Hiponatremia.Hiponatremia.Diagnóstico y Diagnóstico y tratamiento.tratamiento.

Javier SesmaJavier Sesma

Servicio MI. Servicio MI.

21/01/201121/01/2011

Definición.Definición.

- Variable según distintos autores: Variable según distintos autores:

<128, <134, < 135, <136 mEq/L.<128, <134, < 135, <136 mEq/L.

- Clasificación según gravedad:Clasificación según gravedad:

- Grave: < 115 mEq/L.- Grave: < 115 mEq/L.

- Moderada: 115-125 mEq/L.- Moderada: 115-125 mEq/L.

- Leve: 125-135 mEq/L.- Leve: 125-135 mEq/L.- Por lo tanto aceptaremos Por lo tanto aceptaremos < 135 mEq/L.< 135 mEq/L.

Clínica I.Clínica I.

Depende de:Depende de:- Grado de disminución del Na+ sérico.Grado de disminución del Na+ sérico.

- Síntomas por debajo de 125 mEq/L.- Síntomas por debajo de 125 mEq/L.- Susceptibilidad individual; “tolerancia”.- Susceptibilidad individual; “tolerancia”.

- Velocidad con la que se instaura dicha Velocidad con la que se instaura dicha disminución.disminución.- Hiponatremia aguda: instaurada en menos de 48hs.- Hiponatremia aguda: instaurada en menos de 48hs.- Hiponatremia crónica: instaurada en más de 48hs.- Hiponatremia crónica: instaurada en más de 48hs.

- Enfermedad neurológica concomitante Enfermedad neurológica concomitante o preexistente.o preexistente.

Clínica II.Clínica II.

Las neuronas contienen electrolitos séricos y Las neuronas contienen electrolitos séricos y cuerpos osmolares (formados por cuerpos osmolares (formados por aminoácidos) que le permiten mantener aminoácidos) que le permiten mantener equilibrio osmolaridad cerebral/osmolaridad equilibrio osmolaridad cerebral/osmolaridad plasmática, con el consiguiente equilibrio del plasmática, con el consiguiente equilibrio del contenido de agua.contenido de agua.

Ante disminución de osmolaridad plasmática el Ante disminución de osmolaridad plasmática el cerebro inicia un proceso de cerebro inicia un proceso de adaptación rápidaadaptación rápida liberando electrolitos séricos. Si no alcanza el liberando electrolitos séricos. Si no alcanza el equilibrio, inicia un segundo proceso de equilibrio, inicia un segundo proceso de adaptación lentaadaptación lenta liberando cuerpos osmolares. liberando cuerpos osmolares. Esto último tarda unas 48 horas.Esto último tarda unas 48 horas.

Clínica III.Clínica III.

La La hiponatremia agudahiponatremia aguda es la disminución de es la disminución de Na+ sérico en menos de 48hs, tiempo Na+ sérico en menos de 48hs, tiempo menor al que necesita el SNC para menor al que necesita el SNC para alcanzar menor osmolaridad. Por ello se alcanzar menor osmolaridad. Por ello se acompaña de síntomas de acompaña de síntomas de encefalopatía encefalopatía hiponatrémicahiponatrémica secundaria a edema secundaria a edema cerebral.cerebral.

La La hiponatremia crónicahiponatremia crónica es la que sucede en es la que sucede en más de 48hs, que suele ser asintomática más de 48hs, que suele ser asintomática por adaptación cerebral lenta.por adaptación cerebral lenta.

Clínica IV.Clínica IV.

Manifestaciones más frecuentes:Manifestaciones más frecuentes:

Somnolencia, anorexia, apatía, náusea, vómito, Somnolencia, anorexia, apatía, náusea, vómito, cefalea, calambres musculares y estupor.cefalea, calambres musculares y estupor.

También:También:

↓ ↓ ROT, distermia, agitación, coma, respiración ROT, distermia, agitación, coma, respiración de Cheyne-Stokes, parálisis seudobulbar, de Cheyne-Stokes, parálisis seudobulbar, convulsiones, edema pulmonar no convulsiones, edema pulmonar no cardiogénico, PCR, infarto cerebral y muerte.cardiogénico, PCR, infarto cerebral y muerte.

Clínica V.Clínica V.

Así, aproximadamente:Así, aproximadamente:- Cefalea: Na+ < 123 mEq/L.Cefalea: Na+ < 123 mEq/L.- Somnolencia: Na+ < 120 mEq/L.Somnolencia: Na+ < 120 mEq/L.- Náusea y vómito: Na+ < 118 mEq/L.Náusea y vómito: Na+ < 118 mEq/L.- Calambres musculares: Na+ < 117 Calambres musculares: Na+ < 117

mEq/L.mEq/L.- Estupor: Na+ < 107 mEq/L.Estupor: Na+ < 107 mEq/L.

Clasificación I.Clasificación I.

1.- 1.- Hiponatremia hipotónica ó hipoosmolar Hiponatremia hipotónica ó hipoosmolar (verdadera hiponatremia)(verdadera hiponatremia)::a/ hipovolémica a/ hipovolémica (signos clínicos (signos clínicos deshidratación, taquicardia, ortostatismo –caída deshidratación, taquicardia, ortostatismo –caída de 20mmHg de TAS o de 10 mmHg de TAD).de 20mmHg de TAS o de 10 mmHg de TAD).

b/ euvolémica.b/ euvolémica.c/ hipervolémica c/ hipervolémica (edema)(edema)..

2.- 2.- Hiponatremia isotónica o isoosmolar.Hiponatremia isotónica o isoosmolar.3.- 3.- Hiponatremia hipertónica o Hiponatremia hipertónica o

hiperosmolar.hiperosmolar.

Clasificación II.Clasificación II.

Osmolaridad plasmática:Osmolaridad plasmática:- Valor normal: 280-295 mOsm/L.Valor normal: 280-295 mOsm/L.- Cálculo:Cálculo:

Osmolaridad plasmática:Osmolaridad plasmática:

2x(Na+K)+glucosa / 18+(BUN/18)2x(Na+K)+glucosa / 18+(BUN/18)

Osmolaridad plasmática efectiva:Osmolaridad plasmática efectiva:

2x(Na+K)+glucosa / 182x(Na+K)+glucosa / 18(No considera nitrógeno uréico; atraviesa membrana (No considera nitrógeno uréico; atraviesa membrana celular)celular)

Clasificación III.Clasificación III.

1/a.- Hiponatremia hipotónica hipovolémica:1/a.- Hiponatremia hipotónica hipovolémica:- Causas extrarrenales:Causas extrarrenales:

Pérdida de agua y sodio por diarrea, vómito, sudoración Pérdida de agua y sodio por diarrea, vómito, sudoración excesiva, tercer espacio (peritointis, pancreatitis, excesiva, tercer espacio (peritointis, pancreatitis, quemaduras, obstrucción intestinal).quemaduras, obstrucción intestinal).

↓ ↓ VIC VIC → ↓ → ↓ perfusión renal perfusión renal → → activación RAA activación RAA → → reabsorción reabsorción Na+ en túbulo distal Na+ en túbulo distal → ↓ → ↓ Na+ en orina (FENA < 1%)*Na+ en orina (FENA < 1%)*Condiciona también aumento desproporcionado de BUN.Condiciona también aumento desproporcionado de BUN.

*FENA: (Na+ urinario/Na+ plasmático) / (Cr urinaria/Cr plasmática)*FENA: (Na+ urinario/Na+ plasmático) / (Cr urinaria/Cr plasmática)

Clasificación IV.Clasificación IV.

1/a.- Hiponatremia hipotónica 1/a.- Hiponatremia hipotónica hipovolémica:hipovolémica:

- Causas renales:Causas renales:Producen pérdida renal de Na+ e hipovolemia.Producen pérdida renal de Na+ e hipovolemia.

Por tanto Por tanto ↑ ↑ Na+ en orina (FENA Na+ en orina (FENA >> 1%). 1%).

Son: diuréticos, IECAs, nefropatía Son: diuréticos, IECAs, nefropatía pierdesal, síndrome de desgaste de pierdesal, síndrome de desgaste de Na+ cerebral Na+ cerebral (por producción de Fc natriurético (por producción de Fc natriurético cerebral; frecuente en HSA)cerebral; frecuente en HSA)

Clasificación V.Clasificación V.

1/b.- Hiponatremia hipotónica euvolémica:1/b.- Hiponatremia hipotónica euvolémica:- SSIADH:SSIADH:

La ADH se produce en hipotálamo y se almacena y libera por núcleos La ADH se produce en hipotálamo y se almacena y libera por núcleos supraópticos de hipófisis posterior por estímulo de baro ó quimioreceptores (que supraópticos de hipófisis posterior por estímulo de baro ó quimioreceptores (que miden variaciones del 10% del vol. intravascular o del 2% de la osmolaridad miden variaciones del 10% del vol. intravascular o del 2% de la osmolaridad plasmática), aumentando la reabsorción de agua libre en túbulo colector.plasmática), aumentando la reabsorción de agua libre en túbulo colector.

Requiere las siguientes características:Requiere las siguientes características:- Hiponatremia.- Hiponatremia.- ↓ osm. P con ↑ desproporcionado de osm. U (> 100 - ↓ osm. P con ↑ desproporcionado de osm. U (> 100 mOsm/L).mOsm/L).- Ausencia de enfermedad cardíaca, renal, tiroidea y - Ausencia de enfermedad cardíaca, renal, tiroidea y suprarenal.suprarenal.- Na+ urinario > 20 mEq/L.- Na+ urinario > 20 mEq/L.- ↓ N uréico y ác. úrico (su aumento sugiere - ↓ N uréico y ác. úrico (su aumento sugiere hipovolemia).hipovolemia).

Causas SIADH.Causas SIADH.

Clasificación VI.Clasificación VI.

1/b.- Hiponatremia hipotónica euvolémica:1/b.- Hiponatremia hipotónica euvolémica:- Estados postoperatorios. Estados postoperatorios.

Estrés + náuseas condicionan estímulo liberador de ADH, que Estrés + náuseas condicionan estímulo liberador de ADH, que frecuentemente se asocian a administración de sueros frecuentemente se asocian a administración de sueros hipotónicos.hipotónicos.

- Hipotiroidismo.Hipotiroidismo.Infrecuente. Suele causar hipoNa aguda por retención de agua.Infrecuente. Suele causar hipoNa aguda por retención de agua.

- Polidipsia psicógena.Polidipsia psicógena.Consumo superior a 10-15 L de agua.Consumo superior a 10-15 L de agua.Osmolaridad urinaria > 100 mOsm/L.Osmolaridad urinaria > 100 mOsm/L.

- Potomanía por cerveza y consumo alto de té.Potomanía por cerveza y consumo alto de té.- Tiazidas.Tiazidas.

Reacción idiosincrática con eliminación de Na y retención de agua Reacción idiosincrática con eliminación de Na y retención de agua libre. Más frecuente en ancianos.libre. Más frecuente en ancianos.

Clasificación VII.Clasificación VII.

1/b.- Hiponatremia hipotónica euvolémica:1/b.- Hiponatremia hipotónica euvolémica:- IECAs.IECAs.

De forma idiosincrática pueden provocar polidipsia central al inicio De forma idiosincrática pueden provocar polidipsia central al inicio del tratamiento, sumado a la inhibición de eje RAA.del tratamiento, sumado a la inhibición de eje RAA.

- Ejercicio de resistencia.Ejercicio de resistencia.Libera ADH que puede asociarse a ingesta de bebidas hipotónicas.Libera ADH que puede asociarse a ingesta de bebidas hipotónicas.

- Insuficiencia suprarrenal.Insuficiencia suprarrenal.- Trastorno del osmostato.Trastorno del osmostato.

Liberación de ADH en pacientes ancianos en respuesta a Liberación de ADH en pacientes ancianos en respuesta a osmolaridades inferiores a las habituales.osmolaridades inferiores a las habituales.Es frecuente la hiponatremia crónica asintomática resistente a Es frecuente la hiponatremia crónica asintomática resistente a tratamiento.tratamiento.

Clasificación VIII.Clasificación VIII.

1/c.- Hiponatremia hipotónica hipervolémica:1/c.- Hiponatremia hipotónica hipervolémica:Los estados edematosos condicionan retención de Los estados edematosos condicionan retención de Na y agua a nivel renal, siendo mayor la última Na y agua a nivel renal, siendo mayor la última (hiponatremia real + dilucional).(hiponatremia real + dilucional).

- Insuficiencia hepática.Insuficiencia hepática.La pérdida de fuerza oncótica produce aparición de tercer espacio La pérdida de fuerza oncótica produce aparición de tercer espacio con la consiguiente pérdida de vol. intravascular. Ésta genera con la consiguiente pérdida de vol. intravascular. Ésta genera liberación de ADH y retención de Na por activación de eje RAA, con liberación de ADH y retención de Na por activación de eje RAA, con Na urinario disminuido a no ser que se administren diuréticos.Na urinario disminuido a no ser que se administren diuréticos.

- Insuficiencia cardíaca congestiva.Insuficiencia cardíaca congestiva.Activación de eje RAA y SNS; Na urinario disminuido. +/- diuréticos.Activación de eje RAA y SNS; Na urinario disminuido. +/- diuréticos.

Clasificación IX.Clasificación IX.

1/c.- Hiponatremia hipotónica 1/c.- Hiponatremia hipotónica hipervolémica:hipervolémica:

- Síndrome nefrótico.Síndrome nefrótico.Definido por proteinuria en 24hs > 3 gr.Definido por proteinuria en 24hs > 3 gr.

- Insuficiencia renal.Insuficiencia renal.Tanto en aguda como en crónica puede haber pérdidas renales Tanto en aguda como en crónica puede haber pérdidas renales de Na (Na urinario elevado, sobretodo en fase poliúrica), puede de Na (Na urinario elevado, sobretodo en fase poliúrica), puede haber retención de agua (la excreción renal de agua disminuye haber retención de agua (la excreción renal de agua disminuye en IR grave) y puede favorecerse por uso de diuréticosen IR grave) y puede favorecerse por uso de diuréticos

Clasificación X.Clasificación X.

2.- Hiponatremia isotónica:2.- Hiponatremia isotónica:

Pseudohiponatremia.Pseudohiponatremia.- Hiperproteinemia (>10g/L); ej.: mieloma.Hiperproteinemia (>10g/L); ej.: mieloma.

(las proteínas ocupan un porcentaje mayor de vol. (las proteínas ocupan un porcentaje mayor de vol. plasmático, reduciendo el volumen acuoso por unidad de plasmático, reduciendo el volumen acuoso por unidad de plasma; por tanto la concentración de Na+ por L de plasma; por tanto la concentración de Na+ por L de plasma baja, siendo normal por L de agua plasmática, plasma baja, siendo normal por L de agua plasmática, que es también normal)que es también normal)

- Hipertrigliceridemia (>4.6g/L), (DL I ó IV).Hipertrigliceridemia (>4.6g/L), (DL I ó IV).- RTUP RTUP (por absorción de las soluciones irrigadas).(por absorción de las soluciones irrigadas).

Clasificación XI.Clasificación XI.

3.- Hiponatremia hipertónica:3.- Hiponatremia hipertónica:

- Primera causa: hiperglucemia.Primera causa: hiperglucemia.Se debe aplicar un factor de corrección de aprox. 1.6 Se debe aplicar un factor de corrección de aprox. 1.6 mEq/L por cada 100 mg/dL cuando la glucemia está mEq/L por cada 100 mg/dL cuando la glucemia está entre 200 y 400 mg/dL y de 4 mEq/L por encima de 400 entre 200 y 400 mg/dL y de 4 mEq/L por encima de 400 mg/dL.mg/dL.

- Manitol Manitol (como inductor de diuresis osmótica).(como inductor de diuresis osmótica).

- Otras causas: glicerol, contrastes.Otras causas: glicerol, contrastes.

Algoritmo diagnóstico.Algoritmo diagnóstico.

Tratamiento I.Tratamiento I.

Generalidades:Generalidades:- Considerar riesgo de desmielinización Considerar riesgo de desmielinización

osmótica.osmótica.- Estimar déficit de sodio.Estimar déficit de sodio.- Estimar rango de corrección para Estimar rango de corrección para

minimizar riesgo.minimizar riesgo.- Decidir método óptimo para aumentar Decidir método óptimo para aumentar

concentración de sodio.concentración de sodio.

Tratamiento II.Tratamiento II.

Hiponatremia hipotónica hipervolémica:Hiponatremia hipotónica hipervolémica:

1.1. Tratamiento de la causa.Tratamiento de la causa.2.2. Restricción de sal y líquidos (70 mmol/d* y 1.25L/d).Restricción de sal y líquidos (70 mmol/d* y 1.25L/d).3.3. Diuréticos de asa (aumentan excreción de agua Diuréticos de asa (aumentan excreción de agua

libre). En algunos casos ahorradores de potasio.libre). En algunos casos ahorradores de potasio.4.4. Hemodiálisis en casos de IR.Hemodiálisis en casos de IR.5.5. Tratamiento específico del síndrome nefrótico Tratamiento específico del síndrome nefrótico

(esteroides o inmunosupresores).(esteroides o inmunosupresores).6.6. Monitorización de Na+ sérico.Monitorización de Na+ sérico.7.7. Usar soluciones hipertónicas para evitar sobrecarga Usar soluciones hipertónicas para evitar sobrecarga

de volumen. de volumen.

*A. Dieta hiposódica estricta: contiene hasta 17 meq de sodio (400 mg de sodio – 1 gr de cloruro  de sodio) *A. Dieta hiposódica estricta: contiene hasta 17 meq de sodio (400 mg de sodio – 1 gr de cloruro  de sodio) B. Dieta hiposódica  moderada:  contiene hasta 45 meq de sodio(1gr de sodio – 2,5 gr de cloruro de sodio ) B. Dieta hiposódica  moderada:  contiene hasta 45 meq de sodio(1gr de sodio – 2,5 gr de cloruro de sodio ) C. Dieta hiposódica leve: contiene hasta 85 meq de sodio (2gr  de sodio   - 5 gr cloruro de sodio). C. Dieta hiposódica leve: contiene hasta 85 meq de sodio (2gr  de sodio   - 5 gr cloruro de sodio).

Tratamiento III.Tratamiento III.

Hiponatremia hipotónica euvolémica:Hiponatremia hipotónica euvolémica:

SIADHSIADH- Restricción de líquidos (<1-1.5 L/d).Restricción de líquidos (<1-1.5 L/d).- Tratamiento de la causa.Tratamiento de la causa.- Puede utilizarse furosemida (40 mg/12hs).Puede utilizarse furosemida (40 mg/12hs).- Demeclociclina (300-600 mg bd). Si no responde a Demeclociclina (300-600 mg bd). Si no responde a

restricción de líquidos. Antagoniza efecto de ADH. restricción de líquidos. Antagoniza efecto de ADH. Máxima acción a las 2 semanas.Máxima acción a las 2 semanas.

- Antagonistas del receptor de la vasopresina. Induce Antagonistas del receptor de la vasopresina. Induce diuresis de agua. En desarrollo.diuresis de agua. En desarrollo.

- Monitorización de Na+ sérico.Monitorización de Na+ sérico.

Tratamiento IV.Tratamiento IV.

Hiponatremia hipotónica hipovolémica:Hiponatremia hipotónica hipovolémica:

1.1. Reposición de volumen con solución isotónica.Reposición de volumen con solución isotónica.

2.2. Tratamiento de la causa.Tratamiento de la causa.

3.3. Monitorización de sodio sérico.Monitorización de sodio sérico.

Tratamiento V.Tratamiento V.

Hiponatremia grave o sintomática:Hiponatremia grave o sintomática:1.- Seleccionar solución a administrar: hipertónica.1.- Seleccionar solución a administrar: hipertónica.

SOLUCIONESSOLUCIONES Na (mEq/L)Na (mEq/L)

Salina hipertónica 3%Salina hipertónica 3% 513513

Salina isotónica 0.9%Salina isotónica 0.9% 154154

Salina hipotónica 0.45%Salina hipotónica 0.45% 7777

Glucosalina 1/3Glucosalina 1/3 5151

Glucosado Glucosado 00

Ampollas ClNa 10% (10, 20 Ampollas ClNa 10% (10, 20 mL)mL)

17mEq/10mL17mEq/10mL

Ampollas ClNa 20% (10, 20 Ampollas ClNa 20% (10, 20 mL)mL)

34mEq/10mL34mEq/10mL

Tratamiento VI.Tratamiento VI.

2.- Calcular el incremento de Na+ plasmático obtenido al 2.- Calcular el incremento de Na+ plasmático obtenido al administrar 1L de la solución elegida:administrar 1L de la solución elegida:

Incremento Na plasmático =Incremento Na plasmático =

(Na solución elegida- Na plasmático) / (ACT*+1)(Na solución elegida- Na plasmático) / (ACT*+1)

*ACT= peso x factor de corrección (FC)*ACT= peso x factor de corrección (FC)

FCFC

MujeresMujeres 0.50.5

HombresHombres 0.60.6

Mujeres ancianasMujeres ancianas 0.450.45

Hombres ancianosHombres ancianos 0.50.5

Tratamiento VII.Tratamiento VII.

3.- Cálculo del volumen a administrar de la solución salina:3.- Cálculo del volumen a administrar de la solución salina:

Incremento Na plasmáticoIncremento Na plasmático →→ 1000 mL1000 mL

Incremento Na deseado en un tºIncremento Na deseado en un tº →→ X mL X mL

X= (X= (↑ ↑ Na plasmático x 1000) / ↑ Na deseado en un intervalo Na plasmático x 1000) / ↑ Na deseado en un intervalo tºtº

4.- Velocidad de infusión y corrección de Na:4.- Velocidad de infusión y corrección de Na:

1º: 1-2 mEq/L/h durante 3-4 hs para corrección de 1º: 1-2 mEq/L/h durante 3-4 hs para corrección de síntomas. (Un aumento de 6mEq/L suele ser suficiente).síntomas. (Un aumento de 6mEq/L suele ser suficiente).

2º: 8-10 mEq/L primeras 24hs.2º: 8-10 mEq/L primeras 24hs.

3º: 18 mEq/L primeras 48hs.3º: 18 mEq/L primeras 48hs.

Tratamiento VIII.Tratamiento VIII.

Ejemplo (las fórmulas son estimativas):Ejemplo (las fórmulas son estimativas):

Mujer 40 años, 46 kg, Na plasmático 112 mEq/L, convulsiones.Mujer 40 años, 46 kg, Na plasmático 112 mEq/L, convulsiones.

1.- Elección solución: hipertónica 3%.1.- Elección solución: hipertónica 3%.

2.- Cálculo incremento Na:2.- