hipertension en octogenarios (noviembre 2012)
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HIPERTENSIÒN ARTERIAL EN
OCTOGENARIOS :
EVIDENCIAS
I CURSO TALLER DE GERIATRIA,
ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y HERRAMIENTAS
DE DETECCIÒN DE FRAGILIDAD
II CURSO DE ACTUALIZACIÒN DE GERIATRIA
ENFOQUE EN LA ATENCIÒN PRIMARIA
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1. Magnitud y alcance del problema.
2. Fisiopatología.
3. Evaluación clínica.
4. Manejo farmacológico :
Objetivos de Tratamiento.
Controversias.
5. Conclusiones.
AGENDA
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ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
3 V
2 V
1998 20,2% 2008
Actualmente: 1.3% Población mundial
1.1% América Latina y el Caribe
4.4% Población mundial
World Population Ageing 2009, Population Div., DESA, United Nations
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World Population Ageing 2009, Population Div., DESA, United Nations
10%
Población
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POBLACIÒN POR TRAMOS DE EDAD,PORCENTAJES
RESPECTO AL TOTAL Y SEXO EN EL PERU (2010)
Fuente : Naciones Unidas: División de Población del Departamento de Asuntos
Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población : Revisión 2010
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EVOLUCIÒN DE LA POBLACIÒN MAYOR EN EL PERU
(1950-2100)
Fuente : Naciones Unidas: División de Población del Departamento de Asuntos
Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población : Revisión 2010
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PREVALENCIA DE PA ALTA EN ADULTOS > 20 AÑOS POR EDAD Y SEXO
(NHANES:2005–2008)
Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association .Circulation. 2012;125:e2–e220
Estudio de Framingham : Los varones y mujeres libres de HTA
a los 55 años, presentaran riesgo de desarrollar HTA durante el
resto su vida, en > 80 años , del 93% y 91% respectivamente.
Epidemiology of Hyper tension in the ElderlyClin Geriatr Med 25 (2009) 179–189
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HTA
Stroke
Falla cardiaca
Enfermedad coronaria
Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association
Circulation. 2012;125:e2–e220
PREVALENCIA DE ECV EN ADULTOS > 20 AÑOS POR EDAD Y SEXO
(NHANES:2005–2008)
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ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
FRECUENCIA DE HTA NO TRATADA DE ACUERDO A SUBTIPO Y EDAD
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PRESIÓN DE PULSO
“RIGIDEZ ARTERIAL”
Bramwell y Hill (1922)
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
PRESIÒN ARTERIAL MEDIA SEGÚN GRUPO ÉTNICO Y EDAD EN LOS
ADULTOS DE LOS ESTADOS UNIDOS
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Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association
Circulation. 2012;125:e2–e220
GRADO DE CONOCIMIENTO,TRATAMIENTO Y CONTROL DE PRESIÒN
ARTERIAL ALTA POR EDAD (NHANES:2005–2008)
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GRADO DE CONTROL DE LA PAS Y EDAD EN HIPERTENSOS TRATADOS
Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en Atención Primaria en España.
Resultados del estudio Controlpres 2003. Hipertensión 2005;22:5-14.
PAS PAD
42% 68%<
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EPIDEMIOLOGIA DE LA HTA EN AMERICA LATINA
Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010
Hipertensión arterial en el Perù,aspectos epidemiológicos y hemodinamicos Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012
V 27,1%
M 20,4%
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Hipertensión arterial en el Perù,aspectos epidemiológicos y
hemodinamicos Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012
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Epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú .Acta Med Per. 23(2) 2006 69
DISTRIBUCIÒN DE LA HIPERTENSIÒN SISTÒLICA AISLADA, DIASTÓLICA
AISLADA, SISTÓLICA Y DIASTÓLICA, SEGÚN GRUPO ETÀREO
Diastólica
Sistólica y diastólica
Sistólica
La Hipertensión Arterial en el Perú según el estudio TORNASOL II .
Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011
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FISIOPATOLOGÌA
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Fibras de colágenoCalcificación
Rigidez arterial y riesgo cardiovascular. Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210
Arterial Compliance in the Elderly : Its Effect on Blood Pressure Measurement and Cardiovascular Outcomes Clin Geriatr Med 25 (2009) 191–205
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Compliancia Normal
Aorta Distensible
Flujo Lento PA normal
PP Normal :Onda refleja viene en diástole
ReservorioAbsorbe 50 % del Volumen Sistólico
Rigidez arterial y riesgo cardiovascular .Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210
AORTA DEL ADULTO JOVEN
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Aorta Rígida
Compliancia
No reservorio
Volumen
Sistólico
AORTA DEL ADULTO MAYOR HIPERTENSO
Rigidez arterial y riesgo cardiovascular .Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210
Flujo Rápido PAS alta
PP alta :Onda refleja viene en sístole
PAD baja :Isquemia subendocàrdica
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Hyper tension in the Elderly Clin Geriatr Med 25 (2009) 391–412
Volumen Sistólico
Velocidad de onda de pulso (VOP)
Onda Incidente Onda Refleja
Impedancia Aortica
Compliancia Aortica
RVS : Arteriolas
Arterias musculares
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Mechanical Factors in Arterial Aging: A Clinical Perspective J Am Coll Cardiol 2007;50:1–13
RIGIDEZ AORTICA
IMPEDANCIA AORTICA VOP
PRESIÓN EN SISTOLE
HIPERTROFIA VI
ONDA REFLEJA PRECOZ
P.E . PROLONGADO
DÍSNEA
PRESIÓN EN DIASTOLE
PRESIÓN DE PERFUSIÓN
ISQUEMIA SUBENDOCARDICA
ANGINA
O2
GC
80%
Carótida - Femoral
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DISRREGULACIÓN AUTONÓMICA
Función Barorefleja
Insuficiencia venosaHipotensión ortostatica
ECV
Síncopes
Caídas
Fx.
Hipertensión ortostaticaPAS > 20 mmHg
cambios posturales
Bloqueada por los alfa adrenérgicos
NA : Reducción de la respuesta de los betaadrenérgicos
Renina / Aldosterona
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
Hipotensión ortostática e hipotensión posprandial en pacientes ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas:
prevalencia y factores relacionados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:12-8. - vol.44 núm 01
![Page 23: Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052700/55a72d641a28ab69298b470f/html5/thumbnails/23.jpg)
ADULTO JOVEN ADULTO MAYOR
RIGIDEZ ARTERIAL
INCREMENTO DE RVP
FX. RENAL DISMINUIDA
RETENCIÒN DE SODIO
ACTIVACIÓN SRA Y EL SNS
VASOCONSTRICCIÓN
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EVALUACIÓN CLÍNICA :
CONSIDERACIONES
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HIPOTENSIÒN ORTOSTATICA
( 20 – 50% )
HO : Caída de la PAS ≥ 20 mmHg o de la PAD ≥10 mmHg dentro de los
3 primeros minutos del cambio postural (bipedestación o sedestación).
HPP : Caída de la PAS > 20 mmHg después de 60 min de haber
finalizado la ingesta de alimentos.
JNC 7. Hypertension. 2003;42:1206–1252.Hipotensión ortostática e hipotensión posprandial en pacientes ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas:
prevalencia y factores relacionados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:12-8. - vol.44 núm 01
HIPOTENSIÒN POSTPRANDIAL
( 24 – 36%)
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PSEUDOHIPERTENSIÓN
( 1,7 – 70% )
AM : Art. braquiales muy engrosada y rígidas,
debido a la calcificación y esclerosis de la media,
que son muy difíciles de comprimir.
Maniobra de Osler : Imposibilidad de desaparición
del pulso radial luego de que el brazalete se
insufla por encima de la PAS.
¡ Cuestionable la precisión y utilidad !
Medición de la presión intraarterial.
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
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EFECTO DE LA BATA BLANCA E HBB
( > 30% )
EBB : Aumento transitorio de la P.A. que ocurre como una
reacción de alerta que puede presentarse en pacientes
con o sin HTA.
HBB : Se presenta en más del 30% en pacientes > 80 a,
siendo más frecuente en mujeres.
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.Hipertensión y efecto de bata blanca. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular 2010 16(1) ; 32 - 39
Pickering et al , encontraron que
en 3 a 5 años , un 10 – 30%
evolucionan a HTA.
![Page 28: Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052700/55a72d641a28ab69298b470f/html5/thumbnails/28.jpg)
HIPERTENSIÒN ARTERIAL NOCTURNA
( > 40% )
La HTA nocturna y la ausencia de descenso
de la PA durante el sueño (non – dippers) son
marcadores importantes de mal pronóstico
cardiovascular y de mayor valor predictivo de
morbimortalidad CV que la PA diurna.
La prevalencia de non - dippers se incrementa
progresivamente con la edad llegando a ser
> 40% entre los hipertensos mayores y muy
mayores de ambos sexos.
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
![Page 29: Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052700/55a72d641a28ab69298b470f/html5/thumbnails/29.jpg)
10 – 20%
7% > 70 a.
