Hipertensiunea arterial primarDefiniie; TerminologieH.T.A.- reprezint o cretere a valorilor presiunii arteriale peste valorile considerate normale 120/80mmHg H.T.A.- clasificare: - HTA primar(esenial,benign,95%) - HTA secundar (cauz cunoscut 5%) PA normal presiune arterial care nu determin modificri structurale i funcionale la nivelul organelor intOrgane int teritorii n care HTA determin modificristructurale i funcionale vasculare cunoscute sub numele de remodelarevascular creier, ochi, inim, rinichi, vase periferice

Hipertensiunea arterial primar -Inciden-Frecvena exact a bolii nu este cunoscut- SUA: - 30-40 mil.cazuri de HTA - 2 mil. cazuri noi/an- Romnia: - 28-30% - 20% 40-60 ani - 28% 25-60 ani- NHANES: - 20% din populaia de 18-74 ani - 21% controlat terapeutic - HTA determin IC ntr-un procent de 50-60% - la pacienii cu HTA riscul pentru IC este de 2x mai mare la brbai i de 3x mai mare la femei

Hipertensiunea arterial primar -Prevalen-Rasa: - HTA este mai frecvent la afro-americani dect la caucazieni - cazurile de IC sunt mai frecvente la afro- americani dect la populaia albVrsta: - PAS crete cu vrstaSexul: - creterea este mai exprimat la brbai dect la femei pn la menopauz dup care frecvena este mai mare la femei

HTA - Patogenie PA normal este dependent de 4 factori: - DC - Frecvena cardiac - Rezistena vascular periferic - Vscozitatea sanguin Factori majori hemodinamici: DC, RVP Modificarea factorilor majori poate sta la baza iniieriibolii hipertensive (DC, RVP) TA normal este rezultatul echilibrului dintre factorii presori i depresori Acest echilibru se modific prin intervenia factorilor genetici i de risc

HTA - PatogeniePredispoziie genetic Aport de sare n exces

Retenie renal de ap i sare stress creterea excreiei VP i LEC Na i apa din centri nervoirenale de Na i ap peretele vascular superiori VP i VLEC DC reactivitatea centri vasomotori normale vascular bulbari autoreglare DC normal vasoconstricie activitatea ngustarea SNS RVP lumenului vascular Deficitul vasodepre PA sorilor i/sau R i AII

readaptarea Aldosteronului baroreceptorilor

HTA Ali factori implicai n patogenieA. Factori neurogeni:- SNC- hiperreactivitatea SNS- disfuncia baroreceptorilorB. Factori presori i depresori renali:- anomalii n excreia sodiului- exces de substane presoare:SRAA, ADH, TxA2, 5HT- deficit de substane depresoare: SKK, PG, ANF, sistemul dopaminergic renalC. Anomalii ale reactivitii vasculare:- modificarea calciului citozolic ( Ca2+)- anomalii ale transportului ionilor monovaleni (Na, K, Li ,Mg)-anomalii ale vasomotricitii endoteliu -dependente (NO, endoteline)D. Factori hormonali i umorali:- insulina- glucagonul- h.paratiroidieni- h. de cretere, somatostatina - peptide vasoactive intestinale- neuropeptidele- MSH- adenozina

Principalii factori patogenici- factori genetici- factori hemodinamici- factori neurogeni- consum crescut de sare- factori endocrini i umorali- reactivitatea vascular

Factori contributori ereditatea vrsta sexul obezitatea tipul de alimentaie fumatul consumul de alcool sedentarismul factori psihosociali i socio-economici asocieri morbide favorizante (diabetul zaharat, ateroscleroza, diatez uric, policitemia)

HTA Factori contributoriRasa 30-60% anomalii genetice n excreia Na anomalii n transportul transmembranar hiperreactivitatea SNS (stres) incapacitatea inactivrii unor substane presoare polimorfismul genetic al componentelor SRAAVrsta PA crete cu vrsta HTA: - 10% la populaia general - 25% la populaia > 40 ani - 40% la populaia > 60 ani

