-cos como la ausencia de HTA en individuos primiti-vos que no ingieren sodio22, la aparición dehipertensión en determinados individuos que adop-tan un estilo de vida moderno que incluye mayoraporte de sodio y estudios comparativos entre dife-rentes países como el estudio INTERSALT.

En el estudio INTERSALT23 realizado en 52 centrosde diversos países, se relacionó la excreción de so-dio ajustada por el peso corporal con la pendientede los niveles de PA diastólica con la edad. En lospaíses con mayor consumo de sodio la pendiente esmayor, indicando la relación entre ambos paráme-tros, ingesta de sal y PA diastólica.

Encontramos también estudios experimentalesen animales y humanos a favor de la participacióndel exceso de Na en la aparición de HTA como elincremento de la PA en chimpancés genéticamen-te predispuestos con el aumento progresivo de Naen la dieta y la disminución de la PA observadadespués de 6 meses y a los quince años en niñosa los que se redujo el aporte de Na durante los 6primeros meses de vida respecto a aquellos conaporte normal24.

Los datos de intervención no han demostrado deforma consistente una reducción de la PA cuando laingesta diaria de Na se reduce. Sin embargo, se tra-



ta de estudios de reducción en la dieta sólo a cortoplazo, mientras que en las observaciones epidemio-lógicas la exposición ocurre a lo largo de la vida. Enel ensayo DASH de restricción de Na y aumento depotasio (K) se observó un pequeño efecto de la res-tricción de sal independiente de los cambios en laingesta calórica y de potasio.

Sensibilidad a la sal: Dentro de un mismo nivel deingesta de Na existen pacientes (sensibles a la sal)en los que ésta determina de forma marcada los va-lores de PA (se eleva con dietas con elevada canti-dad de sal y disminuye con la restricción de sal),mientras que en otros no. Esto puede establecerseobservando los cambios de PA que se producen almodificar de forma significativa la ingesta de Na(dieta hiposódica y luego dieta con sobrecarga desal) o mediante un protocolo experimental (sobre-carga salina endovenosa seguida de dieta hiposódi-ca y furosemida).

Se define la sensibilidad a la sal25 como la dis-minución de la PA media de 10 mmHg o más en re-lación con el nivel obtenido después de la infusiónde 2 l de solución salina fisiológica durante 4 horascomparándola con el nivel obtenido a la mañana si-guiente de la administración de una dieta con 10mmol de Na durante un día, en el que se adminis-traron, además, tres dosis orales de furosemida. Coneste criterio, 51% de hipertensos y 26% de normo-tensos eran sensibles al Na.

La distribución de la respuesta a la manipulaciónsigue una curva de distribución normal (acampana-da), con pacientes en ambos extremos de la curva.En los hipertensos existe un desplazamiento de lacurva hacia la derecha, hacia un incremento de losvalores de PA, indicando la presencia de un porcen-taje mayor de sal-sensibles.

Tanto para normotensos como para hipertensosel aumento de la edad desplaza la curva hacia laderecha, pero con mayor incremento relacionadocon la edad en el caso de los hipertensos, indi-cando que la elevación de la presión arterial conla edad puede ser un reflejo de la sensibilidad ala sal.

Son predictores clínicos de sensibilidad a la sal:obesidad, edad avanzada, raza negra, niveles bajosde renina plasmática, actividad incrementada delSistema Nervioso Simpático (SNS) y presencia deenfermedades concomitantes tales como la insulín-resistencia/DM y la insuficiencia renal y la microal-buminuria, patrón no dipper (ausencia del descensonocturno de la PA).

Variantes en los genes que codifican la alfa-addu-cina (modula la reabsorción de sodio en el túbuloproximal) y el angiotensinógeno se han asociado conincremento de la PA y la sensibilidad a la sal.

Se han propuesto diferentes mecanismos de sen-sibilidad al Na:

– Defecto en la excreción renal de Na: Vasocons-tricción renal y mayores índices de reabsorciónproximal de Na.

– Aumento de la actividad del intercambiador deNa e hidrogeniones en el túbulo proximal.

– Mayor nivel de actividad del SNS y mayor reac-tividad presora que la normal.

– Disfunción endotelial por disminución de la res-puesta del óxido nítrico (ON) a cargas de Na.

La sensibilidad a la sal en normotensos se asociacon un aumento del riesgo para el desarrollo de hi-pertensión, eventos cardiovasculares y muerte.

Edad y sexo

La prevalencia de HTA en el varón aumenta pro-gresivamente hasta la década de los 70 en que semantiene o aún se reduce ligeramente. En mujeresel incremento mayor se produce en la década de los50, aumentando progresivamente hasta la décadade los 80.

La prevalencia es muy elevada para ambos sexosen la década de los 70 y 80 debido especialmenteel componente sistólico.

Sedentarismo

Varios estudios han demostrado que el ejercicioregular y la actividad física se asocian con nivelesmenores de PA y menor prevalencia de HTA. El ejer-cicio físico previene y reestablece las alteraciones enla vasodilatación dependiente del endotelio que apa-recen con la edad26. Además del efecto sobre la PA,el ejercicio influye favorablemente sobre determina-dos factores que se relacionan con la cardiopatía is-quémica como son la reducción del colesterol y tri-glicéridos, de la agregación plaquetaria y del peso;aumenta las lipoproteínas de alta densidad (HDL) yla tolerancia a la glucosa.

Estrés

El estrés es un estimulante evidente del sistemanervioso simpático. Los individuos hipertensos y losque probablemente presentarán hipertensión sufrenmayor estrés o responden a él de una manera dife-rente.

Existen estudios que avalan que las personas ex-puestas al estrés psicógeno pueden desarrollar hi-pertensión más frecuentemente que quienes no losufren. Incluso en individuos jóvenes sanos se hademostrado disfunción endotelial transitoria despuésde experimentar estrés mental27.

147



Además la exposición al estrés no sólo puede au-mentar la PA por sí sola, sino que también puede ge-nerar un aumento del consumo de alcohol y de lípidos.La vía final común para muchos de estos factores es elsistema nervioso simpático (SNS), que participa en lasprimeras etapas del desarrollo de la hipertensión esen-cial y en los efectos hipertensivos de la sal, la obesidad,el sedentarismo, y posiblemente también, el estrés.

Existe un mecanismo por el que el estrés inter-mitente se puede traducir en hipertensión sostenida.La adrenalina secretada en la médula suprarrenal in-duce cambios mucho más importantes y prolonga-dos de la PA que la relativamente breve respuestade huida. Estimula los nervios simpáticos y ademásactúa sobre el receptor beta 2 presináptico, para fa-cilitar la liberación de más noradrenalina (NA).Además puede haber una alteración en la recapta-ción neuronal de NA en individuos con hipertensiónesencial que dejaría expuestas las células vulnera-bles a niveles más elevados de NA.

Ingesta baja de potasio

Un bajo contenido de K en la dieta puede ser un fac-tor de riesgo para el desarrollo de HTA y de acciden-tes cerebrovasculares28. Los mecanismos por los quepodría estar relacionado con ambos procesos son in-ciertos. Los efectos beneficiosos del K pueden ser de-bidos a la disminución de la respuesta vascular a otrosvasoconstrictores (probablemente mediado por favo-recer la liberación de ON por el endotelio). Tambiénparece existir una relación del K con los cambios en laexcreción de Na: la retención de Na inducida por ba-jos niveles de K en la dieta, contribuye a elevar la PAen 5-7 mmHg en pacientes con HTA29. Los suplemen-tos de K tienden a disminuir la PA en pacientes hiper-tensos así como en normotensos. Se ha puesto de ma-nifiesto en ensayos clínicos que el aumento de laingesta de K puede reducir de forma considerable lanecesidad de tratamiento farmacológico antihiperten-sivo30. El K posiblemente desempeña un papel en laprevención de la HTA, pero es improbable que sea tanimportante como otros factores, tales como la activi-dad física, la restricción de sodio, la moderación en elconsumo de alcohol y la reducción de peso.

Otros aspectos nutricionales

Pueden afectar a la PA y participar en la alta pre-valencia de la HTA:

– Calcio (Ca): El Ca participa en numerosas fun-ciones orgánicas, incluyendo la conducción delos impulsos nerviosos, la contracción muscular,la coagulación y la permeabilidad de las mem-

branas celulares. Sus niveles están reguladospor la vitamina D, la hormona paratiroidea, lacalcitonina y las hormonas sexuales, controlan-do su absorción y secreción, así como su meta-bolismo óseo. Existen varios estudios que handocumentado reducciones significativas de laPA con los suplementos de Ca en la ingesta31,sin embargo, es difícil desglosar los efectos rea-les del Ca, o de otros nutrientes estrechamenterelacionados con el mismo. Podría suceder, quedeterminados subgrupos de población (emba-razadas32, bajo consumo de Ca), sean particu-larmente sensibles a los efectos del Ca, que-dando esta cuestión aún sin respuesta.

– Magnesio (Mg): La deficiencia de Mg es rara,siendo más frecuente en pacientes con enfer-medades gastrointestinales, renales, en alcohó-licos o aquellos con tratamientos que inhiban lareabsorción de Mg (tiacidas). Se ha observadouna relación inversa entre el aporte dietético deMg y la PA en grandes estudios prospectivos; sinembargo las concentraciones séricas e intrace-lulares de Mg suelen ser normales en individuoscon HTA. Las alteraciones del metabolismo delMg se han relacionado con múltiples enferme-dades, incluyendo cardiopatías, sin embargo surelación con la PA es aún controvertida.

Tabaquismo

El tabaco puede elevar, de forma transitoria, la PAen aproximadamente 5-10 mmHg33-34. El uso cróni-co del tabaco no se ha asociado con un incrementode la incidencia de HTA. Los fumadores habituales,generalmente, tiene niveles más bajos de PA que losno fumadores35, que puede estar relacionado con elmenor peso del fumador, así como por el efecto va-sodilatador de los metabolitos de la nicotina36.

El tabaco se debe evitar en la población en gene-ral, y en hipertensos en particular, ya que aumentamarcadamente el riesgo de enfermedad coronaria yparece estar relacionado con la progresión hacia in-suficiencia renal37-38.

PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓNARTERIAL ESENCIAL

La presión arterial es el producto del gasto cardía-co y la resistencia vascular periférica. Cada uno deellos depende de diferentes factores como son la vo-lemia, la contractilidad miocárdica y la frecuenciacardíaca para el gasto cardíaco. La vasoconstricciónfuncional y/o estructural de las arterias de medianocalibre (arterias de resistencia) determinan el incre-mento de las resistencias periféricas (fig. 3).



En diferentes poblaciones de hipertensos el equi-librio entre ambos está desplazado bien hacia nive-les relativamente elevados de gasto cardíaco (aun-que en valores absolutos estará disminuido), comoes el caso de la obesidad, sal-sensibilidad o jóve-nes, bien hacia el incremento de resistencias, comoes el caso de hipertensión de larga evolución, hi-pertensiones severas o en el viejo.

Factores determinantes de la hipertensiónarterial esencial: gasto cardíaco yresistencias periféricas (fig 3)

La característica hemodinámica fundamental de lahipertensión primaria es el aumento persistente dela resistencia vascular, que se puede alcanzar a tra-vés de diferentes vías. Estas pueden converger tan-to en el engrosamiento estructural de la pared comoen la vasoconstricción funcional39.

Gasto cardíaco (GC)

El GC puede aumentar por aumento del volumensanguíneo (precarga), de la contractilidad del cora-zón por estimulación nerviosa y de la frecuencia car-díaca. Se ha observado aumento del gasto cardíacoen algunos hipertensos jóvenes, con cifras límite detensión arterial y circulación hiperdinámica40.

Aunque participe en el inicio de la hipertensión ar-terial es posible que este aumento no persista dadoque el hallazgo hemodinámico típico de la hiperten-sión arterial establecida es el aumento de las resis-tencias periféricas (RP) y el GC normal.

El aumento de frecuencia cardíaca puede estar enrelación con circulación hiperdinámica e hiperactivi-dad simpática, sin embargo, su elevación es un fac-tor predictivo independiente del desarrollo de hiper-tensión. Además tanto el aumento de frecuenciacardíaca como la su disminución de variabilidad sonpredictivos de mortalidad por causas cardiovascula-res.

La hipertrofia cardíaca, mecanismo compensadordel aumento de postcarga en la hipertensión, podríaconstituir también una respuesta primaria a la esti-mulación nerviosa reiterada y convertirse en meca-nismo desencadenante. Se han observado impor-tantes aumentos de la masa ventricular izquierda enlos hijos aún normotensos de padres hipertensos.

Aunque el aumento de la volemia (precarga) pue-de generar hipertensión, en la práctica, en los pa-cientes con hipertensión establecida la volemia esnormal-baja. Sin embargo, el volumen plasmático deforma relativa es desproporcionadamente alto paralos niveles de PA, hay una alteración cuantitativa de larelación presión-volumen en la hipertensión primaria.

AutorregulaciónProceso por el cual el gasto cardíaco elevado se

transforma en aumento persistente de la RP, volvien-do el GC a niveles cercanos a los basales, que re-fleja la propiedad intrínseca del lecho vascular pararegular el flujo sanguíneo según las necesidadesmetabólicas de los tejidos. La vasoconstricción res-tablece el flujo normal y la RP permanece elevadadebido a la rápida inducción de engrosamiento es-tructural de los vasos de resistencia.

Se ha propuesto otra hipótesis alternativa a la au-torregulación: la presencia de cambios estructuralesque disminuyen las respuestas cardíacas a los estí-mulos nerviosos y hormonales (alteración en la ca-pacidad de respuesta de los receptores, disminuciónde la distensibilidad cardíaca) pero que aumentan lasrespuestas vasculares (hipertrofia de las arteriolas).

Resistencia periférica (RP)

El tono vascular está determinado por múltiplesfactores: aquellos que producen constricción funcio-nal (exceso de RAA, alteración de la membrana ce-lular, hiperactividad nerviosa simpática, factores de-rivados del endotelio), y los que originan hipertrofiaestructural (exceso de RAA, alteración de la mem-brana celular, hiperinsulinemia, factores derivadosdel endotelio).

La principal causa de hipertensión, el aumento dela resistencia periférica, reside en el aumento del to-no vascular de las arteriolas distales de resistencia,de menos de 1 mm de diámetro.

También la microcirculación es muy importante enla génesis y mantenimiento de la hipertensión. La ra-refacción capilar (disminución de la superficie capilara nivel de diversos órganos y del músculo estriado)está presente en las primeras fases de la hipertensióny aun en hijos normotensos de padres hipertensos.

Sistemas reguladores de la presión arterial

Los cambios en el gasto cardíaco y resistencias peri-féricas dependen de la interacción de diversos siste-mas que actúan interrelacionados entre sí. Mientrasunos tienden a elevar los niveles de PA (actividad adre-nérgica, sistema renina-angiotensina, prostaglandinasvasoconstrictoras, endotelinas y factor atrial natriuréti-co) otros tienden a disminuirlos (óxido nítrico (ON),prostaglandinas vasodilatadoras, bradikininas) (tabla I).

Actividad del sistema nervioso simpático

El SNS es un mediador clave de los cambios agu-dos en la presión arterial y en la frecuencia cardíaca

149



y también puede contribuir de forma importante enla iniciación y mantenimiento de la hipertensión arte-rial en la hipertensión primaria y secundaria39.

Dos arcos nerviosos reflejos principales participanen la regulación de la PA: los barorreceptores de al-ta y baja presión envían sus señales hasta el centrovasomotor que, a su vez, a través de los nervios pa-rasimpáticos y simpáticos actúa sobre el corazón y elárbol vascular. El barorreflejo arterial amortigua rápi-damente los cambios bruscos en la presión arterial.

En la HTA sostenida se reajusta la actividad de losbarorreceptores aunque sin perder su sensibilidad.Esta disfunción facilita la perpetuación de la activi-dad simpática inapropiadamente elevada de la HTAestablecida41.

La rigidez arteriosclerótica de las grandes arteriasque contienen los receptores origina disminución dela sensibilidad del barorreceptor, que también semanifiesta como disminución de la variabilidad de lafrecuencia cardíaca. Si la pérdida de sensibilidad esgrave, además de generar PA permanentemente ele-vada se genera hipotensión ortostática. Existe unamenor inhibición del centro vasomotor como conse-cuencia del reajuste de los barorreceptores arteria-les (mecanorreceptores), que puede estar implicadaen la perpetuación de la descarga simpática inapro-piadamente alta en la hipertensión establecida.

La mayor liberación de adrenalina y noradrenali-na42 en individuos con hipertensión arterial esencialprovoca de forma secuencial aumento de la secre-ción de renina, en primer lugar, luego disminuye laexcreción de sodio urinario al aumentar la reabsor-ción tubular y, finalmente, disminuye el flujo sanguí-neo renal y la tasa de filtrado glomerular. Hay un fe-ed-back positivo del SNS y el SRAA: la angiotensinaII actúa periférica y centralmente para incrementar ladescarga simpática (fig. 4).

En el hipertenso joven se encuentran elevados los di-versos índices de hiperreactividad nerviosa simpática:niveles de NA y adrenalina, mayor actividad simpáticamuscular (mecanismo presor desencadenante). A me-dida que aumenta la hipertensión los patrones hemo-dinámicos cambian de un gasto cardíaco elevado a unpatrón de aumento de resistencia, cambio que se ex-plica por una alteración en la estructura y la respuestadel corazón y vasos sanguíneos: disminución de la dis-tensibilidad cardíaca e hipertrofia vascular con hiperre-actividad vascular (mecanismo trófico de mantenimien-to). Ante esta hiperrespuesta vascular disminuye el tonosimpático, ya que se requiere menor descarga simpá-tica para mantener elevada la presión arterial.