![Page 30: Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052700/55a72d641a28ab69298b470f/html5/thumbnails/30.jpg)
TRATAMIENTO
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¿CUALES SON LOS OBJETIVOS TERAPEÙTICOS
DE LA HTA EN EL ADULTO > 80 AÑOS?
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La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
PACIENTE JOVEN Y ADULTO
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Disminución de morbimortalidad
cardiovascular y renal
PACIENTES > 80 AÑOS
“Prevenir, si es posible, el evento
CV, mantener las expectativas de vida libre
de discapacidad (calidad de vida) y, en su
defecto, la maximización de la función”.
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Directrices Afirmaciones
JNC 7 (2003) No menciona a pacientes > 80 años.
BHS (2004)Los beneficios del Tto. Antihipertensivo en > 80 años
aún no han sido establecido.
“Ninguna orientación clara pueden ser dadas”
ESH/ESC (2007)En sujetos > 80 años, la evidencia de los beneficios del
tratamiento antihipertensivo no es concluyente.
ESH/ESC (2009)REVISIÒN
En sujetos > 80 años debe prescribirse Tto
antihipertensivo en con PAS >160 mmHg con el objetivo
de descenderlo < 150 mmHg.
“Las decisiones sobre el tratamiento deberán tomarse
individualmente”.
¿ QUE DICEN LAS GUIAS CLÌNICAS?
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Directrices Afirmaciones
Guía Latinoamericana
(2010)No menciona a pacientes > 80 años.
ACCF/AHA 2011
(Abril 2011)
Alcanzar PAS < 140 mmHg son metas apropiadas para
la mayoría de los pacientes < 79 años ; para los > 80
años ,140 – 145 mmHg, si es tolerado, es aceptable
Guía NICE
(Agosto 2011)
Trate de mantener un objetivo de PA clínica por debajo
de 150/90 mmHg en personas > 80 años , con
hipertensión tratada.
¿ QUE DICEN LAS GUIAS CLÌNICAS?
![Page 35: Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052700/55a72d641a28ab69298b470f/html5/thumbnails/35.jpg)
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
¿ ?
¿ ?
![Page 36: Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052700/55a72d641a28ab69298b470f/html5/thumbnails/36.jpg)
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
Debe valorase la relación beneficio terapéutico/perjuicio de la calidad de vida
antes de comenzar los cambios en la dieta y en el estilo de vida. Podría ser
necesario disminuir el consumo de sal, pero nunca eliminarse.
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios.Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
![Page 37: Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052700/55a72d641a28ab69298b470f/html5/thumbnails/37.jpg)
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
¼ > 80 años.
T
6,5%
> 80a
14%
16%
0%
9.4%
![Page 38: Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052700/55a72d641a28ab69298b470f/html5/thumbnails/38.jpg)
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios.Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
“No hay evidencia de estudios que apoyen la
recomendación de las guías para adoptar objetivos
de PAS < 140 mmHg en Adultos Mayores”
![Page 39: Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052700/55a72d641a28ab69298b470f/html5/thumbnails/39.jpg)
7 ensayos clínicos : 1670 pacientes Edad promedio 83 3 años
70% mujeres PA ~180/84 mmHg Curva J ~ 156/84 mmHg
Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly ACCF/AHA 2011
Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente muy anciano Med Clin (Barc). 2011
![Page 40: Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052700/55a72d641a28ab69298b470f/html5/thumbnails/40.jpg)
Tratados con indapamida de liberación
sostenida y/o perindopril (2 – 4 mg)
para llevarlos a PA <150/80.
Punto Final Primario : Stroke Fatal y No
Fatal.
HYVET 3.845 pacientes PAS > 160Seguimiento = 1.8 años
Diferencia de PA entre Tx activo vs placebo
15.0 / 6.1 mmHg
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.
30%
P.A. MEDIA BASAL : 173/90.8 mmHg
P.A. MEDIA FINAL : 143.5/79.9 mmHg
![Page 41: Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052700/55a72d641a28ab69298b470f/html5/thumbnails/41.jpg)
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.
Heart Failure
21%
23%
39%
64%
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Los pacientes con HTA estadio I, no fueron incluidos.
Los pacientes reclutados tenían buen estado físico y mental y
una baja tasa de ECV previas. El 11,8% de los pacientes
tenía antecedentes de ECV y sólo el 6,9% era diabético.
El 73%, tenía una edad entre 80-84 años, mientras que sólo el
22,4% tenía entre 85-89 años y el 4,6% tenía más de 90 años.
El objetivo de PA era <150/80 mmHg, el que únicamente
alcanzó el 48% de los pacientes en tratamiento activo.
REFLEXIONES DEL ESTUDIO HYVET
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
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Titulación lenta de dosis (tres meses).
Interrupción prematura del estudio a 1,8 años, desconociendo
si los beneficios persisten o disminuyen luego de 2– 3 años.
El Tto farmacológico no fue acompañado de importantes
mejoras en la incidencia de demencia y deterioro cognitivo.
El 73,4% de los pacientes recibió tratamiento combinado.
El objetivo de PA óptima de para reducir los ECV y mortalidad
no fueron investigados.
REFLEXIONES DEL ESTUDIO HYVET
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
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Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
ESTUDIO JATOS(2001 – 2004)
4418 pacientes de 65 – 85 años (73.6 años y PAM 171.6/89.1 mmHg).
OBJETIVOS : Control estricto (PAS < 140)
Control moderado ( PAS < 140-159)
Es el primer estudio específicamente diseñado para valorar la PA óptima
en los pacientes ancianos o muy ancianos.
Los pacientes octogenarios que disminuyeron su PAS < 140 mmHg no
mostraron un incremento en sus efectos adversos, toleraron bien la
medicación y las PA alcanzadas (¼ de los AM).
En el estudio JATOS se observa que es mejor el tratamiento estricto en
los pacientes ≤ 75 años y que es mejor el tratamiento moderado en los
pacientes > 75 años.
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
![Page 45: Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022052700/55a72d641a28ab69298b470f/html5/thumbnails/45.jpg)
ESTUDIO VALISH(2004 – 2005)
Target Blood Pressure for Treatment of Isolated Systolic Hypertension in the Elderly Hypertension. 2010;56:196-202
Los objetivos de PAS < 140 mmHg son alcanzables con seguridad
en pacientes relativamente saludables > 70 años con HSA.
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Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-
analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :
CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?
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TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :
CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?
Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-
analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
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Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-
analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :
CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?
“Una reducción en mortalidad se logró con menos reducciones de la PA
y con Tto antihipertensivo menos intensos”
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17
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TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL MUY ANCIANO :
META-ANÁLISIS DE ENSAYOS CLÍNICOS
Diez ensayos (8,667 pacientes). Seguimiento de al menos 12 meses.
La mediana fue de 83 a. con HTA moderada y severa. 70% eran mujeres.
Reducción de riesgo de IC (RR 0.49, 95% CI 0.37 to 0.67, seven RCTs,
Ι²=33%).
Reducción del riesgo de ECV no fatal (RR 0.78, 95% CI 0.63 to 0.97, nine
RCTs, Ι²=44%).
CONCLUSIÒN : Las terapia antihipertensiva redujo el riesgo ECV no fatal
y de insuficiencia cardiaca, pero no cambió la mortalidad global en los
pacientes mayores de 75 años con HTA moderada a severa.
Schall P, Wehling M. Treatment of arterial hypertension in the very elderly: a
meta-analysis of clinical trials. Arzneimittel-Forschung 2011; 61(4): 221-228
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CONCLUSIONES
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CONCLUSIONES
1. Las adultos > 80 años son el grupo de mayor y rápido
crecimiento en las sociedades en vías de desarrollo.
2. Los adultos > 80 años son hipertensos en > 90%,
presentando más de las 2/3 partes HTA sistólica.
3. En el AMM predomina el aumento de la rigidez arterial,
RVP, deterioro de la Fx renal y retención de Sodio.
4. Confirmar la HTA con AMPA o mejor con MAPA.
5. Realizar una VGI : Planificación terapéutica racional
6. El Tto. farmacológico ha de ser siempre individualizado.
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7. El objetivo principal en el AMM es prevenir el evento CV, si
es posible; mantener las expectativa libre de discapacidad
(CALIDAD DE VIDA) y en su defecto, maximizar la función.
8. No existe evidencia que apoyen la recomendación de las
guías para adoptar objetivos de PAS < 140 mmHg en AM.
9. En el adulto > 80 años puede mantenerse una PA < 150/90
siempre y cuando, el paciente lo tolere libre de todo efecto
secundario (40%) e incomodidad.
10. Se debe procurar, un descenso de 20/10 mmHg de las
cifras basales, evitando presiones menos de 140/60 mmHg.
CONCLUSIONES
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“NO SIEMPRE CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR”
“LA MEJOR P.A. SERÁ SIEMPRE LA QUE
MEJOR TOLERE EL PACIENTE”