在宅緩和ケアにおけるICT活用と 薬剤師同行の実際

医療法人社団プラタナス 桜新町アーバンクリニック 院長 遠矢 純一郎 薬剤師 大須賀 悠子

ＨＩＰ研究会総会 2013.05.12

日本の人口構造の推移と見通し

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

西暦 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

６５歳以上人口

１５～６４歳人口

０～１４歳人口

2012年 高齢化率：24.3%

2055年 高齢化率：40.5%

⇒ 超高齢化社会はすでに始まっている

国立社会保障・人口問題研究所

死亡原因 全国（平成21年）

医療の目標の変化

治癒 ＱＯＬ

健康とは、「健やかに生活すること」

社会的不利 能力障害 機能障害

医療の目標の変化 国際障害分類(ICIDH)における障害モデル

包括的ケアシステム

予防 病気

ならないようにする

脳卒中 手足の麻痺 歩けない 外出が困難

保健 医療 福祉（介護・生活支援）

保健

これからの「医療」の位置づけ

医療 福 祉

保 健

医療

福祉

包括ケアシステム 猪狩周平著 「病院の世紀の理論」より

入院で悪化する高齢者

入院というイベント

→不穏→鎮静剤投与（薬で抑制）

→身体抑制→点滴→禁食→認知症増悪

→食事困難→胃瘻造設→廃用症候群増悪

→褥創→肺炎→延命的治療の継続

15 73 12

病院 自宅 無回答

最期を迎えるのに理想の場所は？

（一般アンケート）

理想の場所

求められる医療のかたち

0

20

40

60

80

100

195

1195

2195

3195

4195

5195

6195

7195

8195

9196

0196

1196

2196

3196

4196

5196

6196

7196

8196

9197

0197

1197

2197

3197

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7197

8197

9198

0198

1198

2198

3198

4198

5198

6198

7198

8198

9199

0199

1199

2199

3199

4199

5199

6199

7199

8199

9200

0200

1200

2200

3200

4200

5

病院

施設

自宅

昭和25年 平成18年 昭和50年

死亡場所 統計

現代の死の特徴

家庭死から病院死へ

過剰医療の中の死

苦痛緩和が不十分な死

精神的ケアが不十分な死

個性が重んじられない死

情緒的な死から科学的な死へ

交わりの死から孤独な死へ

＝＞安心して死ねる場所はどこ？

死亡場所の構成比

病院 自宅 施設

日本 ８１％ １２％ ４％

アメリカ ４１％ ３１％ ２２％

オランダ ３５％ ３１％ ３３％

「生活の質を支える」には、当事者の生活環境での

サービス提供が望ましい

これからのケアシステムの場

Hospital Home

＝ 自宅、居住地域

在 宅 医 療

救急

0～100歳

緩和ケア

がん・脳血管 認知症・難病

多職種 連携 看取り

アウェイ

グループ診療

情報共有

• 入院や通院が出来ず、ご自宅での

医療を必要とされる方

• ０～１００歳、病気や障害を問わず

• 排尿や排泄、呼吸等の医療的管理

を必要とされる方

• 最晩年をご自宅で過ごされたい方

• 在宅ホスピスケアを希望される方

在宅医療 適応となる方

ほとんどの治療や処置は在宅でも可能

• 注射・点滴、血液・尿検査

• 心電図、超音波検査

• 胃ろうなどの経管栄養

• 在宅酸素療法、人工呼吸器

• 気管切開、尿道カテーテル

• 在宅リハビリ、言語療法

• 在宅緩和ケア

• 自宅での看取り

• ２４時間、３６５日いつでも対応

介護施設

ホームヘルパー

ケアマネージャー

在宅医

訪問看護師

訪問リハビリ

訪問薬剤師

地域包括ケアを支えるプレーヤー

病院

「患者視点の医療サービス」の実現、提供をめざす

医療法人社団プラタナスの活動

• 東京・神奈川に３つの在宅療養支援診療所を運営

• 在宅患者数：

• 施設在宅 40カ所 約1,800名

• 一般在宅 約200名

•複数医師によるグループ診療体制でオンコール担当

医師間のタイムリーな情報共有は必須

疾病別新患数 当院の在宅医療

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2010年前期 2010年後期 2011年前期 2011年後期