EL SNS es responsable de la mayor morbi-morta-lidad cardiovascular que afecta a los individuos hi-pertensos durante las primeras horas de la mañana.

Tabla I Sistemas reguladores de la presión arterial

Sistemas presores Sistemas depresores

Mediadores de la resistencia vascular periférica

Aumento de la resistencia Disminución de la resistencia

Angiotensina II BradicininaNorepinefrina Oxido nítricoEpinefrina Péptido atrial natriuréticoVasopresina (ADH) ProstaglandinasEndotelina ProstaciclinasEicosanoides: tromboxano A2Neuropéptido Y

Mediadores del gasto cardíaco

Aumento del gasto cardíaco Disminución del gasto cardíaco

Aldosterona/mineralcorticoides HemorragiaVasopresina Pérdida de sal y aguaAumento del volumen intravascular Disminución del volumen intravascularAumento de la actividad del S. N. Simpático

Modificado de Hypertension Secrets. Pathofisiology of essential (primary) hypertension. Janice G. Douglas, M.D., and Kaine C. Onwuzulike. 2002 byHanley e Belfus, Inc.



Los niveles de adrenalina comienzan a aumentar aldespertar y los de noradrenalina aumentan brusca-mente con la bipedestación. Además también es elresponsable del aumento de la frecuencia cardíacapresente en muchos hipertensos, que se ha asocia-do a un aumento de la mortalidad cardiovascular.

La participación del SNS en la patogenia de la hiper-tensión es aún mayor cuando coexiste con obesidad.

Sistema renina angiotensina aldosterona(SRAA)

El SRAA juega un papel primordial en la regulaciónde la presión arterial y es un mediador clave del da-ño a órganos diana, eventos cardiovasculares y pro-gresión de la enfermedad renal. Regula las resisten-cias vasculares periféricas directamente a través delos efectos de la angiotensina II (AII) y el volumen in-travascular indirectamente a través de las accionestanto de la AII como de la aldosterona39.

El SRAA consiste en (fig. 5):

1. Renina, producida por los riñones (célulasyuxtaglomerulares localizadas en la pared dela arteriola aferente contigua a la mácula den-sa). Los cambios de PA (disminución de lapresión arteriolar renal) y de la concentraciónde sodio (disminución de sodio y de la señalde la mácula densa), así como el aumento deestimulación nerviosa renal aumentan su se-creción.

2. Sustrato de renina (angiotensinógeno), produ-cido por el hígado. Se eleva por los estrógenosy otros estimulantes de la actividad enzimáticade los microsomas hepáticos.

3. Enzima convertidora de angiotensina: transfor-ma angiotensina I en angiotensina II. Está lo-calizada fundamentalmente en los pulmones (yen menor grado en los vasos sanguíneos).

Figura 4.—Actividad del sistema nervioso simpático.

Expansión de volumen

Modificado de Hypertension Secrets. Pathofisiology of essential(primary) hypertension. Janice G. Douglas, M.D., and Kaine C.

Onwuzulike. p. 21-29. 2002 by Hanley & Belfus, Inc.

↑ resistenciaperiférica

↑ Gastocardíaco

Liberaciónde renina

↑ Actividad del SNS

NORADRENALINA

Receptores β-adrenérgicosReceptores α-adrenérgicos

↑ Presiónarterial

AII

Aldosteronana

Figura 5.—Sistema renina an-giotensina. Componentes yefectos en los órganos diana.

Mantiene o ↑ el volumen extracelular

Reabsorción de sodio y agua

Aumento de las RP

Vasopresina

SNP

Bradicinina

BradicininaInactiva

NatriuresisO. NítricoVasodilatación

↓ PA↓ Na túbulo↑ nerviosa renal

SNC

AII

AI

ECA

Renina

Quimasa

t-PA

ANGIOTENSIÓGENO

IntestinoRiñón



Descargasimpática

Músculo lisovascular

Corazón

↑ Contractilidad

↑ 6C

SedApetito sal

Vasoconstricción

Aldosterona

Suprarrenal

�



4. Quimasa. Convierte la AI en AII en diversas loca-lizaciones, sobre todo en el corazón y las arterias.

5. Angiotensina II: hormona peptídica que ejerceen los órganos diana los efectos más impor-tantes de este sistema al interactuar con los re-ceptores de membrana plasmática.

6. Se han descrito múltiples subtipos de receptorespara AII (AT1, AT2, AT4,…). Sin embargo, virtual-mente, todas las acciones características de la AIIson mediadas por el receptor AT1, con dos isofor-mas, que es un miembro de la superfamilia de losreceptores de hormonas peptídicas, con siete do-minios de membrana acoplados a proteínas G. Elreceptor AT1, se encuentra en los vasos y en mu-chos otros sistemas orgánicos. El receptor AT2 esmucho más prevalente durante la vida fetal, aun-que se expresa en bajas concentraciones en ri-ñón, corazón y vasos mesentéricos. Es probableque estimule la vasodilatación por la vía de la bra-dicinina y el ON y quizá posea otros efectos quese oponen a los del receptor AT1.

Actividad de renina plasmática (ARP)Es el parámetro que cuantifica en el plasma incu-

bado del paciente los niveles de AI generados, queserán proporcionales a la cantidad de renina pre-sente.

La activación del SRAA es variable en los pa-ciente hipertensos, y sigue una distribución casinormal. Cabría esperar, en concordancia con lamayor presión de perfusión en las células yuxta-glomerulares, una inhibición de la liberación de larenina, y por tanto, bajos niveles de actividad de re-nina plasmática. Sin embargo sólo un 30% de lospacientes con hipertensión esencial tiene nivelesbajos de renina, un 60% los tiene normales y un10% elevados (fig. 6).

Se han propuesto varios mecanismos por los queestos niveles inapropiadamente «normales» o inclu-so altos de ARP43 podrían participar en la patogeniade la enfermedad:

– Heterogeneidad de las nefronas con una pobla-ción de nefronas isquémicas que contribuyen alexceso de renina44.

– Aumento de la estimulación simpática45.– Falta de regulación46: regulación deficiente a ni-

vel de la retroalimentación del SRAA en el riñóny en las glándulas suprarrenales debido a laexistencia de un nivel más bien fijo de AII tisularque, en el tejido suprarrenal no aumenta la se-creción de aldosterona en respuesta a la restric-ción de sodio, y en la circulación renal no per-mite el aumento del flujo sanguíneo ante unacarga de sodio. Existe una asociación entre lafalta de regulación y la variante TT del angioten-sinógeno.

Los niveles de ARP en un determinado pacientecon hipertensión primaria permiten identificar lascontribuciones relativas de la vasoconstricción –re-sistencia periférica (renina elevada) y de la expan-sión de volumen hídrico corporal (renina baja).

Existe una prevalencia dos veces mayor de ARPbaja en la población de raza negra.

Se han propuesto diferentes mecanismos para la hi-pertensión primaria con renina baja: expansión de vo-lumen con exceso de mineralocorticoides, aumento de18-hidroxiesteroides, altos niveles de cortisol, muta-ción en el canal epitelial del Na, (CENa), con mayor ac-tividad de los CENa. En algunos estudios respondenmejor a los diuréticos, sin embargo, la edad y la razapredijeron mejor la respuesta a diversos fármacos.

Contribución renal a la patogenia de lahipertensión

La regulación renal de la PA en individuos norma-les es el mecanismo dominante para el control a lar-go plazo de la PA. La mayoría de los autores cree queel mecanismo por el cual el riñón causa hipertensiónes un trastorno de la excreción de sal. Existen variashipótesis que explican este trastorno39:

1. Curva de presión – natriuresisGuyton a principios de la década de los 70 esta-

bleció la existencia de diferencias en la relación de laPA y excreción urinaria de sodio, la denominada cur-va de presión-natriuresis entre los normotensos y loshipertensos47. En los normotensos el incremento de laPA lleva a un incremento de la excreción urinaria desodio (fenómeno presión – natriuresis, que permite lanormalización de la PA). En los hipertensos se produ-ce un reajuste de la curva con desplazamiento de lamisma hacia la derecha48, de forma que para excre-tar la misma cantidad de sodio se precisarán valoresmás elevados de PA (fig. 7).

Figura 6.—Actividad de la renina plasmática en la hipertensiónarterial.

BAJA NORMAL ALTA

Modificado de Kaplan NM. Renin profiles. JAMA. 1977; 238: 611-3.Copyright 1977. American Medical Association

Hipertensión esencial

30% 60%

10%

HRV

Enfermedad renal crónica

Hiperaldosteronismoprimario

153



Puede existir una desviación de toda la curva haciala derecha o disminución de la pendiente, según el ti-po de alteración renal que, a su vez, es reflejada porla diferente sensibilidad al Na. Una desviación haciala derecha (no sensible al Na) obedece a vasocons-tricción de las arteriolas aferentes, como ocurre en lahipertensión renovascular e HTA esencial. Un aplana-miento de la pendiente (sensible al Na) se debe a dis-minución de ultrafiltración glomerular o al aumento dela reabsorción tubular de Na, como ocurre en hiper-tensión en individuos de raza negra, glomerulonefritis,hiperaldosteronismo primario y diabetes.

Existen diversos factores que actúan como meca-nismos de reajuste de la relación presión-natriuresis:el SRAA (el más importante), la actividad del SNS, elfactor natriurético auricular, los metabolitos del ácidoaraquidónico y el ON intrarrenal.

El SRAA presenta en la hipertensión una actividadinapropiadamente anormal, no se inhibe por el au-mento de presión en el aparato yuxtaglomerular. Estoconduce a la disminución de la capacidad de la ex-creción renal de sodio y desplaza la curva hacia laderecha. El principal lugar de acción de la AII es lareabsorción tubular de sodio, por un efecto directosobre el transporte de membrana49. El bloqueo delSRA desplazará de nuevo la curva hacia la normali-dad: la excreción renal de sodio se eleva con nive-les más bajos de PA, manteniendo así el balance desodio sin expansión de la volemia.

Existe también la posibilidad de un defecto here-ditario de la excreción renal de sodio.

2. Renina y heterogeneidad de las nefronasEsta hipótesis se basa en la existencia de una sub-

población de nefronas isquémicas por vasoconstric-

ción arteriolar aferente o por estrechamiento intrínse-co de su luz, cuya secreción de renina se encuentraelevada permanentemente lo que interfiere con la ca-pacidad compensatoria de las nefronas normales50.

3. Reducción del número de nefronasDisminución congénita del número de nefronas o

del área de filtración por glomérulo, limitando así lacapacidad para excretar Na, con aumento de la PAque a su vez causa esclerosis glomerular adquiridaque, a su vez, agrava la hipertensión sistémica. Sonsubgrupos poblacionales con mayor susceptibilidada la aparición de HTA esencial51.

Los individuos de raza negra, mujeres y ancianospueden presentar riñones de menor tamaño o conmenor cantidad de nefronas.

4. Bajo peso al nacer (Orígenes fetales o hipóte-sis de Barker)

La PA en la vida adulta se encuentra inversamen-te relacionada con el peso al nacer: a menor pesodel neonato, más altos resultan la PA y el riesgo deenfermedad coronaria, diabetes tipo II, dislipemia, yenfermedad renal crónica. La PA sistólica es más ba-ja cuantos más kilogramos pese el niño al nacer.

El mecanismo más probable es el de la oligone-fropatía congénita: menor número de nefronas comoconsecuencia del retraso del crecimiento intrauteri-no. La nefrogénesis se produce fundamentalmenteen las 6-8 últimas semanas de gestación y el núme-ro de nefronas no puede reponerse tras el naci-miento.

Alteraciones de la membrana celular

Se han descrito alteraciones en las propiedades fí-sicas de la membrana celular y de los sistemas detransporte en la patogénesis de la HTA.

Transporte iónico a través de las membranas:– Na intracelular: La mayoría de las determinacio-

nes de Na intracelular han encontrado concen-traciones más elevadas en células de individuoshipertensos en relación con las concentracioneshalladas en pacientes normotensos.

– Intercambio Sodio-Hidrógeno (Na-H): El co-transporte Na-H intercambia H intracelulares porNa extracelular, resultando fundamental para laregulación del pH y de la volemia. El aumentode la actividad de este intercambiador podríaestar implicado en la patogenia de la HTA, es-timulando el tono vascular y el crecimiento decélulas musculares lisas, y probablemente, au-mente la absorción de Na a nivel renal.

– Cotransporte Sodio-Litio (Li): Para simplificar lasdeterminaciones, el H intracelular ha sido reem-

Figura 7.—Curva presión-natriuresis.

75 100 125 150



PA (mmHg)

APORTEY

EXCRECIÓNDE SODIO(x normal)

6

4

2

Reajuste

Hip

erte

nsió

n es

enci

alse

nsib

le a

la s

al

Hip

erte

nsió

n es

enci

alin

sens

ible

a la

sal

Nor

mal



plazado por litio (Li), pudiendo calcular así el in-tercambio Na como cotransporte Na-Li. Este co-transporte se encuentra elevado en muchos pa-cientes con HTA y en pacientes con nefropatíadiabética. Se ha observado que es el parámetromás frecuente y persistentemente anormal detransporte de Na en pacientes hipertensos52.

Alteración de la membrana celular:Se ha descrito que las membranas celulares de los

pacientes hipertensos presentan alteraciones en lacomposición de los lípidos, que determina un au-mento de la viscosidad y una menor fluidez de lamembrana que pueden ser responsables de varia-ciones de la permeabilidad a determinados iones.

– Transporte y fijación de Ca: Se ha encontrado enpacientes hipertensos un mayor contenido deCa en las membranas celulares, comparadocon individuos con PA normal.

– Canales iónicos: La función de estos canales esimportante en la regulación del tono vascular.Sin embargo, aparte de su participación en al-gunas formas monogénicas de HTA, existe es-casa evidencia a favor de que la disfunción delos canales iónicos influya en la HTA.

El endotelio vascular

El endotelio es considerado un verdadero órganode regulación vascular, implicado en procesos vaso-activos, metabólicos e inmunes, a través de la sínte-sis y liberación de numerosos agentes (fig. 8).

Las células endoteliales son sensibles a cambios enlas condiciones físicas y químicas del ambiente que lesrodea. La HTA provoca un estrés hemodinámico quepuede provocar cambios en la función y estructura del

endotelio. Existen dos tipos de fuerza que actúan so-bre las células endoteliales, que están magnificadas enla HTA. La fuerza circunferencial depende de la presiónde la sangre en el interior del vaso, del radio del mis-mo y del grosor de la pared; la fuerza tangencial de-pende del radio del vaso, de la viscosidad sanguíneay de la velocidad del flujo. A mayor elevación de la PA,mayor es la magnitud de dichas fuerzas y la capacidadde deformar las células. Se han descrito modificacio-nes en la expresión génica de las células endoteliales,debidas a estas condiciones hemodinámicas53.

Principales sustancias vasoactivas derivadas delendotelio que actúan como mecanismos de regula-ción de la PA:

1. Oxido nítricoEl óxido nítrico (ON) es un vasodilatador producido

por el endotelio en respuesta a hormonas vasocons-trictoras, siendo fundamental su contribución en elmantenimiento de la PA54. Es el principal vasodilatadorendógeno. Su síntesis está controlada por la enzimaendotelial ON sintetasa. Su vida media intravascular esde 2 milisegundos aproximadamente. Además de suspropiedades vasodilatadoras, el ON inhibe la adhe-sividad y agregación plaquetaria, la adherencia yquimiotaxis de los monocitos y la proliferación de lascélulas musculares lisas vasculares, procesos impli-cados en la aterogénesis55. Son conocidas funcio-nes del ON a nivel inmunológico, neural y su partici-pación en otros mecanismos homeostáticos56.

Se ha observado que, en condiciones basales, la pro-ducción de ON es menor en pacientes hipertensos57.Los descendientes de individuos hipertensos tienen unamenor respuesta vasodilatadora a la acetilcolina (queactúa mediante la liberación de ON) pero no al nitro-prusiato (que es ON independiente)58-59. Se ha obser-vado que la sobreexpresión del gen de la óxido nítricosintetasa produce significativa hipotensión en ratones60.

Figura 8.—Funciones y facto-res derivados del endoteliovascular.

Adhesión de leucocitos Coagulación Fibrinolisis

Modificado de: Alteraciones del endotelio en la hipertensión arterial. V. Lahera. Nefrología 2003; Vol. XXIII.Supl. 4: p. 4.

– Óxido nítrico, prostaciclina, factor hiperpolarizante (EDHF).– Factores de crecimiento (PDGF, VEGF, TGF).– Moléculas de adhesión de leucocitos (ICAM-1, VCAM-1).– Factores que intervienen en la coagulación (factor tisular, tromboplasti-

na).– Factores reguladores de la fibrinolisis (t-PA).

ENDOTELIO

Barrera selectiva Regulacióndel tono vascular

Agregaciónplaquetaria

Crecimientode CML

� � � �

155



La vasodilatación producida por la insulina parece es-tar mediada por la liberación de ON61, por tanto, la li-beración alterada de ON podría contribuir a la aso-ciación entre resistencia a la insulina y la hipertensión62.

2. Ión superóxidoSe ha estudiado el papel del anión superóxido

(O2-) en relación con la disfunción endotelial. El ONpuede eliminarse por medio del O2-, formando pe-roxinitrilo, reduciendo así la biodisponibilidad delON. Las circunstancias que provocan un aumentodel O2- pueden ser negativas por varias razones, enprimer lugar, por eliminar los efectos beneficiososdel ON y por otro, por los efectos nocivos del pero-xinitrilo. Varios estudios han demostrado que el O2-

puede actuar como vasoconstrictor63.

