hipertensiunea pulmonar ă clasificare

Hipertensiunea pulmonarHipertensiunea pulmonarăăClasificareClasificare

DefiniţieDefiniţie

HTP – presiunea medie în artera pulmonară (PAPHTP – presiunea medie în artera pulmonară (PAP)), , măsurată prin cateterism, măsurată prin cateterism, >25mmHg>25mmHg, în repaus, în repaus

Tip HTPTip HTP Caracteristici hemodinamiceCaracteristici hemodinamice

HTP Pre-capilarăHTP Pre-capilară -PAP medie -PAP medie > 25mmHg> 25mmHg

--PWP < 15mmHgPWP < 15mmHg (presiunea în capilarul pulmonar (presiunea în capilarul pulmonar blocat)blocat)

--Debit cardiac normal sau scDebit cardiac normal sau scăzutăzut

HTP Post-capilarăHTP Post-capilară --PAP medie > 25mmHgPAP medie > 25mmHg

--PWP > 15mmHgPWP > 15mmHg (presiunea în capilarul pulmonar (presiunea în capilarul pulmonar blocat)blocat)

--Debit cardiac normal sau scDebit cardiac normal sau scăzutăzut

Clasificarea clinicClasificarea clinică a HTPă a HTP (Dana Point, 2008) (Dana Point, 2008)

1. 1. Hipertensiunea arterială pulmonarăHipertensiunea arterială pulmonară ( (HTAPHTAP))

1’. 1’. Boala pulmonară venoocluzivă şiBoala pulmonară venoocluzivă şi//sau hemangiomatoza sau hemangiomatoza capilară pulmonarăcapilară pulmonară

2. 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângistângi

3. 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şipulmonare şi//sausau hipoxieihipoxiei

4. 4. Hipertensiunea pulmonară din tromboembolismul cronicHipertensiunea pulmonară din tromboembolismul cronic

5. 5. HTP cu mecanisme de producere neclareHTP cu mecanisme de producere neclare +/- +/- mmultifactorialeultifactoriale


1. 1. Hipertensiunea arterială pulmonarăHipertensiunea arterială pulmonară ( (HTAPHTAP))1.1 I1.1 Idiopaticădiopatică1.2 1.2 EreditarăEreditară

1.2.1 BMPR21.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, endoglin (+/- telangiecta1.2.2 ALK1, endoglin (+/- telangiectazie hemoragică zie hemoragică

ereditarăereditară))1.2.3 1.2.3 NecunoscutăNecunoscută

1.3 1.3 Indusă de medicamenteIndusă de medicamente/toxine/toxine1.4 Asociat1.4 Asociatăă cu: cu:

1.4.1 Boli ale 1.4.1 Boli ale ţesutului conţesutului conjunctivjunctiv1.4.2 1.4.2 Infecţie Infecţie HIV HIV 1.4.3 1.4.3 Hipertensiune portalăHipertensiune portală1.4.4 1.4.4 Boli cardiace congenitaleBoli cardiace congenitale1.4.5 Schistosomia1.4.5 Schistosomiazăză1.4.6 1.4.6 Anemie cronică hemoliticăAnemie cronică hemolitică

1.5 1.5 Hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutuluiHipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului


••IIdiopaticădiopatică, e, ereditarăreditară

Mutaţii ale genelor:Mutaţii ale genelor:

- BMPR-2 (- BMPR-2 (70% context familial şi la 30%70% context familial şi la 30% sporadice) sporadice)

- ALK-1- ALK-1, endoglina (istoric familial de telangiectazie , endoglina (istoric familial de telangiectazie hemoragică)hemoragică)

•• Indusă de medicamenteIndusă de medicamente/toxine/toxine

■■ Fiziopatologie – vasoconstricţie, remodelare proliferativă şi Fiziopatologie – vasoconstricţie, remodelare proliferativă şi obstructivă a vaselor pulmonare, inflamaţie şi trombozăobstructivă a vaselor pulmonare, inflamaţie şi tromboză

•• DDisfuncţii ale endoteliului vascular:isfuncţii ale endoteliului vascular:

- ↓- ↓- mediatorii - mediatorii vasodilatatori si antiproliferativi : vasodilatatori si antiproliferativi : PCPC, NO, NO