その他

心不全

呼吸不全

認知症

神経疾患

老衰

脳血管疾患

がん

人

在宅医療が担う領域が広がっている

独居老人 認知症ケア

緩和ケア 在宅看取り

１．効率性

地域包括ケアが成立する条件

２．より高度な連携

在宅医の一日

オピカル

診療に便利なアプリ

点滴ぽたぽた 年号電卓

アプリ代合計＝１，75０円

訪問滞在時間

移動時間

カルテ記録

ミーティング

申し送り

連携先に報告

書類作成

臨時往診

5.7時間

2.4時間

2.9時間

医師の業務時間の変化 （1日）

Ｂｅｆｏｒｅ

これまでは

・診療記録や書類作成

・申し送りやミーティング

に多くの時間を費やしていた。

移動中に録音し、 スタッフに送信

カルテを 確認・修正

専任スタッフが カルテ入力

医療事務が カルテに保存

コスト月１６万円 １カルテ６００円

ディクテーション（口述録音から文字記録へ変換）

Before 入力１０分×患者１０名＝１００分/日

After 録音 ３分×患者１０名＝ ３０分/日（移動中）

往診・検査・医材等 スケジュール管理

書類や処方箋の 一括作成

統計機能

連携先登録 患者情報の自動配信

患者診療サマリー の自動作成

いつでもiPhoneで サマリー閲覧可能

システム利用料 月６万円

在宅医療向け電子カルテ「おかえりくん」の開発

在宅医療業務における情報を最大限活用したい

• 基本情報

• 連携先情報

• 病歴サマリー

• 薬歴（定期・臨時）

• 直近の状況（診療記録）

• 医療上の問題と対応策

• 介護上の問題と対応策

• 医療処置情報

• レセプト情報

• 往診予定

含まれる情報

• 初診サマリー

• 保険証情報

• 診療記録

• 処置伝票

• 診療計画

インプット

• 院内情報共有

• 地域連携

• 病診連携

• 各種書類作成

• 処方箋作成

• 医材在庫管理

• 診療報酬算定

• 診療予定表

アウトプット

ICT化による自動処理

Dr&Nsの持つスマートフォンで閲覧可能

診療サマリーをクラウド経由でスマートフォンに共有

自動作成された 診療サマリー

おかえりくん

診療サマリー ＝基本情報 ＋連携先情報 ＋病歴・薬歴サマリー ＋過去３ヶ月分の診療録

専用クラウドサーバー

270

60

12 7

2 5

在宅医療は非常に 書類が多い

作成書類３００枚以上 ※患者１２０名のとき

Before 書類１枚５分×３００枚＝ ２５時間/月

システムによる書類作成の効率化

（資料） 松原アーバンクリニック一般在宅での1ヶ月の書類作成実績より（H22）

在宅医療向け電子カルテ「おかえりくん」

ケアマネ

訪問看護師

ＦＡＸ一括 自動送信

ＥＩＲに 自動投稿

居宅療養管理指導

訪看指示書

訪看指示書 一括作成

Before 書類１枚５分×３００枚＝ ２５時間/月

After 約２時間/月

システムによる書類作成の効率化

在宅事務支援システム

おかえりくん

在宅医療業務＋情報共有のＩＴ化

診療記録

診療記録、

処方箋の

一括出力

書類 作成

請求システム ＯＲＣＡ

レセプト 医事 請求

医材 管理

ボイスメモ

グループ診療

クラウド型

ファイル共有システム

臨時往診チーム

院内 共有

クラウド型地域連携

システム EIR

地域 連携

医療事務

在宅医

FAX 診療報告書

FAX・E-mail

一括自動送信

コスト

月１万円

ＥＩＲに

自動投稿

コスト

月5万円

診療

サマリー

診療サマリー

自動作成＆

クラウド送信

訪看指示書

主治医意見書

居宅療養指導

１か月 330枚

往診予定

連携先情報

レセ情報

報告書・指示書

一括作成

訪問滞在時間

移動時間

カルテ記録

ミーティング

申し送り

連携先に報告

書類作成

臨時往診

5.7時間

2.4時間

2.9時間

医師の業務時間の変化 （1日）

3.1時間

3.5時間

4.4時間

Ｂｅｆｏｒｅ Ａｆｔｅｒ

診療時間が

５０％アップ

・ディクテーション

・書類作成＋情報共有のＩＴ化(EIR)