3. EndotelinaLas endotelinas (tres en mamíferos64) tienen un am-

plio rango de acciones biológicas. La endotelina-1 es laisoforma predominante derivada del endotelio y su prin-cipal acción a nivel vascular es la vasoconstricción y laproliferación celular, acciones que ejerce a través de laactivación de receptores A en las células musculares li-sas. Existen receptores B de la endotelina, localizadospredominantemente en las células endoteliales, queproducen vasodilatación, ya que estimulan la liberaciónde ON y prostaciclina65. Además de los efectos de con-tracción del músculo liso, la endotelina estimula la libe-ración de péptido auricular natriurético en el corazón yla liberación de aldosterona en la corteza suprarrenal.

Los niveles elevados de endotelina parecen elevarla presión arterial, como ocurre en pacientes que pre-sentan tumores secretores de endotelina66. Los nive-les plasmáticos de endotelina son habitualmente nor-males en pacientes hipertensos, sin embargo, se hapostulado la posibilidad de que exista en estos pa-cientes una sensibilidad aumentada a la misma67.

La contribución de la endotelina en la patogénesisde la hipertensión es aún incierta.

Existen otras sustancias vasoconstrictoras, tales comoel tromboxano A2 y la prostaglandina H2, que probable-mente pueden tener un papel en la génesis de la HTA68.

Otros mecanismos posibles de regulaciónde la PA

Se han descritos otros múltiples mecanismos, quepueden intervenir en la patogenia de la hipertensiónesencial, siendo su evidencia menos contundente.

1. LeptinaLa leptina es una proteína sintetizada exclusiva-

mente por los adipocitos. Tiene múltiples acciones anivel cardiovascular; altas dosis de leptina incre-mentan la liberación de ON por el endotelio69; a su

vez, tiene un efecto vasoconstrictor por acción delsistema nervioso simpático, promueve la angiogéne-sis y parece favorecer la agregación plaquetaria. Elefecto global sobre la PA depende del balance so-bre estas acciones (fig. 9).

Existen muy pocos casos de deficiencia de lepti-na, pero estos pacientes presentan niveles bajos onormales de PA, a pesar de obesidad importante.Todo ello sugiere que la leptina puede contribuir enel mantenimiento de la PA.

2. Péptidos vasoactivosA. Péptidos natriuréticos:– Péptido auricular natriurético (PAN): El PAN se

sintetiza en los miocitos auriculares en respues-ta a la distensión auricular. Produce vasodilata-ción arterial, natriuresis, inhibición del sistemaRenina-Angiotensina-Aldosterona, del SNS y dela endotelina, aumenta la permeabilidad capilare inhibe la proliferación de células musculareslisas.

– Péptido natriurético cerebral (BNP): Se sintetizaen las células auriculares y en el sistema ner-vioso central. Tiene efectos biológicos semejan-tes al PAN. El BNP circula en concentracionesmenores que el PAN; pero se ha demostradoque los niveles plasmáticos están elevados enla HTA de larga evolución y en la insuficienciacardíaca (IC) pudiendo, incluso, ser mayores losniveles de BNP.

– Péptido natriurético tipo C (CNP): Es producido porcélulas endoteliales. A diferencia de los previos nose sintetiza en el corazón. Produce vasodilataciónarterial y venosa e inhibición de la endotelina, sininhibir el sistema renina-angiotensina-aldosterona.El CNP se encuentra presente en el plasma, perono se ha identificado su papel en las enfermeda-des cardiovasculares. Existen en la literatura, es-tudios de variantes del gen que codifica el CNP en

Figura 9.—Acciones de la leptina.

LEPTINA Aumento de la actividad del SNS VASOCONSTRICCIÓN

↑del ON endotelial ↑ de la sensibilidad a la insulina Natriuresis

Modificado de: «Hypertension Primer». Leptin and Other AdipocyteHormones. Haynes WG. American Heart Association 2003.

Lippincott Williams and Wilkins.

VASODILATACIÓN



población japonesa que se ha asociado con ma-yor presencia de HTA70.

B. Bradicininas:El sistema Kalikreína-bradicinina, identificado ha-

ce tiempo, ha suscitado un gran interés en la actua-lidad con la aparición de los fármacos inhibidores dela enzima convertidora de angiotensina II. Sus com-ponentes, especialmente la kalikreína, está presenteen corazón, arterias y venas. La disminución de laactividad del sistema puede tener un papel impor-tante en la génesis de la HTA (fig. 5). Se ha obser-vado que la excreción urinaria baja de kalikreína, enniños, es un marcador asociado con antecedentesfamiliares de HTA esencial. Esta excreción disminui-da también se ha puesto de manifiesto en individuosde raza negra.

C. Otros péptidos vasoactivos:– Adenosina: Tiene efectos vasodilatadores direc-

tos en la circulación sistémica y coronaria, conuna vida media de 1-7 seg. Suprime la automa-ticidad del nodo sinusal y la conducción aurícu-loventricular.

– Péptido relacionado con el gen de la calcitoni-na: Es un potente vasodilatador cuando se ad-ministra por vía intravenosa, produce vasodila-ción promoviendo la liberación de ON; tambiéndisminuye la vasoconstricción causada por laestimulación nerviosa. Parece existir una de-ficiencia del péptido relacionado con la calcito-nina en modelos animales espontáneamente hi-pertensos, sin embargo, su papel en la génesisde la HTA, es por el momento, desconocido.

– Neuropéptido Y (NPY): Está implicado en múlti-ples procesos, incluyendo la sed, el apetito, laregulación de la PA y en el metabolismo ener-gético. Tiene efectos vasoconstrictores, ademásde potenciar el aumento del tono vascular pro-ducido por otros agentes como la angiotensinao vasopresina. A nivel renal produce aumentode la diuresis y natriuresis, reduce la liberaciónde renina y aumenta la de PAN71. Se han en-contrado niveles plasmáticos de NPY elevadosen condiciones de tono adrenérgico predomi-nante, como en situaciones de estrés, ejercicio,hemorragias o infarto agudo de miocardio. Elpolimorfismo del gen del NPY se asocia con au-mento de la PA y con progresión de la ateroes-clerosis en humanos. Sin embargo, no está cla-ro aún, el papel del NPY en la regulación normaldel tono vascular ni en la HTA72.

– Serotonina: Causa vasoconstricción en la mayo-ría de los lechos vasculares, incluyendo la cir-culación renal, esplácnica, coronaria y cerebral.Sus efectos vasodilatadores predominan enmúsculo esquelético y en la piel. Es también un

potente venoconstrictor, siendo, a nivel cardía-co, cronotrópico e inotrópico positivo.

– Vasopresina: Conocida también como horma-na antidiurética, se libera en la hipófisis poste-rior en respuesta a la reducción de volumensanguíneo, disminución de la PA o al aumentode la osmolaridad del plasma. Es uno de lospéptidos presores más potentes. Tiene efectovasoconstrictor sobre la piel, riñones y lechosesplácnico y coronario, mientras que producevasodilatación en el músculo esquelético (fig.5). No está claro el papel de la vasopresina enla regulación de la PA ni en la génesis de laHTA, pero si es cierto que los niveles plasmá-ticos de hormana antidiurética están significa-tivamente elevados en casi el 30% de los va-rones hipertensos19.

D. Prostaglandinas:– La prostaglandina E2 y la prostaciclina (PGI2)

son vasodilatadoras, reducen la liberación denoradrenalina por el SNC, atenúan la respuestavasoconstrictora de la angiotensina II y otros va-soconstrictores y, además, facilitan la elimina-ción renal de sodio y de agua.

– Las prostaglandinas H2, F2 y el tromboxano A2estimulan la contracción de las células muscu-lares lisas. A nivel renal producen vasoconstric-ción y retención de sodio y agua.

Cambios estructurales en el sistemavascular

El gasto cardíaco y las resistencias periféricas pro-vocan en primer lugar cambios funcionales, poste-riormente se producen cambios estructurales queperpetúan y acentúan las alteraciones funcionalesiniciales.

Estos se producen a nivel de: a) ventrículo izquier-do, mediante el remodelado y posterior hipertrofiaventricular izquierda; b) arteriolas de resistencia, conremodelado de sus paredes que amplifica la resis-tencia vascular periférica; c) microvascular, con dis-minución de la superficie capilar a nivel de diversosórganos y del músculo estriado (fenómeno de rare-facción vascular), que puede favorecer la resistenciaa la captación de glucosa por el músculo y la consi-guiente resistencia a la insulina y, d) aorta y grandesvasos, reduciendo la elasticidad que contribuirá a in-crementar más aún el componente sistólico.

Remodelado

La resistencia vascular está inversamente relacio-nada con el radio luminal elevado a la tercera po-

157



tencia por lo que pequeños cambios tienen una re-percusión importante.

En los pacientes hipertensos la relación del espe-sor de la media con el diámetro interno es del 26 al62% mayor que en los individuos normotensos por elfenómeno de remodelado, en el que disminuye la luzdel vaso. Ante el mismo nivel de contracción del va-so el aumento en las resistencias es muy superior enla arteria remodelada.

Existen dos tipos de remodelado73, 74 (fig. 10):

1.1. Remodelado eutrófico de los vasos de resis-tencia de menor calibre: Ocurre en las etapas inicia-les de la hipertensión por migración y reordena-miento celular. Disminuye el diámetro de la luz sincambios en la masa de pared en el vaso, aumen-tando la relación entre el radio y la luz vascular.

Además de ser una respuesta adaptativa al au-mento de la PA, hay indicios sobre otros mecanismosinductores del remodelado, como la AII a dosis sub-presoras en ratas (aún en ausencia de aumento dePA) y los factores genéticos, que tienen una contri-bución importante. También se ha demostrado en

humanos que el tratamiento con un IECA reduce másla relación entre la capa media y la luz que un beta-bloqueante, a pesar de que tengan similar eficaciaantihipertensiva.

Lineas futuras de investigación de los mecanismosdel remodelado eutrófico son la apoptosis y las me-taloproteinasas de la matriz.

Este tipo de remodelado no se ha encontrado enmodelos de HTA secundaria.

1.2. Remodelado hipertrófico: Es el que presentanlas grandes arterias, ocurre precozmente, con es-trecha simetría entre la hipertrofia vascular y la car-díaca. Se debe a división y crecimiento celular.Disminuye el diámetro de la luz asociado a un incre-mento en la masa de la pared del vaso.

Se han estudiado los mecanismos de hipertrofiavascular a nivel cerebral en la hipertensión arterialcrónica: los fundamentales son la elevación de la PA,la estimulación de los nervios simpáticos, la endote-lina-1 (ET-1) y la deficiencia de ON; además puedenintervenir la angiotensina II, factores genéticos y elestrés oxidativo (O2

–).

Figura 10.—Remodeladovascular.

Modificado de: «Hypertension Primer» Third Edition.Mechanisms of Vascular Remodeling. G.L. Baumbach. p. 181. 2003. American Heart Association. Lippincott

Williams and Wilkins.

Disminución luzAumento masa

Remodelado Hipertrófico Remodelado Eutrófico

Disminución luzIgual masa



También se encuentra remodelado hipertrófico enlas arteriolas de resistencia de los pacientes con hi-pertensión renovascular.

Líneas de investigación futura de mecanismos dehipertrofia son los mecanismos dependientes del en-dotelio y el estrés oxidativo.

Cambios en la microcirculación en lahipertensión 75

2.1. Cambios estructurales: Además del remode-lado se produce la denominada rarefacción76. La ra-refacción consiste en la pérdida de hasta el 50% delos vasos de la microvasculatura. Puede debersetanto a factores hemodinámicos como a la acción odepleción de factores tróficos o de crecimiento lo-cales tales como AII, insulina, factor de crecimientode los fibroblastos, factor de crecimiento derivadode las plaquetas y otros, sin olvidar cambios dege-nerativos en los capilares, tales como la atrofia de lascelulas musculares lisas a través de la apoptosis yatenuación del endotelio.

2.2. Cambios celulares: Cambios en la morfologíade la célula endotelial que influye en la permeabili-dad de la microcirculación, la alteración en el trans-porte de metabolitos, la injuria de la matriz intersti-cial y el daño a órganos-diana.

2.3. Cambios funcionales: Reducción de la dis-tensibilidad de la microcirculación por el aumento decolágeno respecto a la elastina en los vasos, y porel reducido número de vasos.

Cambios en los grandes vasos, decapacitancia, en la hipertensión 77

En la hipertensión se produce un aumento de la ri-gidez (arteriosclerosis) y reducción de la elasticidadde estos vasos por cambios en las unidades con-tráctil-elásticas de la media de la pared del vaso,con aumento de colágeno y disminución de elastina,de forma difusa.

La rigidez de las arterias centrales y la presión sis-tólica son determinantes mayores del riesgo cardio-vascular en pacientes mayores de 50 años, mientras

Figura 11.—Efecto de laedad sobre la presión sistóli-ca.

Onda anterógrada

Onda de retorno

Onda resultante

Aumentopresiónsistólica

Resistencia vasos pequeños> rigidez vasos grandes

PACIENTE JOVENVelocidad onda-pulso: 8 m/s.

PACIENTE ANCIANOVelocidad onda-pulso: 12 m/s.

Rigidez vasos grandes> resistencia vasos pequeños

Modificado de: «Hypertension Primer». Third Edition. Aging, Hypertension, and Arterial Stiffness StanleyS. Franklin; Josep L. Izzo, Jr. p. 173. 2003. American Heart Association. Lippincott Williams and Wilkins.

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el incremento de la resistencia vascular sistémica yla presión diastólica predominan en pacientes jóve-nes.

Entre los factores estructurales que amplifican laelevación de los valores de PA está el regreso pre-coz de la onda de retorno en los vasos de capaci-tancia (fig. 11).

La onda del pulso depende del flujo anterógrado,eyección del ventrículo izquierdo y de la onda de re-torno, producida cuando la sangre llega a los terri-torios periféricos, choca contra resistencias y regre-sa. En condiciones normales la llegada de la ondade retorno a la raíz aórtica ocurre en diástole tem-prana por lo cual aumenta la presión diastólica y me-jora el llenado coronario.

Con la disminución de la elasticidad de la aortaaumenta la velocidad de tránsito de la onda del pul-so produciéndose el retorno de forma precoz, al-canzando la onda en el momento del ascenso, du-rante la sístole tardía. La consecuencia es elaumento de la PA sistólica y en la presión del pulsoy mayor tensión sobre las paredes, lo cual aumentaaún más la PA, cerrando un círculo vicioso, la post-carga ventricular y promueve la hipertrofia ventricu-lar izquierda.

Como la rigidez arterial y la amplificación de la on-da del pulso aumentan con la edad hay un cambiogradual desde presión diastólica a sistólica y even-tualmente a presión de pulso como predictores deriesgo cardiovascular78.

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161

EL ENDOTELIO VASCULAR

El endotelio vascular es un epitelio plano simpleque tapiza la cara interna de los vasos sanguíneos ylas cavidades cardíacas facilitando el flujo laminar dela sangre y evitando la adherencia de las células san-guíneas. Las células endoteliales tienen, además, nu-merosas funciones en la homeostasis tales como laregulación del intercambio de nutrientes entre el plas-ma y el líquido intersticial, regulación de la angiogé-nesis y el remodelado vascular, producción de facto-res de crecimiento en respuesta al daño vascular,producción de sustancias que regulan la agregaciónplaquetaria así como la coagulación y fibrinolisis. Elendotelio participa en la respuesta inmune generan-do citokinas que modulan la actividad de los linfoci-tos. Finalmente, el endotelio vascular produce y libe-ra sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras.Entre las vasodilatadoras figuran el factor relajadorderivado del endotelio (en inglés, EDRF) cuya fórmu-la química es óxido nítrico (NO), el factor hiperpolari-zante derivado del endotelio (EDHF) y la prostacicli-na. Entre las sustancias vasoconstrictoras figuran lasendotelinas y el tromboxano A2. El NO es, sin duda,el vasodilatador endógeno más relevante tanto a ni-vel fisiológico, como fisiopatológico. Este compuestoprocede de la oxidación enzimática del aminoácidosemiesencial, L-arginina (fig. 1). Una vez sintetizado,el NO sigue dos grandes rutas: a) ruta fisiológica,implica la activación de la guanilato ciclasa (GC), yformación de GMP cíclico (cGMP), el cual es res-ponsable de los efectos fisiológicos del NO; b) rutafisiopatológica, implica la transformación del NO aperoxinitrito por la reacción con el anión superóxido(O2

-) y la subsiguiente nitración de proteínas con da-ño tisular. Este último fenómeno es responsable de lamayor parte de los efectos fisiopatológicos del NO.El NO también puede reaccionar con la oxihemoglo-bina para formar nitrato, que es un metabolito esta-ble del NO medible en plasma. El NO es sintetizadoen el organismo por tres isoenzimas diferentes delenzima NO sintasa (NOS). En el sistema cardiovas-

cular, es el isoenzima endotelial (eNOS) la isoformamás importante para la regulación de procesos fisio-lógicos, como el mantenimiento del tono vascular y laregulación de la contractilidad cardíaca. Esta isoen-zima está presente de forma constitutiva en el endo-telio vascular1, así como endocardio y miocardio2. LaNOS neuronal (nNOS) es otra isoforma. Aunque prin-cipalmente está presente en el sistema nervioso, lanNOS está presente en varios tejidos de interés parael sistema cardiovascular tales como nervios peri-vasculares3, tejido de conducción cardíaco2 y retícu-lo sarcoplásmico miocárdico4. Finalmente, hay unaisoforma que normalmente sólo se expresa en pre-sencia de estímulos nocivos, como por ejemplo lasendotoxinas bacterianas. Por esta razón fue llamadaNO sintasa inducible (iNOS) y juega un papel impor-tante en el shock séptico5. Hay que mencionar queel sustrato de la NO sintasa, la L-arginina, puede darlugar a una forma química denominada dimetilargini-na asimétrica (ADMA), que tiene acción inhibidorasobre la NO sintasa (fig. 1).

