Qu es la Hipertrofia Benigna de Prstata (HBP)?

La hiperplasia benigna de prstata (HBP) es una patologa de elevada prevalencia, su valoracin inicial se basa en tcnicas sencillas al alcance de Atencin Primaria. Su seguimiento y tratamiento puede hacerse tambin, en la mayora de pacientes, desde este nivel asistencial. En la fisiopatologa de la HBP estn implicados dos elementos: por un lado, el aumento del tamao de la glndula que puede provocar una obstruccin al flujo urinario al estrechar la luz de la uretra proximal, y por otro, la alteracin del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del msculo liso de la prstata que puede producir un efecto irritativo.Conociendo la fisiopatologa de este trastorno cabra esperar que los tres factores: clnica, aumento de volumen y grado de obstruccin se relacionasen de forma directa, es decir, a mayor volumen prosttico, ms obstruccin y consecuentemente ms sintomatologa.Sin embargo, estudios observacionales (Hald T, 1989) nos muestran que estos tres parmetros no tienen necesariamente esta relacin y pueden comportarse de forma independiente. Es decir, existen pacientes con prstatas grandes que presentan escasa sintomatologa o pacientes muy sintomticos que no presentan aumento del volumen prosttico. El mapa de presentacin de los 3 componentes se muestra en la Figura 1 (Chicharro JA, 1998).

Figura 1. Presencia de sntomas, hiperplasia de prstata y obstruccin del flujo urinario en poblacin andaluza(Chicharro JA, 1998).

As pues, aunque genricamente hablamos de hiperplasia benigna de prstata, puede haber pacientes prostticos sin que presenten realmente hiperplasia.Menos del 50% de los hombres sintomticos consultan al mdico. Los principales motivos por los que no se consulta son: por considerarlos sntomas normales para la edad (70%), escepticismo sobre la eficacia del tratamiento (50%) y por miedo a la ciruga (25%) (Spatafora S, 2007).

Cmo se presenta?

Clsicamente los sntomas del tracto urinario inferior se diferencian en sntomas obstructivos o de vaciado y sntomas irritativos o de llenado (debidos generalmente a la inestabilidad del msculo detrusor y a la disfuncin vesical). Sin embargo, esta diferenciacin en la prctica no permite afinar un diagnstico diferencial.La progresin de la enfermedad se manifiesta por el empeoramiento de los sntomas y la disminucin del flujo urinario, y cuando est ms avanzada se presentan episodios de retencin aguda de orina y la necesidad de tratamiento quirrgico. En la inmensa mayora de pacientes, la progresin de los sntomas es lenta, con fluctuaciones, y las complicaciones graves no son habituales. Las complicaciones ms graves, como la retencin urinaria aguda, la insuficiencia renal o la necesidad de intervencin quirrgica, son poco frecuentes (Meigs JB, 1999; Fitzpatrick JM, 2006).

Qu debemos hacer en la consulta ante un paciente con sntomas?

Dado que hay 3 factores determinantes (sintomatologa, volumen prosttico y obstruccin), deberemos estudiar esos 3 factores, cmo afectan a la calidad de vida (Welch G, 2002), y la presencia de complicaciones y comorbilidades.Las recomendaciones de las diferentes sociedades cientficas respecto a qu estudios deben realizarse en el diagnstico de la HBP son muy variables. Existen unas exploraciones bsicas que deben realizarse siempre y otras que pueden o no hacerse en funcin de las caractersticas del paciente, de la accesibilidad a las exploraciones complementarias y del criterio del profesional (Wilt TJ, 2008). En la Tabla 1 se desarrollan las diferentes exploraciones y la principal utilidad de cada una de ellas. Tabla 1. Diagnstico de la HBP.

ExploracinRecomendacinIndicacin

AnamnesisB Diagnstico diferencial.

IPSS+IPSS-QVO Cuantificar la clnica. Cuantificar el impacto en la calidad de vida. Evaluar al respuesta al tratamiento.

Exploracin fsica: Tacto rectal. Palpacin abdominal. B B Descartar ndulo prosttico. Siempre que se sospeche obstruccin: descartar globo vesical.

IAD sobre el PSAB Disponible IAD validado en: www.camfic.cat

PSAO Segn la decisin del paciente previo IAD

Tira de orinaO Sospecha de infeccin o hematuria

CreatininaO Sospecha de obstruccin

Ecografia renovesicoprostticaO Signos indirectos de obstruccin. Volumen prosttico.

Flujometra / Urodinamia O / B Sospecha de obstruccin. Siempre antes del tratamiento quirrgico.