- ↑- ↑- mediatorii - mediatorii vasoconstrictori si proliferativi: ET-1vasoconstrictori si proliferativi: ET-1, Tx A2, Tx A2

• • DDisfuncţii ale musculaturii netede vasculare:isfuncţii ale musculaturii netede vasculare:

- Anomalie a canalelor de K- Anomalie a canalelor de K++ - -> vasoconstric> vasoconstricţieţie

• • Implicarea unor substanImplicarea unor substanţe vasoactive plasmatice:ţe vasoactive plasmatice:

- - Peptidul Vasoactiv IntestinalPeptidul Vasoactiv Intestinal


http://ajrccm.atsjournals.org/content/vol166/issue10/images/large/200203-268OCf3a.jpeg

Adapted from Humbert M et al. N Engl J Med 2004; 351:1425-36.

■■ Morfopatologie:Morfopatologie: - - afectarea arterelor pulmonare distale:afectarea arterelor pulmonare distale:

• Hiperplazie intimală şi fibroză

• Hipertrofie musculară

• Proliferare adventiceală şi inflamaţie perivasculară

• Tromboză in situ

• Arteriopatie plexiformă


Gaine, S JAMA, 2000Gaine, S JAMA, 2000


••AsociatAsociatăă cu: cu: ■■ Boli ale Boli ale ţesutului conţesutului conjunctiv:junctiv:

- Sclero- Scleroză sistemică – ză sistemică – disfuncţie endotelială (proliferare disfuncţie endotelială (proliferare endotelială, exprimare ↑VCAM-1 endotelială, exprimare ↑VCAM-1 [[11]], cu recrutare de celule , cu recrutare de celule inflamatorii şi pro-coagulante), angiogeneză anormală (↑ inflamatorii şi pro-coagulante), angiogeneză anormală (↑ VEGFVEGF[2][2]) şi disfuncţie fibroblastică cu ↑ producerii de ) şi disfuncţie fibroblastică cu ↑ producerii de colagen în colagen în context autoimun -context autoimun -> fibro> fibroză cutanată şi ză cutanată şi viscerală (pulmonar: viscerală (pulmonar: HTAP, fibroză, risc ↑neoplasm); HTAP, fibroză, risc ↑neoplasm);

FForma limitată a sclerozei sistemice – sindrom CRESTorma limitată a sclerozei sistemice – sindrom CREST

1. Denton CP, Bickerstaff MC, Shiwen X, et al. Serial circulating adhesion molecule levels reflect disease severity in systemic sclerosis. Br J Rheumatol 1995; 34(11):1048–1054.

2. Distler O, Del Rosso A, Giacomelli R, et al. Angiogenic and angiostatic factors in systemic sclerosis: increased levels of vascular endothelial growth factor are a feature of the earliest disease stages and are associated with the absence of fingertip ulcers. Arthritis Res 2002; 4(6):R11.


••AsociatAsociatăă cu: cu: ■■ Boli ale Boli ale ţesutului conţesutului conjunctiv:junctiv:

- Lupus eritematos sistemic – dezechilibru mediatori vasodilatatori/vasoconstrictori endoteliali (↑endotelina), tromboembolism recurent cronic (Ac-antifosfolipidici), vasculite pulmonare; leziuni vasculare pulmonare identice ca în HTAPi [1]

- Artrita reumatoidă – HTAP este o complicaţie foarte rară- Sindromul Sjogren – HTAP apare rar şi aproape exclusiv la femei peste 50 ani – prognostic sever [2]

1. Pope J. An update in pulmonary hypertension in systemicto know about it? Lupus 2008; 17(4):274–277.2. Launay D, Hachulla E, Hatron PY, et al. Pulmonary arterial hypertension: a rare complication of primary Sjogren syndrome: report of

9 new cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2007; 86(5):299–315.