在宅緩和ケアについて

病院

50% ケアマネー

ジャー

26%

家族・知人

9%

診療所

6%

訪看Ｓｔ

3%

外来

1%

行政

2%

その他

3%

悪性腫瘍 82% 認知症 3% 呼吸器疾患 3% 脳血管疾患 3%

病院からの紹介患者

悪性腫瘍 28% 認知症 21% 脳血管疾患 15% 心疾患 10%

ケアマネからの 紹介患者

新規在宅患者の紹介ルート

（資料） 松原アーバンクリニック一般在宅の実績（H21.1～H22.6） 患者数179名

「もう少し元気になってから

退院したい・・・」

本人・家族の迷い その１

待ち続けても現実は・・・

むしろ家の方が元気に！？

その時間がもったいない！！

迷った末に看取り間際になってからの退院は

本人も家族も医療者も、皆が大変です。

「家族に負担をかける」「仕事が忙しい」

本音と遠慮・・・

決められない

本人・家族の迷い その２

どこにゴールがあるのか

わからないまま

全力疾走出来ますか？

「入院していた方が安心」

本人・家族の迷い その３

身体的苦痛をしっかり緩和すれば 痛みを理由にした入院はほとんど無し

医療用麻薬の管理は家でも簡単にできます

入院よりも手早く使える場合も・・・

⇒ 医療用麻薬を適切に使いこなす

「医者が家に来るのは費用が高い？」

本人・家族の迷い その４

「化学療法に費やしたのでお金が無い」

「緩和ケアにはお金がかけられない」

看取り近くになると、

本人は就労不能、家族も休職

→家計収支バランスの悪化

対象 負担割合 標準負担額* 負担額上限

高齢者 1割 約6,500円 12,000円

3割 約20,000円 44,400円

一般 3割 約20,000円 高額医療費による返還

費用について（1ヶ月当たり）

* 標準負担額は月2回訪問および24時間緊急体制に対する

1ヶ月あたりの負担金額。院外処方となるので、薬剤費は別途必要。

この状態では「家では無理」？

医療者の迷い

できるだけ早めに療法方針を話し合うこと

どんな段階でも家で無理とは限らない

患者の病状 Ｘ 家族の対応能力

Ｘ (在宅医の能力＋地域のケア力)

この3要素で決まるもの

病院での退院前カンファレンス

退院調整看護師

• 在宅移行のための医療内容の調整

• 病状説明の詳細把握

• 病院医へのアドバイス

• 病院医との役割分担

退院後の管理方法は病院医と調整を

「病院で＊＊＊を行っていますが、

在宅で管理出来ますか？」

病院は医療者の都合による管理方法選択が多い

在宅はいかにシンプルに管理出来るか

その患者・家族の対応力を踏まえて

いかに負担を減らすかの視点が重要

医師同士の相互調整も必要

薬剤師介入による問題解決の可能性

水分過多から惹き起こされる苦痛

唾液や喀痰の増加

胸水腹水の増加

心肺うっ血に伴う呼吸不全の増悪

全身性の浮腫

浮腫による皮膚の脆弱性からくる褥瘡の発生や悪化

胃液や腸液の増加による吐き気や嘔吐の発生

顔貌の変容

終末期における輸液の考え方

終末期癌患者に対する輸液治療のガイドライン 日本緩和医療学会 2007年4月

対象 無作為抽出した一般人口 5000名

結果 因子分析により概念化

終末期のQOLとは・・？

【共通して望む10要因】 ●望んだ場所で過ごす ●苦痛がない ●希望がある ●負担にならない ●自分のことが自分でできる ●ひととして尊重される ●人生を全うしたと感じられる ●家族といい関係でいる ●医師・看護師といい関係でいる ●落ち着いた環境である

【人によって異なる8要因】

●役割を果たせる

●感謝して準備ができる

●自尊心がある

●残された時間を知り準備する

●信仰を持つ

●自然なかたちでなくなる

●死を意識しない

●納得するまでがんとたたかう

Miyashita M, Morita T, Uchitomi Y et al. Ann Oncol (in press)

