hipertiroidismo en la infancia y en la adolescencia

Universidad de la República. Facultad de Medicina

Escuela de Graduados. Montevideo, Uruguay

Clínica de Endocrinología y Metabolismo

Prof. Dr. Raúl Pisabarro

MONOGRAFÍA

Tirotoxicosis en la infancia:

reporte de un caso y revisión de

la literatura.

Dra. Pamela Schou

Tutora: Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza

Octubre de 2015.

Tirotoxicosis en la infancia: reporte de un caso y revisión de la literatura.

2

TABLA DE CONTENIDOS

Agradecimientos.……………………………………………………………… 3

Importancia de los reportes de casos clínicos …………………………….. 4

Objetivo….……………………………………………………………………... 6

Material y método……………………………………………………………... 6

Resumen……………………………………………………………................. 7

Palabras clave………………………………………………………................ 7

Introducción……………………………………………………………………. 8

Caso clínico…………………………………………………………………… 10

Discusión……………………………………………………………................ 16

Revisión de la literatura………………………………………………………. 24

Conclusiones………………………………………………………………….. 42

Bibliografía…………………………………………………………………….. 43

Anexo I…………………………………………………………………………. 47


3

AGRADECIMIENTOS

A mi tutora: Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza, por su generosidad y tiempo

dedicado para transmitirme su conocimiento y experiencia.

A la Lic. Claudia Speranza de la biblioteca del Sindicato Médico del Uruguay

por su colaboración para el acceso a la literatura.


4

IMPORTANCIA DE LOS REPORTES DE CASOS CLÍNICOS

En la era de la medicina basada en la evidencia, los ensayos clínicos controlados y

meta-análisis constituyen el nivel más alto de evidencia; en tanto los reportes de

casos clínicos pertenecen al escalón más bajo de evidencia de publicaciones

científicas. A pesar de ello, estos últimos poseen un gran valor en la literatura

médica especialmente en patologías infrecuentes o presentaciones clínicas poco

habituales, cuando es imposible acceder a datos estadísticamente significativos por

el poco número de casos.

Por otro lado, a partir de casos reportados de reacciones adversas graves a algunos

fármacos surgió el retiro del mercado de los mismos. Mientras que los primeros

datos de eficacia de ciertos tratamientos nacieron en reportes de casos (1).

Por lo tanto los reportes de casos permiten plantear problemas clínicos y muchas

veces sus observaciones constituyen la base para diseñar otros trabajos científicos

que demuestren que los fenómenos ocurridos son ciertos con un alto nivel de

evidencia.

Si en la elaboración del reporte de casos clínicos no existe rigurosidad y

transparencia, se pierde literatura médica valiosa. Tan rica información proveniente

de la práctica clínica real, si es estructurada de manera sistemática y lógica, nos

permite transmitir el conocimiento de manera efectiva (2).

Las recomendaciones para publicaciones biomédicas, elaboradas por el Comité

Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) (3), también conocido como

grupo Vancouver, fueron actualizadas en 2014. Las mismas sugieren utilizar las

directivas de la red EQUATOR (Enhancing the QUality And Transparency of health

Research) (4) para la redacción de reportes de casos clínicos, plasmadas en la guía

CARE (Case Reports) publicada en 2013 (5). Dicho documento surge de un

consenso de 27 expertos con el fin de mejorar la calidad de los trabajos publicados.

La guía provee una lista de trece elementos que deberían aparecer en un reporte de

caso clínico (Anexo I).


5

La revisión de la literatura para esta clase de trabajo comienza con una clara

definición y delimitación del tema así como la utilización de diferentes bases de

datos (6). Una vez obtenida la bibliografía se debería analizar: la información

relevante, los principales temas de debate y los aspectos en los que aún no hay

claro conocimiento. La utilización de un gestor de referencias facilita el orden y

ahorra tiempo (7).


6

OBJETIVO

Elaborar un reporte de caso clínico de tirotoxicosis en la edad escolar y a partir del

mismo llevar a cabo una revisión de la literatura de una patología poco frecuente en

la edad pediátrica.

MATERIAL Y MÉTODO

Se seleccionó un caso clínico asistido en la policlínica de Endocrinología Pediátrica

(Clínica de Endocrinología y Metabolismo de la Universidad de la República) del

Centro Hospitalario Pereira Rossell. Se siguieron las pautas para elaboración de

reportes de casos de la guía CARE de 2013 (Anexo I).

Para la revisión bibliográfica se utilizaron las bases de datos electrónicas Pubmed y

Lilacs, en las cuales se realizó una búsqueda con las siguientes palabras clave:

“tirotoxicosis”, “hipertiroidismo”, “tiroiditis”, “niño”. Se utilizó el gestor Mendeley para

referencias bibliográficas.


7

RESUMEN

Introducción: la tirotoxicosis es una patología poco frecuente en la edad pediátrica

y particularmente rara en la edad escolar. Su etiología corresponde a la Enfermedad

de Graves Basedow en más del 90 % de los casos. Otras etiologías menos

frecuentes son: hashitoxicosis, tiroiditis silente, exceso de iodo por amiodarona u

otras fuentes y tiroditis subaguda (De Quervain).

Caso clínico: escolar de 8 años y seis meses, que consultó en emergencia por

dolor torácico y palpitaciones. Al examen físico se destacaba fiebre y taquicardia de

167 ciclos por minuto, la cual se mantuvo con el paciente en apirexia. Recibió

amiodarona (una dosis intravenosa) y fue internado para estudio de taquicardia

supraventricular. En la internación se realizó una evaluación bioquímica que detectó

hormona estimulante de la tiroides (TSH) suprimida y tiroxina libre (T4L) elevada. Se

confirmó la tirotoxicosis con un segundo perfil tiroideo. La presentación clínica

condujo a plantear una Enfermedad de Graves Basedow como etiología, sin poder

descartar otros diagnósticos como hashitoxicosis y tiroiditis silente. Se trató con

metimazol, evolucionando rápidamente al eutiroidismo. Posteriormente se cuestionó

el planteo etiológico inicial y se consideró a la tiroiditis silente como la causa más

probable.

Conclusión: en la tirotoxicosis en la infancia, en algunas ocasiones, los planteos

diagnósticos varían según la evolución.

PALABRAS CLAVE: tirotoxicosis - tiroiditis – hipertiroidismo - niño


8

INTRODUCCIÓN

La tirotoxicosis es una patología poco frecuente en la población de niños y

adolescentes con una incidencia anual de 0.9 en 100 000 menores de 15 años (8).

En el grupo de niños menores de 9 años la incidencia es aún menor (0.3 en 100

000), por lo que creemos relevante el reporte de este caso, teniendo presente que

esta patología constituye un motivo de consulta endocrinológico que requiere

diagnóstico precoz y rápido tratamiento, debido a las consecuencias deletéreas de la

tirotoxicosis en sí misma y el efecto perjudicial en el crecimiento y desarrollo (9) (10).

El término tirotoxicosis se refiere a las manifestaciones clínicas del exceso de

hormona tiroidea (10). Los síntomas y signos en el niño presentan algunas

diferencias respecto al adulto debido al periodo diferente de la vida. Las

características clínicas se enumeran en la tabla 1 (9) (11) (12)

Tabla 1. Tirotoxicosis en la edad pediátrica (síntomas y signos)

SÍNTOMAS SIGNOS

Hiperactividad Bocio

Palpitaciones Taquicardia

Sudoración Hipertensión Arterial sistólica

Dolor torácico Temblor

Alteraciones del sueño Disminución de peso

Fatiga Intolerancia al calor

Pobre rendimiento escolar Hipertensión arterial sistólica

Labilidad emocional Pérdida de cabello

Nerviosismo/Inquietud Enuresis secundaria

Aumento del apetito Edad ósea avanzada

Aumento de la defecación


9

El hipertiroidismo se define por aumento de producción de hormonas tiroideas por la

glándula tiroides y es la causa más frecuente de tirotoxicosis. En la infancia la

Enfermedad de Graves Basedow (EGB) representa más del 90% de los casos de

tirotoxicosis (13); en menos de un 10% aparecen otras etiologías (Tabla 2) (9) (13)

(14).

Tabla 2. Etiologías de tirotoxicosis en la infancia

Enfermedad de Graves Basedow

Fase hipertiroidea de tiroiditis linfocitaria crónica o Hashitoxicosis

Tiroiditis silente

Exceso de iodo (amiodarona, contrastes iodados, contaminación alimenticia con

tiroides animal)

Tiroiditis subaguda o granulomatosa o de Quervain

Síndrome de Mc Cune Albright

Adenoma tóxico

Bocio multinodular tóxico

Tirotoxicosis facticia

Adenoma hipofisario productor de TSH

Trauma de cuello

Radiación de cuello

Resistencia a las hormonas tiroideas


10

CASO CLÍNICO

Información del paciente

Se trata de un escolar de 8 años y seis meses, procedente de zona rural, sin

antecedentes personales patológicos, con antecedentes familiares de hipotiroidismo

y muerte súbita en un primo paterno de 22 años.