••AsociatAsociatăă cu: cu:

■■ InfecInfecţie HIVţie HIV:: Virusul nu infectează celulele endoteliului vascular Virusul nu infectează celulele endoteliului vascular pulmonar. Unele antigene virale pot ajuge pe endoteliul vascular pulmonar. Unele antigene virale pot ajuge pe endoteliul vascular (ex. Glicoproteina 120 virală) -(ex. Glicoproteina 120 virală) -> apopto> apoptozăză/proliferarea anormal/proliferarea anormală a ă a celulelor endoteliale cu ↑ producerii de ET-1 celulelor endoteliale cu ↑ producerii de ET-1 [1][1]

VVascular ascular EEndothelial ndothelial GGrowth rowth FFactor Aactor A (VEGF-A) produs de Ly-T (VEGF-A) produs de Ly-T infectate -infectate -> > proliferare endotelialăproliferare endotelială [2] [2]

1. Kanmogne GD, Primeaux C, Grammas P. HIV-1 gp120 proteins alter tight junction protein expression and brain endothelial cell permeability: implications for the pathogenesis of HIVassociated dementia. J Neuropathol Exp Neurol 2005; 64:498–505.

2. Ascherl G, Hohenadl C, Schatz O, et al. Infection with human immunodeficiency virus-1 increases expression of vascular endothelial cell growth factor in T cells: implications foracquired immunodeficiency syndrome-associated vasculopathy. Blood 1999; 93:4232–4241.


••AsociatAsociatăă cu: cu: ■■ Hipertensiune portalHipertensiune portală – ă – dezvoltarea şunturilor porto-cave dezvoltarea şunturilor porto-cave -> ->

substanţe cu rol în apariţia HTAP la persoane susceptibile substanţe cu rol în apariţia HTAP la persoane susceptibile (proliferare endotelială(proliferare endotelială/muscular/musculară netedă vasculară, ă netedă vasculară, +/- +/- vasoconstricţie, scădere PC şi vasoconstricţie, scădere PC şi ↑ET-1, tromboză in-situ şi ET-1, tromboză in-situ şi arteriopatie pulmonară plexiformăarteriopatie pulmonară plexiformă)) [1][1]

■■ SchistosomiaSchistosomiazăză–inflamaţie vasculară datorită ouălor de de–inflamaţie vasculară datorită ouălor de de parazitparazit

■■ Anemie cronică hemoliticăAnemie cronică hemolitică – siclemie, talasemie, sferocitoză – siclemie, talasemie, sferocitoză ereditară şi anemie hemolitică microangiopatică – hemoliza ereditară şi anemie hemolitică microangiopatică – hemoliza cronică - cronică - > rat> rată ă ↑ de consum NO de consum NO cu lipsa de activare a cGMP cu lipsa de activare a cGMP în în musculatura vascularămusculatura vasculară

1. Krowka MJ, Edwards WD. A spectrum of pulmonary vascular pathology in portopulmonary hypertension. Liver Transpl 2000; 6:241–242.


••AsociatAsociatăă cu: cu:

■■ Boli cardiace congenitaleBoli cardiace congenitale

A. Sindrom Eisenmenger – defect septal larg -> şunt sistemic-pulmonar crescut -> ↑ RVP ->inversare şunt (pulmonar-sistemic sau bidirecţional) -> cianoză, eritrocitoză, implicare organică multiplă

B. HTAP asociată cu şunt sistemic-pulmonar : defecte septale moderate -> creştere uşoară-moderată a RVP -> fără cianoză

C. HTAP asociată cu defecte mici (DSV <1cm sau DSA <2cm) – clinic similar HTAPi

D. HTAP după chirurgia cardiacă corectivă – apare precoce sau tardiv (luni/ani) după intervenţie în absenţa unor sechele postoperatorii reziduale a defectelor congenitale

Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537




2. 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângiHipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi

3. 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şişi//sausau hipoxieihipoxiei


5. 5. HTP cu mecanisme de producere neclareHTP cu mecanisme de producere neclare +/- m +/- multifactorialeultifactoriale

1’. 1’. Boala pulmonară venoocluzivă (BPVO) şiBoala pulmonară venoocluzivă (BPVO) şi//sau sau hemangiomatoza capilară pulmonară (HCP)hemangiomatoza capilară pulmonară (HCP)

• • BPVO şi HCP frecvenţe aproximativ egale la ambele sexe BPVO şi HCP frecvenţe aproximativ egale la ambele sexe

• • BPVO - 5-10% dintre cazurile catalogate ca HTAPiBPVO - 5-10% dintre cazurile catalogate ca HTAPi

