hipertensiune arteriala mg

of 74 /74

Author: damian-corina

Post on 22-Dec-2015

94 views

Category:

Documents


5 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Cardiologie

TRANSCRIPT

  • DEFINITIE

    Se consider HIPERTENSIUNE ACEL NIVEL AL PRESIUNILOR DE LA CARE RISCUL CARDIOVASCULAR SE DUBLEAZ PE TERMEN LUNG:

    140/90 mmHg

  • Perfuzia organelor depinde de PA.PA este det. de 2 factori: debit cardiac rezistenta vasculara.HTA:frecventaasimptomaticarapid depistabilausor de tratat netratata complicatii grave (letale)este tratata nespecific nr. mare de ef. sec. minore si un % mare de noncomplianta (cca 50%).

  • 600.000.000 oameni pe plan mondial3.000.000 mor n fiecare an

  • 1 din 5 europeni sufer de hipertensiune

  • Persoane cu hipertensiune

  • Are importan hipertensiunea arterial pentru tine?8x risc de AVC3x risc de infarct miocardic5x risc de insuficien cardiac

  • 3.7 mil2.8 mil2.4 mil0.4 mil

  • Masuratori ocazionale (cabinet)Tehnica corectaMinim 3 masuratori (peste 140/90) in 4 luni

    Automasuratoare Verificare

    Monitorizare continua (holter )

  • Nocturn:
  • Scaderea sensibilitatii baroceptorilorAport anormal de sare Disfunctie autonomaApnee in somn ICC/DZ

  • La femei HTA substantial dupa 50 ani (modif. hormonale din menopauza)

    Depinde de rasa: rasa alba este mai putin afectata.

    HTA afecteaza 6% din barbatii de varsta medie.

  • I.Dupa valori SISTOLICA IZOLATADIASTOLICASISTOLO-DIASTOLICACLASIFICARE

    II. IN FUNCTIE DE ETIOLOGIE - Esentiala/primara/idiopatica - Secundara

  • 15% populatia generalaSe asociaza cu prevalenta crescuta:leziune de organanomalii metaboliceDg dif cu HTA reala = dificilMai frecvent la: femei, HTA grd I, virste >, nefumatoriDg (+): cel putin 3 masuratori > 140/90 + TAm/24h = normala

  • Inversul HTA de halat alb TA normala la spital si HTA acasa!Prevalenta similara 1/7 pacientiPrevalenta > a leziunilor organ si FR metaboliciRisc cardiovascular crescut (comparativ cu normo TA reali)

  • ! TA normala optima (fara risc cardiovasc.)
  • Hipertensiunea arteriala esentiala (>90 % cazuri )

    1. HTA sistolica izolata I. Complianta scazuta a aortei (arterioscleroza)II. Volum bataie crescutA. Insuficienta aorticaB. TireotoxicozaC. Sindrom cardiac hiperkineticD. Febra E. Fistula arteriovenoasaF. Canal arterial persistent

  • I. De cauza renalaA. pielonefrita cronicaB. glomerulonefrita acuta si cronicaC. boala renala polichisticaD. stenoza renovasculara sau infarct renalE. alte boli renale severe (nefropatie diabetica, etc)De cauza endocrina:A. Contraceptive oraleB. Hiperfunctia suprarenalei1. Sindrom Cushing2. Hiperaldosteronism primar3. Sindroame adrogenitale congenitale sau ereditareC. FeocromocitomulD. MixedemulE. Acromegalia

  • III. De cauza neurologica:A. PsihogenaB. Sindromul diencefalicC. Distautonomia familiala (Riley-Day)D. Polinevrite (porfiria acuta, intoxicatia cu plumb)E. Cresterea presiunii intracraniene (acuta)F. Sectiunea maduvei spinarii (acuta)

    IV. Cauze variate:Volum intravascular crescut Poliarterita nodoasaHipercalcemiaMedicamente (ex. Glucocorticoizi, ciclosporina, etc)

  • HTA esentiala 92-94%

    HTA de cauza renala 3-5%

    HTA de cauza endocrina

  • Ereditatea: gene susceptibile (gena angiotensiogenului), defecte monogenice (aldosteronismul glucocorticoid , sindromul Liddl) pres arteriala Mediul inconjurator:aport de sare, obezitatea, profesia, consumul de alcool, nr. de membri din familie, aglomeratia, varsta ( TA odata cu varsta in tarile dezoltate/ TA cu varsta in tarile mai putin dezvoltate)Sensibilitatea la sare: in HTADefect al membranei celulareRezistenta la insulina Istoric

  • +Factori externi

    StressAport de NaRezistenta la insulinaAport scazut K si CaObezitateExces alcool =HTA

  • Rasa neagraVarsta tanaraSexul masculinPres. diastolica persistenta> 115 mm HgFumatulDiabetul zaharatHipercolesterolemiaObezitateaConsumul mare de alcoolSemne de afectarea unor organe: inima, ochi, ap. renal, SNC

  • MECANISMELE HIPERTENSIUNII ARTERIALECRESTEREA DEBITULUI CARDIACSindrom hiperkinetic, inotropism , volum circulant CRESTEREA REZISTENTEI VASCULARE PERIFERICERAASNS SI ANOMALII DE BAROREFELEXE SISTEME PRESOAREENDOTELINARETENTIE HIDROSALINA SI TULBURARI IONICE TRANSMEMBRANARE SISTEME DEPRESOAREDISFUNCTIA ENDOTELIALA - NORIGIDIZAREA AORTEI

  • AngiotensinogenRENINAAngiotensina IANGIOTENSINA IIENZIMA DE CONVERSIEProdusiinactiviBRADIKININAAT1AT2VasoconstictieHipertrofie, fibroza,apoptozaRetentie hidrosalinaActiuni in SNCStimulare simpaticaProoxidant si proinflamatorVasodilatatieEfect antiproliferativNatriureza

  • Simptomele : 1. TA crescute insasi2. bolii vasculare hipertensive3. bolii de fond (HTA sec)Cefaleea (z. occipitala) dimineata (la trezire) si dispare spontan dupa catava ore HTA severa VertijPalpitatiiOboseala acc.Impotenta (la barbati)HTA sec: poliurie, polidipsie, slabiciune musc. sec hipokaliemiei (in hiperaldosteronism primar sau obezi), labilitate emotionala (in sindr. Cushing)

  • A. Intotdeauna incluse:Glucoza, sangele, proteinele urinareHematocritPotasemiaCreatinina serica si/sau ureea sanguinaEKGDe obicei incluse, in fctie de cost si alti factori:Examen microscopic al uriniiLeucocitemiaGlucoza plasmatica sanguina, colesterol, colesterol HDL, TG plasmatice/sanguineAcid uric, fosfati si calciu sericeRadiografie toracica, ecocardiografia.

  • Leziunea subclinica de organCord: ECG (HVS), Eco (HVS)Rinichi: Clearence creat, microalbuminurieArtere: grosime intima-medie Diabetul zaharat: Glicemie a jeun > 120 mg/dlIncarcare la 2 h > 198 mg/dlAlti factori de riscDislipidemieDisglicemie

  • HIPERTENSIUNEA SECUNDARA=cauza decelabila

  • ParenchimatoasaCea mai frecventa cauzaEvaluare Ecografie renala (atentie rinichi polichistic)Examen de urina: proteine, eritrocite, leucocite

    VascularaPrevalenta ~ 2 % !! displazii, ateroscleroticaEvaluare: sufluri, hipoK, alterare functionala, dimensiune renala (>1.5 cm), Doppler Tratament: angioplastie versus medical

  • FeocromocitomPrevalenta 0.2 0.4 % (2 8/1 milion loc)Diagnostic = dozare metanefrine plasmatice sau urinareTeste de stimulare (glucagon) sau supresie (clonidina)Imagistica Caracteristic :paroxisme +/-tahicardie semne de impregnare simpatica

    Hiperaldosteronism primarPrevalenta 1 11 %Morfopatologie: ~ 30 % adenoame sr (mai frecv ); Crestere TA rezistenta la tratament hipoKDiagnostic = testul de supresie cu fludrocortizon; raportul aldosteron/renina discutabil

    S. CushingHabitus sau latentDozare excretie urinara de cortizol (> 110 mmol sau 40 g) + test de supresie cu dexametazona

  • Apneea obstructiva din somnSituatii cliniceObezitate cu HTA rezistentaClinica: somnolenta diurna, tulb concentrare, somn agitat, inec in somnIndicele apnee/hipopnee = nr episoade/ora5 15 = usor, 15 30 = moderat, >30 sever

    Coarctatia de aortaSuflu sist/ continuu

    Indusa de medicamente/droguriContraceptive orale, steroizi, AINS, cocaina, amfetamine, eritropoietina, ciclosporine, tacrolimus

  • Apneea obstructiva din somn

    Clinica: somnolenta diurna, tulb concentrare, somn agitat, inec in somnIndicele apnee/hipopnee = nr episoade/ora5 15 = usor, 15 30 = moderat, >30 sever

    Coarctatia de aortaSuflu sist/ continuu

    Indusa de medicamente/droguriContraceptive orale, steroizi,

  • Coarctatia de aortaSuflu sist/ continuu

  • interventionalChirurgical

  • OCULARE CEREBRALE CARDIACE RENALE ATEROSCLEROZA

  • Schimbarea stilului de viata

    Medicamentos

    Interventional

  • AngiotensinogenRENINAAngiotensina IANGIOTENSINA IIENZIMA DE CONVERSIEProd.inactiviBRADIKININAAT1AT2VasoconstictieHipertrofie, fibroza,apoptozaRetentie hidrosalinaActiuni in SNCStimulare simpaticaProoxidant si proinflamatorVasodilatatieEfect antiproliferativIEC---

  • AngiotensinogenRENINAAngiotensina IANGOTENSINA IICHIMAZEENZIMA DE CONVERSIEProdusiinactiviBRADIKININAAT1AT2VasoconstictieHipertrofie, fibroza,apoptozaRetentie hidrosalinaActiuni in SNCStimulare simpaticaProoxidant si proinflamatorVasodilatatieEfect antiproliferativNatriureza

  • AngiotensinogenRENINAAngiotensina IANGOTENSINA IICHIMAZEENZIMA DE CONVERSIEProd.inactiviBRADIKININAAT1AT2VasoconstictieHipertrofie, fibroza,apoptozaRetentie hidrosalinaActiuni in SNCStimulare simpaticaProoxidant si proinflamatorVasodilatatieEfect antiproliferativNatriurezaBLOCANTIR-AT1-

  • Scadere si stabilizare a greutatiiStudii observational: greutatea coreleaza cu TABeneficiuPina la 20 mm HgMetaanaliza demonstreaza ca o scadere cu 5.1 kg duce la o scadere a TA medie cu 4.4 3.6 mm Hg

  • Consumul mare asociat cu AVC (inclusiv binge-drinkingAlcoolul atenueaza efectul medicatiei hipotensiveBeneficiu reducere TA cu pina la 4 mm Hg

    Doze limitative zilnice : Barbati = 20 30 g AlcoolFemei = 10 20 g Alcool

  • Lipsa de antrenament fizic = predictor independent de mortalitate cardiovasc.Exercitiul aerobic scade TA de repaus cu pina la 9 mm Hg Beneficii suplimentare: scadere in greutate, cresterea sensibilitatii la insulina, cresterea HDL

    Concluzie: 30 45 min zilnic (mers, inot, jogging)

    Exercitiul de rezistenta (izometric) NU se recomandaExaminare inainte de recomandare

  • Studii epidemiologice coreleaza consumul de sare cu TA

    Consumul mediu de sare ~ 10 g/zi; reducerea la ~ 5 g ar scadea TA cu 5 mm Hg (pina la 8 mm Hg)

    Recomandari: nu alimente sarate, consum ~ 4 g/zi

    Posibila controversa

  • Recomandari Cresterea consumului de KCresterea consumului de legume si fructeScaderea consumului de grasimi saturate si colesterolSuplimentarea cu acizi polinesaturati -3BeneficiuScaderi pina la 8 mm Hg (medie 4)

  • TiazidiceIECAAntag CaSartani -blocante-blocante

  • TA Continator = tonus vascular Continut = volemieActivitate pompa = cordDiureticeVasodilatatoare directesartaniBlocanti simpaticiBlocanti SRAABlocanti simpatici

  • Blocantii SRAAIECABRAAntialdosteroniceBlocanti simpatici-blocanti-blocantiBlocanti centraliDiureticeTiazidice si similareDe ansaAltele Vasodilatatoare directeBlocantii canalelor de calciuNitratiHidrazinoftalazina

  • Sa scada TA eficient

    Administrare orala

    Actiune de durata lunga (>24 h)

    Fara efecte secundare

    Actiuni favorabile pe comorbiditati

  • Problemele deciziei terapeutice

    Cind se incepe tratamentul Nefarmacologic ?Medicamentos ?Cit timp tratam ?Care sunt tintele cifrice ?Cu ce tratam ?