El 22/3/2015 el niño fue llevado por su madre a un servicio de emergencia médica

de Maldonado por un cuadro de 4 horas de evolución caracterizado por:

- Dolor torácico en reposo, tipo puntada, intenso, localizado a nivel precordial,

sin irradiaciones.

- Palpitaciones en reposo, de instalación progresiva.

- Vómitos (un episodio)

Asociado a sudoración intensa de 48 horas de evolución.

En el servicio de emergencia se constató fiebre (sin registro), a nivel cardiovascular

(CV): ritmo regular con frecuencia cardíaca de 170 ciclos por minuto (cpm), pulsos

periféricos normales y a nivel pleuropulmonar (PP) no se auscultaban estertores. Se

administraron antipiréticos, cedió la fiebre pero persistía taquicardia de 160 cpm. El

electrocardiograma (ECG) revelaba taquicardia supraventricular de 167 cpm, por lo

cual se le realizaron maniobras vagales y adenosina intravenosa (i/v): una dosis de 3

mg y otra de 5 mg. Debido a la falta de mejoría de la frecuencia cardíaca se

administró una dosis única de amiodarona de 5mg/kg i/v (46,6 mg de yodo) y

descendió la FC a 100 cpm. Luego se trasladó al Centro Hospitalario Pereira Rossel

(CHPR).

Al ingreso en CHPR (23/3/15) el examen físico revelaba: paciente con buen estado

general, bien perfundido, tiempo de recoloración instantáneo, apirético, FC 104 cpm,

presión arterial (PA): 104/68 mmHg y el resto del examen sin alteraciones. Fue

valorado por cardiólogo en servicio de emergencia y se decidió internación para


11

estudio de taquicardia supraventricular. Se le indicó: reposo en cama, dieta libre de

xantinas y control de signos vitales.

En las primeras 24 horas de internación: no reiteró palpitaciones ni dolor torácico y la

FC se mantenía en torno a 110 cpm. Apareció tos catarral leve, un registro febril de

37,9° C axilar y a nivel PP: frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto

(rpm), sin tirajes, estertores subcrepitantes escasos, sin estertores secos. Se planteó

una infección respiratoria baja de etiología probablemente viral, se le indicó dipirona

250 mg vía oral y no reiteró fiebre en la evolución.

Al tercer día de internación: interconsulta en nuestro servicio de endocrinología

pediátrica por perfil tiroideo alterado.

Como antecedentes de la enfermedad actual el niño presentaba una historia de 9

meses de evolución de: episodios de dolor precordial (tipo puntada, durante el

ejercicio físico que cedía con el reposo), inquietud, insomnio, labilidad emocional y

falta de ascenso ponderal.

Examen físico (26/3/15)

Antropometría: Talla 126 cm (percentil 24.5, z score - 0.69). Peso 25,2 kg (percentil

33, z score - 0,42).

Apirético, buen estado general, ojos brillantes sin exoftalmos.

Hiperpulsatilidad de vasos de cuello en hueco supraesternal. Glándula tiroides

visible y palpable (bocio grado II), sin nódulos, sin dolor a la palpación. No frémito ni

soplos.

CV: ritmo regular de 88 cpm. El resto del examen no presentaba alteraciones.


12

Paraclínica

Evaluación bioquímica:

Perfil tiroideo del 25/3/15 (con rangos para edad de 7 a 12 años)

- TSH 0.02 (0.28 - 4.31 uU/ml)

- T4L 2.41 (1.08 - 1.72 ng/dl)

- T3L 3.90 (2.48 - 5.59 pg/ml)

Drogas de abuso en orina: negativas.

Hemograma: Hemoglobina 12.1 g/dL. Leucocitos 10.4 x 109/L (3.4 - 9.5 x 109).

Neutrófilos: 51% (35-70%). Plaquetas 276 x 109/L (150- 450 x 10 9).

Radiografía de tórax: campos pleuropulmonares con infiltrado intersticial difuso. Sin

otras alteraciones.

Evaluación cardiológica:

ECG (al ingreso en CHPR): taquicardia sinusal de 104 cpm. Trastornos de la

repolarización, que desaparecen en ECG posteriores.

Ecocardiograma con Doppler: normal.

Holter: ritmo sinusal con instancias de arritmia sinusal periódica fisiológica. FC:

101 cpm (promedio) y 153 cpm (máxima). No se registraron otras arritmias ni

alteraciones de la conducción.


13

Planteo diagnóstico

Ante un cuadro clínico sugestivo de tirotoxicosis dado por: síntomas de inicio

insidioso de 9 meses de evolución (dolor precordial, inquietud, insomnio, labilidad

emocional, falta de ascenso ponderal), en presencia de taquicardia y bocio difuso,

con un perfil bioquímico de hipertiroidismo, se pensó en primer lugar que el caso

correspondía a una Enfermedad de Graves Basedow (EGB) sin descartar otros

diagnósticos como: tiroiditis silente y hashitoxicosis.

Tratamiento:

Se indicó metimazol (MMI) 15 mg/día vía oral, luego de extracción de muestra para

TSH, T4L y T3L, anticuerpos anti TPO y solicitud de ecografía de tiroides. La dosis

se calculó por kg de peso (rango de 0.1 a 1 mg/kg/día); se eligió administrar 0.5

mg/kg/día pero se adaptó a la presentación farmacéutica disponible de los

comprimidos (15 mg de MMI/día resultó en una dosis de 0.59 mg/kg/día, la cual

recibió en una toma diaria).

El cardiólogo desaconsejó el uso de betabloqueantes si la FC era menor a 110 cpm.

Evolución

(27/3/15: TSH 0.03 uU/ml, T4L 1.83 ng/dl, T3L no realizada en laboratorio)

- Al cuarto día de uso de MMI (30/3/15) la frecuencia cardíaca se mantenía en torno a

80-105 cpm y se produjo una disminución de tamaño del bocio. La ecografía

solicitada al inicio evidenciaba: tiroides de 2.3 ml (tamaño normal según curvas para

sexo y edad) sin imágenes nodulares.

- En los días subsiguientes se mantuvo asintomático, sin taquicardia y el 6/4/15 el

equipo de sala de pediatría indicó alta a domicilio aumentando la dosis de metimazol

a 30 mg/día.


14

- A los 10 días del alta hospitalaria (20 días de tratamiento con MMI) se destaca:

Sin síntomas de disfunción tiroidea, recibiendo MMI 30 mg/día, con exantema

cutáneo pruriginoso de 3 días de evolución en tratamiento con clorfeniramina

indicado por pediatra, y mejoría de las lesiones en las últimas 24 horas.

Examen físico: piel con escasas placas eritematosas a nivel de zonas

extensoras de miembros. En cuello: bocio grado I y a nivel cardiovascular FC

de 80 cpm.

Perfil tiroideo:

TSH 1.18 (0.28- 4.31 uU/ml).

T4L 1.16 (1.08- 1.72 ng/dl).

En ese contexto de eufunción tiroidea clínica y bioquímica y efectos adversos leves

al ATS, se disminuyó progresivamente la dosis del fármaco por la eventualidad de

reaparición de la taquicardia. En las consultas posteriores se mantuvo en eufunción

tiroidea y concurrió con resultado de anticuerpos anti TPO negativos. Finalmente se

suspendió el MMI, luego de 62 días de tratamiento. (Figura 1)


15

Figura 1: Línea de tiempo

9 meses - Dolor torácico

previos - Inquietud - Labilidad emocional - Falta de ascenso ponderal

22/3/15 Fiebre

Taquicardia supraventricular Amiodarona

23/3/15 Emergencia CHPR

24/3/15 Infección respiratoria viral

26/3/15 Tirotoxicosis. Bocio grado II

27/3/15 Inicio MMI 15mg/día (Día 1)

31/4/15 Bocio grado I

Sin taquicardia

6/4/15 Alta hospitalaria MMI a 30mg/día (Día 10)

16/4/15 TSH 1.16 uU/ml. T4L 1.18 ng/dl MMI a: 15 mg/día (Día 20)

14/5/15 TSH 2.54 uU/ml. T4L 1.34 ng/dl. MMI a: 5mg/día (Día 48)

28/5/15 Se suspende MMI (Día 62) Continuar controles


16

DISCUSIÓN

De las características demográficas del paciente se destacan la edad escolar y el

sexo masculino, ambas relacionadas con una baja frecuencia de aparición de

tirotoxicosis (8). Si bien la predominancia de la tirotoxicosis en el sexo femenino es

claramente evidente en la adolescencia (10), hay estudios como el de Godoy y cols.