•• HCP – apare în 73% dintre cazurile de BPVOHCP – apare în 73% dintre cazurile de BPVO

• • Indusă de chimioterapice: BleomIndusă de chimioterapice: Bleomyycina, cina, BCNU, BCNU, MitomMitomyycinacina

• • Substanţele anorexigene nu determină risc de BPVOSubstanţele anorexigene nu determină risc de BPVO

• • BPVO se asociază cu expunerea la fumatBPVO se asociază cu expunerea la fumat

• • Implicarea mutaţiilor genei BMPR2 Implicarea mutaţiilor genei BMPR2

•• Asociere cu alte afecţiuni: boli ale ţesutului conjunctiv, Asociere cu alte afecţiuni: boli ale ţesutului conjunctiv, sarcoidoză, granulomatoza pulmonară cu celule Langerhans, sarcoidoză, granulomatoza pulmonară cu celule Langerhans, infecţia HIV, etc.infecţia HIV, etc.

Montani D, Price LC, Dorfmuller P, et al. Pulmonary veno-occlusive disease. Eur Respir J 2009; 33(1):189–200.

1’. 1’. Boala pulmonară venoocluzivă (BPVO) şiBoala pulmonară venoocluzivă (BPVO) şi//sau hemangiomatoza sau hemangiomatoza capilară pulmonară (HCP)capilară pulmonară (HCP)

■ ■ BPVOBPVO• • Leziuni postcapilare (venele septale şi Leziuni postcapilare (venele septale şi venulele pre-septalevenulele pre-septale))

• • Remodelare fibroasă intimală cu obstrucţie vascularăRemodelare fibroasă intimală cu obstrucţie vasculară

• • Hipertrofie musculară venoasăHipertrofie musculară venoasă

• • Edem pulmonarEdem pulmonar

• • Limfadenopatie Limfadenopatie pleuropleuro--pulmonarpulmonarăă

• • Hemoragie pulmonară ocultăHemoragie pulmonară ocultă

■ ■ HCPHCP• • Proliferarea capilară anormală cu extindere bronhovasculară Proliferarea capilară anormală cu extindere bronhovasculară

- infiltrarea pereţilor bronhiilor, arterelor şi venelor- infiltrarea pereţilor bronhiilor, arterelor şi venelor

Patogeneza:

1’. 1’. Boala pulmonară venoocluzivă (BPVO) şiBoala pulmonară venoocluzivă (BPVO) şi//sau hemangiomatoza sau hemangiomatoza capilară pulmonară (HCP)capilară pulmonară (HCP)

- - Histologic – obstrucţie postcapilară

- Hemodinamic – obstrucţie precapilară

- Clinic - Edem pulmonar - Clinic - Edem pulmonar

- Clinic - Hemoragie alveolară- Clinic - Hemoragie alveolară

Particularităţi:

Montani D, Price LC, Dorfmuller P, et al. Pulmonary veno-occlusive disease. Eur Respir J 2009; 33(1):189–200.




2. 2. Hipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângiHipertensiunea pulmonară cauzată de disfuncţia inimii stângi 2.1 2.1 Disfuncţie sistolicăDisfuncţie sistolică

2.2 2.2 Disfuncţie diastolică Disfuncţie diastolică 2.3 2.3 Boala valvularăBoala valvulară





■ ■ Transmiterea pasivă retrogradă a Transmiterea pasivă retrogradă a ↑ presionale postcapilare

■ ■ HP postcapilaHP postcapilară reactivă ră reactivă “out of proportion”“out of proportion”• • ↑Tonusului vasomotor arterial pulmonar - reversibil la

tratament

• • Remodelare structuralRemodelare structurală obstructivă a arteriolelor pulmonare ă obstructivă a arteriolelor pulmonare (hipertrofie medie şi proliferare intimală) – reversibilitate↓(hipertrofie medie şi proliferare intimală) – reversibilitate↓

Patogeneza:

mPAPmPAP > 25mmHg > 25mmHgPWP > 15mmHgPWP > 15mmHgTPG* ≤ 12mmHgTPG* ≤ 12mmHg *TPG = mPAP - mPWP

TPG* > 12mmHgTPG* > 12mmHg *TPG = mPAP - mPWP


• Dilatarea arteriolelor pulmonare cu îngroşarea peretelui (proliferare intimală şi hipertrofie medie)