ENDOTELIO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La hipertensión es, sin duda, la patología más pre-valente de entre todas las enfermedades cardiovas-culares. La etiología de la hipertensión es multifacto-rial y aún no está bien establecida. Mucho antes deque se conociera la existencia del EDRF, se había ob-servado que los vasos procedentes de animales nor-motensos relajaban mejor que los vasos hipertensos6.En los años que siguieron al descubrimiento del EDRF,se estudió mucho el papel del endotelio en la hiper-tensión. Se observó que las respuestas dependientesdel endotelio en vasos hipertensos eran a menudo de-fectuosas7. Esto indujo a pensar que en la hiperten-sión existe una disfunción endotelial y por lo tanto seproduce menos EDRF, o sea, NO8. Hoy sabemos queesto no es necesariamente cierto. La hipertensión hasido estudiada en muchos modelos animales y, en al-gunos de ellos, se ha observado que, efectivamente,

Endotelio, hipertensión arterial yaterosclerosis

S. Llorens y E. NavaFacultad de Medicina y Centro Regional de Investigaciones Biomédicas.

Universidad de Castilla-La Mancha. Albacete.


S. LLORENS y E. NAVA

existe una menor capacidad de las células endotelia-les para generar NO. Es el caso de la hipertensión sal-sensible9. Sin embargo, el modelo animal más asimi-lable a la hipertensión esencial humana es la rataespontáneamente hipertensa, en inglés (SHR). Es porello que en este capítulo nos centraremos en este mo-delo particular de hipertensión. Finalmente comenta-remos los avances más recientes sobre el NO en lahipertensión humana. Para abordar este análisis estu-diaremos todos los pasos de la vía del NO (fig. 1) queestán alterados en el humano o en modelos de expe-rimentación animal. Esta sistemática la seguiremostambién en el caso de la aterosclerosis.

Empezando el estudio de la vía del NO por el prin-cipio, es decir, por el sustrato de la NO sintasa, la L-arginina, (fig. 1), hay que destacar que en algunasenfermedades cardiovasculares está comprometidasu disponibilidad. Aunque se ha sugerido muchasveces que esto ocurre en la hipertensión, nadie lo hademostrado hasta el momento10. Respecto a posi-bles alteraciones de los enzimas, hay que decir que

la actividad y la expresión de la isoforma endotelial(eNOS) está incrementada en el corazón de las ra-tas SHR11, 12. La isoforma neuronal está regulada alalza en arterias de resistencia13, en la corteza14 ymedula renales hipertensas15. Es de particular inte-rés la isoforma neuronal (nNOS) en la médula renalya que esta parte del riñón juega un papel muy im-portante en el control a largo plazo de la presión san-guínea y la nNOS tiene mucho que ver en este con-trol16. Por último, se ha observado que la isoformainducible puede estar presente en la pared aórticade las SHR17. En definitiva, va a haber más NO dis-ponible y, por tanto, se podría pensar que en la hi-pertensión la función endotelial debería ser buena(las relajaciones dependientes del endotelio debe-rían ser más pronunciadas). Además, los niveles decGMP deberían estar incrementados, ya que la sín-tesis de NO lo está (fig. 1). Ésto, sin embargo, noocurre11. Entonces, ¿qué es lo que está pasando?Parece ser que las células endoteliales de las ratashipertensas producen más O2

- a partir de la xantina

Figura 1.—Vía de la L-arginina-NO en el sistema cardiovascular. En condiciones normales, el NO sigue la ruta del cGMP, el cual cau-sa los efectos fisiológicos sobre vasos, corazón y riñón. Para ello, el NO actúa sobre su «receptor», la guanilato ciclasa (GC). Esteenzima convierte el GTP en cGMP. En ciertas situaciones patológicas, como la hipertensión y la aterosclerosis, el NO reacciona conradicales superóxido (O2

-), derivando a peroxinitrito, que es un radical reactivo de nitrógeno tremendamente dañido para el tejido, es-pecialmente al nitrar los rediduos tirosina de las proteínas. En presencia de antioxidantes, como los tioles (p.ej.: glutation), el peroxi-nitrito puede reconvertirse a NO y volver a la ruta fisiológica. En la hipertensión (HT), la nitración ocurre en los tejidos a los que afec-ta esta enfermedad. En la aterosclerosis (AS), la nitrotirosina aparece en las propias placas de ateroma. La fuente de O2

- en lahipertensión y la aterosclerosis puede ser la ciclooxigenasa (COX), la lipoxigenasa (LOX), la xantina oxidasa (XO) o la NAD (P)H oxi-dasa. Incluso, la propia NO sintasa, puede generar O2

- y así desviar la ruta desde el principio. Esto ocurre cuando aumentan los ni-veles de LDL o bajan los de tetrahidrobiopterina (BH4) o L-arginina. La dimetilarginina asimétrica (ADMA), tiene acción inhibidora so-bre la NO sintasa. La dimetilarginina dimetilaminohidrolasa (DDAH) cataliza la transformación de ADMA en L-citrulina. En esta figuralos enzimas aparecen rodeados de un rectángulo para distinguirlos. Las flechas continuas indican la existencia de una transforma-ción química, ya sea enzimática o no enzimática. Las flechas discontinuas indican activación (+) o inhibición (-). Las flechas gruesasblancas indican efectos obtenidos por una acción.

Ruta fisiológica del NO

Ruta fisiopatológica del NO

cGMP

GTPL-Arginina

tioles

peroxinitrito

L-Citrulina

COX, LOX, XO,NAD(P)H oxidasa

DDAH

GC

O2–

LDL

NO

BH4

NO sintasas

ADMA

VASOS: Vasodilatación.CORAZÓN: Control de la contractilidad

y consumo de O2.RIÑÓN: Inhibición del transporte de

sodio y natriuresis.

HT: nitración vascular y renal.AS: nitración de proteínas de la

placa.

nitrotirosina

NO

163

ENDOTELIO, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ATEROSCLEROSIS


oxidasa18, NAD(P)H oxidasa19 e incluso de la pro-pia eNOS (fig. 1)20. El grupo de Bouloumié y cols.ha demostrado que la presión sanguínea elevadadeteriora las relajaciones dependientes del endote-lio, pero al mismo tiempo produce un incremento dela expresión de la eNOS, una producción aumenta-da de anión superóxido (O2

-), así como de nitraciónde la tirosina21. El peroxinitrito producto de la reac-ción de NO y O2

- nitra los residuos de tirosina de lasproteinas dañando al tejido. Esta nitración se ha de-tectado también en aorta22, y en corteza23 y medu-la renales15 de la rata SHR. Por lo tanto, en la hi-pertensión genética se producen niveles elevadosde NO, pero también de O2

-. La combinación deambos da lugar a un radical mucho más dañino queataca al endotelio disminuyendo su función.

El estudio de la hipertensión humana es más difícilque en animales de experimentación. Las medidasde flujo sanguíneo en el antebrazo mediante pletis-mografía han mostrado que las relajaciones depen-dientes del endotelio24 y las respuestas vasculares ainhibidores de la síntesis de NO están dañadas25.Esto sugiere que la liberación de NO, estimulada ybasal, respectivamente, son deficientes. Además, losniveles plasmáticos de 15N-nitrato en pacientes trata-dos con 15N-L-arginina son más bajos de lo normal26

y el inhibidor endógeno de la NO sintasa, dimetilar-ginina asimétrica (ADMA), está elevado27. Sin em-bargo, la administración de L-arginina no sirve pararestablecer las respuestas dependientes del endote-lio sugiriendo que, a diferencia de lo que veremosque ocurre en la aterosclerosis, la disponibilidad deL-arginina es adecuada28. Finalmente, cabe destacarque el tratamiento con el antioxidante vitamina C me-jora las relajaciones dependientes del endotelio29. Enconjunto, todos estos hallazgos sugieren que en la hi-pertensión esencial humana, la actividad de la NOsintasa está disminuida y la producción de radicaleslibres aumentada.

ENDOTELIO Y ATEROSCLEROSIS

La aterosclerosis es una de las principales causasde morbi-mortalidad en nuestro medio. Los vasossanguíneos ateroscleróticos presentan cambios fun-cionales tales como vasoconstricción aumentada,migración y proliferación de las células del músculoliso vascular, así como una adhesión incrementadade plaquetas y monocitos30. Debido a que el NO es-tá involucrado en todos estos procesos31, el interéspor el estudio de las alteraciones de su vía de sínte-sis siempre ha sido de primera magnitud. Una seriede experimentos realizados a principios de los añosnoventa en conejos hipercolesterolémicos revelaronque la producción de NO en la aorta aterosclerótica,más que dañada, estaba marcadamente aumenta-

da, contradiciendo los estudios funcionales en vasosque indican mayor relajación32. Desde entonces sehan llevado a cabo numerosos estudios encamina-dos a dilucidar cómo la aterosclerosis y la hiper-colesterolemia afectan a la vía de síntesis y accióndel NO en sus diferentes pasos. Estos trabajos, queresumiremos a continuación, han aclarado muchasde estas dudas que se plantearon en un principioacerca de la contradicción entre los estudios analíti-cos y funcionales.

La aterosclerosis altera la vía del NO desde el mis-mo comienzo de su vía de síntesis, a nivel de su sus-trato, la L-arginina. De hecho, todos los estudioscoinciden en que la administración de L-argininaexógena a individuos hipercolesterolémicos o ate-roscleróticos mejora las relajaciones dependientesdel endotelio33, 34. Por tanto, la disponibilidad de laL-arginina estaría disminuida. Desde el punto de vis-ta químico esta afirmación es absurda puesto que laKm de la NO sintasa para la L-arginina es 3 µM mien-tras que la concentración real de L-arginina en plas-ma es mucho mayor (80 µM). Es decir, la disponibi-lidad supera con creces la concentración de sustratorequerida por el enzima. Esta contradicción es la lla-mada paradoja de la L-arginina. Se han postuladomuchas teorías para explicar esta paradoja35, comopor ejemplo alteración del transporte transmembra-nal del aminoácido, exceso del inhibidor endógenode la NOS, ADMA, o menor producción de O2

- trasadministración de L-arginina.

Siguiendo el recorrido de la vía del NO en la ate-rosclerosis (fig. 1), se sabe que las LDL oxidadas,disminuyen la cantidad de NOS endotelial (eNOS) encélulas endoteliales de aorta36. De hecho, las placasateroscleróticas expresan menos eNOS, pero la NOSinducible (iNOS) se expresa en las células inflama-torias periféricas37. Sorprendentemente, la isoformaneuronal (nNOS), que normalmente sólo se ve en te-jido nervioso, llega a ser expresada en macrófagosy otras células37. Por lo tanto, aunque la eNOS estédisminuida, en conjunto hay una mayor expresión dela NOS en vasos con lesiones ateroscleróticas, y es-to podría explicar que en estas lesiones se produz-ca más NO.

La L-arginina puede ser el sustrato para la forma-ción de inhibidores no deseados de la NOS, como laADMA (fig. 1). Es posible que en la aterosclerosistenga lugar un exceso de producción de ADMA quepodría explicar la paradoja de la L-arginina. De he-cho, las LDL oxidadas causan un incremento de losniveles de ADMA y la hipercolesterolemia reduce laactividad de la dimetilarginina dimetilaminohidrolasa(DDAH), el enzima que protege al organismo de es-te indeseado inhibidor catalizando la transformaciónde ADMA en L-citrulina (fig. 1)38.

Es bien conocido que la aterosclerosis está aso-ciada a un aumento de la formación de O2

-39. Por



tanto es posible que, aunque haya una mayor gene-ración de NO, éste no sea suficientemente activo alser degradado por el O2

-. Esta hipótesis está apo-yada por el hecho de que el tratamiento de conejoshipercolesterolémicos con el enzima superóxido dis-mutasa, mejora las relajaciones dependientes delendotelio40. Aunque la fuente del O2

- endotelial pa-rece ser la xantina oxidasa41, resulta muy curiosoque la propia NO sintasa endotelial, en circunstan-cias especiales, puede por sí misma generar O2

-.Estas circunstancias se dan específicamente en laaterosclerosis y son: a) bajo suplemento de L-argini-na a los enzimas42, b) bajos niveles de tetrahidro-biopterina (BH4, un cofactor de la NO sintasa)43 y ni-veles altos de LDL nativas y oxidadas44. De hecho laadministración de L-arginina33, 34 o de BH445, (fig. 2)es capaz de devolver las respuestas vasculares a ni-veles cercanos a la normalidad. Por lo tanto, en laaterosclerosis hay una liberación incrementada deNO acompañada paralelamente por un exceso deradicales O2

-, los cuales a su vez inactivan al NO.Una vez sintetizado, el NO puede seguir dos ca-

minos: o bien enlaza con la guanilato ciclasa (GC) ylleva a cabo sus efectos fisiológicos vía cGMP, o biensigue una ruta patológica de nitración de proteínas

(fig. 1). Esta última tiene lugar tras la formación exa-gerada del dañino peroxinitrito al reaccionar el NO yel O2

-39. Este peroxinitrito nitra muchas proteínas, enparticular los residuos de tirosina. La nitrotirosina esla «huella» que deja el NO cuando daña los tejidosy es visible también en el vaso aterosclerótico46.

El NO puede ser una diana terapéutica en la ate-rosclerosis. Por ejemplo, el efecto beneficioso delas estatinas no se explica sólo sobre la base de lareducción de los niveles de colesterol en plasma.Las estatinas incrementan la expresión de la NOsintasa endotelial (eNOS) incluso cuando se admi-nistran a dosis no hipocolesterolemiantes47. De he-cho, las estatinas estimulan la liberación de NOdesde el endotelio48 y previenen la acción inhibi-dora que ejercen las LDL oxidadas sobre la expre-sión de la eNOS36.

En resumen, tanto en la aterosclerosis como en lahipertensión, la vía L-arginina-NO-cGMP está muyafectada. Las NO sintasas endotelial y neuronal es-tán reguladas al alza. Sin embargo, la NO sintasa esmuy sensible a ciertas condiciones del medio en elque se encuentra, que pueden hacer que sinteticeO2

- en lugar de NO. Estas condiciones se dan en laaterosclerosis: deficiencia del sustrato (L-arginina) o

Figura 2.—Efectos de la administración del cofactor de la NO sintasa, tetrahidrobiopterina (BH4) sobre la liberación de NO. Esta libe-ración se mide analizando los efectos vasoconstrictores del flujo antebraquial producidos por un inhibidor de la síntesis de NO, el L-NMMA (nitromonometil L-arginina). La BH4 no alteró los efectos del inhibidor en individuos sanos, pero aumentó significativamente losefectos de éste en pacientes jóvenes con antecedentes familiares de hipercolesterolemia. Esto sugiere que la presencia de este co-factor estaría comprometida en la aterosclerosis. Modificado de la ref. 45.

Individuos sanos

L-NMMA (µg/kg/min) L-NMMA (µg/kg/min)

Pacientes con hipercolesterolemia

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

1,4

1,2

1,0

0,8

0,6

Flu

jo a

nteb

razo

exp

erim

enta

l/Flu

joan

tebr

azo

cont

rala

tera

l

L-NMMA + SalinoL-NMMA + BH4

0 7,5 15 30 0 7,5 15 30

L-NMMA + SalinoL-NMMA + BH4

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ENDOTELIO, HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ATEROSCLEROSIS


del cofactor (BH4) de la NO sintasa y niveles altosde LDL. Por lo tanto, O2

- y el producto derivado desu reacción con NO, peroxinitrito, juegan un papelmuy relevante en la disfunción endotelial que carac-teriza a estas enfermedades.

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167

Síndrome Metabólico e Hipertensión arterial

C. Graupner, L. Rodríguez Padial y A. García de CastroServicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome metabólico (SM) es un complejo de-sorden metabólico centrado en la resistencia a la in-sulina, que incluye obesidad, dislipemia, intoleranciaa la glucosa, hipertensión arterial (HTA) y aumentodel riesgo de aterosclerosis1. Su mecanismo funda-mental y nexo de unión entre los distintos compo-nentes es la resistencia a la insulina y se asocia a unelevado riesgo cardiovascular2.

Puede considerarse al SM «como un elefante» alque hasta hace poco conocíamos solo por sus pa-tas, trompa o cola; entenderlo ahora como un todo(un elefante) permite cambiar nuestro enfoque parair desde las partes al todo3.

La trascendencia clínica del SM1 reside en:

– Es uno de los desórdenes más serios y de másrápido crecimiento en el mundo desarrollado enlos últimos años.

– El alto grado de asociación de estos factores deriesgo en los individuos con SM hace difícil sepa-rar la contribución individual de cada uno de ellosen el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.

– Parece contribuir de igual manera que el taba-quismo en el desarrollo de enfermedad cardio-vascular precoz.

– La insulino resistencia del SM es una de lascausas subyacentes de la diabetes tipo II.

