Hipertensiunea arteriala si accidentele cerebro-vasculare

PROBLEME1. HTA = factor de risc pentru AVC 2. Preventia primara a AVC la pacientul hipertensiv 3.Tratamentul crizei hipertensive la pacientul cu AVC 4. Preventia secundara a AVC

Factori de risc FR care, prin eliminarea lor duc la reducerea riscului Tabagismul, LDL crescut, HDL redus, HTA -HVS, factori trombogenici

FR care, prin reducerea lor par a reduce riscul Diabetul zaharat, sedentarismul, obezitatea, status postmenopauza

FR care, prin reducerea lor pot sa reduca riscul Factori psihosociali, trigliceride crescute, lipoproteina-A crescuta, homocisteina

FR nemodificabili Vrsta sexul, rasa, nlimea

Efectele stressului parietal asupra eliberarii mediatorilor vasoactivi endotelialiFlux + EETs PGI NO Stress

EET=epoxieicosatrienoic acid; PGI = prostaglandina I; NO= monoxid azot

HTA = factor de risc major pentru accidentele cerebrovasculare (AVC)prin efect direct si indirect

EFECTELE VASCULARE ALE HTA (1)HTA Ateroscleroza Macroangiopatie Stenoza Placi ulcerate Embolie cerebrala Microangiopatie Placa ulcerata Trombus Infarct lacunar

EFECTELE VASCULARE ALE HTA (2)Necroza fibrinoida (primum movens)Infiltratie fibrinoida necroza fmn infiltrat inflamator leucocitar eritrocite In zonele profunde ale EC (lez. predomina in aa. perforante) - nuclei bazali, capsule

Vindecare cu defect (sclerohialinoza)Microanevrisme Charcot-Bouchard

Ruptura peretelui vascular

Hemoragie cerebrala

EFECTELE VASCULARE ALE HTA (3)Hipertrofia mediei arteriolare (dependenta de SN simpatic)

Remodelarea vasculara (dependenta de SRAA)

Rezistentei vasculare cerebrale DS cerebral

LeucoaraiozaTulburari cognitive si motorii

Dementa vasculara

Encefalopatia hipertensiv

EFECTELE VASCULARE ALE HTA (4)

Vaughan CJ, Delanty N, Lancet 2000

Cele 2 mari consecinte clinice ale HTA:hemoragiile cerebrale ischemia cerebrala

Factori ce conduc la cresterea riscului de AVC la hipertensivi: Lipsa sau intreruperea tratamentului antihipertensiv Fumatul Varsta sub 55 de aniFolosirea drogurilor antiplachetare NU creste riscul de HTA!

PROBLEME1. HTA = factor de risc pentru AVC 2. Preventia primara a AVC la pacientul hipertensiv 3.Tratamentul crizei hipertensive la pacientul cu AVC 4. Preventia secundara a AVC

Epidemiologie (1) Meta-analiza MacMahon: controlul terapeutic al HTA reduce cu 30-40% riscul de AVC fatale si non-fatale indiferent de: valoarea initiala a Tad tipul tratamentului antihipertensiv varsta pacientuluiHypertension 1994; 12 (Suppl.10)

Epidemiologie (2) Meta-analiza 18 studii: riscul relativ de AVC este redus cu 25-47% la hipertensivii tratati! valabil si la varstnici, cu reducere absoluta mai mare!

J Cardiovascular Risk 1999 Aug; 6(4):203-5

Studiu

Studii randomizate de preventie primara privind riscul de AVCPopulatia Tratament Perioada RR vs placebo 17 354 36-64 ani TAd = 90-109mmhg 4736 peste 60 ani TAs=160-219mmHg TAd< 90mmHg 1627 70-84 ani TA = 180230/>90mmHg 4396 65-74 ani TAs=169-209mmHg TAd< 115mmHg benzoflurazide propranolol placebo clorthalidona atenolol placebo atenolol HCT+amilorid metoprolol pindolol placebo diuretic beta-blocant placebo 5,5 ani

MRC

SHEP

4,5 ani

0.65

NNT (numbers needed to treat) 850 pt. a preveni 1 AVC/an 43

STOP

4 ani

0,55

34

MRC2

5,8 ani

0,76

70

0.5

IEC vs B/diur 1.0

STOP-22.0 0.5

IEC vs Ca-bloc1.0 2.0

Mort. CV IMA AVC Evenimente CV majore Mort. total Incidena DZ Incidena FA Incidena ICC

Hansson L et al for STOP-Hypertension-2 Study Group, Lancet 1999

STOP-2: RezultateIncidena evenimentelor CV majore n studiile STOP-Hypertension i STOP-2 (per 1000 pacieni-ani)STOP-HypertensionPlacebo 55.5 Terapie convenional 33.5 Terapie convenional 44.1

STOP-2Inhibitori EC 41.9 Antagoniti calciu 43.6

Accident cerebral fatal + non-fatal, infarct miocardic fatal + non-fatal i alte mortaliti CV, exemplu datorat insuficienei cardiace congestive, rupturii de anevrism aortic etc. Criteriile de diagnostic pentru toate aceste evenimente au fost identice pentru cele dou studii.