B=Bsica; O=Opcional; IAD= Instrumento de ayuda a la decisin; CP=Cncer de prstata

1. Anamnesis.Los sntomas sugestivos de HBP se muestran en la Tabla 2.Tabla 2. Sintomatologa de la HBP.

Sntomas irritativosSntomas obstructivos

PolaquiuriaChorro miccional dbil.

NicturiaDificultad para iniciar la miccin.

Urgencia miccionalChorro intermitente.

IncontinenciaSensacin de vaciado incompleto.

Goteo post miccional.

Retencin de orina (aguda o crnica).

Todos estos sntomas, que se incluyen dentro del cuadro clnico conocido como prostatismo, no son especficos de la HBP. Por este motivo, se prefiere el trmino sntomas del tracto urinario inferior (o el acrnimo ingls LUTS de lower urinary tract symptoms) por considerarse ms preciso. De hecho, estos sntomas pueden darse tambin con un tamao de prstata normal o en mujeres.Por tanto, los LUTS tambin pueden ser secundarios a otras enfermedades (diabetes mal controlada, enfermedades neurolgicas, infecciones urinarias); frmacos (diurticos, anticolinrgicos, antidepresivos) o a factores relacionados con el estilo de vida (consumo elevado de lquidos). La anamnesis nos permite hacer el diagnstico diferencial. La anamnesis nos ayuda tambin a identificar a aquellos pacientes que deben someterse a un evaluacin ms amplia o a una derivacin al urlogo por la presencia de complicaciones que hacen sospechar la existencia de obstruccin o comorbilidad: incontinencia y retencin urinaria, infecciones de orina de repeticin, hematuria por patologa vesical, un cambio agudo de los sntomas, etc. pueden hacernos sospechar otras enfermedades o complicaciones de la HBP. Una de las razones por la que los hombres con prostatismo consultan a su mdico es el temor a que los sntomas se deban a un cncer de prstata (Brown CT, 2003). No obstante, el riesgo de cncer de prstata localizado en estos pacientes no es superior al de los hombres asintomticos (Young JM, 2000; Wilt TJ, 2006).

2. Escala Internacional de Sntomas Prostticos: IPSS.

Para poder valorar la intensidad de la clnica de la HBP se han usado diferentes cuestionarios, el ms utilizado es la Escala Internacional de Sntomas Prostticos (IPSS) (Tabla 3). Este cuestionario consta de 7 tems sobre sntomas obstructivos e irritativos, con seis posibles respuestas que puntan entre 0 y 5 segn la intensidad de la clnica. Adems existe una pregunta independiente que valora la repercusin de la clnica sobre la calidad de vida del paciente. La respuesta del paciente a la pregunta sobre la calidad de vida es un factor potente para determinar si el tratamiento es necesario o no (Barry MJ, 1992).

Tabla 3. Escala internacional de Sntomas prostticos (IPSS).

NingunaMenos de 1vez de cada 5Menos de lamitad de vecesAproximadamentela mitad de vecesMs de la mitadde vecesCasi siempre

1.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha tenido la sensacin de no vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar?012345

2.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha tenido que volver a orinar en las dos horas siguientes despus de haber orinado?012345

3.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha notado que, al orinar, paraba y comenzaba de nuevo varias veces?012345

4.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar?012345

5.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha observado que el chorro de orina es poco fuerte?012345

6.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar?012345

7.- Durante ms o menos los ltimos 30 das, cuntas veces suele tener que levantarse para orinar desde que se va a la cama por la noche hasta que se levanta por la maana?012345

Puntuacin IPSS total

EncantadoMuy satisfechoMs biensatisfechoTan satisfechocomo insatisfechoMs bieninsatisfechoMuy insatisfechoFatal

8.- Cmo se sentira si tuviera que pasar el resto de la vida con los sntomas prostticos tal y como los siente ahora?0123456

La puntuacin obtenida en el IPSS se interpreta de la siguiente forma: Sintomatologa (preguntas 1-7): 0-7 puntos: sintomatologa leve. 8-19 puntos: sintomatologa moderada. 20-35 puntos: sintomatologa severa. Afectacin de la calidad de vida (pregunta 8): 0-2 puntos: ligera. 3 puntos: moderada. 4-6 puntos: severa.