Los pacientes con el SM tienen un riesgo elevadode padecer enfermedad arterial coronaria, como seha demostrado recientemente4. En este estudio sesiguieron 4.209 pacientes sin enfermedad coronariadurante más de 11 años, y se observó que aquellosque tenían SM (8,8 u 14,3%, según se utilizaran lasdefiniciones del ATPIII o de la OMS), tenían mayormortalidad coronaria (RR 2,6-4,2) y mortalidad total(RR 2,6-1,9) que los que no lo padecían. Se estimóque el SM era responsable del 18% de la varianzaen el riesgo cardiovascular. En otro estudio realiza-do en Finlandia5, en el que se siguieron 970 hombresdurante 22 años, también se ha observado que la hi-perinsulinemia incrementa el riesgo de morbi-morta-lidad cardiovascular, con un RR de 1,3 a 2,3, con unpeso que disminuye con la edad.

Por todas estas razones el ATP III hace especialénfasis en el SM como un factor de riesgo cardio-vascular independiente1.

Se ha estimado que la prevalencia global del SMen Estados Unidos es del 22%, con un incremen-to progresivo con la edad, de forma que el 42% dela población mayor de 70 años presenta este sín-drome6. Probablemente existan importantes dife-rencias en la prevalencia por razones étnicas oculturales, como indica un estudio en poblaciónfinlandesa que encuentra una prevalencia que vadel 8,8% al 14%, dependiendo de la definición uti-lizada4.

DEFINICIÓN

Reaven denominó Síndrome X a la asociación deHTA, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia, ydisminución del colesterol HDL y sugirió que la re-sistencia a la insulina y la hiperinsulinemia reactivaserían las bases etiopatogénicas del mismo7.

Posteriormente, otros autores añadieron a este sín-drome la obesidad troncular, el aumento de los áci-dos grasos libres (AGL) en la vena porta proceden-tes del rápido metabolismo de los triglicéridos (TG)de la grasa abdominal, el aumento del cortisol y lahiperactividad simpática2. Hoy en día se incluyenademás la hiperuricemia y las alteraciones del me-tabolismo de las purinas como parte de este impor-tante complejo metabólico8.

De ahí el gran número de denominaciones aplica-das a este trastorno: SM cardiovascular, de Reaven,metabólico angiopático, obesidad e hipertensión, derelación cintura-cadera, familiar dislipémico-hiper-tensivo, de resistencia a la insulina2.

Arnensen propuso el término de SM cardiovascu-lar que definió a partir de cinco criterios diagnósti-cos, de los cuales al menos dos de ellos eran deobligado cumplimiento9.

– Resistencia a la insulina con hiperinsulinismo ydisminución de la tolerancia a la glucosa.

– Dislipemia: Hipertrigliceridemia (TG > 150 mg /dl)y disminución de HDL-c (menor de 40 mg/dl envarones y de 50 mg/dl en mujeres).


C. GRAUPNER y cols.

– Trombogenicidad: Actividad aumentada del fac-tor VII de la coagulación y del principal inhibidordel factor activador del plasminógeno (PAI-1).

– HTA con hiperactividad simpática: > 135/85 mmHg.– Obesidad troncular con aumento de AGL en ve-

na porta: índice de masa corporal > 40 en va-rones y de 35 en mujeres.

Recientemente, el ATP III ha propuesto una defini-ción basada exclusivamente en datos clínicos1, quese comenta posteriormente.

ETIOLOGÍA

Las causas del SM son sobrepeso/obesidad, inac-tividad física y factores genéticos. Está estrecha-mente relacionado con la resistencia insulínica, enla cual existe un estado de reducción de la sensi-bilidad a la acción de la insulina de sus principalescélulas diana; esto disminuye el efecto fisiológicode ésta y da lugar a una peor utilización de la glu-cosa, que trata de compensarse con un aumentode la síntesis de insulina1, 2.

Algunos individuos están genéticamente predis-puestos a la insulinorresistencia. En estas personasel exceso de grasa y la inactividad física dan lugara la insulinorresistencia y al SM1.

En el SM concurren una alteración del metabolis-mo de la glucosa y la insulina, sobrepeso, distribu-ción abdominal de la grasa, dislipemia moderada ehipertensión, estando estrechamente asociada aldesarrollo de diabetes tipo II y enfermedad cardio-vascular.

FISIOPATOLOGÍA

Resistencia a la insulina e hipertensiónarterial

La explicación de cómo se asocian varios de losfactores que contribuyen a la definición del SM vie-ne dado por los receptores nucleares activados pro-liferadores de peroxisoma (PPAR-γ)10, que modulanla transcripción de los genes de respuesta a la insu-lina.

La resistencia insulínica es un importante factorpara el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.Es definida como la incapacidad del organismo pa-ra conseguir unos niveles normales de glucemia enrespuesta a la insulina, que se observa en hígado,grasa, endotelio y células del músculo esquelético,siendo este último el más importante cuantitativa-mente.

Estudios prospectivos han demostrado que la HTAse desarrolla más frecuentemente en sujetos con hi-

perinsulinemia que en sujetos con niveles normalesde insulina. Así, solamente el 10% de los normoten-sos presentan concentraciones de insulina plasmáti-ca superior a 80 mU por mililitro tras una sobrecar-ga oral de 75 g de glucosa frente al 45% de lospacientes hipertensos8.

La relación entre la HTA y la resistencia a la in-sulina se demuestra por la observación de que elempeoramiento de la resistencia a la insulina debi-da tanto al aumento de peso como al sedentarismoestá asociado con un incremento de la incidenciade HTA. Igualmente, las medidas encaminadas adisminuir la resistencia a la insulina; como la pérdi-da de peso o el ejercicio disminuyen los niveles depresión arterial. Es mas, algunas sustancias quemejoran la resistencia a la insulina como las glita-zonas, han demostrado en algunos individuos dis-minuir las cifras de presión arterial, independiente-mente de la pérdida de peso o el aumento delejercicio físico.

En la HTA se ha descrito una marcada disminuciónen la sensibilidad a la insulina así como un estadode hiperinsulinemia tanto en ayunas como tras la so-brecarga oral de glucosa.

La confirmación de esta resistencia a la insulinaen la HTA la aportó Ferrannini2 en 1987 al com-probar mediante la técnica de clamp euglucémicoque en los hipertensos no tratados, con sobrecar-ga oral de glucosa normal, disminuía el empleo dela glucosa en relación con los normotensos y erala vía oxidativa prácticamente la única utilizada.Como la producción hepática de glucosa fue igualen ambos grupos y se inhibió de igual forma du-rante el clamp por la insulina, es fácil deducir queexistía una resistencia periférica probablementeen el músculo esquelético. Por lo tanto, la insuli-norresistencia de la HTA, a diferencia de lo queocurre en la diabetes tipo II y obesos, tiene lugarfundamentalmente en el músculo esquelético y so-lo afecta a la vía no oxidativa del metabolismo in-tracelular de la glucosa debido a la disregulaciónde la glucógeno-sintetasa que depende de la in-sulina.

Los hipertensos con hipertrofia ventricular izquier-da por ecocardiograma muestran una concentraciónde insulina plasmática en ayunas significativamentesuperior a la de los hipertensos sin hipertrofia8.

Mecanismos por los que la Resistencia ala Insulina puede inducir hipertensiónarterial

La resistencia insulínica y la hiperinsulinemia pue-den provocar HTA por diferentes vías y entre las másimportantes destacaría la alteración de la vasodila-tación dependiente del endotelio.

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SÍNDROME METABÓLICO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL


Normalmente, la insulina produce vasodilatación,como ha demostrado Anderson y Mark11, si bien lainsulina aumenta la actividad simpática noradre-nérgica hacia el músculo esquelético, este efectocon frecuencia es superado por la acción vasodila-tadora directa de la insulina; sin embargo, tanto lospacientes con HTA, como los individuos mayoressanos presentan un defecto de este efecto vasodi-latador de la insulina, y por lo tanto el flujo sanguí-neo muscular no aumenta en respuesta a la insuli-na. Los efectos de la vasodilatación atenuadacombinados con los altos niveles de activación ner-viosa simpática pueden permitir que la insulina au-mente la presión arterial en pacientes obesos o hi-pertensos.

Otra evidencia de un efecto inductor de HTA de lahiperinsulinemia es el descenso de la presión arte-rial por el uso de fármacos como las glitazonas, queaumentan la sensibilidad a la insulina y reduce susniveles13.

La resistencia a la acción de la insulina para lacaptación de glucosa por el músculo esqueléticoprovocaría hiperinsulinismo secundario; dada la fal-ta de resistencia renal y del sistema simpático adre-nérgico, la hiperinsulinemia manifestaría su mayoractividad a estos niveles, estableciéndose las basesde la hipótesis insulinica de la HTA. El hiperinsulinis-mo altera la regulación de la presión arterial me-diante varios mecanismos2:

– Mayor reabsorción de Na y H2O en el túbulocontorneado proximal, que provoca aumentodel volumen intravascular.

– Activación del SNS e incremento en los nivelesde catecolaminas que produce aumento de lafrecuencia cardíaca y de la contractilidad mio-cárdica y, además, del gasto cardíaco. Tambiénse incrementa el volumen sanguíneo por laconstricción de las grandes venas y la vaso-constricción de los vasos de resistencia, que anivel renal provocaría reabsorción tubulorrenalde sodio y liberación de renina por el aparatoyuxtaglomerular (si bien la insulina tiene un efec-to vasodilatador directo suele predominar elefecto de las catecolaminas).

– La alteración del normal funcionamiento de lasbombas iónicas transmembrana sensibles a lainsulina.

Mayor actividad de la bomba sodio-protón que in-crementa la salida de hidrogeniones por lo que el pHintracelular aumenta. La acumulación de Na y la al-calosis citoplasmática facilita por un lado la reactivi-dad vascular a la norepinefrina, la angiotensina II yla sobrecara de sal por otro lado, estimulan la sínte-sis de proteínas y la proliferación celular, que en elmúsculo liso arteriolar aumenta las resistencias peri-féricas.

También se ha comprobado aumento del Na intra-celular y por tanto disminución del K, por reducciónde la actividad de la bomba Na-K ATP-asa depen-diente de la acción de la insulina.

Cuando se hace resistente a la insulina la bombaCa ATPasa, aumenta el calcio citosólico, responsa-ble de la hiperactividad de la musculatura lisa. El au-mento de este catión está condicionado por las difi-cultades de su intercambio derivadas del exceso deNa intracelular.

– El favorecimiento de la vasoconstricción arterio-lar. El deterioro de la bomba Na-K ATPasa de-pendiente mejora con la adicción de L-arginina,precursor del óxido nítrico. Este factor relajantederivado del endotelio podría ser el eslabón en-tre la disfunción de la bomba Na-K y el aumen-to de las resistencias periféricas, si bien tambiénes posible que la síntesis de prostaciclina vaso-dilatadora disminuya en relación con las altera-ciones del metabolismo glucídico ya que su sín-tesis se reduce en las venas de los pacientesdiabéticos.

El conjunto de estas alteraciones parece favorecerla vasoconstricción por la posible disfunción endo-telial. El endotelio puede ser responsable de la ele-vación tensional en situación de alteración del meta-bolismo hidrocarbonado.

– La activación de factores de crecimiento insuli-nodependientes que junto a la propia insulinaproducen hipertrofia de la pared vascular. La in-sulina es el más potente estimulador del creci-miento de la musculatura lisa vascular.

Mientras que la insulinemia basal aumenta en loshipertensos esenciales disminuye en los hipertensossecundarios; por lo tanto es el tipo de HTA y no suscaracterísticas hemodinámicas el que determina laresistencia insulínica.

En las primeras fases de la HTA es frecuente el au-mento del gasto cardíaco debido a un incremento dela frecuencia cardíaca. Se ha comprobado que ini-cialmente las resistencias periféricas son normales oincluso disminuyen, los niveles de catecolaminas cir-culantes se elevan y el patrón hemodinámico es si-milar al de un individuo sano al que se perfundaadrenalina. El progreso de la enfermedad hiperten-siva hace que aumente las resistencias periféricas,el gasto cardíaco se normaliza y en la mayoría de loscasos también las catecolaminas.

El incremento de las resistencias periféricas seatribuye a cambios estructurales en los vasos de re-sistencia con estrechamiento de la luz, pero tambiénse ha descrito la rarefacción de los vasos, funda-


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mentalmente capilares y vasos de resistencia delmúsculo esquelético.

El principal determinante de la resistencia insuli-nica es el músculo esquelético, la sensibilidad a lainsulina se relaciona directamente con la propor-ción de fibras de contracción lenta del músculo es-quelético. Esta sensibilidad se relaciona con ladensidad capilar como medida indirecta del flujosanguíneo y también la hiperinsulinemia se relacio-na con el grado de capilarización del músculo es-quelético.

En los pacientes hipertensos se ha demostradoque disminuye la proporción de fibras de contrac-ción lenta asociándose por lo tanto al aumento delas resistencias periféricas. Según el esquema deLind y Lithell12, los hipertensos probablemente pre-senten una composición de músculo esqueléticoque predispone a la hipoperfusión por existir menorproporción de fibras de contracción lenta que sonlas más vascularizadas. La escasa reserva de per-fusión del músculo, junto con el aumento de la ac-tividad simpática con ulterior alteración de la es-tructura de la pared vascular, provocaría unasensible disminución de la perfusión muscular. Enconsecuencia se reduce la sensibilidad periférica ala insulina ya que depende directamente de la per-fusión muscular y se inicia toda la cascada enca-denada al hiperinsulinismo secundario, incluido elaumento de las resistencias periféricas caracterís-ticas de la hipertensión sostenida. Igualmente, la hi-poperfusión muscular disminuiría la actividad de laLPL extrahepática y con ello se condicionaría elperfil lipídico2.

Resistencia a la insulina y metabolismolipídico

La estrecha relación entre HTA y dislipemia es unhecho ampliamente constatado1, 2.

La reducción de los receptores de insulina provo-ca una mayor sensibilidad de los adipocitos a lashormonas lipolíticas, lo que da lugar a un aumentode la liberación de AGL. El mayor aporte de AGL alhígado, así como de glucosa, da lugar a una mayorsíntesis hepática de VLDL y de TG.

Por otra parte, la resistencia a la insulina disminu-ye la actividad de la LPL extrahepática, siendo éstauna enzima insulinodependiente, por lo que en si-tuación de resistencia insulínica, disminuye su acti-vidad y, como consecuencia, el catabolismo de lasVLDL y los quilomicrones.

Así, en situaciones de resistencia insulínica au-mentan los niveles plasmáticos de AGL, TG (por au-mento de la síntesis hepática de TG ligados a VLDL)y lipoproteínas de baja densidad (LDL) al tiempo quedisminuyen los HDL.

Obesidad e Hipertensión

Los mecanismos por los que la obesidad y la dis-tribución de la grasa corporal conllevan un aumen-to del riesgo de HTA no son bien conocidos. La dis-tribución de la grasa corporal está asociada con laresistencia insulínica que, como sabemos, puedeser una importante causa de HTA. Muchos estudioshan demostrado que sujetos delgados, normoglu-cémicos e hipertensos sin tratamiento presentanmás insulinorresistencia que los sujetos normoten-sos. Igualmente los pacientes que desarrollan HTAprecoz tienen con más frecuencia alteraciones lipí-dicas, pudiendo ser la resistencia insulínica la quesubyace en el conjunto de alteraciones aterogéni-cas.

Es conocido que un incremento en la relación cin-tura-cadera, es un factor de riesgo independientepara el desarrollo de HTA.

Se han invocado diversos mecanismos para ex-plicar la asociación de HTA y obesidad. Entre ellosse encuentran factores hemodinámicos y hormona-les. En individuos obesos el gasto cardíaco, el vo-lumen de eyección y el volumen intravascular sonmás altos, con una correlación aún mayor con losAGL que con masa adiposa. Se observa aumentode la actividad del SNS que refleja un fallo en la in-hibición de la descarga simpática cardíaca. Ade-más, en los individuos obesos existe un aumentodel número de adipocitos que secretan distintassustancias capaces de producir insulinorresisten-cia, incluidos AGL y múltiples polipéptidos, entrelos que se encuentra la resistina. La mayoría de lospacientes obesos presentan resistencia a la insuli-na. La hiperinsulinemia resultante es incapaz demantener la normoglucemia y puede llegar a desa-rrollar diabetes tipo 2. El aumento de los AGL pro-duce diversos efectos perjudiciales tales como dis-minución de la sensibilidad a la insulina coninhibición del transporte de glucosa en los múscu-los y alteración de la vasodilatación y producciónde ON mediados por la insulina. La hipertensión sepuede llegar a producir a partir de los efectos de lahiperinsulinemia o a través de la resistencia a la in-sulina.

En resumen, puede decirse que la hipertensión in-ducida por obesidad surge de la interacción de almenos cuatro mecanismos13:

– Activación simpática: El aumento de la actividadsimpática puede ser secundario a la hiperinsu-linemia inducida por la obesidad, pero tambiénpor un efecto directo del aumento de ingesta ca-lórica. Se observa niveles elevados de actividadsimpática en individuos obesos sean o no hi-pertensos. La insulina normalmente produce va-sodilatación en el músculo esquelético, pero en

171



pacientes obesos se observa poco o ningún au-mento del flujo sanguíneo en respuesta a la in-sulina, quizá debido a la sensibilidad presora ala noradrenalina.

– Efectos renales: La insulina aumenta la reab-sorción renal de sodio. Los individuos obesostienden a presentar tasas de filtrado glomeru-lar y flujo plasmático renal mayores, que se co-rrelacionan con los niveles de insulina en ayu-nas.