• Dilatarea capilarelor pulmonare

• Edem interstiţial

• Hemoragii alveolare

• Limfadenopatie

Patogeneza:







3.1 3.1 Boala pulmonară cronică obstructivăBoala pulmonară cronică obstructivă3.2 3.2 Boală pulmonară interstiţialăBoală pulmonară interstiţială3.3 3.3 Alte boli pulmonare cu afectare mixtă restrictivă şi obstructivăAlte boli pulmonare cu afectare mixtă restrictivă şi obstructivă3.4 3.4 Tulburări ale respiraţiei în relaţie cu somnulTulburări ale respiraţiei în relaţie cu somnul3.5 3.5 Disfuncţii cu hipoventilaţie alveolarăDisfuncţii cu hipoventilaţie alveolară3.6 3.6 Expunere cronică la condiţii de mare altitudineExpunere cronică la condiţii de mare altitudine3.7 3.7 Anomalii de dezvoltareAnomalii de dezvoltare

3. 3. Hipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şiHipertensiune pulmonară datorată afecţiunilor pulmonare şi//sausau hipoxieihipoxiei

• Hipoxia acută -> vasoconstricţie arterială pulmonară

• Hipoxia cronică -> remodelare arterială pulmonară (hipertrofie medie, proliferare intimală obstructivă)

• Stres mecanic datorat hiperinflaţiei pulmonare

• Pierdere de capilare şi inflamaţie

• Efectul toxic al fumatului

• Dezechilibrul factorilor vasodilatatori/vasoconstrictori endoteliali

Patogeneza:



• Obstrucţia mecanică a arterelor pulmonare prin organizarea fibroasă a maselor trombo-embolice ajunse în circulaţia pulmonară

• Mecanismul poate fi iniţiat sau promovat de anomalii ale cascadei coagulării, disfucţii plachetare sau endoteliale vasculare [1]

• Inflamaţia endotelială – infiltrat inflamator pe piesele de la endarterectomie

• Nu s-au identificat anomalii ale fibrinolizei

Patogeneza:

1. Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension—not so rare afterall. N Engl J Med 2004;350:2236–2238.

4. 4. Hipertensiunea pulmonară din Hipertensiunea pulmonară din tromboembolismultromboembolismul cronic cronic

• Trombi organizaţi fibros, ataşaţi ferm de tunica medie a arterelor pulmonare elastice, înlocuind intima normală, cu diferite grade de obstrucţie luminală, uneori completă

• În zonele fără ocluzie poate să apară o arteriopatie identică celei din HTAPi, inclusiv leziuni plexiforme [1]

• Dezvoltarea circulaţiei colaterale din circulaţie sistemică cu reperfuzia parţială a zonelor situate distal de obstrucţia completă

Aspecte morfopatologice:

1. Galie N, Kim NHS. Pulmonary microvascular disease in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006;3:571–576.


5. 5. HTP cu mecanisme de producere neclareHTP cu mecanisme de producere neclare +/- m +/- multifactorialeultifactoriale 5.1 5.1 Afectări hematologice: mieloproliferative, splenectomieAfectări hematologice: mieloproliferative, splenectomie..

5.2 5.2 Afecţiuni sistemiceAfecţiuni sistemice:: sarcoidoză, histiocitoză pulmonară cu celule sarcoidoză, histiocitoză pulmonară cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoză, neurofibromatoză, vasculiteLangerhans, limfangioleiomiomatoză, neurofibromatoză, vasculite

5.3 5.3 Tulburări metaboliceTulburări metabolice: : boala de stocare a glicogenuluiboala de stocare a glicogenului,, boala boala GauchGaucher, disfuncţii tiroidieneer, disfuncţii tiroidiene

5.4 5.4 Alte cauzeAlte cauze: : obstrucţii tumoraleobstrucţii tumorale, , fibroză, mediastinite, fibroză, mediastinite, insuficienţă renală cronicăinsuficienţă renală cronică

Epidemiologia HTPEpidemiologia HTP

Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1023–1030.

■ Registrul Francez de Hipertensiune Pulmonară – 2002-2003

Vă mulţumesc !

hipertensiunea pulmonar ă clasificare

Documents