Trialul FACET*Probabilitatea de a nu suferi AVC, IMA sau AI1.0 0.9 Fosinopril

Probability

0.8 0.7

Hazard ratio for fosinopril = 0.49 P = 0.03

Amlodipine

0

1

2 3 Follow-up Time (years)

4

*Fosinopril Amlodipine Cardiovascular Events Trial

Tatti P et al. Diabetes Care 1998;21;597-603

Scaderea riscului de AVC cu tratament antihipertensiv agresivStudii placebo-controlateStudiu Nr. 4 376 4 695 2 394 Urmarire medie (ani) 4,5 2 3 Regimuri Rezultate comparative primare Diuretic Calciublocant Calciublocant RRR cu 36% RRR cu 42% RRR cu 38%

SHEP Syst-Eur Syst-China

Riscul de evenimente majore cardiovasculare redus cu 30% in studiul HOT105 100 95 90 85 TAd obtinuta mm Hg 80

0 5 10 15 20 25 30

Reducerea optima a TAd in studiul HOT

% reducerea riscului

PROBLEME1. HTA = factor de risc pentru AVC 2. Preventia primara a AVC la pacientul hipertensiv 3.Tratamentul crizei hipertensive la pacientul cu AVC 4. Preventia secundara a AVC

DILEME... Care este momentul optim al introducerii tratamentului antihipertensiv in diversele tipuri de AVC si care sunt medicamentele optime? Care sunt nivelele-tinta ale TA in acest context fiziopatologic? Este necesara o abordare diferita la diverse grupe de varsta?

Care este momentul optim al introducerii tratamentului antihipertensiv in diversele tipuri de AVC si care sunt medicamentele optime? NU depletie volemica NU medicamente care altereaza starea de constienta Se folosesc: Labetalol Nicardipina Nitroprusiat, Nitroglicerina

Recomandari curente (1) AVC tromboembolic NU antihipertensive cel putin 10 zile dupa AVC! Se trateaza HTA numai daca este urgenta vitala: insuficienta cardiaca severa disectie de aorta edem pulmonar acut cardiogen SAU TA > 220/120mmHg

Daca se da tratament trombolitic: se instituie trat. antihipertensiv la 24 ore de la tromboliza daca TA > 180/110mmHg

Recomandari curente (2) AVC tromboembolic Drog de prima linie: Labetalol iv A doua linie: Nitroprusiat de sodiu Nimodipina : efectul benefic infirmat

Recomandari curente (3) Hemoragia TA crescuta poate creste sangerarea : reducerea TA ar fi benefica: resangerarea lezarea vasculara ulterioara

DAR: TA poate conduce la ischemie prin perfuzie inadecvata si vasospasm cerebral concurent Presiunea de perfuzie ceerbrala (PPC) = TA medie - Pres. Intracraniana mentinerea TA medie crescuta poate fi singurul mod de a mentine PPC > 60mmHg

NU E CLARA ATITUDINEA TERAPEUTICA OPTIMA!

Recomandari curente (4) Hemoragia

Hemoragia intracerebrala daca HTA este marcata (TAs > 170mmHg) se pot da iv: nitroprusiat nicardipina labetalol NU depletie volemica! TAs se va mentine optim intre 140 si 160 mmHg

Hemoragia subarahnoidiana daca TA nu e sever crescuta: nu se trateaza! ghid util pentru terapie: nivelul de constienta al pacientului se vor evita nitroprusiatul si nitroglicerina se prefera labetalol-ul nimodipina p.o.

AVC tromboembolic

Nu se trateaza HTA 10 zile Labetalol Nitroprusiat

Hemoragie intracerebrala

Nitroprusiat, Nicardipina, Labetalol

Criza hipertensiva

Hemoragie subarahnoidiana

Labetalol, Nimodipina NU Nitroprusiat, NTG

Encefalopatie hipertensiva

Labetalol, Nicardipina, Nitroprusiat, NTG

Care sunt nivelele-tinta ale TA in criza hipertensiva cu AVC?

170-160mmHg

Este necesara o abordare diferita la diverse grupe de varsta?

In principiu NU, dar reducere TA mai cu blandete la batrani NU antihipertensive care induc hipotensiune ortostatica la batrani

PROBLEME1. HTA = factor de risc pentru AVC 2. Preventia primara a AVC la pacientul hipertensiv 3.Tratamentul crizei hipertensive la pacientul cu AVC 4. Preventia secundara a AVC

Studiul PROGRESSBlood pressure differencesAll participants160

Blood pressure mmHg

140 120 100 80 60 B R 1 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 Month of follow-up

Mean BP difference 9.0/4.0 mmHg

Active Placebo

Studiul PROGRESS

(in press)

PROGRESSMajor vascular events All participantsEvents active Vascular death Non-fatal MI Non-fatal stroke Total 181 60 275 458 placebo 198 96 380 604 Favours active Favours placebo Hazard ratio (95% Cl) 0.91 (0.75-1.12) 0.62 (0.45-0.86) 0.71 (0.61-0.83) 0.74 (0.66-0.84)

0.4

1.0

2.0

Hazard Ratio

! Hipertensivul cronic este mai sensibil la scaderile bruste ale TA (datorita autoreglarii cerebrale) dezvolta leziuni ischemice cerebrale la valori ale TA considerate normale la un normotensiv

Fiziopatologia circulatiei cerebrale (1)Autoreglarea circulatiei cerebrale

Nivelul tinta al HTA la pacientul cu AVC = 140/90 mmHg

CONCLUZII (1) HTA=FR major pentru AVC tratamentul HTA este obligatoriu pentru preventia primara! IEC (Perindopril) si-au dovedit eficienta in preventia primara a AVC Tinta terapeutica la bolnavul cu AVC: 140/90mmHg

CONCLUZII (2) in HTA cronica: blocanti de Ca IEC beta-blocante alfa-blocante

in criza hipertensiva din AVC si in encefalopatie: reducere treptata a TA NU TAs sub 170mmHg Daca TAs < 200mmHg se asteapta reducerea spontana