– Alteraciones en la vasodilatación: En la HTAasociada a la obesidad también interviene la al-teración en la capacidad de la insulina para di-latar la vasculatura periférica. En la HTA la re-ducción de la vasodilatación mediada porinsulina está asociada a una disminución en laproducción de ON endotelial.

– Leptina: Se ha postulado la participación de laleptina (hormona producida en los adipocitos)que se encuentra elevada en hipertensos, par-ticularmente en los que presentan resistenciaa la insulina. Con el aumento de peso se ob-servó tanto hiperinsulinemia como hiperlepti-nemia y se pensó que ambas eran secunda-rias a la activación del SNS (sistema nerviososimpático). Recientemente existe una teoríaque sostiene que un aumento primario delSNS sería responsable tanto de la HTA comodel aumento de peso, este último por una re-gulación negativa de los receptores B-adre-nérgicos, que normalmente aumentan el gas-to energético14.

Resistencia a la Insulina sin obesidad

En pacientes hipertensos no obesos también seha observado la asociación entre resistencia a la in-sulina y HTA, denominándose «personas metabóli-camente obesas, con peso corporal normal».

Si bien se ha visto que la hiperinsulinemia prece-de a la HTA en individuos no obesos, la mayoría delas veces esta asociación se encuentra en aquellospacientes que padecen otras manifestaciones delSM, particularmente la dislipemia.

Si se asume que la resistencia insulínica pronosti-ca y acompaña a la hipertensión en algunos indivi-duos no obesos, la mayoría de las asociaciones po-sitivas se han hallado en individuos de raza blanca,no encontrándose dicha asociación en otros gruposétnicos. Esto significa muy probablemente que par-ticipan mecanismos genéticos y quizá factores am-bientales que contrarrestan la influencia de la insuli-na. En conjunto, los datos avalan un papel de lahiperinsulinemia y la resistencia insulínica, pero esuna participación fuertemente influenciada por fac-tores ambientales.

Parece sencillo explicar porqué la obesidad tipoandroide provoca hiperinsulinemia pero no resultatan obvia para explicar la insulinorresistencia de al-gunos hipertensos no obesos pudiendo involucraruno a más de los siguientes aspectos de acción dela insulina13: 1) el aporte de insulina puede estardisminuido por reducción del flujo sanguíneo; ade-más la acción vasodilatadora de la insulina que nor-malmente aumenta el flujo sanguíneo a nivel mus-cular esta disminuida en pacientes hipertensos; 2)el transporte de insulina puede estar disminuido poralteraciones en las membranas celulares, y 3) la ac-ción de la insulina puede estar alterada en el mús-culo esquelético por varias razones, entre ellas porel predominio de fibras musculares blancas sobrelas rojas (más resistentes a los efectos de la insuli-na).

REPERCUSIÓN CARDÍACA DEL SÍNDROMEMETABÓLICO

Es suficientemente conocido que la HTA se asociaa una mayor incidencia de cardiopatía isquémica, in-suficiencia cardíaca y arritmias. Este trastorno pre-dispone a todas las manifestaciones clínicas de laenfermedad coronaria, aumenta su severidad y en-sombrece el pronóstico.

La repercusión cardíaca del SM se deduce de lasuma de cada uno de sus componentes2.

– El riesgo relativo de cardiopatía isquémica se re-laciona directamente con los valores de presiónarterial.

– La mayor incidencia de muerte coronaria o epi-sodios isquémicos en diabéticos tipo 2 se re-laciona con el aumento de los TG y de lasVLDL, pero sobre todo con menores niveles deHDL

– La intolerancia a la glucosa y la diabetes se re-lacionan directamente con mayor incidencia demuerte súbita.

De todo ello se deduce que es necesario conse-guir una protección cardiovascular global, medianteel control de todos los factores de riesgo para mejo-rar el pronóstico de estos pacientes.

DIAGNÓSTICO

No existen criterios bien definidos para el diag-nóstico del SM. No obstante, en la práctica clínicamuchos pacientes son fácilmente reconocidos porsus múltiples factores de riesgo15 (tabla I). La mayo-ría de los pacientes con SM tienen obesidad o so-brepeso. Los ensayos clínicos han demostrado una


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elevada correlación entre la obesidad troncular y losfactores de riesgo característicos del SM. Por ejem-plo existe una elevada asociación con la elevaciónsérica de TG, que puede ser tanto límite (150-199)como importante (> 200). Estos niveles elevados deTG suelen estar asociados con concentraciones ba-jas de HDL.

Algunos componentes del SM (resistencia insuli-na, estado proinflamatorio o protrombótico) no pue-den identificarse rutinariamente.

De acuerdo con las recomendaciones de la ATPIII (Adult Treatment Panel) se establece el diagnós-tico cuando existen tres o más de los siguientes ha-llazgos1:

– Obesidad abdominal: circunferencia de cadera> 102 cm o índice 40 en varones y > 88 cm oIMC de 35 en mujeres.

– Hipertrigliceridemia: mayor o igual a 150 mg/dl.– HDL-c bajo: menor 40 mg/dl en varones y de 50

mg/dl en mujeres.– Hipertensión arterial: mayor o igual a 130/85

mmHg.– Glucemia basal: igual o mayor de 110 mg/dl

y menor de 126 mg/dl en ausencia de diabe-tes.

La OMS ha establecido unos criterios algo dis-tintos16. El SM es definido por la presencia de hi-

perinsulinemia (cuartil superior de la población nodiabética) o una glucosa en ayunas ≥ 110 mg/dL(6,1 mmol/L) más, al menos dos de los siguientescriterios:

– Obesidad abdominal, definida como una rela-ción cintura-cadera > 0,90, un índice de ma-sa corporal ≥ 30 kg/m2, o una cintura pelvia-na ≥ 94 cm.

– Dislipidemia, definida como triglicéridos ≥ 150mg/dL (1,7 mmol/L) o HDL colesterol < 35 mg/dL(0,9 mmol/L).

– Presión arterial ≥ 140/90 mmHg o la administra-ción de fármacos antihipertensivos.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROMEMETABÓLICO

Existen dos estrategias de tratamiento del SM1. Laprimera consiste en modificar las causas: obesidad,sobrepeso, inactividad física y su estrecha aso-ciación con la resistencia insulínica. La segunda se-ría el tratamiento de cada uno de los factores de ries-go.

La medida más eficaz para reducir la resistenciainsulínica es la reducción de peso y aumento de laactividad física.

De acuerdo con las recomendaciones de la ATPIII, ha de existir una aproximación multifactorial en-caminada a conseguir cambios en estilo de vida, en-tre las que se incluyen:

– Reducir la ingesta de grasas saturadas y coles-terol (tabla II). Parece existir una relación inver-sa entre el consumo de productos lácteos y la

Tabla I Criterios diagnósticos del síndromemetabólico/ de resistencia a la insulina34

Integrantes OMSa NECPb EGIRc

Resistencia insulínica � �

Hiperinsulinemia basal > 75 percentilObesidad (IMC) ≥ 30Obesidad androide (C. Cintura)Varones ≥ 102 ≥ 102 ≥ 94Mujeres ≥ 88 ≥ 88 ≥ 80Triglicéridos (mg/dl) ≥ 150 ≥ 150 ≥ 180HDL-C (mg/dl) < 40Varones ≤ 35 < 40Mujeres ≤ 39 < 50Glucemia basal � � �

Intolerancia a la Glucosa (ITG) � � �

DM tipo II � �

PA s (mmHg) ≥ 140/90 ≥ 130/85 ≥ 140/90

Criterios diagnósticos: a) ITG o DM tipo 2 o RI, uno o más, y 2 omás de los otros integrantes; b)3 o más de los integrantes, y c) RI ohiperinsulinemia en ayunas y 2 o más de los otros integrantes.

Tabla II Componentes esenciales del cambioterapéutico del estilo de vida según la ATP III

Componentes Recomendación

Grasas saturadas Menos del 75 del total de las calorías.

Colesterol de la dieta Menos de 200 mg/día

Opciones terapéuticas para disminuir LDL: aumento dela ingesta de fibra 10-15 g/día

Ingesta calórica Ajustar la ingesta para conseguir unpeso ideal y prevenir el aumento depeso

Actividad física Realizar ejercicio físico moderadosuficiente como para consumir almenos 200 kcal./día

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prevalencia del SM en la población de pacien-tes obesos17. En el estudio CARDIA, los indivi-duos con sobrepeso que tenían el consumo máselevado de productos lácteos (35 por semana)tenían un riesgo de padecer SM significativa-mente menor que aquellos que tenían el menorconsumo de dichos productos (<10 por sema-na) (OR ajustada 0,28; 95% IC 0,14-0,58). Estosdatos son concordantes con los observados enel estudio DASH18, en el que se observó un be-neficio sobre la presión arterial al añadir pro-ductos lácteos a una dieta rica en fibra y vege-tales, probablemente por mejora de laresistencia a la insulina. Se ha comprobado quela ingesta ligera de alcohol reduce también laresistencia la insulina19.

– Iniciar dieta encaminada a disminuir los nivelesde LDL (tabla III).

– Pérdida de peso. Ha de ser uno de los objetivosdel tratamiento del síndrome plurimetabólico. Deacuerdo con las recomendaciones sobre identi-ficación, evaluación y tratamiento del sobrepe-so y obesidad en adultos20:

• La pérdida de peso en recomendable para con-trol de la HTA y para conseguir disminuir cifrasde colesterol total, así como LDL y TG y au-mentar los niveles de HDL en pacientes con so-brepeso y obesos. Nivel de Evidencia A.

• Necesario para control de hiperglucemia en pa-ciente con sobrepeso, obesos y diabetes tipo 2.Nivel de Evidencia A. El objetivo ha de ser con-seguir disminuir el peso aproximadamente un10% del basal. Para conseguirlo se ha de reco-mendar dieta hipocalórica, baja en grasas, re-duciendo los carbohidratos de la dieta, el con-sumo de alcohol y la ingesta de sodio. La dietaha de ser individualizada para cada paciente ydirigida a crear un déficit calórico de 500-1.000cal/día.

• La pérdida de peso disminuye la presión arteriala través de múltiples efectos13: mejora la sensi-bilidad a la insulina, que a su vez provoca unadisminución de la grasa visceral, disminuciónde la actividad del SNS; descenso de los nive-les plasmáticos de leptina; inversión de la dis-función endotelial revelada por aumento de lavasodilatación inducida por ON.

– Aumento de la actividad física.

Contribuye a la pérdida de peso, a disminuir lagrasa abdominal y a mantener la pérdida de pesoconseguida. La actividad aeróbica regular seacompaña de un descenso de la PA a través devarios mecanismos13: menor actividad nerviosasimpática, acompañada de potenciación del refle-jo barorreceptor; menor rigidez arterial y aumentoglobal de la distensibilidad arterial sistémica; au-mento de liberación de ON endotelial, que puedeestar relacionado con niveles plasmáticos más ba-jos de colesterol; y aumento de la sensibilidad a lainsulina.

Se ha de recomendar la realización de actividadfísica moderada durante 30-45 min al menos 5 díasa la semana1.

A pesar de los beneficios aportados por los cam-bios en el estilo de vida, puede decirse que las mis-mas tienen la reputación de la cola del elefante, esdecir, una actividad continua y persistente que, demomento, solo puede mantener las moscas fuera desu radio de alcance3. Probablemente, el futuro estéen algunas medidas farmacológicas que contribu-yan a evitar todos las consecuencias nocivas delSM.

Tratamiento farmacológico1

La segunda estrategia directamente trata los fac-tores de riesgo metabólicos: aterogenicidad, dislipe-mia, hipertensión, estado pretrombótico e insulino-rresistencia. En el momento actual los mayores éxitosen la práctica clínica se obtienen de la modificaciónfarmacológica de los factores de riesgo; aún así elmayor potencial de manejo del SM deriva de rever-tir sus causas.

Tratamiento de la obesidad

Aunque la dieta hipocalórica y el ejercicio físicoson los pilares fundamentales del tratamiento de laobesidad, en pacientes de alto riesgo cardiovascu-lar, como los del SM, está indicado, de ser nece-sario utilizar fármacos que ayuden en el control delpeso. En este sentido, el orlistat ha demostrado dis-

Tabla III Recomendaciones de macro nutrientes parael cambio terapéutico del estilo de vida

Componente Recomendación

Grasas polinsaturadas Hasta 10% del total de caloríasGrasas monoinsaturadas Hasta 20% del total de caloríasGrasas totales 25-35% de las calorías totalesCarbohidratos 50-60% del total.Fibra 20-30 g/díaProteínas Aproximadamente el 15% del total de calorías


C. GRAUPNER y cols.

minuir el riesgo cardiovascular de estos pacien-tes21.

Fármacos antihipertensivos

Cuando la modificación del estilo de vida no con-sigue un adecuado control de la presión arterial, esnecesario iniciar tratamiento farmacológico. En lasrecomendaciones más recientes, el tratamiento deprimera elección para la HTA no complicada inclu-ye un diurético22. Extrapolando datos desde la dia-betes mellitus tipo 2, podría decirse que cualquierade los fármacos antihipertensivos que sean efecti-vos y bien tolerados, generalmente en asociación,pueden ser eficaces23. La protección puede ser ma-yor con la inclusión de un bloqueante del sistemarenina-angitoensina-aldosterona. La aspirina a bajasdosis debería asociarse a los pacientes con el ma-yor riesgo cardiovascular o con patología cardio-vascular asociada.

Tratamiento antihipertensivo en pacientecon diabetes tipo 2

Dado que la hipertensión es un factor determi-nante de los eventos cardiovasculares en los pa-cientes con diabetes tipo 2, se debe intentar un con-trol estrecho de la presión arterial. De hecho deacuerdo con UKPDS los beneficios de un control es-tricto de la presión arterial pueden ser mayores queel control intensivo de las cifras de glucemia24, 25. Laelección del tratamiento en estos pacientes conobesidad, hipertensión y diabetes ha de tener encuenta los efectos sobre el peso, las alteracionesmetabólicas y las complicaciones de la diabetes yla hipertensión.

En general se consideran de primera elección losIECAS y ARA II, en particular si existe microalbumi-nuria. Sin embargo pueden provocar tres problemas,con mayor frecuencia en diabéticos hipertensos queentre no diabéticos:

– Hipoglucemia.– Hipercaliemia, si existe hipoaldosteronismo hi-

porreninémico.– Insuficiencia renal en caso de no reconocerse

una estenosis bilateral de la arteria renal.

Actualmente con la presentación de los datos detres estudios con los ARA II irbesartán y losartán,para diabéticos tipo 2 con nefropatía, se puede ad-ministrar un ARA II en lugar del IECA que por otraparte han demostrado disminuir la macroalbuminu-ria.

De segunda elección se consideran los diuréti-cos. En el estudio UKPDS se demostró que un be-tabloqueante como el atenolol era tan eficaz comoel captopril por lo que debería administrarse deprimera elección en caso de enfermedad corona-ria, a pesar de su ligera tendencia a alterar la glu-cemia y a provocar aumento de peso13. También sepueden administrar calcioantagonistas con seguri-dad.

El objetivo terapéutico en los pacientes hiperten-sos con SM no está claramente definido, aunquepuede asumirse el mismo que para los pacientescon diabetes mellitus (< 130/80 mmHg). En general,son necesarios tres o cuatro antihipertensivos paralograr el control adecuado de la presión arterial (<130/80) en casi todos los pacientes diabéticos hi-pertensos22-26.

Sensibilidad a la insulina

En el momento actual, no está claramente esta-blecido que la disminución de la resistencia a la in-sulina reporte beneficios adicionales a la reducciónde las cifras de presión arterial en el paciente hi-pertenso. No obstante, se consiguen mejoras con-siderables en la sensibilidad a la insulina y toleran-cia a la glucosa cuando se administran IECAS yARA II. El estudio HOPE27 realizado con ramipril seobservó una disminución del riesgo de desarrollardiabetes tipo 2, e igualmente se ha observado enel estudio LIFE28 que compara losartán con beta-bloqueantes.

Un importante número de estudios han sugeridoque determinados agentes antihipertensivos comolas tiazidas y los betabloqueantes pueden empeorarla tolerancia a la glucosa y la resistencia a la insuli-na. Por otra parte los calcioantagonistas no parecenafectar a la sensibilidad a la insulina29.

Hipertensión y obesidad

Los hipertensos obesos muestran menor respues-ta a los antihipertensivos.

Por otra parte la pérdida de peso consigue disminuirla cantidad de medicación necesaria para controlar lapresión arterial Si existe enfermedad coronaria está cla-ramente indicada la administración de betabloqueanteso calcioantagonistas, según la situación clínica.

Hipertensión y dislipemia

Algunos fármacos indicados en el tratamiento dela HTA pueden tener efectos deletéreos sobre los lí-pidos, si bien suelen ser mínimos y transitorios y no

175



interfieren en los beneficios globales en términos demorbi-mortalidad cardiovascular, como ocurre conlos tratamientos con betabloqueantes o diuréticos,por ejemplo. Además el tratamiento de la dislipemiacon estatinas puede tener un efecto antihipertensivoindependiente30. Los calcioantagonistas, IECAs yARA II no afectan al perfil lipídico, mientras que losalfabloqueantes tienden a mejorarlo.

Tratamiento antidiabético

La metformina y la acarbosa han demostrado me-jorar la tolerancia a la glucosa gracias al aumento dela sensibilidad a la insulina, y han demostrado redu-cir la presión arterial31, 32. Las glitazonas, actúan so-bre el núcleo del problema de la resistencia a la in-sulina, al aumentar la utilización de la glucosaactuando sobre el músculo y el hígado, donde in-crementan la utilización y disminuyen la producciónde glucosa33. Estudios en marcha nos indicarán elpapel que estos fármacos pueden jugar en el con-trol del SM y en la reducción del riesgo cardiovas-cular en estos pacientes.

