Hiponatremia hiperhidratarea intracelularaClinica nefrologie2009

HiponatremieConcentraia de sodiu < 135 mmol/lImplic balan hidric pozitivIntrrile de ap sunt superioare ieirilor (n valoare absolut sau relativ)Cel mai frecvent, rezult din incapacitatea rinichiului de a produce urin diluat mai mult dect aport excesiv de apTulburare frecvent ntlnit n mediu spitalicesc

HiponatremieIn majoritatea cazurilor hiponatremia este asociat cu osmolalitate plasmatic < 280 mOsmol/ Kg ap este asociat cu hiperhidratare celular prin deplasarea apei din sectorul EC spre celule. Cel mai vulnerabil organ este creierulSemne cu o gravitate crescnd:cefalee, grea, vrsturi, confuzie, dezorientareLetargie, crize convulsive, oprire respiratorie

HiponatremieSemnele neurologice depind de:Severitatea hiponatremiei (sub 120 mmol/l aproape totdeauna simptomatic)Rapiditatea instalriiHiponatremie rapid sub 48 h - simptomaticHiponatremie lent progresiv (zile) - tolerat, asimptomatic; SNC se va adapta

Hiponatremie

In producerea hiponatremiei sunt implicate trei mecanisme- secreia persistent de ADH - ingestia continu, uneori important de ap- formarea de urini hipertonice (U/P osmol = 1,5) sau aproape isotonice (U/P=1)

aceasta traduce o tulburare n diluia urinii

HiponatremieSemnele clinice ale hiperhidratrii celulare - digestive: grea, vrsturi, repulsie pentru ap ( n caz de hiponatremie cu volum extracelular normal sau crescut ), sau sete (n caz de deshidratare EC asociat)- neuropsihice: confuzie, fasciculaii musculare, crampe, uneori delir, agitaie, com, sau convulsii generalizate mai importante n hiponatremia sever i instalat rapid.

Pseudohiponatremii Natremia poate fi sczut n timp ce osmolaritatea este normal sau crescutHiperlipidemii sau hiperprotidemii majoreHiperglicemii importante sau produi osmotic activ (manitol)Msurarea natremiei este perturbat prin aceast hiper-osmolaritate

Hiponatremia Cauzele strilor hiponatremice pot fi cel mai bine evaluate prin aprecierea volumului fluidului extracelular. Hiponatremia poate apare cu:sodiu total sczut (hipovolemie)sodiu total crescut (hipervolemie)sodiu normal (euvolemie)

Hiponatremia cu hipovolemieAtt apa ct i Na sunt sczute, dar proporional, s-a pierdut > sodiu /ap. Pierderi extrarenale de Na:- pierderi GI (diaree, vrsturi, pancreatit, ocluzie intestinal)- pierderi cutanate (transpiraii, arsuri )- hemoragiiPierderi renale de Na:- diuretice - diureza osmotic (glucoz, uree, manitol)- insuficien mineralcorticoid- nefrita care pierde sare

Hiponatremie hipovolemicAsocierea deshidratare EC i o hiperhidratare ICDepleia EC antreneaz mecanisme adaptative prin stimularea baroreceptorilor:- stimularea secreiei de ADH- stimularea centrului setei,- stimulare simpatic i Ag II antreneaz diminuarea DFG i creterea reabsorbiei TPSe prezerv volemia n detrimentul tonicitii

Hiponatremia n orice situaii clinice asociate cu pierderi renale sau extrarenale de ap i sodiu, cnd volumul intravascular scade suficient, se elibereaz ADH. Dac se asociaz cu aport excesiv de ap, limitarea excreiei renale de ap va fi urmat de retenie de ap i hiponatremie.

Hiponatremia euvolemicRezult din excreia renal insuficient de ap n prezena aportului continu de apPoate s apar n urmtoarele condiii:- hipotiroidism- deficienta in glucocorticoizi - cazuri rare: potomania, sdr butorilor de bere - SIADH

SIADHEste ntlnit n:Maladii pulmonare: astm, pneumonie, cancere, TBC Maladii neurologice: tumori, meningite, AVC, encefalopatie, abcesProducie ectopic de ADH: cancere de orice tip, mai ales cancer pulmonar cu celule mici (Schwartz Bartter)Droguri: AINS, CFM, omeprazol,Post operator: durere, stres

SIADHApare n condiiile n care, n ciuda diminurii concentraiei serice a sodiului, secreia de ADH persist i continu aportul de ap; aceasta va fi reinut i natremia va scdea.Mecanismele SIADH:cretere anormal n producia hipotalamic de ADHproducie ectopic de ADH tumoralefect ADH like asupra tubului colector, a unor substane exogene (medicamente)potenarea de ctre unele droguri a efectului tubular renal a ADH.

Hiponatremia hipervolemic Se ntlnete n urmtoarele situaii: insuficiena cardiac congestiv ciroza hepatic sindromul nefrotic Sunt crescute Na total i apa. Edemul este prezent constant. Elementul comun este scderea volumului intravascular efectiv care stimuleaz eliberarea de ADH, ducnd la retenia de ap, n ciuda creterii globale de sodiu i ap.

Hiponatremie: tratamentTratamentul trebuie ghidat de patru factori:statusul volemic al pacientuluigradul hiponatremieiseveritatea simptomelordurata hipoosmolalitii

Hiponatremii: tratamentTratament rapid n hiponatremiile simptomaticeViteza de corecie trebuie s fie lent, mai ales n hiponatremia cronic i asimptomaticViteza de corecie nu va depi 20 mmol/ziCorecia orar: 0,5 1 mmol/l

Hiponatremie: tratamentPacienii hipovolemici trebuie s primeasc soluii isotonice pentru nlocuirea volumului intravascular

Pacienii hipervolemici au indicaie de restricie de ap, plus tratamentul afeciunii de fond.

Pacienii euvolemici ridic cele mai dificile probleme de tratament. Corecia uneori prea rapid i exagerat poate induce tulburri neurologice grave (mielinoliz central pontin)

Hiponatremia hipovolemicDeficit sodat (mmol) = G x 0,6 x (140 - natremia msurat)Aport sodat : soluie salin fiziologic (9%o)Soluie salin hipertonic 20% n hiponatremiile severe i/sau simptomaticeRestricie hidric moderat uneori (1 l/24h)

Hiponatremia hipervolemicTratament etiologicRestricie hidric: 500 ml/24hRestricie sodat strict: 2-4 g/24hTratament diuretic : diuretice de ansEpurarea extrarenal (hemodializ) n caz de rezisten la tratament

Hiponatremie: tratamentHiponatremia asimptomatic acut sau cronic Restricie de ap.Pot fi folosii ageni farmacologici ce permit liberalizarea restriciei de ap: demeclociclina 300 mg x 2 / zi 300 mg x 4 /zi pn la antagonizarea vasopresinei. Este eficient la pacienii cu SIADH.

Hiponatremia tratamentAntagonistii receptorilor de vasopresina V2 (mediaza ADH) ca alternativa la adm de solutie salina si restrictie de apa:in SIADHla pacienti hiponatremici cu insuficienta cardiaca si ciroza hepatica;provoaca diureza fara afectarea excretiei de sodiu si potasiuTolvaptan, satavaptan, lixivaptan (selectivi pentru receptorii V2); conivaptanul iv , US, blocheaza V2 si V1a)