HTA Factori contributoriSexul: frecvent crescut la brbai frecvent crescut la femei postmenopauz complicaii mai rapide la femei postmenopauzRasa: este mai crescut la afroamericani dect la caucazieni (tipul de alimentaie, clima)Alimentaia: consumul crescut de sare anomalii genetice ale transportului transmembr. de Na la nivelul TCD i din peretele vascular creterea Na din peretele vascular creterea DC i RVP

HTA Factori contributoriObezitatea: tulburri ale mecanismelor centrale de reglare vasculo-metabolic rezistena la insulin obezitatea android risc crescut pentru HTAFumatul nicotina: vasoconstricie crete nivelul NE crete riscul de AVCSedentarismul: crete riscul pentru HTA

HTA primarFactori psiho-sociali i socio-economici stressul tipul de personalitateBoli asociate: diabetul zaharat policitemia ateroscleroza diateza uric

HTA - primarMecanisme patogenice intime n HTAHTA: boal multifactorial teoria mozaicului (Page) intervenia multor mecanisme care pot iniia sau ulterior ntreine cascada patogenic

HTA primar Factori genetici anomalii de transport transmembranar deficien de kalikrein sensibilitate la sodiu hiperreactivitatea vascular HTA fenotipul final ce rezult din impactul diferiilor factori de mediu privind expresia unui numr mare de gene (Swales 1994) HTA forme n care exist o singur anomalie genetic (sindrom monogenic) i care intereseaz reabsorbia renal de Na sau stimularea activitii receptorilor mineralocorticoiziHTA gene multiple implicate (HTA este o afeciune poligenic) cromozomul 17, Y polimorfism genetic: SRA, Ag., ACE, AT1R, aducin, ANP, endotelinen prezent tratamentul HTA se ndreapt spre terapia genic prin care s se realizeze over expresia genelor vasodilatatoare i supresia genelor vasoconstrictoare

HTA Factorii hemodinamiciPA = DC x RVP - HTA poate fi iniiat prin modificarea acestor factori majori - fiecare din aceti factori este sub dependena altor factori: - vasculari - neurogeni - renali - genetici - umorali HTA = DC i/sau RVP

autoreglare

HTA Factori hemodinamici aport reducerea stress modificri obezitate disfuncie Na nr.de nefroni genetice endotelial

retenie scderea stimularea SRAA leziunile hiperrenal de suprafeei SNS membranei insulinemie Na de filtrare celulare

volum inotropismului vasoconstricie remodelaresanguin arteriolar vascular

presarcinii tahicardie

PA DC X RVP

HTA Factori hemodinamiciDC: - n fazele iniiale ale HTA - tineri - sindromul hiperkinetic (hipertiroidie) - datorit stimulrii SNS tahicardie i contracti- litii miocardice - responsabil de creterile iniiale sau paroxismele hipertensiveRVP: - mecanism principal de producere i progresie a bolii - este sub dependena unor factori: funcionali:umorali, neurogeni, modificri structurale reversibil - poate fi ireversibil (remodelare)

HTA primarSodiul i HTA Relaie complex (experimente + observaii clinice) HTA frecven crescut la populaia mare consumatoare de sare

Mecanism: Creterea volumului lichidian total (DC i ntoarcerea venoas Creterea cantitii de Na din peretele vascular (alterarea mecanismului de transport ionic transmembranar) RVP

HTA primarSensibilitatea la sare:51% din hipertensivi26% din normotensiviMecanism: Defect n excreia Na (reabsorbiei Na sau reabsorbiei totale de Na la niv.TCP) Hiperreactivitatea sistemului de transportNa-Li Hipereactivitatea simpatic Distensibilitii arteriale La negri Determinism genetic (matern)