(13) que también muestran predominio del sexo femenino en la edad escolar.

El caso se presentó con sintomatología cardiovascular aguda, cuya evaluación

condujo al diagnóstico de tirotoxicosis. Sin embargo, existía una historia de varios

meses de evolución que incluía síntomas en la esfera cardiovascular, psicológica y

nutricional. Al revisar la literatura se destaca el trabajo de Loomba-Albrecht y cols.

acerca de los motivos de consulta de tirotoxicosis en la infancia; dicho estudio

evidenció que los síntomas a nivel cardiovascular y del comportamiento constituyen

un modo de presentación habitual (12). Los autores analizaron historias clínicas de

modo retrospectivo y los motivos de consulta, en orden de frecuencia, fueron:

1- Síntomas cardiovasculares

2- Hallazgo físico o paraclínico en controles en salud o screening de otras

patologías de riesgo (Síndrome de Turner y Down, otras enfermedades

autoinmunes)

3- Fatiga

4- Alteraciones en la conducta.

Luego del diagnóstico se interrogaban otros síntomas fuera del motivo de consulta

inicial, siendo los más frecuentes: pérdida de peso, fatiga, palpitaciones, disminución

del rendimiento escolar e intolerancia al calor.

Si bien la madre del niño relataba falta de ascenso ponderal, no fue posible

corroborar dicha información en el carné pediátrico. Solamente se pudo objetivar que

el peso del niño se encontraba en un percentil 33. Por tanto la repercusión

nutricional no pudimos confirmarla. En la literatura se describe que la afectación en


17

el peso (disminución o falta de ascenso) tiende a ser más prevalente en los pre

púberes que en los adolescentes (15). También se describe que puede aparecer

aceleración del crecimiento lineal (16) pero en nuestro paciente, el mismo fue

acorde.

El caso nos presentó dificultades en el diagnóstico etiológico de la tirotoxicosis. La

EGB, responsable en el 96% de los casos, es el primer planteo ante una tirotoxicosis

con bocio y oftalmopatía, pero también es la primera causa a plantear en ausencia

de oftalmopatía como era nuestro caso. La presencia de síntomas de tirotoxicosis de

varios meses de evolución es otro elemento que apoyaba el diagnóstico inicial de

EGB, teniendo presente que en la literatura se describe una duración media de los

síntomas antes del diagnóstico de 8 meses en los pre púberes (9).

La guía de hipertiroidismo de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos

(AACE) (17) en su sección de niños recomienda la medición de los anticuerpos

estimulantes del receptor de TSH para diagnóstico de EGB. Una limitación de

nuestro caso fue no contar con los mismos por la dificultad de acceso en nuestro

medio. Las técnicas de laboratorio para la detección de dichos anticuerpos son

complejas, heterogéneas y no todas presentan una adecuada sensibilidad y

especificidad (18).

Los anticuerpos anti TPO, orientativos de autoinmunidad tiroidea podrían haber sido

una herramienta adicional en la orientación etiológica al inicio si bien el resultado lo

obtuvimos en la evolución.

La evolución clínica nos hizo replantear el diagnóstico etiológico de EGB al observar

la disminución del tamaño de la tiroides, la desaparición de los síntomas y la rápida

evolución al eutiroidismo bioquímico. Y por lo tanto pensamos que el cuadro fue

ocasionado por una tiroiditis. En cuanto a cual tipo de tiroiditis, nos resultó una

cuestión difícil de dilucidar.


18

La fase de tirotoxicosis transitoria de la Tiroiditis de Hashimoto o hashitoxicosis es

una tiroiditis destructiva que constituye la segunda causa en frecuencia de

tirotoxicosis pediátrica, después de la EGB (19).

En ausencia de oftalmopatía y sin acceder a los TSHRAb, la diferenciación puede

hacerse por la duración de la enfermedad. En la hashitoxicosis se ha reportado una

duración media de la tirotoxicosis de 31 a 168 días a diferencia de la duración más

prolongada de la EGB (20). En nuestro caso el MMI se suspendió luego de 62 días

de tratamiento pero a los 20 días el paciente ya presentaba eutiroidismo bioquímico

y requirió descenso progresivo de la dosis de dicho fármaco (Figura 2).

La evolución al hipotiroidismo permanente se reportó en 3 de los 8 niños con

hashitoxicosis de la serie de Nabhan y cols. No obstante en la revisión de Catureglie

y cols (21) se describe que la totalidad de pacientes con hashitoxicosis desarrolló

hipotiroidismo permanente en un período de 3 a 24 meses. A diferencia de lo

mencionado, nuestro caso evolucionó al eutiroidismo, pero un tiempo mayor de

seguimiento será necesario.

Otros elementos a considerar en la hashitoxicosis son: la presencia de historia

familiar de enfermedad tiroidea autoinmune y los anticuerpos anti TPO, que también

se presentan en la EGB. Vale destacar que se ha detectado positividad de

anticuerpos anti TPO en un 100% de niños portadores de tiroiditis de Hashimoto,

tanto en fase tirotóxica como en eutiroidismo e hipotiroidismo.(20) (22). En nuestro

caso los anticuerpos anti TPO negativos fueron un elemento importante para alejar

el planteo de Hashitoxicosis.

Pensamos qué relación podría tener la administración de una dosis carga de

amiodarona en la situación de este paciente. Los trabajos existentes sobre los

efectos de la amiodarona en la función tiroidea suelen analizar las consecuencias a

largo plazo o tras dosis reiteradas del fármaco. En un trabajo prospectivo (23) se

describe el efecto de la amiodarona sobre las hormonas tiroideas posterior a la


19

administración del fármaco en agudo. En los primeros 7 días que siguen a la

administración intravenosa se comprobó: aumento de la T4 total y libre, disminución

de la T3 total, leve disminución de la T3 libre y aumento de la TSH (ya presente

luego de 24 horas de una dosis carga) con una máxima elevación al séptimo día. Se

postulan como mecanismos: la inhibición de la deiodinasa tipo II a nivel pituitario y la

competencia del fármaco con el receptor de T3, fenómenos que explican la

elevación de la TSH. El aumento de la T4 resultaría de la elevación de la TSH. La

disminución de la T3 se la vincula a la caída de la conversión periférica de T4 en T3

(23). Por lo tanto pensamos que la amiodarona pudo haber alterado los valores de

T4L y T3L pero la administración aguda per se no explicaría la aparición de valores

suprimidos de TSH, al menos por el mecanismo mencionado, el cual se postula que

es farmacodinámico e independiente del contenido de iodo del fármaco, dado que

también se presenta con la dronedarona (análogo no iodado de la amiodarona).

Por otro lado la amiodarona puede desencadenar tirotoxicosis por dos mecanismos:

uno vinculado a la carga de iodo (tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo I) y el

otro por desarrollo de una tiroiditis destructiva (tirotoxicosis inducida por amiodarona

tipo II). En muchos casos se presentan formas mixtas con ambos mecanismos

fisiopatológicos. Sin embargo, los casos reportados de tirotoxicosis inducida por

amiodarona tipos I y II en la infancia se han vinculado a dosis reiteradas y

tratamientos prolongados (24) (25)

No se reportan casos pediátricos de tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo I o

tipo II por administración intravenosa en agudo, que fue el modo de administración

del fármaco en nuestro paciente. Se han realizado varios ensayos prospectivos con

el objetivo de evaluar la seguridad y eficacia de la amiodarona intravenosa en niños.

Perry cols. (26) enrolaron 40 pacientes pediátricos en un protocolo muticéntrico en

pacientes críticos con taquiarritmias resistentes a otras drogas, la mayoría

vinculadas a postoperatorios de cardiopatías congénitas. En ningún caso se reportó

cambio significativo en el perfil tiroideo, que fue solicitado previamente y luego del

tratamiento. Asimismo Philip y cols. diseñaron un ensayo clínico prospectivo,

randomizado, doble ciego, multicéntrico, que evaluó la administración de diferentes


20

dosis carga de amiodarona i/v (1 mg/kg, 5 mg/kg y 10 mg/kg) más una dosis de

mantenimiento i/v durante 48 hs. El estudio incluyó a 61 pacientes de diferentes

países portadores de taquiarritmias incesantes. Entre varios efectos terapéuticos y

adversos evaluados, se midió el perfil tiroideo antes de la administración del fármaco

y después, periódicamente durante un período de 30 días, sin reportarse

alteraciones. En ese mismo trabajo estudiaron la farmacocinética de la amiodarona,

destacándose una rápida caída de las concentraciones plasmáticas después de la

dosis carga intravenosa. También hicieron mediciones posteriores a la dosis de

mantenimiento de 48 hs y registraron una vida media de 6.9 a 11.4 días, menor a la

descripta en adultos con regímenes similares de administración.

Por otra parte está bien descripto el papel de la amiodarona como desencadenante

de tiroiditis silente (27) y pensamos que ese mecanismo sería plausible en nuestro

paciente, pudiendo haber intensificado una alteración tiroidea previa, dado que

existían síntomas de tirotoxicosis que precedieron a la administración de amiodarona

de varios meses de evolución.

En lo que respecta a la tiroiditis subaguda granulomatosa, un elemento clave para

alejar este planteo fue la ausencia de dolor en cuello. Además el cuadro infeccioso

respiratorio se manifestó en simultáneo a la tirotoxicosis, a diferencia de lo que

habitualmente sucede en esta patología en la que la infección viral precede a la

manifestación tiroidea (28). De hecho la alteración anatomopatológica de la glándula

tiroidea no es resultado del virus en la tiroides y el mecanismo fisiopatológico se

basa en que la infección viral dispararía a distancia el proceso inflamatorio tiroideo

(27). Por último, no contábamos con la velocidad de eritrosedimentación y en el

hemograma se apreciaba una leucocitosis leve, lo cual puede aparecer en la tiroiditis

subaguda, pero que en el paciente puede haber constituido una manifestación

adicional de la infección respiratoria que cursaba.


21

A propósito de la infección se ha establecido gran discusión entre autores que

sostienen la hipótesis de que la falta de infecciones disminuye la tolerancia

inmunológica. Pero por otra parte se han estudiado ciertos patógenos específicos

capaces de facilitar autoinmunidad como los virus Cocsakie. La presencia de

infecciones virales se ha descripto como elemento capaz de desencadenar tiroiditis

silente (29)

La tiroiditis silente o indolora, es una entidad poco frecuente en la edad pediátrica y

es considerada por algunos autores como una manifestación subaguda de la

Tiroiditis de Hashimoto (21) (28). Suele presentar las siguientes características:

historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune, tirotoxicosis de fugaz duración,

anticuerpos anti TPO positivos solamente en la mitad de los casos, factores

potencialmente agravantes como amiodarona e infecciones y tasas variables de

evolución al hipotiroidismo permanente. Dichos elementos son concordantes con

nuestro caso por tanto pensamos que el diagnóstico más probable corresponda a

una tiroiditis silente.

La ecografía tiroidea aportó la información que el paciente no presentaba bocio pero

no informó sobre la vascularización de la tiroides. Vale destacar que el estudio fue

realizado a los 5 días de nuestro contacto inicial con el paciente, momento en el que

los síntomas y el bocio eran menos ostensibles. El ultrasonido en la EGB mostraría

agrandamiento difuso de la glándula tiroides y un patrón de vascularización

aumentada en el Doppler color. En las tiroiditis en general la vascularización se

encuentra disminuida. En la tiroiditis de Hashimoto es frecuente visualizar una

ecoestructura heterogénea y pseudo micronodular (30)

Es importante notar que en los niños deben considerarse valores poblacionales de

referencia de volumen tiroideo. El volumen informado del paciente de nuestro caso

se encontraba en rangos normales tanto para valores de referencia mundiales

(OMS, valores derivados de países europeos con yodurias normales) como para

curvas regionales (Bogotá y San Pablo) (32) (33). El volumen tiroideo se mide según

sexo y edad.


22

El centellograma tiroideo con tecnesio 99 no fue indicado inicialmente porque el

planteo diagnóstico era una EGB. Sabemos que dicho examen no se solicita de

rutina pero puede ser de utilidad ante dudas diagnósticas, evidenciando captación

aumentada del radiotrazador en EGB y captación disminuida o “tiroides en blanco”

en la tiroiditis silente, subaguda granulomatosa y en la mayoría de los casos de

hashitoxicosis (10). Este examen no fue indicado tempranamente porque el planteo

diagnóstico era otro y su valor lo hubiera tenido en agudo.

El tratamiento instituido en el niño fue primeramente higiénico dietético (reposo en

sala y dieta libre de xantinas). Inmediatamente se inició MMI según el planteo de

EGB, ya que dicho fármaco es un antitiroideo de síntesis (ATS) cuyo mecanismo de

acción es la inhibición de la producción de hormonas tiroideas. La dosis

recomendada de MMI es 0.2 a 0.5 mg/kg/día (rango de 0.1 a 1 mg/kg/día y dosis

máxima de 30 mg/día) (34). Por tanto la indicación del MMI al inicio del tratamiento

se hizo según el peso del niño y dicha recomendación (25.2 kg por 0.59 mg/kg)

equivale a 15mg/día de MMI. Al alta se aumentó la dosis a 30 mg/día (1.19 mg/kg),

desconocemos la razón, lo cual precedió a la aparición de efectos adversos leves

(exantema cutáneo) si bien esto mejoró con tratamiento antihistamínico. En un

trabajo retrospectivo japonés en 27 niños con EGB tratados con MMI, no hubo

diferencia significativa en la velocidad de normalización de los niveles de T4L entre

un grupo que recibió una dosis media de 0.85 mg/kg y otro que fue tratado con 0.51

mg/kg (35). Además debe considerarse que varios efectos adversos al MMI se

presentan de modo dosis dependiente y con mayor frecuencia en los primeros 100

días de tratamiento (36).

Por otro lado creemos que podrían haberse indicado betabloqueantes al inicio de las

manifestaciones clínicas del niño, dado que existe evidencia que avala la efectividad

de estos fármacos para el control de los síntomas de tirotoxicosis (37) y los expertos

recomiendan utilizarlos en la tirotoxicosis infantil al inicio del cuadro clínico si se

presentan síntomas o frecuencia cardíaca mayor a 100 cpm (17).


23

El seguimiento después del alta hospitalaria, consistió en un primer control a los 10

días porque recibía altas dosis de MMI. Posteriormente fueron espaciándose las

consultas, en las que se vigilaba una eventual reaparición de la taquiarritmia así

como hipotiroidismo inadvertido.

Concluimos que el caso clínico analizado corresponde a una tirotoxicosis en un niño

de 8 años, patología de por sí infrecuente en la edad escolar, cuya presentación

clínica poco habitual nos condujo a plantear una tiroiditis silente como etiología por

lo que se debe tener presente que en muchas ocasiones los diagnósticos varían

según la evolución.

Consentimiento informado y perspectiva del paciente

El paciente y su madre dieron consentimiento para la elaboración de este reporte. La

madre planteó como problema el número significativo de inasistencias escolares por

la internación y subsiguientes controles en policlínica. Ante lo cual indicamos

controles menos frecuentes.


24

REVISIÓN DE LA LITERATURA

EPIDEMIOLOGÍA

La tirotoxicosis es poco frecuente en la edad pediátrica. En menores de 15 años la

incidencia anual es de 0.9 en 100 000 (8), la prevalencia es de 1 en 5000 y se

presenta con mayor frecuencia en edades de 11 a 15 años y en el sexo femenino

(relación 5 a 1 entre niñas y niños). Los términos tirotoxicosis e hipertiroidismo

suelen utilizarse indistintamente, sin embargo indican conceptos diferentes. La

tirotoxicosis se refiere a la sintomatología provocada por exceso de hormona tiroidea

sea de origen endógeno o exógeno. El hipertiroidismo significa exceso en la

producción de hormona tiroidea por la glándula tiroides. No obstante la mayoría de

los casos de tirotoxicosis son consecuencia de un hipertiroidismo, patología que

solamente en un 5% de los casos se diagnostica en la edad pediátrica (9). La

Enfermedad de Graves Basedow constituye más del 90% de los casos de

tirotoxicosis en la infancia.

CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas incluyen: pérdida de peso o falta de ascenso ponderal,

modesta aceleración del crecimiento lineal, retracción palpebral, mirada fija,

sudoración, bocio, taquicardia, aumento de la presión arterial diferencial, diarrea,

debilidad muscular, temblor distal, hiperreflexia, alteraciones del sueño, inquietud y

disminución en la concentración. Algunos de estos síntomas pueden ser

interpretados como quejas comunes de la niñez y la adolescencia, lo que puede

determinar un diagnóstico tardío. La presentación clínica difiere con la del adulto en

ciertos aspectos:

Eventual impacto en el crecimiento y desarrollo.

Síntomas de inicio insidioso que pueden provocar retraso en el diagnóstico en

meses o años


25

Repercusión en el rendimiento escolar.

Infrecuente aparición de oftalmopatía severa.

Por otro lado algunos autores sostienen que los pre púberes presentan

manifestaciones clínicas y bioquímicas más severas que los adolescentes, si bien

otros no encuentran tal diferencia (11)

Se destacan los efectos de la tirotoxicosis en las siguientes áreas (10):

Crecimiento: una aceleración del crecimiento lineal con incremento en la edad

ósea puede estar presente (16). En tal caso la magnitud es habitualmente leve y

se relaciona con la duración de la enfermedad antes del diagnóstico así como la

aparición de la misma en edades tempranas, en tales edades podría aparecer

craniosintosis. Por ejemplo en niños con hipertiroidismo de uno a dos años de

evolución, la talla puede incrementarse de un percentil 50 a un percentil 75. En

varios casos estudiados la talla adulta fue normal luego del tratamiento del

hipertiroidismo. Por otro lado es frecuente la falta de ascenso ponderal o

disminución de peso a pesar de un aumento del apetito. Con el tratamiento se

recupera el peso perdido y en algunos casos la hiperfagia persiste a pesar del

eutiroidismo lo que resulta en ganancia excesiva de peso.

Pubertad: la edad de inicio de la pubertad así como su avance en las

correspondientes etapas, no parece alterarse por la tirotoxicosis. Las niñas que ya

han tenido su menarca pueden presentar oligomenorrea o amenorrea secundaria.

Ojos: la mirada fija y retracción palpebral aparecen en muchos niños con

tirotoxicosis, resultado de un aumento de la actividad simpática, posiblemente

mediada por receptores alfa adrenérgicos.

La oftalmopatía infiltrativa de la Enfermedad de Graves Basedow (EGB) se

caracteriza por la inflamación de los músculos extraoculares, la grasa orbitaria y el


26

tejido conectivo, lo cual produce: proptosis, disfunción de los músculos

extraoculares y edema periorbitario. Si bien un 50 a 75 % de los niños con EGB

presentan algún elemento de oftalmopatía, la misma suele ser leve. En un estudio

se evidenció que la alteración es más leve en pacientes pre puberales al

compararlos con post puberales. En adolescentes el tabaquismo aumenta la

incidencia de oftalmopatía infiltrativa.

Piel: en el hipertiroidismo la piel es cálida por el aumento de flujo sanguíneo;

también es suave por el afinamiento en la capa de queratina y sudorosa por el

aumento de la calorigénesis. Puede aparecer onicolisis y afinamiento del cabello.

Según la orientación etiológica se debe atender a la presencia de: vitiligo y

alopecia areata en asociación a otras enfermedades autoinmunes, elementos de

dermopatía infiltrativa (tercer componente de la tríada clásica de la EGB) la cual

es extremadamente infrecuente en niños. Si se sospecha un síndrome de Mc

Cune Albright deben buscarse las típicas manchas café con leche.

Bocio: casi el 100 % de los pacientes con hipertiroidismo por EGB presentan un

bocio difuso, de superficie lisa y consistencia firme-elástica, sin nódulos palpables.

Si es de gran tamaño puede ocasionar disnea y disfagia. Puede presentar frémito

y soplo a la auscultación. El bocio también está presente en otras etiologías de

tirotoxicosis.

Cardiovascular: el hipertiroidismo determina un aumento del gasto cardíaco

vinculado a un aumento de la contractilidad cardíaca y de la demanda periférica

de oxígeno aumentada con disminución de las resistencias periféricas. La

frecuencia cardíaca suele estar aumentada, así como la diferencia entre la

presión sistólica y diastólica. La fibrilación auricular que ocurre en el 10 a 20% de

los adultos hipertiroideos, es rara en niños. La prevalencia de prolapso de la

válvula mitral es dos a tres veces mayor en pacientes con hipertiroidismo.


27

Gastrointestinal: la falta de ascenso ponderal o la pérdida de peso se produce por

un incremento en el gasto energético pero también a consecuencia de una

motilidad intestinal aumentada y la consecuente hiperdefecación y malabsorción.

Existen datos que sugieren una prevalencia aumentada de enfermedad celíaca y

enfermedad inflamatoria intestinal, por lo cual si los síntomas gastrointestinales

son persistentes se debería realizar screening para dichas patologías.

Musculoesquelético: puede ocurrir debilidad muscular proximal y disminución de

la masa muscular. Asimismo se ha descripto la parálisis periódica hipocalémica,

enfermedad rara asociada a hipertiroidismo, especialmente en adolescentes

varones asiáticos.

Por otro lado, el hipertiroidismo que se prolonga en el tiempo, impacta

negativamente sobre el hueso, provocando un riesgo aumentado de osteoporosis

y fracturas.

Neuropsicológico. El temblor es frecuente en el hipertiroidismo y es más evidente

con las manos extendidas. Los niños con hipertiroidismo tienen mayor tendencia a

presentar trastornos del humor y del comportamiento que los adultos con la

misma enfermedad. Su nivel de atención disminuye, usualmente se encuentran

hiperactivos, duermen escasamente y su rendimiento escolar se deteriora (12) En

los niños muy pequeños (menores de 4 años), el hipertiroidismo puede ocasionar

retraso del desarrollo neurológico. Ocasionalmente, tanto adultos como niños y

adolescentes pueden experimentar marcados cambios de personalidad, agitación,

depresión, manía, psicosis e inclusive comportamiento criminal.

La hipertensión endocraneana benigna manifestada por cefalea y edema de

papila se reportó en un caso, el cual revirtió con el tratamiento del hipertiroidismo.

Asimismo se informa una asociación entre EGB y la enfermedad de Moyamoya,

caracterizada por estenosis bilateral de las arterias carótidas que se manifiesta

con convulsiones y déficits focales neurológicos por isquemia cerebral.


28

Ante la sospecha clínica de tirotoxicosis, esta debe ser confirmada por el perfil

tiroideo, el cual se caracteriza por: hormona estimulante de la tiroides (TSH)

disminuida y hormonas tiroideas (T4 y/o T3) aumentadas. El siguiente paso es

determinar la etiología.

ETIOLOGÍA

Enfermedad de Graves Basedow (EGB): se ha descripto como causante del 96%

de los casos de tirotoxicosis en la infancia (8). Es rara su aparición antes de los 5

años de edad y el pico de incidencia ocurre en la adolescencia con predominio en la

mujer.

La presencia de bocio difuso y oftalmopatía son la base para el diagnóstico clínico.

En ausencia de oftalmopatía la EGB sigue constituyendo la causa más frecuente de

tirotoxicosis. Por otra parte, es habitual la presencia de historia familiar o personal de

enfermedades autoinmunes. Los hallazgos paraclínicos incluyen: positividad de

anticuerpos anti tiroperoxidasa (TPO), que ocurre en un 75% de los casos (9) y

ecografía tiroidea caracterizada por glándula difusamente aumentada de tamaño con

incremento de la vascularización en el Doppler.

La confirmación del diagnóstico de EGB se realiza con la medición de los

anticuerpos anti receptor de TSH (TSHR-Ab). El test de elección es la medición de la

Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI) que tiene la propiedad de detectar los

anticuerpos estimulantes exclusivamente. La técnica es compleja y mide la

producción de adenosina monofosfato cíclico (AMPc) en cultivo de células

foliculares. En la edad pediátrica los TSI son detectables en un 60 a 90% de los

pacientes. En caso de que los TSI sean indetectables, se recomienda realizar

centellograma tiroideo en el que una hipercaptación difusa del radiotrazador (Iodo

123 o Tecnesio 99) es característica de EGB.


29

Alternativamente, si el diagnóstico serológico no se consigue, es posible medir los

TSHR-Ab con otra metodología que emplea la unión competitiva de proteínas

conocida como TBII: (thyrotropin binding inhibitor immunoglobulin). Dicha técnica

permite detectar anticuerpos casi en el 100% de los casos pero no distingue entre

anticuerpos inhibidores o estimulantes del receptor de TSH (10). Recientemente se

ha desarrollado un nuevo método (bioensayo quimérico del receptor de TSH

asociado a un elemento de respuesta a AMPc dependiente de luciferasa), el cual

resultaría reproducible, aplicable a la práctica clínica en niños, con una sensibilidad y

especificidad del 100% para detectar TSHR-Ab (18).

Por otra parte se conoce que en patologías como el síndrome de Down y el

síndrome de Turner hay un mayor riesgo de EGB (38) (39)

Por último cabe mencionar a la EGB neonatal, que se manifiesta por un

hipertiroidismo transitorio en el neonato, resultado de la transferencia placentaria de

autoanticuerpos desde una madre con EGB. Ocurre en 1 a 2 % de hijos de madres

con EGB pero se asocia a una mortalidad de más del 25 % y morbilidad en corto y

largo plazo que incluye craniosintosis y retraso del desarrollo. El inicio de los

síntomas suele ser a las 48 horas de vida o a los 8-9 días, al desaparecer el efecto

de los fármacos antitiroideos de la madre. La vida media de los autoanticuerpos

maternos en el neonato es de 12 días aproximadamente, aunque el estímulo tiroideo

puede durar hasta 3 meses. La base del tratamiento son los ATS y betabloqueantes

(40)

Hashitoxicosis: esta etiología se ha descripto como la segunda causa de

tirotoxicosis en la infancia. La presentación clínica inicial puede ser indistinguible de

la EGB en ausencia de oftalmopatía pero la duración de la tirotoxicosis es mucho

menor. En dicha etapa de la vida de 5 a 10 % de las tiroiditis de Hashimoto se

presentan con fase tirotóxica (19).

En el diagnóstico diferencial la medición de TSI es importante. Los mismos serán

negativos en esta enfermedad, si bien están descriptos casos excepcionales de


30

hashitoxicosis con producción de TSHR- Ab estimulantes. Asimismo, la regla en el

centellograma es la aparición de captación tiroidea disminuida o ausente

característica de una tiroiditis destructiva con liberación de hormonas preformadas;

pero casos de hipercaptación están descritos, seguramente vinculados a la

producción de TSHR-Ab estimulantes con aumento en la producción de hormonas

tiroideas.(20).

Tiroiditis silente: esta entidad clínica comparte la etiopatogenia autoinmune con la

EGB y la Tiroiditis de Hashimoto.

Los síntomas son habitualmente leves: tirotoxicosis de pocas semanas de duración

con bocio difuso, pequeño y firme. Es frecuente la historia familiar de enfermedad

tiroidea autoinmune. En un 50 % de los casos hay positividad de anticuerpos anti

TPO pero a títulos más bajos que en la tiroiditis de Hashimoto. El patrón histológico

es similar a esta última aunque con menor infiltración linfocítica y fibrosis (27) (28).

En algunos casos se identifica un evento desencadenante como el uso de

amiodarona, litio e interferón alfa. Otro factor que se describe como desencadenante

para la tiroiditis silente es la infección (41).

Nakamura y cols han reportado casos de tiroiditis silente en niños y adultos que

tienen en común la asociación de rinitis estacional y determinados haplotipos de

HLA (42). El exceso de iodo y el déficit de selenio se proponen como factores

predisponentes adicionales. El masaje vigoroso de cuello puede ser factor

precipitante de recurrencia de esta enfermedad (27).

Schwartz y cols analizaron doce casos de tiroiditis silente en Dinamarca a partir de la

revisión de centellogramas tiroideos, dentro de los cuales: la cuarta parte

experimentó un nuevo episodio de tirotoxicosis y la tercera parte desarrolló

hipotiroidismo permanente (43).

Por otro lado, en los pacientes que padecieron EGB, recibieron ATS y lograron

remisión, si en la evolución presentan un nuevo episodio de tirotoxicosis, será


31

importante diferenciar una recaída de la EGB de una tiroiditis silente, lo cual tiene

implicancias terapéuticas. En el trabajo japonés de Izumi y cols. estudiaron 26 niños

que desarrollaron tirotoxicosis después de la remisión de una EGB tratada con ATS.

Resultó que 12 casos correspondían a tiroiditis silente y 14 a recaída de EGB, lo que

fue determinado con la medición de TSHRAb (44).

Tiroiditis subaguda: también llamada tiroiditis granulomatosa o de De Quervain es

una entidad muy infrecuente en esta etapa de la vida (10).

Se caracteriza por una fase de tirotoxicosis que dura de 1 a 2 meses seguida de

otra fase de hipotiroidismo de 4 a 6 meses y luego recuperación, alcanzando el

eutiroidismo en gran parte de los pacientes.

Al inicio se presenta con bocio y dolor en cuello. Es frecuente el padecimiento de

una enfermedad viral previa. En la paraclínica es característico el hallazgo de

velocidad de eritrosedimentación elevada (VES), producto de la afectación

sistémica. Por el mismo motivo puede aparecer hepatomegalia y alteración de las

pruebas hepáticas. Un escaso número de pacientes con TSA presentan, en la

evolución, positividad secundaria de anticuerpos anti TPO y anti tiroglobulina

producto de liberación de antígenos por destrucción tiroidea (27).

Asimismo aparecen elementos comunes a otras formas de tiroiditis tales como:

mayor concentración de T4 que T3, ecografía con disminución de la vascularización

de la glándula y centellograma con captación tiroidea disminuida o ausente (28).

Tiroiditis supurativa aguda: la mayoría de los pacientes con infección de la

glándula tiroides se presentan eutiroideos. Se reportó un caso con tirotoxicosis

transitoria en un niño de 6 años.


32

Adenoma tóxico: se presenta raramente en la infancia. Se sospecha en el contexto

de hipertiroidismo y nódulo a la palpación de cuello. La base fisiopatológica resulta

de mutaciones activadoras del receptor de TSH. El centellograma tiroideo revela

hipercaptación en el nódulo funcionante con supresión de la captación del resto de la

glándula.

Bocio multinodular tóxico: es otra causa infrecuente en la infancia. Se sospecha

en hipertiroidismo y bocio con nódulos a la palpación. La ecografía tiene mayor

sensibilidad que la palpación del examen físico. El centellograma tiroideo puede ser

útil cuando es preciso distinguir esta condición de una hashitoxicosis o una tiroiditis

subaguda granulomatosa.

Por otro lado, un tercio de los niños con el síndrome de Mc Cune Albright

(enfermedad que asocia displasia ósea y pubertad precoz) desarrollan

hipertiroidismo y bocio multinodular.

Otras causas:

Hipertiroidismo inducido por yodo: es raro en niños, suele ser causado por

exposición a amiodarona, contrastes iodados o contaminación alimenticia con

tiroides animal. Durante un tratamiento habitual con amiodarona se estima una

sobrecarga de yodo 50 a 100 veces mayor a la ingesta recomendada. La

tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo I (vinculada a la sobrecarga de yodo, por

efecto Jod-Basedow) usualmente se vincula a patología tiroidea previa (bocio

multinodular o EGB preexistente); se acompaña de vascularización aumentada en la

ecografía tiroidea con Doppler y captación tiroidea aumentada en el centellograma

con Tc99.

Por otra parte la tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo II se presenta como una

tiroiditis destructiva inducida por el fármaco con baja captación en el centellograma

con Tc99 y vascularización normal en la ecografía con Doppler. Algunos autores


33

destacan la utilidad del centellograma con Tc99-sestamibi para mejorar la

diferenciación de ambos tipos. El poder diferenciarlos tiene implicancias en el

tratamiento ya que el tipo I tiene indicación de ATS y perclorato (este último en los

países que está disponible) y en la tipo II el tratamiento se basa en glucocorticoides.

Cabe destacar que muchos casos son mixtos, es decir presentan características de

los tipos I y II (25).

- Tirotoxicosis inducida por trauma de cuello: se produce por un trauma significativo,

es una forma de tiroiditis destructiva, el ultrasonido suele detectar alguna evidencia

de injuria y el centellograma presenta disminución de la captación en el área de

lesión. La función tiroidea se normaliza gradualmente en 3 a 6 semanas.

- Hipertiroidismo inducido por radiación: también es una tiroiditis destructiva y se ha

reportado en 23 de 3579 (0.6%) de sobrevivientes a leucemia aguda linfoblástica.

- Adenoma hipofisario secretor de TSH: es una causa extremadamente infrecuente en

todas las edades, pocos casos han sido reportados en niños.

- Resistencia a las hormonas tiroideas: es un trastorno autosómico dominante

usualmente causado por una mutación del gen de la subunidad beta del receptor de

hormona tiroidea. Los niños se presentan con: bocio, elevación de T4L, T3 elevada

en menor grado y TSH normal o levemente aumentada. Si la resistencia es

generalizada están clínicamente eutiroideos, si es preferentemente hipofisaria

pueden manifestar clínica de tirotoxicosis.

- Tirotoxicosis facticia: debe sospecharse en ausencia de bocio. Se suele presentar en

adolescentes que acceden a fármacos con hormonas tiroideas para perder peso. La

medición de tiroglobulina es de utilidad: se encuentra elevada si la producción de


34

hormonas tiroideas es endógena pero baja en la tirotoxicosis facticia. El

centellograma tiroideo también aporta y evidencia captación del radiotrazador baja o

ausente.

- TSH suprimida con T4 libre normal: algunos niños se les realiza un examen de

función tiroidea y arroja dicho resultado. En un estudio se hizo seguimiento por

varios meses de 23 de estos pacientes y resultó que 14 retornaron al eutiroidismo, 4

desarrollaron hipotiroidismo, 4 se mantenían sin cambios y 2 progresaron a

hipertiroidismo manifiesto.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE

La gran mayoría de los casos de tirotoxicosis en la infancia se produce por patología

autoinmune de la glándula, lo cual incluye a: EGB, hashitoxicosis y tiroiditis silente.

Existen factores genéticos y ambientales (45) que están involucrados en la

patogénesis de la enfermedad, lo cual se refleja en la asociación con otras

enfermedades autoinmunes tanto en el paciente como en otros miembros de su

familia. No existe un único locus genético que explique la asociación familiar sino

que se ha evidenciado la participación de varios genes:

- región del HLA (antígeno leucocítico humano) en el cromosoma 6p21, se

encontró asociación de enfermedad con ciertos alelos de los haplotipos DR y

DQ y determinadas secuencias peptídicas que alteran la estructura

tridimensional de las proteínas de unión.

- CTLA-4 (factor asociado al linfocito T citotóxico, 4) en el cromosoma 2q33

- CD 40 (expresado en linfocitos B y células presentadoras de antígenos)

- PTPN22 (proteína linfoide tirosina fosfatasa)

- tiroglobulina y TSHR


35

Los factores ambientales incluyen:

- Alta ingesta de Iodo (varios estudios apoyan esta asociación en niños y

adultos)

- Fármacos (interferón alfa, amiodarona, ciertos antiretrovirales, anti CD 52

para esclerosis múltiple)

- Infección (se ha involucrado a: Yersinia enterocolitica, Coxsackie B virus,

algunos retrovirus, Helicobacter pylori y la más fuerte asociación conocida con

un agente infeccioso que es el virus de la hepatitis C)

- Tabaco

- Stress (sucesos vitales estresantes)

La alteración de la anatomía y fisiología de la tiroides se evidencia en: infiltración

difusa de linfocitos en la glándula con pérdida de tolerancia a múltiples antígenos

tiroideos como: receptor de TSH (TSHR), tiroglobulina, tiroperoxidasa. Los linfocitos

T invaden la tiroides y liberan citocinas (46) cuyo efecto en los linfocitos B determina

la producción de autoanticuerpos que pueden tener efectos estimulantes o

inhibitorios. En la EGB predominan los autoanticuerpos estimulantes contra el

TSHR, lo cual conduce a la hiperfunción tiroidea así como al aumento de la

vascularización y crecimiento de las células foliculares. Es posible la aparición de

niveles fluctuantes de autoanticuerpos estimulantes e inhibidores lo cual se expresa

clínicamente con alternancia entre hipotiroidismo e hipertiroidismo.


36

TRATAMIENTO

El tratamiento para la tirotoxicosis se aplicará según la etiología. En la EGB el

tratamiento incluye varias opciones: fármacos antitiroideos, radioiodo (RI) y

tiroidectomía.

Actualmente la terapéutica inicial en la infancia sigue basándose en los antitiroideos

de síntesis (ATS), fármacos cuyo mecanismo de acción consiste en la inhibición de

la oxidación y organificación del yodo, impidiendo la síntesis de hormonas tiroideas.

Poseen también efectos inmunomoduladores, disminuyendo la concentración de

TSHRAb. En el grupo de ATS se incluyen: propiltiuracilo (PTU), metimazol (MMI) y

carbimazol (CBZ, análogo del MMI). Según una alerta de la Food and Drug

Administration (FDA) del año 2010, el PTU conlleva un riesgo inaceptable de

hepatotoxicidad en niños, por lo que se desaconseja su uso en dicho grupo etario. A

partir de datos registrados sobre transplantes hepáticos realizados en Estados

Unidos entre 1990 y 2007, se estableció que el riesgo de falla hepática que conduce

a transplante por tratamiento con PTU es de 1 en 2000 niños tratados. Por lo tanto,

el MMI es el fármaco de elección en la edad pediátrica, en dosis de 0.2 a 0.5 mg/kg

día (rango 0.1 a 1 mg/kg/día), que pueden administrarse en una sola toma diaria, lo

cual mejora la adherencia al tratamiento. En los países en que el MMI no está

disponible, se utiliza carbimazol (47).

No obstante, el PTU podría tener un uso limitado en niños en las siguientes

circunstancias: inviabilidad de tratamiento con radioyodo o cirugía en el corto plazo y

ocurrencia de efectos adversos menores con MMI. En estos casos la administración

del PTU se indicaría por el menor tiempo posible hasta alcanzar la oportunidad de

terapia definitiva. El monitoreo con funcional hepático no permite anticipar el efecto

de insuficiencia hepática. Habrá que advertir que si aparecieran algunos síntomas:

prurito, ictericia, coluria, acolia, dolor abdominal, se deberá suspender el fármaco y

analizar urgentemente: transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, albuminemia y

hemograma.


37

Existe evidencia acerca de que la incidencia de efectos adversos a los ATS es

mayor en niños que en adultos, con una tendencia a que ocurran con mayor

frecuencia en pre púberes que en adolescentes (48)

En la serie de 100 casos pediátricos, publicada por Rivkees, un 17 % de los niños

tratados con MMI presentaban efectos adversos menores, siendo los más

frecuentes: urticaria, artralgia y leucopenia leve (47).

En otro trabajo con 500 niños tratados con MMI se reportó: leve incremento de

enzimas hepáticas (28%), leucopenia leve (25%), rash cutáneo (9%),

granulocitopenia (4.5%), artritis (2.4%), náusea (1.1%) y entre los efectos adversos

mayores: agranulocitosis (0.4%) y hepatitis (0.4%) (48).

Los efectos adversos mayores incluyen: hepatotoxicidad, agranulocitosis, síndrome

de Stevens- Johnson y vasculitis. La mayoría de los efectos adversos ocurren en los

6 primeros meses de tratamiento, pero un 4 % puede ocurrir a los 18 meses de

tratamiento, por lo cual siempre se deben vigilar. La incidencia de agranulocitosis por

MMI no está establecida en niños, pero se conoce que aparece en el 0.3 % de los

adultos que toman PTU o MMI. Si un individuo que toma MMI se siente enfermo, con

fiebre o faringitis debe suspender inmediatamente el fármaco, concurrir a servicio

médico y realizarse un hemograma. La agranulocitosis típicamente ocurre en los

primeros 3 meses de terapia, es dosis dependiente y de rara aparición a dosis bajas,

por lo que se debe evitar el uso de altas dosis como tratamiento inicial. Lo

mencionado está bien establecido en el trabajo de Takata y cols. que incluyó a más

de 4000 pacientes tratados con MMI (49). Por otra parte, en la población pediátrica

el uso a largo plazo, tanto de PTU como de MMI (con menor incidencia), se ha

asociado al desarrollo de anticuerpos ANCA (anticuerpos anti citoplasma de

neutrófilos) que pueden desencadenar vasculitis. Por tanto es razonable medir

anualmente los ANCA en niños que llevan más de dos años de tratamiento y en

caso de detectarse los mismos, se debería suspender el fármaco y realizar terapia

definitiva (47).


38

Es conveniente solicitar hemograma y funcional-enzimograma hepático al inicio de la

terapia. Luego de iniciada la misma, se controlará con perfil tiroideo mensual;

cuando la T4 se normaliza el MMI se puede reducir a la mitad de la dosis inicial para

mantener el eutiroidismo. La TSH puede tardar meses en normalizarse por lo que no

debe interpretarse como guía para cambios de dosis en la primera fase del

tratamiento.

El mantenimiento del MMI está indicado durante uno a dos años. Si cumplido dicho

plazo, no remitiera el hipertiroidismo o apareciera toxicidad por el fármaco o falta de

adherencia, se debe plantear un tratamiento definitivo, es decir, el radioyodo (RI) o

tiroidectomía (11) (17) (34). Se debe tener presente que tan solo en 30%

(aproximadamente) de los pacientes pediátricos se consigue la remisión de la

enfermedad después de dos años de tratamiento con fármacos antitiroideos.

Tratamientos más prolongados que dos años no parecen añadir gran aumento en la

tasa de remisión, definiendo a la misma como: eutiroidismo bioquímico luego de un

año o más de suspendido el ATS y ausencia de recaídas en el período de

seguimiento. Existen algunos factores que parecen estar relacionados con peores

tasas de remisión: sexo masculino, menor edad en el momento del diagnóstico,

bocio grande, pacientes pre púberes, menor índice de masa corporal, oftalmopatía,

recaídas previas, niveles elevados de T4L o de TSHR-Ab (50).

Los bloqueantes del receptor beta adrenérgico se prescriben si hay síntomas

significativos de tirotoxicosis como: taquicardia (especialmente con frecuencia

cardíaca mayor a 100 ciclos por minuto) (17), debilidad muscular, temblor o cambios

neuropsicológicos. Su utilidad es destacable en la EGB, especialmente en las

primeras semanas de tratamiento (38) mientras se aguarda el efecto del MMI. Se

pueden utilizar: atenolol, propanolol y metoprolol. La dosis de propanolol es de 0.5 a

2 mg/kg/día administrado cada 8 horas. Atenolol se administra 0.5 a 1.2 mg/kg/día.

En caso de hiperreactividad bronquial se recomiendan los betabloqueantes

cardioselectivos. (9) (17). En otras etiologías diferentes a la EGB los

betabloqueantes pueden constituir la única medida terapéutica junto a un

seguimiento estrecho.


39

Existen controversias entre los expertos sobre que tratamiento definitivo (RI o

cirugía) es el de elección en la EGB. En la práctica se decidirá en función de varios

factores como: edad del paciente, disponibilidad y experiencia local con el

tratamiento, así como preferencias de padres y pacientes.

El RI se puede realizar niños mayores de 10 años, si la actividad calculada es mayor

a 150 microcuries (μCi) de Iodo 131 por gramo de tejido tiroideo para evitar la

persistencia de tejido glandular residual parcialmente irradiado, con potencial riesgo

de desarrollo de cáncer. Asimismo podría realizarse en pacientes entre 5 y 10 años

si el cálculo de dosis permitiera administrar una cantidad menor a 10 milicuries (mCi)

(17) (34). Debe lograrse ablacionar la glándula y alcanzar el hipotiroidismo. Si no

queda tejido tiroideo remanente el riesgo de cáncer de tiroides será muy pequeño, si

es que existe (47). En caso de oftalmopatía, esta puede empeorar tras el tratamiento

con radioyodo, aunque es raro en la infancia. En caso de oftalmopatía severa, sería

necesario tratamiento previo con glucocorticoides (9).

En Estados Unidos hay más tendencia a indicar RI en niños y adolescentes que en

Europa. Enes Romero y cols. de España siguieron 14 adolescentes que recibieron

una dosis de Iodo 131 entre 8,5 y 13 mCi (10,9 ± 1,09) cuyos resultados fueron:

remisión del hipertiroidismo en el 100% (si bien 3 casos requirieron reiterar dosis de

RI), hipotiroidismo permanente en el 90%, ausencia de progresión de oftalmopatía y

en ningún paciente registraron efectos secundarios (51).

El meta análisis de Chao y cols. (52) incluyó a 1874 pacientes pediátricos con EGB

tratados con Iodo 131 procedentes de 29 estudios, con un tiempo de seguimiento

entre 1 y 36 años. En este trabajo se describe una tasa de recaída del

hipertiroidismo de 6.3% e incidencia de efectos adversos de 1.5% entre los que se

encuentran: carcinogénesis, leucemia y malformaciones congénitas en hijos de

pacientes tratados. El estudio que presentaba mayor tiempo de seguimiento (36

años) e incluía a 116 pacientes, en ningún caso hubo desarrollo de cáncer de

tiroides ni leucemia.


40

La cirugía está indicada en quienes no pueden recibir radioyodo por la edad, y se

recomienda que sea practicada por un cirujano experto con alto volumen de

tiroidectomías, preferentemente realizadas en niños. También se prefiere la cirugía

en: grandes bocios con síntomas compresivos, baja captación del radiotrazador en

el centellograma con Tc99 en quienes no respondieron a ATS, así como sospecha

de cáncer asociado. La técnica quirúrgica deberá ser una tiroidectomía total o casi

total, ya que la tiroidectomía subtotal se ha asociado a un aumento significativo de

recidivas. Las complicaciones quirúrgicas son más frecuentes en la infancia que en

la edad adulta y se incrementan de modo inversamente proporcional a la edad del

niño (47) (53).

Peroni y cols (54) estudiaron 27 tiroidectomías totales realizadas en la infancia por

EGB en un centro de referencia de Italia y los resultados fueron: hipocalcemia

transitoria en 4 casos, hipoparatiroidismo permanente en un caso, cicatriz queloide

en cuello en 2 casos. No se registraron: sangrados, infecciones ni parálisis del nervio

laríngeo recurrente y no hubo mortalidad. El 100% desarrolló hipotiroidismo que fue

tratado con levotiroxina y no apareció recurrencia del hipertiroidismo en el período

de seguimiento cuyo tiempo medio fue de 48 meses (rango de 1 a 144 meses).

Finalmente, en la tirotoxicosis en la infancia por causas diferentes a la EGB habrá

conductas que se tomarán según la entidad clínica, por ejemplo:

- Se han reportado casos de hashitoxicosis en los que fue necesario realizar

tiroidectomía por alternancia frecuente de hipotiroidismo e hipertiroidismo de difícil

manejo con fármacos (55).

- En el adenoma y bocio multinodular tóxicos se acepta el tratamiento con ATS,

radioyodo y cirugía, en los casos reportados en niños se ha optado más

frecuentemente por la tiroidectomía.


41

- La resistencia generalizada a hormona tiroidea, probablemente no se beneficie de

ningún tratamiento. Pero si predomina la resistencia hipofisaria debe tratarse el

hipertiroidismo, ya sea con tiroidectomía parcial o ablación con RY. Sin embargo

esos pacientes estarán en riesgo de una hipertrofia del tejido tirotropo hipofisario.

- En los casos de TSH suprimida con T4L normal parece prudente realizar

seguimiento con exámenes seriados para establecer si la función tiroidea retorna a

la normalidad o desarrolla una alteración que requiera tratamiento (10).


42

CONCLUSIONES

La descripción de un reporte de caso clínico siguiendo una sistematización en el

contenido y el formato, facilita la redacción y transmisión de la experiencia clínica y

puede permitir extraer un conocimiento científico de valor. A esto se le agrega una

revisión bibliográfica de una patología de baja frecuencia en la infancia.


43

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sundrarajan%20R%5Bauth%5D


47

ANEXO I:

Lista de comprobación de elementos en un reporte de caso clínico

Asunto

Número

Descripción del elemento de la lista de

comprobación

Título 1

Las palabras “informe de caso” deben aparecer en el título junto con la más

interesante de este caso.

Palabras clave

2

Los elementos clave de este caso en 2 – 5 palabras clave.

Resumen

3

- Introducción- ¿Qué es único en este caso? ¿Qué aporta de nuevo a la literatura médica?

- Los principales síntomas del paciente y los hallazgos clínicos importantes.

- Los principales diagnósticos, intervenciones terapéuticas y resultados.

- Conclusión- ¿Cuáles son las principales lecciones de este caso?

Introducción 4

Breve resumen de los antecedentes de este caso haciendo referencia a la

literatura médica pertinente.

Información del paciente 5

- Información demográfica (edad, sexo, etnia, profesión).

- Principales síntomas del paciente.

- Historial médico, familiar y psicosocial que incluye dieta, estilo de vida y la información genética pertinente.

- Enfermedades concomitantes pertinentes.

Hallazgos clínicos

6 Descripción de los hallazgos pertinentes a la exploración física (EF).

Calendario 7

Descripción de hitos importantes relacionados con sus diagnósticos e

intervenciones (tabla o figura)

Evaluación diagnóstica 8

- Métodos diagnósticos (EF, analíticas, técnicas de imágenes, cuestionarios).

- Problemas para el diagnóstico (como económicos, lingüísticos o culturales).

- Razonamiento diagnóstico, incluidos otros posibles diagnósticos.

- Características de pronóstico (como los estadios de oncología) cuando proceda.


48

Intervención terapéutica

9

- Tipos de intervención (farmacológica, quirúrgica, preventiva, autocuidados)

- Administración de la intervención (dosis, concentración, duración).

- Cambios en la intervención (con justificación)

Seguimiento y

resultados

10

- Resultados evaluados por el médico y por el paciente.

- Resultados importantes de la prueba de seguimiento.

- Observancia de la intervención y tolerabilidad de la misma.

- Acontecimientos adversos e imprevistos.

Discusión

11

- Puntos fuertes y limitaciones en el manejo de este caso.

- Discusión de la literatura médica pertinente.

- Justificación de las conclusiones (incluida la evaluación de posibles causas).

- Las principales lecciones que se pueden extraer de este informe de caso

Perspectiva del paciente

12

¿Comunicó el paciente su perspectiva o experiencia? (incluir siempre que sea

posible)

Consentimiento

informado

13 ¿Dio su consentimiento informado el paciente? Facilítelo si se le solicita

hipertiroidismo en la infancia y en la adolescencia

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