「そのひとにとって大切なＱＯＬ」

をいつも考える

症状がないことだけがQOLではない

「ホスピスだから」「末期だから｣輸液をしない

「治療病棟だから」輸液をする

↓

「〇山〇郎さんだから」・・・・・・・

人生最期の時間を家族とともに

本当の人間らしさ、豊かさ、幸せを取り戻す

１．効率性

地域包括ケアが成立する条件

２．より高度な連携

地域のいろんな職種がチームを組んで 在宅での生活や介護、医療を支えている

介護施設

ホームヘルパー

ケアマネージャー 在宅医

訪問看護師

訪問リハビリ

訪問薬剤師

在宅医療における地域連携

病院

地域連携で共有すべき情報とは

病院－診療所間における連携

基本情報

生活情報 介護状況

身体状況 治療情報 サービス提供者情報

バイタル 診療・ケア記録

入院退院時や在宅移行時に必要な情報

診療サマリーがあれば良い

在宅での医療・介護中に発生する情報

地域の医療看護介護の担当者間における連携

日々の診療・ケア記録の共有が必要

日々の診療・ケア記録の共有が必要

日々の診療・ケア記録の共有が必要

在宅医療の課題 地域連携の難しさ

多職種多事業所間での情報共有

医療・介護間の言語の違い

治療やケアの目標が見えにくい

在宅療養を支えるメンバー（ケアマネ、在宅医、訪問看護師、訪問リハビリ、介護ヘルパー、福祉用具業者など）が集まり、本人やご家族とともに今後のケアの方針を考える

在宅医療・介護 担当者会議

ケアマネージャー

在宅医療・介護間の情報共有の現状

患者宅にある連絡ノート FAXや郵便によるやりとり

• 患者宅でしか見ることが出来ない • 記録の二度手間、情報の統一性が無い • 情報の二次活用が出来ない

紙情報

地域連携の情報の流れ

診療所

電子化 診療録

毎回の診療記録を 連携先にFAX配信

クラウドで 一元的に共有

グループ診療

クラウド型地域連携システム「ＥＩＲ」の特徴

（株）EIR

医師：褥瘡が悪化しています。 しばらく処置を連日行うべき。 除圧マットレスも必要です。

ケアマネ：了解、早速福祉用具業者に手配します。訪問入浴は延期した方がよいでしょうか？

看護師：褥瘡のためにも、なるべく入浴は継続した方がよいです。処置方法は写真をご覧下さい。

介護ヘルパー：写真拝見しました。これなら出来そうです。体位についての注意はいかがでしょうか？

- 医療・介護の多職種が 等しく記入

- 記録に画像やファイルを添付可能

- 治療・ケア進捗管理

- 訪看指示書・報告書など書類作成 機能

- SNS・スケジュール機能

- 安価な利用料

クラウド型地域連携システム「ＥＩＲ」 の特徴

家族

薬剤師

医師

看護師

ヘルパー

治療・ケアのプロジェクト管理

©エイル社

「EIR」 携帯電話やiPhone（アプリ版）でも利用可

クラウド型地域連携システム EIR www.eir-note.com

携帯電話やスマートフォンでも利用可能

iPhone版、Android版あり

2010.07.28 NHK ゆうどきネットワーク

“EIR”による情報共有を実践し、

在宅医、訪問看護師、薬剤師が感じた変化* ＊）EIR使用感インタビューより

訪問看護師

薬剤師

在宅医

在宅医と同じ言葉で説明

いつでもどこでもアクセス

文書化された指示

看護記録から転載可能

患者情報をいつでも閲覧

診療録から病状把握が可能

写真付きの報告

チームで支えている意識

在宅患者の紹介が増えた

クラウド型地域連携システム EIR

2011年8月サービススタート 2013年1月現在 ・登録患者数 1600名 ・施設数 260施設 ・ユーザー数 1200名

医師会や自治体、急性期病院、 個人開業医まで様々な導入の 形態が増えている

EIR 体験版Webサイト http://www.eir-note.com

ICT連携 導入への障壁

Ｉ Ｔ に不慣れ

コストの問題

メリットを

感じにくい

地域の統一

が難しい

在宅ケアチームにおける 情報共有がもたらす効果

• チーム力の強化

• フラットな関係性

• 自律性の育成

• ケアの質が向上

• 教育的効果

ある訪看ステーションの例

まずは施設内共有から

ICT化前 ICT化後

コール当番のスタッフは、毎日「利用者情報ファイル」を持ち帰っていた

在宅医療研修や介護指導にE-learning を活用

緩和ケア専門医の病状説明を録画共有

• 遠隔地とのビデオ会議(Skype,Google+)