No siempre existe una relacin directa entre la gravedad de los sntomas y el grado de afectacin en la calidad de vida. Algunos pacientes, con sntomas leves, refieren mayor afectacin mientras que otros con sntomas severos los toleran mejor. De esta forma, el IPSS nos orienta tanto sobre la severidad de los sntomas como sobre la repercusin que stos producen en cada paciente y nos proporciona una informacin ms comparable. Tambin nos permite valorar el efecto del tratamiento.El IPSS est validado en castellano y est diseado para ser autoadministrado, por lo que podemos entregrselo al paciente para que nos lo devuelva contestado en la siguiente visita.

3. Tacto rectal.

El tacto rectal (TR) debera realizarse a todos los hombres que consultan por sntomas del tracto urinario inferior. El bajo coste y tiempo requeridos hacen unnime la recomendacin de practicar un TR a todo paciente que consulte por sndrome prosttico.El TR nos permite obtener informacin sobre: el tamao, la forma, la existencia de ndulos, la consistencia y la sensibilidad de la prstata. Por tanto, facilita el diagnstico diferencial entre HBP (aumento de tamao); cncer de prstata (ndulo palpable, consistencia ptrea) y prostatitis (dolor).Aunque el TR es muy til para diagnosticar un aumento del tamao de la prstata, su papel para estimar el volumen es limitado (Loeb S, 2005).

4. PSA.Aunque la determinacin de PSA se realiza de forma bastante generalizada en los pacientes con sntomas del tracto urinario inferior, estos pacientes no tienen un mayor riesgo de cncer de prstata. Por ello, igual que con los pacientes asintomticos, no debera solicitarse sin informar al paciente de forma objetiva sobre los beneficios y riesgos que esto supone, y que sea el propio paciente, dada la incertidumbre, quien tome la decisin.En cambio, si durante la exploracin hemos encontrado un tacto rectal sospechoso de neoplasia, en ese caso s debe solicitarse el PSA para avanzar en la confirmacin diagnstica.5. Tira de orina.

La tira reactiva de orina es una prueba muy sencilla que nos ofrece informacin de forma inmediata en la consulta. Puede ser tanto normal como patolgica existiendo o no HBP. Su utilidad radica en que nos permite identificar complicaciones de la HBP y descartar patologas que cursan con clnica similar.

Si es normal y el paciente presenta sntomas del tracto urinario inferior debemos continuar el estudio de HBP.

Si encontramos leucocituria debemos hacer el diagnstico diferencial entre una infeccin del tracto urinario (ITU) aislada versus una ITU secundaria a una HBP. El tiempo de evolucin de los sntomas (mucho ms largo en el caso de la HBP) nos ayudar a establecer el diagnstico diferencial.

Ante el hallazgo de una hematuria, sobre todo si es repetida, debemos descartar otras causas de sangrado adems de la HBP: patologa tumoral intravesical, litiasis o quistes renales. La ecografa reno-vesico-prosttica nos orientar en estos casos.

6. Funcin renal. Una HBP con un importante grado de obstruccin puede comportar una alteracin de la funcin renal por hidronefrosis. Sin embargo, la prevalencia de insuficiencia renal en pacientes con HBP es baja (4 puntos en IPSS). Incremento significativo del RPM. Prstata mayor de 50 ml. PSA >3 ng/ml. Si en estos pacientes desestimamos el tratamiento sintomtico y buscamos evitar/retrasar RAO o intervencin quirrgica, debemos plantearnos tratamiento con Finasterida Si el paciente presenta en ese momento sintomatologa importante propondremos terapia combinada (inhibidor de la 5-alfa-reductasa + alfa-bloqueante) (McConnell JD, 2003). La terapia combinada debe mantenerse entre 6 y 9 meses. Dado el escaso beneficio marginal clnico que se observa en los ensayos, la terapia combinada a largo plazo raramente va a estar justificada En los pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa debe tenerse en cuenta que se producir una disminucin del PSA de alrededor de un 50% Paciente con complicaciones de la HBP (o sin respuesta al tratamiento farmacolgico): La presencia de alguna de las siguientes complicaciones establece la indicacin de tratamiento quirrgico (Alsina C, 2003): Obstruccin franca del flujo urinario (Qmax 150 ml + sintomatologa) Infecciones urinarias i/o hematurias repetidas (sin otra causa) Diverticulosis o litiasis vesical Insuficiencia renal por ureterohidronefrosis secundaria a HBP Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico en paciente sintomtico y/o con riesgo de RAP En estos casos derivar al paciente al urlogo para valorar el tratamiento ms adecuado Si el paciente renuncia a la ciruga la indicacin de finasterida parece en este caso la opcin ms razonable, combinada o no con alfa-bloqueante en funcin de la presencia o no de sintomatologa importante

En la Tabla 5 se resumen brevemente las diferentes posibilidades de intervencin quirrgica, sus indicaciones y sus efectos secundarios. Las opciones ms modernas pueden dividirse en tratamientos mnimamente cruentos (no extirpan tejido sino que provocan una necrosis coagulativa in situ por va transuretral a travs de dispositivos trmicos de baja energa: microondas, radiofrecuencia, lser) y tratamientos de ablacin de tejidos.