HTA Rolul rinichiului n HTA-Rinichiul regleaz raportul dintre cantitatea de sare ingerat i cantitatea eliminat - excreia de Na este dependent de: ingestia de Na reabsorbia de Na presiunea de perfuzie renal integritatea epiteliului tubular integritatea transportului transmembranar- relaia presiune-natriurez este perturbat la HTA(scade excreia de Na) -Secreie inadecvat de renin datorit heterogenitii de nefroni (vrstnici)Factorul natriuretic plasmatic:- rol n excreia NA - efect diuretic (inhib ATP-aza- secretat de hipotalamus dependent de Na/K) (Hipervolemie sau Na) - efect vasoconstrictor (favorizeaz- aciune pe TCD Ca intracelular la nivelul CMN)

Factorii neurogeni i HTAStructurile nervoase centrale: hipotalamusul antero-median (FNA, VP) aria anteroventral a ventricolului III nucleul tractului solitar (controleaz centrul vasomotor bulbar) SNS norepinefrina zonele reflexogene baroreceptoare

Factorii neurogeni i HTASNS(catecolamine)Rinichi Vene Inim Artere

receptor receptor 2receptor FC receptor

renina tonusul volumul raza venos btaie arterial

AgII VTDVS presiunea ntoarcerea venoas venoas Aldo DC RVP

retenia Na

vol.sanguin

TA

HTA - SRAAIschemie renal

Renin

Angiotensinogen (ficat)

Ag I IEC EC (plmn)Chinaz Ag II Ag III (ventriculi) Angiotensinaz Sartani

AT1 AT2-vasoconstricie - antiproliferare-remodelare - excreiei de Na vascular - vasodilataie i miocardic

HTA Sistemul endotelinelor Disfuncia endotelial

Endoteliu

Vasodilataie: Vasoconstricie:- NO - endotelina (E1) - EDRF - tromboxan - PGI2 - PGE2- PGF2

HTAObezitatea hiperinsulinismul i HTA Obezitatea: hiperinsulinism prin produciei pancreatice i degradrii renale i a clearance-lui hepatic Hiperinsulinismul: stimulare simpatic reabsorbia Na la nivelul TC moduleaz transportul trans- membranar de Na RVP

Alte mecanisme patogenice implicate n HTA- deficiena sistemelor vasodepresoare umorale(sistemele K-K i PG) - deficiena sistemelor vasodepresoare renale(modulina, PGE2) - deficiena de K ( Na) - creterea excreiei de Ca i a concentraiei de parathormon

HTA - FiziopatologieHTA anomalii structurale i funcionale cardiace prin aciuni:- direct: postsarcinii- indirect: modificri neurohormonale i vasculareTA 24 ore (n special nocturn) consecine severe: HVS (hipertrofia miocitelor secundar creterii postsarcinii i hipertrofia interstiiului i a matricei celulare) Tipuri: - remodelare concentric - HVS concentric - HVS excentric Anomalii ale AS: - ignorate mult vreme - suprasolicitarea AS remodelarea FiA - tromboz embolii stroke Afectare valvular: - dilatarea rdcinei aortei I.Ao - insuficien mitral Insuficiena cardiac: - disfuncie diastolic asimptomatic - disfuncie sistolic - I.C. Compensat I.C.decompensat - apoptoza

HTA - Fiziopatologie Ischemie miocardic prin: - presiunii transmurale i compromiterea fluxului coronarian - afectare microvascular - dezvoltarea i progresia aterosclerozei(disfuncie endotelial) Aritmii MSCA: - EV - Fia - TVMecanism:- alterarea structurii celulare;- fibroz miocardic- alterarea metab.celular; - fluctuaiile postsarcinii- scderea perfuziei

Evaluarea pacientului hipertensiv HTA = evaluare clinico-paraclinic- evaluarea pacientului non diagnosticat- evaluarea de etap a unui pacient cunoscut cu HTA (n vederea controlului valorilor TA Obiective: - stabilirea diagnosticului de HTA - definirea caracteristicilor de baz (valorile TA, variaiile nictemerale) - anamneza pacientului HT - datele examenului obiectiv - identificarea organelor int - identificarea FR - excluderea cauzelor secundare de HTA Metode: Evaluare clinic: istoric, examen clinic, msurare corect TA Evaluare paraclinic

HTA Evaluare clinicHTA asimptomatic simptomatic: simptome nespecifice simptome specifice (organelor int) semne i simptome legate de complicaiile HTA(AVC, ischemie periferic, BC)HTA Examen obiectivnormal n stadiile precoceanormal: - n raport cu etiologia(obezitate, vergeturi, sufluri a.renale, mase abdominale n rinichi polichistic - n raport cu stadiul boliiSemne obiective: Pulsul : - normal - regulat (RS) - aritmic (FiA) - tahicardic (IC) - slab (disfuncie VS)

HTA Evaluare clinicSemne obiective TA: - > 140/90 mmHg - PAM - PP - la m. Sup (CoA) - (IC., disfuncie de VS sau terapie adecvat) - staz jugular (IC) Examenul cordului

- cardiomegalie (stadii avansate) - suflu holosistolic (I.mitral)- Impuls apical deplasat spre stnga - staz pulmonar (IC)- Palparea S4 - sufluri artere renale- Impuls parasternal stng (VD IC) - mas abdominal pulsatil- S1 normal- hepatomegalie, ascit (IC)- S2 paradoxal - edeme (IC)- S4 - leziuni neurologice- S3 (IC) - puls periferic, sufluri a. perif.- Suflu diastolic parasternal stng- Ss (lez.valvulare aortice degenerative)

Explorarea bolnavului hipertensivEvaluare clinic:anamnez (APP, AHC, istoric) examen clinic complet Explorri de rutin: glicemie a jeun colesterol total, TG, HDL-C, LDL-C creatininemie, ac. uricex. sumar urin ECG Explorri recomandabile: EcoCG, ecografie carotidian (msurare GIM) protein C reactiv microalbuminurie (la diabetici) - proteinurie examen fund de ochi (n HTA sever)

HTA Evaluarea paraclinicObiective : a) stabilirea etiologiei HTA b) stabilirea stadiului HTA c) identificarea factorilor de risc: stratificarea riscului stabilirea strategiei terapeuticeExplorri paraclinice obligatorii pentru HTAA.Explorri minime: examen urin (D, Alb.,Glucoz, sediment) creatinin, uree sanguin FO Rx. Cardio-pulmonar ECG ECO cordB. Explorri pentru depistarea factorilor de risc glicemie lipidogram TG acid uric

HTA Evaluare paraclinicC. Explorri speciale pentru depistarea cauzelor secundare sau etiologiei HTA UIV angiografia renal Doppler arterei renale scintigrama renal CT renal sau SR dozarea metanefrinelor, acidul vanilmandelic, catecolamine (urin sau plasm) ionogram seric, urinar ARP dozarea cortizonului n urin (24 ore) dozarea aldosteronului n plasm sau urin (24 ore)C. Explorri pentru depistarea complicaiilor coronarografie tomografie computerizat

HTA Evaluare paraclinicFactorii de risc utilizai pentru evaluarea riscului evoluiei HTAFactorii de risc majori: fumat dislipidemii diabet zaharat vrst > 60 ani sex ( brbai, femei postmenopauz) istoric familial de boli cardio-vasculare:- femei < 65 ani- brbai < 55 aniAfectarea organelor int/ BC-V manifest afectare cardiac (HVS, angin, IMA, revascularizare, IC) AVC, AIT nefropatie BVP retinopatie

Ghidul HTA ESH/ESC 2003CategorieTA sistolicTA diastolicTA optimTA normalGuidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053Definiii i clasificarea nivelurilor de TA (mm Hg)TA normal naltHTA gradul 1 (uoar)HTA gradul 2 (moderat)HTA gradul 3 (sever)HTA sistolic izolat160-179100-109> 110> 180> 140< 90140-159130-139120-129< 12090-9985-8980-84< 80

Factori de risc cardiovascularPentru stratificarea riscului bolnavilor cu HTA:valori ale TAs i TAd (gradele 1-3) vrst > 55 ani la brbai; > 65 ani la femei fumat dislipidemie - colesterol total > 250 mg/dL sau LDL-C > 155 mg/dL ori HDL-C < 40 mg/dL la B i < 48 mg/dL la F obezitate abdominal (circumferin abdominal 102 cm la B; 88 cm la F) protein C reactiv 1,0 mg/dL AHC de boal CV (< 55 ani la B; < 65 ani la F) Pentru intervenia terapeutic: sedentarism factori socio-economici, etnici, geografici

Stratificarea riscului la HTAA. Factori de risc cardio-vasculari:I. Factori de risc utilizai pentru stratificarea riscului- nivelul TA (gradul 1-3)- brbai > 55 ani- femei > 65 ani- fumat- creatinin > 6,5 mmol/l (250 mg/dl)- diabet zaharat- istoric familial de boal cardio-vascular la vrst tnrII. Factori de risc care influeneaz prognosticul - HDL-C - grup socio-economic cu risc - LDL-C - grup etnic cu risc - microalbuminurie (diabet zaharat) - regiune geografic cu risc - scderea toleranei la glucoz - obezitate - sedentarism - creterea fibrinogenului

Stratificarea riscului la HTAB. Afectarea organelor int:- HVS (Ecg, Rx., Eco)- proteinurie i/sau creterea creatininemiei (1,2-2 mg/dl)- plci aterosclerotice (aort, carotide, iliace, femurale)- ngustarea localizat sau generalizat a arterelor retinieneC. Condiii clinice asociate:- boal cerebro-vascular: AVC ischemic, hemoragie cerebral, AIT- boal cardiac: IMA, angin, revascularizare coronar, ICC- boal renal: nefropatie diabetic, IRC (creatinin > 2 mg/dl)- boal vascular: anevrism disecant, boal arterial vascular perif.simptomatic- retinopatie hipertensiv: hemoragii sau exudate, edem papilar

Ghidul HTA ESH/ESC 2003RC foarte mareRC foarte mareRC foarte mareRC foarte mareRC mareRC foarte mareRC mareRC mareRC mareRC moderatRC foarte mareRC moderatRC moderatRC micRC micRC mareRC moderatRC micRisc mediuRisc mediuACC 3, TOD sau DZ1-2FrFR sau APPNormal TAs 120-129 sau TAd 80-84 Normal nalt TAs 130-139 sau TAd 85-89 HTA gr. 1 TAs 140-159 sau TAd 90-99 HTA gr. 2 TAs 160-179 sau TAd 100-109 HTA gr. 3 TAs 180 sau TAd 110Tensiune arterial (mm Hg)FR = factori de risc APP = antecedente personale patologiceTOD = target organ disease (afectare a organelor int) ACC = associated clinical conditions (stri clinice asociate) RC = risc cumulativ Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053Definiii i ncadrarea n grupe de risc

Complicaiile HTA Boala coronarian : - prin afecctarea microcirculaiei - prin ateroscleroz coronarian stabil MS angina pectoral ischemie silenioas TR, TC IMA instabil IC Insuficiena cardiac:HTA HVS aritmii MSCA (FiA, EVMF, TV) Afectarea vaselor mari:- disecia aortei proximal sau distal- anevrismul aortei (toracice, abdominale)- tromboza (m.inferioare) Afectarea vaselor cerebrale: - AVC hemoragic - AVC ischemic - AVC trombotic - Sd. lacunar demen senil (micro- Afectarea vaselor renale: ramolismente) ischemie SRAA- vasoconstricie remodelare vascularnefroangiosclerozIRC

Tratamentul HTAObiective: - reducerea valorii TA pn la valorile normale - reducerea morbiditii i mortalitii cardio-vasculare - reducerea incidenei i severitii IR

Mijloace: - non farmacologice - farmacologiceTratamentul non farmacologic:1. Dieta: - consumului de Na (50-100 mmol/zi; 3-6 g NaCl/zi) - K (vegetale) - DASH diet (fructe, vegetale) - consumului de alcool - reducerea consumului de alimente bogate n colesterol2. Reducerea greutii corporale: - progresiv 1 Kg/sptmn3. Oprirea fumatului4. Efort fizic dinamic (aerob)5. Relaxare psihic

Indicaii i contraindicaii pentru pricipalele clase de medicamente antihipertensiveClasaCondiii n care utilizarea este favorabilContraindicaiiAbsolutePosibileDiuretice tiazidiceIC congestiv, hipertensivi vrstnici, HTA sist.izolatGutaSarcinaDiuretice de ansIR; IC congestivDiuretice anti-aldosteroniceIC congestiv, stare post i.m.IR, HiperkaliemieBeta-blocanteAngina pectoral, post i.m.IC congestiv, tahiaritmiiAstm bronic, BPCO,Bloc AV grad 2 sau3B. vasc.perif.Intol.glucozAtleiAntagoniti de calciu)dihidropiridineVrstnici, HTA sistolic izolat,Angin pectoral, Ateroscleroz carotidianAntagoniti de calciuVerapamil, DiltiazemAngin pectoral, ATS carotidian, TSVBloc AV grad 2 sau 3, IC congestivIECIC cong., Disfuncie VS, post i.m.Nefropatie diabetic tip 1Sarcin, Hiperkaliemie,Stenoz de artere renaleBlocani de AT 1HVS, Nefropatie diab.tipII.Sarcin, Hiperkaliemie,Stenoz de aretere renaleAlfa-blocanteHiperplazie benign de prostatHiperlipidemieHipotensiune ortostaticIC congestivAV, atrioventricular; VS, ventricul stng

Instruirea pacientului hipertensivDieta:fr sare adugat la alimentaia natural (la un nivel de 80-100 mmol Na+/zi = 4,6-5,8 g NaCl/zi)hipocaloric (mai viguroas la hiperponderali) hipolipidic (mai ales fr grsimi saturate) cu alimentaie predominant de origine vegetal consum de ou (< 5/sptmn ?) limitare a consumului de etanol (sub 20-30 mL/zi la B i sub 10-20 mL/zi la F) Combaterea sedentarismului (sptmnal ~180 minute de efort fizic de intensitate medie-moderat) Renunarea la fumat Motivarea psihologic i psiho-social (pentru o complian terapeutic mai bun)

Clase de medicaie antihipertensiv (1)Diuretice:tiazidice (hidroclorotiazid) i de tip tiazidic (indapamid, clopamid, clortalidon .a.) de ans (furosemid, torasemid, bumetanid) antikaliuretice: triamteren, amilorid, spironolacton (ca adjuvante sau cu indicaii speciale) Beta-blocante adrenergice: neselective (propranolol, nadolol, sotalol, timolol, pindolol, alprenolol, oxprenolol) beta-1 selective (atenolol, metoprolol, bisoprolol, betaxolol, acebutolol) cu aciuni asociate (nebivolol = intens selectiv b1, surs de NO i antiproliferativ, carvedilol = a1-blocant, antioxidant i antiproliferativ; labetalol = a1-blocant; celiprolol = vasodilatator direct)

Clase de medicaie antihipertensiv (2)Alfa-blocante adrenergice:quinazolinilpiperazine (prazosin, doxazosin, terazosin, trimazosin) urapidilAntagoniste de calciu: fenilalchilamine (verapamil, gallopamil)dihidropiridine (nifedipin, nicardipin, nitrendipin, amlodipin, felodipin, lercanidipin .a.)benzotiadiazepine (diltiazem, nictiazem)Inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei: cu grupri SH: captopril, zofenoprilacizi dicarboxilici: enalapril, trandolapril, perindopril, lisinopril, ramipril, quinapril, spirapril, imidapril derivai fosfinil: fosinopril

Clase de medicaie antihipertensiv (3)Antagoniste ale receptorilor AT1 ai Ang II (sartani): losartan, valsartan, candesartan, telmisartan, irbesartanAntihipertensive diverse (neincluse n ghiduri, incerte sau limitate ca utilitate clinic ori prea recente): simpatolitice centrale i periferice "istorice" (derivai din Rauwolfia serpentina de tip rezerpin; a-metil-DOPA; clonidin; guanetidin) sau "moderne" (I1-stimulante selective: moxonidin, rilmenidin)vasodilatatoare directe (hidrazinoftalazine, minoxidil) derivai prostaglandinici PGE2 (cicletanin)agoniste dopaminergice selective D1A (fenoldopam)antagoniste ale receptorilor endotelinei ("entani")activatoare ale canalelor de K+ (nicorandil, pinacidil)antireninice directe ("kireni")

HTA - Terapia farmacologic I. Diuretice: - monoterapie HTA uoar - asociate HTA moderate, severea) Diuretice tiazidice: - hidroclorotiazida 12,5 mg/zi - indapamida 1,5 mg/zi - metolazona 1-5 mg/zib) Diuretice de ans: - furosemide 40 mg/zi - bumetanid 0,5-2 mg/zi - acid etacrinic 50 mg/zic) Diuretice ce economisesc K: - spironolacton 25-100 mg - triamteren 25-100 mg - amilorid 2,5-20 mgII. Inhibitori adrenergici:a) blocante: - neselective: propanolol 100-320 mg/zi oxprenolol 160-800 mg/zi sotalol 80-320 mg/zi- cardioselective: atenolol 50-200 mg/zi metoprolol 100-200 mg/zi- blocante: labetalol 300-600 mg carvedilol 25-50 mg

HTA Terapia farmacologic b) blocante:- selective: prazosin 2-20 mg terazosin 1-20 mg doxazosin 1-16 mg- neselective phentolamina 1-5 mgc) aciune central: metildopa 500-1500 mg clonidina 0,1-0,15 mg guanfacina 1-3 mg moxonidina 0,2-0,4d) aciune periferic: guanetidina 10-30 mg guanadrel 10-75 mge) aciune central i periferic: rezerpin 0,05-0,25 mg urapidil 30-90 mgIII. Vasodilatatoarea) Periferice directe: hidralazina 75-200 mg/zi minoxidil 5-15 mg/zib) blocante ale canalelor de calciu: verapamil 240-360 mg diltiazem 180-240 mg amlodipina 5-10 mg

HTA Terapia farmacologicc) IEC: captopril 25-100 mgenalapril 20-40 mgperindopril 2-8 mgtrandolapril 2-4 mg 8 mgfosinopril 20-40 mgquinapril 10-20 mgd) Blocani ai receptorilor AIIIlosartan 50-100 mgvalsartan 80-160 mgcandesartan 16-32 mgirbesartan 150-300 mg

Strategia terapeutic n HTATAD = 90-99 mm HgTAS = 140-159 mm Hg(msurat de 3x la 2 consultaii)

Modificarea stilului de via + monitorizarea TA 2-4 sptmn

TA 140/90 mm Hg TAD 90-99 mm Hg se va monitoriza TAS 140-159 mm Hg(evaluarea factorilor de risc)

Stabilirea scorului de risc c-v

Scor sczut scor crescut

TAD = 90-95 mm Hg TAD 95 mm Hg TAD 90 mm Hg TAS = 140-160 mm Hg TAS 160 mm Hg TAS 140 mm Hg Trat.nefarm.+monit. TA Trat. Nefarmacologic Trat. Nefarmacologic + farmacologic