• カンファや講演会をUstreamでLive配信

• 専門医や研修医の診療を現場で録画し 共有や振り返りを行う

• 処置や手技を動画を用いて介護指導

超小型ビデオカメラ “Looxcie2”

64

一般診療所数

（約１０万件）

在宅届出あり １万件

在宅専門クリニック１０００件

複数医在宅クリニック ２００件

在宅届出なし ９万件

看護師数

（約１３０万人）

訪問看護師 ３万人

看護師 １３０万人

在宅医療の課題は 「マンパワー不足」

在宅医の開業や運営をサポート

臨時往診・地域連携支援 • 臨時往診代行 • 在宅検査代行 • 地域連携システム “EIR”

業務システム構築 • 在宅業務支援システム • スマートフォン導入 • クラウド環境構築

コールセンター • 24時間コールセンター • 搬送先病院探し • 紹介状作成代行

事務業務代行 • レセプト処理、書類作成 • ディクテーション • 医材薬剤の小ロット販売 • 医療機器レンタル

by プラタナス&メディヴァ

臨時往診

患者情報

医療事務

電話対応

病院探し

地域連携

在庫管理

在宅医 の悩み

在宅医療業務支援(アウトソース）事業

ICT活用による在宅医療支援事業

クラウドシステム

「おかえりくん」

単独開業の在宅医

地域医療連携システム

「EIR」

請求システム

ORCA

HTML 診療情報

患者情報 カルテ情報

処方情報

地域

連携

ファイル共有システム

クラウドサーバー

属性情報

サマリー

iPhone iPad から外部閲覧

臨時往診チーム

２４時間

コールセンター

事務代行 レセプト代行

医材管理 機器貸出

ボイスメール 在宅医療の

診療、事務

請求、物流

を代行する

情報閲覧

地域連携

ＩＣＴのさらなる活用

• 24時間の自動モニタリングにより、安否や服薬確認 • 移動時間を無くすことで、効率性が劇的に向上 • 生体情報に限らず、行動、心理、環境との関係性もチェック

在宅医療における情報システムのあり方

毎日の情報を院内外の

ケアチームで共有する

必要な時、必要な人に

情報をすぐ送れる

主に院外で診療する

・在宅医療＝モバイル環境下での診療、連携

・スマホやクラウドで実現される新たな情報活用

・情報共有、診療・業務支援、教育へのICT利用

在宅医療こそICT化を！

薬剤師往診同行の実際

常勤

非常勤

看護師

事務 薬剤師

ドライバー

ドライバー

桜新町アーバンクリニック在宅医療部

在宅医

森 看護師

ドライバー

大須賀 薬剤師

緩和（水） 精神科（金） （火） （月PM） （水）

薬剤師

月 火 水 木 金

１ライン

２ライン

老人ホーム

３ライン

アドバ イザー バックアッ

プ

緩和

精神科

医師・スタッフ体制 （一般１４４名・老人ホーム６６名）

看護師・薬剤師 ドライバー同行

森 看護師

大須賀 薬剤師

在宅での薬の管理

薬の調整補助

新患の薬把握

薬学的アセスメント

処方依頼、変更提案、処方箋確認

院外薬局との連携

退院前カンファレンスへの参加

院内薬剤情報発信

製薬会社、卸等との渉外担当

往診同行の実際

薬剤師の往診同行

訪問服薬指導を依頼していない患者への 薬剤指導

処方の経緯把握

医師の説明内容の確認

患者側の受け入れが容易

医師看護師だけではなく、関わる他の介護者からの情報も入手可能：地域連携システム

院内薬剤師のメリット

在宅診療所の薬剤師

麻薬取扱薬局の把握

地域の薬薬連携強化

薬剤師単独訪問

医師同行時の処方支援

今後の課題