Tabla 5. Tratamiento quirrgico de la HBP (Elaborado a partir de Stapafora, 2007).

TratamientoTcnicaIndicacionesComplicaciones

Procedimientos quirrgicosProstatectoma abiertaTratamiento de eleccin en pacientes con prstatas de gran volumen (>60 ml) Eyaculacin retrgrada 65-100%. Hemorragias 13%. Incontinencia urinaria 0,1-10%.

Reseccin transuretralTratamiento de eleccin en la mayora de los pacientes (excepto prstatas de gran volumen) Eyaculacin retrgrada 70-86%. Hemorragias 2,5-7,2%. Incontinencia urinaria 1%.

Incisin transuretral (trgonocervico-prostatotoma)Indicado en pacientes con prstatas de tamao inferior a 30 ml Eyaculacin retrgrada 4-39%. Mayor frecuencia de reintervenciones.

Ciruga de mnima agresividadElectrovaporizacin transuretralNo hay evidencias para hacer una recomendacin concreta en relacin a esta tcnica Alta frecuencia de pacientes que permanecen sintomticos, que presentan retencin urinaria e incontinencia.

Lser transuretral (diferentes modalidades de ablacin)Utilizar, en funcin de la experiencia de uso del profesional, en pacientes que requieren un abordaje alternativo (por su riesgo quirrgico, p.e. problemas de coagulacin; o por deseo manifiesto) Sntomas obstructivos 80%. Infeccin urinaria 7%. Retratamientos a los 5 aos 44%.

Tratamientos minimamente cruentos (no requieren anestesia y estancia en hospital 10 ng/mL>50%

Por encima de 10 ng/mL, la probabilidad aumenta de forma dramtica.

Cuando se utiliza como marcador especfico o para vigilar la evolucin de la enfermedad despus de un tratamiento, un resultado anormal indica que se ha producido una recurrencia despus del tratamiento inicial. Por ejemplo, tras la extirpacin quirrgica de la prstata, y aparentemente todo el cncer se encontraba dentro de la glndula, el PSA debera descender a cero. Si al realizar revisiones se encuentran valores crecientes de PSA, entonces la ciruga no fue eficaz y el tumor ya estaba diseminado.

Qu otras enfermedades pueden provocar aumentos de PSA?

Otras enfermedades que afectan a la prstata pueden provocar aumentos de PSA. (el PSA es rgano-especfico, pero no cncer-especfico). La causa ms frecuente es la hiperplasia benigna de prstata (HBP), que provoca un aumento de tamao considerable de la prstata con la edad. La infeccin de la prstata o prostatitis puede causar un aumento anormal del PSA en sangre. Tambin se pueden producir aumentos cuando se producen infartos prostticos, al introducir instrumentos por la uretra, al producirse una retencin aguda de orina y tras la biopsia de prstata.

Qu es el PSA libre?

La mayora del PSA liberado a la sangre desde la prstata se une a otras protenas de la sangre. El PSA que queda sin unir a protenas se conoce como PSA libre y es posible determinar su concentracin en el laboratorio. Se ha observado que la concentracin de PSA libre es menor en los hombres con cncer de prstata que en los que tienen enfermedades benignas. El valor de PSA libre que sugiere la presencia de cncer depende de la prueba utilizada, del laboratorio, y de la poblacin en que se utilice. Esta prueba es especialmente til cuando la concentracin de PSA total est entre 4 ng/mL y 10 ng/mL.

Cules son las limitaciones de la prueba del PSA?

Un porcentaje pequeo de cnceres de prstata no produce aumentos detectables del PSA de la sangre, incluso cuando la enfermedad est en estadio avanzado. Muchos cnceres tampoco aumentan el PSA lo suficiente para superar el nivel normal. Por lo tanto es importante no fiarse exclusivamente de esta prueba de laboratorio.

La prueba ms til para complementar el PSA es el tacto rectal de la prstata realizada por un urlogo. Durante esta prueba el mdico introduce un dedo en el recto para estimar el tamao, la posicin, el contorno, la consistencia y la forma de la prstata.