Tactica tratamentului antihipertensivModificarea stilului de via

TA 140/90 mm HgDZ TA 125/83 mm Hg

Alegerea medicamentului n raport cu indicaii i contraindicaii Se nlocuiete cu alt Se adaug medicament clas al II-lea medicament diferit Se adaug medicamente din clase diferite pn la obinerea TA int

+Reevaluarea FR Meninerea terapiei(evaluarea funciei renale)

Principiul nr. 1: terapia antihipertensiv se face cu medicamente recomandate n ghiduri: la iniiere: cu unul sau dou antihipertensive din cele menionate de ESH/ESC ulterior: n asocieri progresive, rareori secveniale sau alternative, dup un timp minim de verificare (4-6 sptmni) a schemei prescrise anterior Principiul nr. 2: terapia antihipertensiv se alege n mod individualizat n funcie de: vrst, sex, condiii fiziologice i spectru biologic (teste hepatice, renale, lipidice) complicaii eventual deja instalate ale HTA boli i/sau stri asociate variabilitatea TA/24 de ore (MATA) Terapia HTA - principii de baz (1)

Principiul nr. 3: terapia antihipertensiv se face cu scopul imediat al scderii cifrelor TA pn la sau ct mai aproape de valorile int: 140/85 mm Hg la non-diabetici 130/80 mm Hg la diabetici TAd > 65 mm Hg la vrstnici cu HTA sistolic (ndeosebi la cei cu suferine coronariene ori cerebrale actuale sau n antecedente) Principiul nr. 4: terapia antihipertensiv se aplic n mod continuu (este permanent) i cere controlul complianei terapeutice privind: aderena strict la schema de tratament prescris calitatea vieii (ameliorarea acuzelor anterioare vs. apariia altora noi - induse medicamentos) Terapia HTA - principii de baz (2)

Hexagonul terapiei antihipertensiveBeta-blocanteDiureticeSartaniACCa++IECAAlfa-blocanteGuidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053

Alegerea medicaieiControlul valorilor presiunii arterialeScopurile terapiei antihipertensiveHTAControlul factorilor adiionali de riscPrevenia afectrii organelor intPrevenia apariiei DZ tip 2inte cifriceAmeliorarea calitii vieiiTerapia bolilor CV asociate i/sau a complicaiilorMM= Boli non-CVComplianRinichiCreierCordPancreas!inte cifriceDislipidemieFumatObezitateSedentarismPC reactiv?

TineriSugestii de alegere a terapiei (1)De preferat:De evitat:- b-blocante- IECA - sartani - diuretice- ACCa++ - (a-blocante)DislipidemiciDe preferat:De evitat:- IECA - sartani - ACCa++ - b-blocante S- (diuretice)- (a-blocante)- b-blocante NS

Vrstnici (cu HTA sistolic)Sugestii de alegere a terapiei (2)De preferat:De evitat:- tiazidice - ACCa++ DHP- sartani- IECA- (a-blocante)- (b-blocante)CoronarieniDe preferat:De evitat:- b-blocante- IECA - (ACCa++)- (diuretice)- a-blocante- (sartani) Permis (+):- ISDN sau ISMN

GravideSugestii de alegere a terapiei (3)De preferat:Contraindicate:- metil-DOPA - (b-blocante)- (ACCa++ )- IECA- sartani - diuretice - a-blocante ICC asociatDe preferat:De evitat:- b-blocante- IECA - diuretice - (sartani)- ACCa++ - a-blocante

IR cronicSugestii de alegere a terapiei (4)De preferat:Non-indicate:- sartani - IECA elim. bil.- ACCa++ non-DHP - b-blocante- tiazidice- (a-blocante) BPOC, astmDe preferat:De evitat:- ACCa++- diuretice - sartani - (a-blocante)- b-blocante NS- (IECA)Permis (?):- nebivololPermis:- furosemid