  • NefarmacologicInainte de diagnostic la persoanele cu factori de risc !! Tratam riscul !!La diagnostic (probabil inclusiv normalul inalt)

    FarmacologicLa cei fara alti FR la valori peste 140/90 care nu raspund la tratament nefarmacologic

    La cei cu alti FR, fara diabet sau atingere subclinica de organ la valori peste 140/90

    La cei cu diabet sau atingere subclinica de organ la valori peste 130/85

  • Toata viata

    Monitorizare permanentaTratament ajustat

  • Pe baza datelor actuale poate fi prudenta recomandarea de a reduce SBP/DBP la valori in limitele 130-139/80-85 mmHg, si posibil la valori mai reduse in aceste limite, la toti hipertensivii

  • Astfel, cea mai mare meta-analiza a studiilor randomizate de reducere a TA arata ca scaderea TAS cu 10 mmHg sau a TAd cu 5 mmHg utilizand oricare din clasele majore de antihipertensive reduce evenimentele coronariene cu cca 1/4 si AVC cu cca 1/3 independent de prezenta sau absenta bolii CV in antecedente si de TA initiala.Insuficienta cardiaca se reduce cu cca 30%

  • Exista droguri mai utile in general ?

    Ce preferam: un drog sau asocieri ?

    Exista asocieri interzise sau preferate ?

    Cind se administreaza medicatia ?

  • IECABRAAnti ald-blocBloc CaDiur tiazDiur ansHVS++Disfunctie VS+++Insuficienta cardiaca++++-++Angor pectoris++Post infarct miocardic++++Fibrilatie Atriala++Tahicardii supraventic++Aterosc carotidiana++Nefropatii ++Insuf Renala terminala+Sindrom Metabolic++--HTA sistolica izolata++Sarcina--++-Glaucom +Tuse post IECA- -+

  • IECABRAAnti ald-blocBloc CaTiazidiceInsuficienta cardiaca++Bloc av gr II++++Boala arteriala periferica+Guta++Sindrom metabolic++Disglicemii+++Astm bronsic++Stenoza bilat artera renala++++Hiperkaliemie ++++++Insuficinta renala++Sarcina ++++++

  • Alegeti intreCrestere usoara TA Crestere importanta TARisc cv mic/moderat Risc CV mare/f.mare Tinta conventionala Tinta TA joasa

    Un hipotensor in doza mica Combinatie a doua hipotensoare in doza mica

    Tinta TA nu este atinsaAgentul initial Alt agent Combinatia Adaugati al 3in doza maxima in doza mica precedenta in doza max in doza mica

    Tinta TA nu este atinsaCombinatie 2 3 in Acelasi doza max Combinatie 2 3 in doza maxima doza maxima

  • Reducerea scaderii nocturne (profil nondeeper) se asociaza cu cresterea riscului cv

    Media TA nocturne este un predictor mai bun de risc decit media diurna 8 16 21 6

  • Eliberare renina Activare SRAARetentie NaFlux sangv. renal

    HipertrofieAritmiiConsum O2

  • CATETER ABLATIE RENALA Reducere TA sistolica in medie 20-25 mmHgTA distatolica medie 10-15 mm Hg

  • FACTORI CARE IN DE PACIENT:Acces limitat la serviciile de sntateLipsa asigurrii de sntateLipsa unui furnizor de servicii medicale regulatSusceptibilitate crescut la hipertensiuneVrst avansatObezitateLipsa de complian la tratamentLips de informaiiCostul medicaieiScheme de tratament complicateEfecte nedoriteComunicare deficitar medic-pacientLipsa suportului socialHipertensiune rezistent (mai puin frecvent)Cauze secundare

    FACTORI CARE IN DE MEDIC:Lipsa de informaii despre recomandri Nivele prag ale TAHipertensiunea sistolic izolatNivele prag la pacienii diabeticiUtilizarea monoterapiei la pacienii la care TA este greu de controlat Supraestimarea complianei la recomandriLipsa de consens a recomandrilorHipertensiunea sistolic izolatngrijorri legate de curba Jngrijorri legate de efectele nedorite ale medicaieiPrerea c TA msurat la cabinet are tendina s fie mai mare dect TA msurat la domiciliu

  • Complicatia cardio-vascularaScadere procentualaCardiopatia ischemica20 25 Accidentul vasculr cerebral35 40Insuficienta cardiaca~ 50

    **Prevalena ridicat a hipertensiunii arteriale necontrolate indic faptul c un numr mare de evenimente cardiovasculare ar putea fi prevenite prin mbuntirea controlului tensiunii arteriale. Dei beneficiile tratamentului medicamentos al hipertensiunii arteriale sunt bine cunoscute, ratele de control al hipertensiunii la pacieni cu sau fr afeciuni concomitente rmn sczute. Unele cauze care pot duce la un control deficitar al hipertensiunii sunt prezentate n acest slide. Factorii care determin un control deficitar al hipertensiunii pot fi mprii n dou categorii mari: factori care in de pacient i factori care in de medic. Factorii care in de pacient includ accesul limitat la serviciile de sntate, compliana i comorbiditile. Factorii care in de medic includ baza de cunotine, impresiile despre serviciile furnizate i obinuinele de practic.