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177

INTRODUCCIÓN

La HTA es una enfermedad crónica de etiologiamultifactorial y que se caracteriza por el aumento sos-tenido de las cifras de presión arterial (PA), ya sea sis-tólica (PAS), diastólica (PAD) o de ambas, por encimade los valores considerados normales. En los últimosaños hemos sido testigos de una disminución progre-siva de estas cifras tensionales y, actualmente, se si-túan los límites inferiores de HTA en 140 mmHg parala PAS y 90 mmHg para la PAD para una edad mayoro igual a 18 años1, 2. Aunque esta definición es arbi-traria, es útil para los médicos que debemos tomar de-cisiones terapéuticas al permitirnos identificar a unsubgrupo de pacientes expuestos a un riesgo evi-dente de morbi-mortalidad cardiovascular y en el quelos beneficios de la intervención terapéutica superanlos riesgos y costes de una actitud expectante.

Representa un problema de salud de primeramagnitud por su gran prevalencia en la poblacióngeneral (30-45% en personas de 35 a 64 años)3 ypor su importancia como factor de riesgo cardio-vascular. Estos datos obligan a que todo médico,independientemente de su especialización o gradoacadémico, deba tener un conocimiento claro y pro-fundo de dicha entidad. La evaluación basal de unpaciente al que se le detecta por primera vez cifraselevadas de PA comprende 4 objetivos esenciales:1) Confirmación de la HTA; 2) Evaluación clínica sis-temática para descartar causas secundarias deHTA; 3) Valoración de la afectación de órganos-dia-na (corazón, cerebro, riñón y vasos retinianos y peri-féricos), y 4) Estimación del perfil de riesgo cardio-vascular global del paciente2, 4.

DIAGNÓSTICO DE HTA

El diagnóstico de HTA no debe de establecerse ala ligera, ya que ello lleva consigo repercusiones psi-cológicas, socioeconómicas y, en muchos casos, lanecesidad de tratamiento farmacológico de por vida.Es frecuente en la clínica encontrar pacientes quemuestran una elevación transitoria de la PA conoci-

da como reacción de alerta o «fenómeno de batablanca» y que puede afectar a un 20-25% de los su-jetos5. Para minimizar este hecho es fundamentalrespetar las recomendaciones de recogida de la PAaportadas por las distintas sociedades científicas yevitar el sobrediagnóstico. Así, el diagnóstico deHTA debe basarse en múltiples medidas, realizadasen diferentes ocasiones, separadas en el tiempo yajustándose a una metodología adecuada1, 2, 6

(que se detalla más adelante), salvo que el pa-ciente presente cifras tensionales iguales o superio-res a 180/110 mmHg, en cuyo caso puede estable-cerse ya el diagnóstico de HTA.

Instrumentos utilizados

La PA debe determinarse de forma estandarizadautilizando equipos que cumplan los criterios de cer-tificación adecuados. En la actualidad existen 3 mé-todos para determinar la PA:

a) Determinación en consultorio médico medianteesfingomanómetro. Representa el procedimientoclásico y más utilizado en la práctica clínica dia-ria. Existen 3 tipos diferentes de esfingomanó-metros empleados habitualmente: de mercurio,considerado patrón de referencia7, los aneroi-des, que son más inexactos y necesitan ser ca-librados periódicamente, y los electrónicos, ra-zonablemente exactos siempre y cuando hayansido validados por organismos de solvencia8.

b) Automedición domiciliaria de la PA (AMPA). Esla toma de la PA por parte del paciente en supropio domicilio. Presenta la ventaja principalde que evita la influencia emocional que puedeelevar falsamente la PA (HTA «de bata blanca»),además de que implica activamente al pacienteen el tratamiento de su patología, lo que mejorael cumplimiento terapéutico9. Recientemente seha propuesto una PA domiciliaria de 125/80mmHg, correspondiente a una PA en la con-sulta de 130/85 mmHg, como límite superior dela normalidad, y de 115/75 mmHg, correspon-

Diagnóstico de la HTA. Criterios de sospechay diagnóstico de la HTA secundaria

V. Bertomeu Martínez y P. Morillas BlascoServicio de Cardiología. Hospital de San Juan. Alicante.

diente a 120/80 mmHg en la consulta, como va-lores de PA óptima10. Los medidores de pre-sión digitales no se recomiendan por ser muyinexactos.

c) Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA).Consiste en la grabación de los valores de PA,tanto sistólica como diastólica, a lo largo de 24horas, con lecturas cada 15 ó 30 minutos,mientras el paciente realiza sus actividadeshabituales normales11. Este método permiteconocer el comportamiento circadiano de laPA. Así los valores normales de la PA registra-dos mediante este procedimiento durante eldía son inferiores a los obtenidos en el hospi-tal, considerando como valores normales<135-85 mmHg, y descienden entre un 10% yun 20% en la mayoría de los individuos duran-te el período de descanso y el sueño12.

Tanto el AMPA como el MAPA constituyen métodoscomplementarios a la medición tradicional y no sedebe de plantear su utilización como un métododiagnóstico generalizado. Sus indicaciones seráncomentadas en otro capítulo.

Técnica de Medición

Para que las medidas sean fiables y reproduci-bles, es esencial seguir de manera escrupulosa lametódica normalizada que han difundido las princi-pales sociedades científicas2, 4, 13, 14. A continuaciónse recogen, de manera simplificada, las principalesrecomendaciones metodológicas prácticas:

– El paciente debe de estar sentado en una silla có-moda, con los brazos apoyados a la altura del co-razón. El ambiente será tranquilo y sosegado, conuna temperatura agradable. La determinación dela PA se realizará tras 5 minutos de reposo.

– Debe evitar fumar o tomar cafeína durante los30 minutos previos a la determinación de la PA,así como la utilización previa de vasoconstricto-res nasales.

– Debe utilizarse el manguito de tamaño adecua-do para asegurar una lectura exacta. Para ellola cámara del manguito debe rodear como mí-nimo el 80% del brazo y cubrir 2/3 de la longi-tud del brazo. Este punto es especialmente im-portante en personas muy obesas en los que unmanguito excesivamente estrecho sobrevaloralas cifras de PA.

– Las determinaciones de la PA deben tomarsepreferiblemente con un esfingomanómetro demercurio; si no es así, puede utilizarse un ma-nómetro aneroide con calibración reciente o undispositivo validado electrónicamente.

– El inflado se hará rápido hasta que desaparez-ca el pulso. Posteriormente se procederá al des-inflado a un ritmo aproximado de 3 mmHg/s.

– La PAS corresponde a la aparición del primersonido auscultado sobre la arteria humeral (fa-se I de Korotkoff). La PAD corresponde a la de-saparición del sonido (fase V de Korotkoff).

– Deben promediarse dos o más lecturas separa-das por 2 minutos. Si las dos primeras lecturasdifieren más de 5 mmHg, deben obtenerse ypromediarse lecturas adicionales.

– En la 1ª visita, se realizará la medición en am-bos brazos. Los controles se realizarán en elbrazo de mayor nivel.

– El diagnóstico de HTA se basará en el promediode dos o más lecturas realizadas en dos o másvisitas14.

En el caso de la AMPA y del MAPA, también se re-cogen diversas normas metodológicas15 cuyo co-mentario excede los objetivos del presente capítulo.

Clasificación de la HTA

Las 2 clasificaciones en vigor actualmente corres-ponden a las directrices del VII Informe del ComitéConjunto Norteamericano para la Prevención, De-tección, Evaluación y Tratamiento de la HipertensiónArterial (JNC-VII14) y la Organización Mundial de laSalud/Sociedad Internacional de HTA (WHO-IS2),que se recogen en la tabla I. Ambas presentan ma-tices claramente diferenciales. El JNC-VII estableceen su último informe unos significativos cambios res-pecto al anterior JNC-VI1, de tal manera que añadeuna nueva categoría definida como prehipertensiónen la que los índividuos tienen un riesgo aumentadode volverse hipertensos con el paso del tiempo co-mo se demuestra en el estudio Framinghan16, al mis-mo tiempo que unifica en un mismo estadio las ca-tegorías 2 y 3 anteriores. Por su parte, el WHO-ISmantiene las categorías de HTA limítrofe y HTA sis-tólica aislada. Las nuevas guías de la SociedadEuropea de Cardiología asumen la clasificación dela Organización Mundial de la Salud, si bien eliminanel subgrupo hipertensión «límite»17.

Estas clasificaciones no recogen las cifras obteni-das con la AMPA ni con la MAPA, dado que la infor-mación que se dispone sobre el valor pronóstico deambas técnicas es limitado18, 19.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Todo paciente diagnosticado de HTA debe ser so-metido a un estudio sistemático, sencillo y bien es-tandarizado, con el objetivo de descubrir posibles


V. BERTOMEU MARTÍNEZ y P. MORILLAS BLASCO

causas secundarias de la hipertensión, valorar el gra-do de afectación orgánica y determinar la posibleexistencia de otros factores de riesgo cardiovascularconcomitantes a la HTA. En la medida de lo posibledebe evitarse el uso de fármacos antihipertensivosen esta primera fase, excepto en casos de HTA gra-ve o patología cardiovascular previa. El estudio sis-temático puede ser dividido en 3 apartados: 1) es-tudio inicial, 2) pruebas opcionales y 3) pruebasespeciales1, 14.

Estudio inicial. Representa el protocolo básicoque debe ser aplicado a todo paciente hipertensoen el momento del diagnóstico. Incluye los siguien-tes apartados:

– Anamnesis exhaustiva20 donde se recoja la du-ración conocida y cifras de PA; sintomatologíacardiovascular (palpitaciones, dolor precordial,disnea de esfuerzo, claudicación intermitente),neurológica (cefalea, vértigos, ictus) y renal (có-licos, hematuria, infecciones); antecedentes pa-tológicos, haciendo referencia a la presencia dediabetes, dislipemia, hiperuricemia, nefropatía yenfermedades cardiovasculares; historia fami-liar de HTA, cardiopatía isquémica precoz, dia-betes, dislipemia, accidente cerebrovascular onefropatía; síntomas que sugieran causas se-cundarias de HTA; hábitos del paciente: dieta

(ingesta de alcohol y grasas, cafeína, consumode regaliz), tabaquismo, cocaína, y actividad fí-sica habitual; historia de la medicación antihi-pertensiva prescrita previamente con sus re-sultados y efectos adversos, así como otrostratamientos farmacológicos concomitantes quepueden influir sobre la HTA (AINE, vasoconstric-tores nasales, anticonceptivos, etc.). Finalmentees aconsejable recoger factores psicosociales yambientales que pueden influir sobre el controlde la tensión arterial.

– Exploración física completa, que comprendados o más determinaciones de la PA separadasaproximadamente 2 minutos, tanto en decúbitosupino como sentado y después de permane-cer de pie como mínimo durante 2 minutos, da-tos morfométricos (peso, talla, perímetro decintura y cálculo del Índice de masa corporalmediante la fórmula de Quetelet [IMC: peso(kg)/talla (m)2]), exploración del cuello (soploscarotídeos, tamaño de la glándula tiroides), aus-cultación cardiopulmonar, exploración abdomi-nal (soplos, visceromegalias, masas), palpacióny auscultación de pulsos periféricos (carótidas,aorta abdominal y extremidades) y exploraciónneurológica básica. El examen se completarácon la realización de una exploración del fondode ojo en busca de retinopatía hipertensiva (fig.1). Habitualmente se utiliza la clasificación de

179

DIAGNÓSTICO DE LA HTA. CRITERIOS DE SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO DE LA HTA SECUNDARIA


Tabla I Clasificación de la HTA en adultos

Cifras Tensionales Categoría1 Categoría1

PAS (mmHg) PAD (mmHg) WHO (1999) JNC-VII

< 120 < 80 Óptima2 Normal120-129 80-84 Normal Prehipertensión130-139 85-89 Normal-alta Prehipertensión

Hipertensión3 Hipertensión3

140-159 90-99 – Grado 1 – Grado 1140-149 90-94 (subgrupo «límite»)160-179 100-109 – Grado 2 – Grado 2

> ó = 180 > ó = 110 – Grado 3 – Grado 2

> ó = 140 < 90 HTA sistólica aislada140-149 < 90 (subgrupo «límite»)

1 Siempre que no estén tomando fármacos antihipertensivos ni presenten una enfermedad aguda. En los casos en que la PAS y PAD caigan encategorías distintas, se le clasificará en el grado más alto.2 El valor óptimo de la PA en relación con el riesgo cardiovascular es de menos de 120-80 mmHg. No obstante, la existencia de cifras marca-damente bajas de la PA hace pertinente una valoración de su significado clínico.3 Tomando como base el promedio de dos o más lecturas realizadas en dos o más visitas después de la valoración inicial.



Keiht-Wagener-Barker de 193921, si bien mez-cla dos alteraciones vasculares distintas, comoson la retinopatía hipertensiva (hemorragias,exudados y edema de papila) y la retinopatíaarteriosclerótica (estrechamiento arteriolar, cru-ces arteriovenosos y arterias en hilo de plata).La clasificación de Dodson puede ser una alter-nativa más simple y práctica al considerar dosniveles: A (no maligna): estrechamiento arterio-lar generalizado y constricción focal, y 2) B (ma-ligna): hemorragias, exudados duros y placasalgodonosas, con tumefacción de la papila22.

– Analítica básica que incluya hemograma com-pleto, creatinina, iones en sangre, calcio, gluce-mia, perfil lipídico y análisis elemental de ori-na14. A tenor de los resultados de las últimasinvestigaciones publicadas y que atribuyen a lamicroalbuminuria importantes implicacionespronósticas como factor de riesgo vascular, es-ta determinación debe de ser considerada den-tro de las pruebas rutinarias y, más aún, si el pa-ciente presenta diabetes mellitus23. Su principalproblema estriba en la necesidad de la recogi-da de la orina durante 24 horas o al menos du-rante toda la noche. Ello puede subsanarse conel empleo de otras determinaciones, como es elcociente albúmina/creatinina en una muestra deorina fresca24.

– Electrocardiograma de 12 derivaciones para va-loración de criterios de hipertrofia ventricular iz-quierda (HVI) –con importantes implicacionespronósticas–, cardiopatía isquémica, trastornosen el sistema de conducción y/o fibrilación auri-cular. En la tabla II se recogen los criterios deHVI más empleados en la práctica clínica25.

– Radiografía de tórax. Si bien representa una ex-ploración asequible y rutinaria en muchas pato-logías, actualmente no se considera un proce-dimiento imprescindible en la valoración inicialdel paciente hipertenso20. En determinadas cir-cunstancias puede ser útil para precisar el ta-maño del corazón, las condiciones de la aortatorácica y la presencia o no de congestión pul-monar. También puede ser útil en los casos deHTA secundaria a coartación de aorta por laidentificación de muescas costales debidas a ladilatación de las arterias intercostales.

Pruebas opcionales. Son aquellas que, aún no es-tando recogidas como obligatorias en las directrices,pueden aportarnos datos relevantes en determina-dos pacientes. Vendrán dadas por los hallazgos dela anamnesis, exploración física y pruebas sistemá-ticas. Se incluyen:

– Análisis complementarios: Test de sobrecargaoral de glucosa (para el diagnóstico de intole-rancia hidrocarbonada), hemoglobina glicosila-da en pacientes diabéticos, hormonas tiroideas(para descartar disfunción tiroidea), aclaramien-to de creatinina y ácido úrico, el cual ha de-mostrado ser un factor independiente de enfer-medad cardiovascular26.

– Ecocardiograma. –No está indicada su utiliza-ción sistemática para el diagnóstico de HVI porsu alto coste y su relativa menor disponibilidad.Se solicitará ante HTA acompañada o con sos-pecha de cardiopatía y en aquellas situacionesde difícil control terapéutico o con criterios cla-ros de HVI en el ECG4, ya que un aumento dela masa del ventrículo izquierdo se asocia conun mayor riesgo cardiovascular y esta informa-ción debería ayudar en la decisión de instaurar

Tabla II Criterios electrocardiográficos de HVI(modificado de 25)

Criterio Hallazgos ECG

Sokolow-Lyon S (V1) + R (V5-6) > 35 mm.Wilson S (V1) > = 24 mm.Romhilt-Estes > = 5 puntos.Gubner R (I) + S (III) > = 25 mm.Cornell R (aVL) + S (V3) > 28 mm (varones) ó 20 mm

(mujeres).Perugia Romhilt-Estes > = 5, o patrón típico de sobrecarga

VI óCornell > = 24 mm (varones) o 20 mm (mujeres).

Figura 1.—Retinopatía hipertensiva grado III con zonas de hemo-rragia en llama y exudados.

181



tratamiento farmacológico27. A pesar de que larelación entre masa ventricular izquierda y ries-go cardiovascular es continua, se utiliza comoumbral de hipertrofia ventricular el valor de 125g/m2 para el hombre y 110 g/m2 para la mujer17.Este estudio permite además determinar el ta-maño de la aurícula izquierda y aorta ascen-dente, así como obtener parámetros de funciónsistólica y diastólica del ventrículo izquierdo.

– MAPA para el estudio del comportamiento cir-cadiano de la TA, sospecha de HTA de «batablanca» y valoración del tratamiento farmacoló-gico. Su disponibilidad es reducida.

Pruebas especiales. Se realizan en aquellos pa-cientes con alta sospecha de etiología secundaria ocon enfermedades concomitantes. Entre ellas en-contramos:

– Determinaciones analíticas especiales: nivelesde renina ante sospecha de HTA vasculorrenaly catecolaminas en orina de 24 horas cuando sesospecha un feocromocitoma.

– Ecografía-doppler de arterias renales o reno-grama isotópico ante la sospecha de HTA vas-culorrenal.

– TAC o resonancia magnética nuclear para loca-lización de determinados tumores.

– Consulta oftalmológica (sospecha de vasculo-patía retiniana, HTA en pacientes diabéticos).

– Prueba de esfuerzo (diagnóstico de isquemiamiocárdica, estudio de la respuesta tensionaly/o valoración de la eficacia terapéutica).

– Polisomnografía (sospecha o antecedentes deapnea del sueño).

– Estudio isotópico para detección de células cro-mafines (sospecha de feocromocitoma).

El coste de las exploraciones debe ser considera-do en el contexto de las necesidades de cada pa-ciente y la disponibilidad de recursos en cada áreao sistema sanitario concretos. En nuestra opinión larealización de una historia clínica y exploración físi-ca cuidadosas, acompañada de exploraciones com-plementarias básicas, pero bien dirigidas, es habi-tualmente capaz de discriminar a aquellos pacientescon datos que hagan sospechar la existencia de unaHTA secundaria y en los que estarían indicados otraspruebas más específicas.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

En el 90-95% de los casos, la etiología de la HTAes desconocida, por lo que se le ha denominadoHTA esencial o primaria, con una fuerte influencia he-reditaria27. En el 5-10% restante, existe una causa di-

rectamente responsable de la elevación de las cifrastensionales y potencialmente curable, que se deno-mina HTA secundaria. No está justificado la realiza-ción indiscriminada de pruebas más sofisticadas enbusca de HTA secundaria dada su baja frecuencia.Estas pruebas se reservarán para aquellos casos enlos que, basándose en el estudio general realizado,exista una razonable sospecha de etiología secun-daria. Las circunstancias más habituales que debenhacernos sospechar un origen secundario son1:

– Edad de comienzo < 20 ó > 50 años.– Nivel de PA > 180/110 mmHg.– Comienzo brusco de la HTA.– Lesiones de órganos:– • Fondo de ojo grado II o mayor.– • Creatinina sérica > 1,5 mg/dl.– • Cardiomegalia o HVI determinada por ECG.– Características indicativas de causas secunda-

rias:– • Hipocaliemia no provocada (hiperaldostero-

nismo).– • Soplo abdominal (HTA vasculorrenal).– • Palpación de riñones aumentados de tamaño

(poliquistosis renal).– • Elevaciones transitorias e importantes de la

TA, con taquicardia, sudoración, temblor (feo-cromocitoma).

– • Ausencia o disminución de pulsos femorales(coartación aórtica).

– • Obesidad troncular, estrías, hirsutismo(Sindrome de Cushing).

– Antecedentes familiares de enfermedad renal.– Escasa respuesta a un tratamiento correcta-

mente indicado y cumplimentado o empeora-miento brusco de PA controlada previamente.

La mayoría de los casos de HTA secundaria co-rresponden a enfermedades renales, parenquimato-sas o de origen vascular (4% del total de los casosde HTA), mientras que el resto de formas son muypoco frecuentes y, en conjunto, son responsables del1% de los casos de HTA28. En la tabla III se mues-tra una guía global para el estudio de las causas se-cundarias de HTA.

Se comentan a continuación las causas más fre-cuentes de HTA secundaria.

A) HTA vasculorrenal. Es aquella situación produ-cida por la hipoperfusión renal secundaria a una es-tenosis de la arteria renal principal o de sus ramas29.Su prevalencia es menor del 1% en la población hi-pertensa no seleccionada, si bien representa una delas causas más comunes de HTA secundaria. Puedeser de origen aterosclerótico y afectar al tercio pro-ximal, siendo más frecuente en varones > 50 años,o debida a displasia fibromuscular que afecta a los



2/3 distales y es más frecuente en mujeres < 35años30. Puede ser bilateral en un 20-25% de los ca-sos. Son criterios de alta sospecha la presencia deun soplo abdominal, HTA grave con insuficiencia re-nal de reciente comienzo no filiada (especialmente siha sido inducida por tratamiento con IECA) o bienprogresiva, la presencia de asimetría renal de másde 1,5 cm de longitud o bien una HTA resistente (nocontrolada con 3 fármacos, incluido un diurético),especialmente en pacientes fumadores o con enfer-medad cardiovascular. El eco-doppler de las arteriasrenales es un método incruento que permite obtenercriterios morfológicos y funcionales de ambos riño-nes y sus resultados no se van a ver afectados porla medicación que toma el paciente.

La mejor prueba de despistaje del origen vascu-lorrenal de la HTA es el test del captopril consisten-te en la determinación de la actividad de la reninaplasmática basal y tras el fármaco con renografíaisotópica (90% de sensibilidad y 95% de especifici-dad, si la función renal es normal)31. El diagnósticode confirmación anatómico se realiza con la arterio-grafía renal o DIVAS. La angiorresonancia magnéti-ca 3-D con gadolinio podría convertirse en el proce-dimiento diagnóstico de elección en el futuro17. Eltratamiento de elección es la angioplastia percutá-nea con o sin implantación de stent, siendo la ciru-gia una alternativa.

B) Enfermedad renal parenquimatosa. Agrupauna serie de entidades en las que las alteracionesrenales son causa y no consecuencia de la HTA. Enestos casos la HTA se produce cuando existe una

pérdida o deterioro del parénquima renal, sin queexista una relación directa entre ésta y el grado deHTA: glomerulonefritis, nefropatía diabética, riñónpoliquístico, nefropatía por reflujo, etc.32. Así la en-fermedad renal crónica es la causa identificablemás común de HTA, afectando al 2-5% de todos loshipertensos.

Se sospecha al palpar una masa abdominal encaso de riñón poliquístico o al comprobar la eleva-ción de la creatinina con una anemia normocítica ynormocroma o una proteinuria superior a 3,5 g/24horas o de 1-3 g/24 horas junto con alteraciones enel sedimento urinario (micro o macrohematuria, ci-lindros, etc.)33. La ecografía nos ayudará a deter-minar el tamaño renal y definir la zona cortical y me-dular. En ocasiones puede estar indicada larealización de una biopsia renal. El tratamiento es-tará condicionado por las características individua-les de cada paciente.

C) Hiperaldosteronismo primario. Es el resultadode una excesiva producción de aldosterona de for-ma parcial o totalmente independientemente del sis-tema renina-angiotensina, ya sea por un adenomasuprarrenal (60-65% de los casos) o por una hiper-plasia suprarrenal bilateral (30-40%)34. En los últimosaños algunos trabajos ponen de manifiesto un au-mento significativo en su diagnóstico, estimándoseque afecta al 10% de los pacientes hipertensos35.

El 22% de los pacientes con hiperaldosteronismoprimario presenta una hipopotasemia que, a veces,se manifiesta al administrar diuréticos o al ingerir unexceso de sal. Otras situaciones que deben hacer-

Tabla III Criterios de sospecha de HTA secundaria

Hallazgos Posible causa

Síntomas Cefalea, palpitaciones, sudoración FeocromocitomaAnsiedad, temblor, taquicardia y pérdida de peso HipertiroidismoDebilidad, calambres HiperaldosteronismoHipersomnolencia, roncador Apnea del sueño

Signos Obesidad trocular, estrías, hirsutismo Síndrome de CushingAusencia o disminución pulsos femorales Coartación de aortaSoplo periumbilical HTA vasculorrenalLesiones cutáneas Feocromocitoma (MEN)Nefromegalia a la palpación Poliquistosis renal

Analítica Hipopotasemia HiperaldosteronismoHipercalcemia HiperparatiroidismoSedimento patológico Nefropatía parenquimatosa

nos sospechar su diagnóstico son una HTA refracta-ria al tratamiento con 3 fármacos o la presencia deun incidentaloma. A consecuencia de la hipopotase-mia el paciente puede referir debilidad, calambresmusculares, poliuria y polidipsia. Un cociente entrealdosterona plasmática (en ng/dL) y actividad de re-

nina plasmática (en ng/mL/h) igual o mayor a 30, yen muchas ocasiones > 50, es muy sugestivo de hi-peraldosteronismo primario, siempre que la aldoste-rona plasmática esté elevada (> 20 ng/dL) con fun-ción renal e iones normales36, 37. En ocasiones, eltratamiento antihipertensivo puede interferir en el re-sultado (betabloqueantes, diuréticos) por lo que seaconseja, si es posible, su suspensión previa o bienla utilización de fármacos neutros como la doxazosi-na o el verapamil.

El diagnóstico de confirmación se realiza habitual-mente mediante la determinación de aldosteronaplasmática tras sobrecarga salina aguda intraveno-sa, la determinación de aldosterona en orina de 24horas tras 3 días de sobrecarga salina oral y/o el testde sobrecarga salina oral con fludrocortisona. El TACde suprarrenales o la resonancia magnética (RMN)son útiles en el descubrimiento de masas suprarre-nales y el estudio morfológico de dichas glándulas,reservando la gammagrafía con yodo-colesterol pa-ra la evaluación de lesiones bilaterales, con vistas auna posible indicación quirúrgica. En caso de no sertributario de cirugía, la espironolactona representauna buena alternativa para el control de la TA.

D) Feocromocitoma. Es un tumor raro del sistemanervioso simpático que se caracteriza por la sínte-sis y secreción de catecolaminas y sus metabolitos.En el 90% de los casos se trata de un tumor benig-no de la médula suprarrenal, secretor de nora-drenalina. En ocasiones puede liberar adrenalina(10%), ser bilateral (10%), maligno (10%) o extraa-drenal (10%). Puede formar parte de síndromes plu-riglandulares (MEN 2a y 2b)38. Representa una cau-sa poco frecuente de HTA (0,3%), pero es importantesu diagnóstico pues es curable en más del 90% delos casos.

El diagnóstico de sospecha se basa en reconocerlas manifestaciones clínicas de la crisis paroxísticas(palpitaciones, cefalea pulsátil y sudoración profusaasociadas a HTA paroxística), que se presenta en un50% de los casos39. Estas crisis pueden sobrevenirvarias veces en un mes o varias veces en un día, conuna duración habitualmente inferior a una hora. LaHTA puede ser mantenida en el otro 50% de los ca-sos, con o sin crisis hipertensivas. El procedimientodiagnóstico más útil es la determinación de cateco-laminas o de sus metabolitos (metanefrinas y ácidovanilmandélico) en orina de 24 horas, o bien las ca-tecolaminas plasmáticas40. Determinados fármacosy alimentos pueden interferir en el resultado del aná-lisis por lo que se recomienda su determinación enel paciente sin tratamiento y con una dieta especiallos días previos. En caso de valores normales y sos-pecha alta, se recomienda la realización de variasdeterminaciones antes de descartar o confirmar eldiagnóstico. Una vez establecido el diagnóstico sin-

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Tabla IV Procedimientos diagnósticos de lasprincipales causas de HTA secundaria

Causa Procedimientos diagnósticos

Enfermedad renal crónica Análisis de orinaCreatinina sérica. Aclaramiento de crea-tininaEcografía renalRenograma isotópicoBiopsia renal

HTA vasculorrenal Renina plasmáticaNefrograma isotópico (pre y post 50 mgde captopril)Eco-Doppler de arterias renalesAngiorresonancia magnéticaAngiografía – TAC helicoidalArteriografía (con contraste o CO2)

Hiperaldosteronismo Análisis basales (kalemia, kaliuria, re-nina, aldosterona, 18-HOB)Test de supresiónTomografía computerizadaGammagrafía (I-colesterol)Flebografía suprarrenal

Feocromocitoma Análisis (catecolaminas, metanefrinas,ac. vanilmandélico)Tomografía computerizadaResonancia magnéticaGammagrafía con MIBG-I

Síndrome de Cushing Cortisol en orina de 24 horasCortisol plasmático matutino tras 1 mgde dexametasona (noche previa)Cortisol urinario tras dosis variables dedexametasonaTAC y resonancia magnéticaGammagrafía con I-colesterol

Coartación de aorta Exploración físicaRadiografía de tóraxDoppler vascularEcocardiografíaResonancia magnéticaCateterismo cardíaco con aortografía

MIBG-I: metayodobenzilguanidina marcado con I131.



drómico debe localizarse el tumor mediante TAC oRMN y, si es negativo, gammagrafía con metayodo-benzilguanidina marcado con I131 (MIBG-I131), quees captado por el tumor40 (fig. 2). El tratamiento deelección es quirúrgico y tiene finalidad curativa.

E) Síndrome de Cushing. Es un cuadro clínico ori-ginado por el exceso crónico de glucocorticoides deorigen endógeno (70% de los casos por adenomahipofisario productor de ACTH [enfermedad deCushing]) o, más comúnmente, yatrógeno debido altratamiento con corticoides41. Las manifestacionesclínicas de esta enfermedad suelen ser muy su-gestivas: obesidad troncular, cara de luna llena, hir-sutismo, acné, estrías abdominales características,debilidad muscular, intolerancia a la glucosa e hi-popotasemia.

Para su diagnóstico se determina el cortisol uri-nario de 24 horas (> 120 µg/24 horas) o el cortisolplasmático a las 8 de la mañana tras una dosis oralde 1 mg de dexametasona la noche anterior (si esmenor de 5 µg/dL se excluye el síndrome deCushing)42. El diagnóstico específico requiere unaprueba de supresión con dexametasona más prolon-gada. La determinación de ACTH permite establecersi se trata de un síndrome de Cushing de origen su-prarrenal (niveles indetectables) o por hipersecreciónde ACTH (hipofisaria o exógena). Tras el diagnósticosíndrómico se realizará un diagnóstico de localiza-ción mediante TAC abdominal, si se sospecha pato-logía adrenal primaria, o RMN cerebral en caso deenfermedad hipotálamo-hipofisaria. En esta última si-tuación, la ausencia de datos patológicos en la RMNrequiere completar el estudio con cateterismo de se-nos petrosos. La gammagrafía suprarrenal con yodo-colesterol puede ser útil para su localización adrenal.El tratamiento dependerá de la anomalía subyacentey se dirige a corregir la hiperfunción de la hipófisis ode la corteza suprarrenal.

F) Coartación de aorta. Consiste en una constric-ción de la luz de la aorta torácica, de carácter con-génito, habitualmente por debajo de la salida de laarteria subclavia izquierda43. Representa el 6-8% detodas las cardiopatías congénitas.

Se sospechará ante la presencia de un soplo sistó-lico infraclavicular irradiado a la zona interescapular,asimetría de pulsos y PA entre brazos y piernas, ocuando la diferencia de PA entre ambos brazos es >20 mmHg44. La radiografía de tórax puede revelar la

Figura 2.—A) TAC abdominal: A nivel del área suprarrenal iz-quierda se visualiza una masa sólida de 5 cm de diámetro (fle-cha), de contornos lobulados y heterogénea y que correspondíaa un feocromocitoma. B) Gammagrafía con metayodobenzilgua-nidina marcado con I131: Hipercaptación a nivel suprarrenal iz-quierda por un feocromocitoma.

Figura 3.—Coartación de aorta con ductus persistente.Reconstrucción en MIP (maximun intensity projection) de un es-tudio de angiorresonancia de aorta realizado tras la administra-ción de gadolinio intravenoso. Se observa una disminución decalibre de la aorta ascendente (flecha) a nivel del ductus que per-manece permeable.

presencia de muescas subcostales debidas al au-mento de flujo y consiguiente dilatación de las arteriasintercostales. El diagnóstico se realiza habitualmentemediante el ecocardiograma bidimensional y doppler,el cual nos permitirá identificar la HVI y el aumento degradiente de presión en aorta torácica, a través de lacoartación. El diagnóstico definitivo se realiza me-diante RMN o arteriografía (fig. 3). El tratamiento es lacorrección quirúrgica, si bien en determinadas cir-cunstancias la angioplastia con balón puede ser unaalternativa.

G) HTA por fármacos o drogas. Es relativamentefrecuente que determinados fármacos contribuyan aagravar una HTA leve o previamente controlada o aaumentar la resistencia al tratamiento farmacológico.Representa una situación fácil de diagnosticar al sersuficiente una correcta anamnesis sobre la ingestiónde fármacos y/o sustancias tóxicas. Estos fármacospueden afectar a las cifras de PA mediante diversosmecanismos de acción, que en ocasiones puedenser mixtos45: a) Por expansión de volumen (glu-cocorticoides, anabolizantes hormonales, ácido glici-rrínico –que es el componente activo del extracto deregaliz– o los anticonceptivos orales); b) Por hiperac-tividad adrenérgica, como en el caso de la fenilefri-na, la pseudoefedrina u la oximetazolina (incluidos engotas oftálmicas, inhaladores para uso nasal o anti-gripales), antidepresivos tricíclicos, inhibidores de lamonoaminoxidasa y diversos neurolépticos que esti-mulan indirectamente el sistema adrenérgico, y c) Porinterferencia del sistema vasoconstrictor-vasodilata-dor, como los AINE que, entre otras acciones, inhibenla síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, o laciclosporina por su nefrotoxicidad directa y la pro-ducción de vasoconstricción.

H) Otras causas28. Además de las causas anterior-mente comentadas, existen otras situaciones patoló-gicas que pueden asociarse a un incremento en lascifras de tensión arterial: alteraciones tiroideas (tantohipotiroidismo como hipertiroidismo), acromegalia, hi-perparatiroidismo, síndrome de apnea obstructiva delsueño, trastornos neurológicos (tumores cerebrales,traumatismo craneal severo) y causas psicógenas.

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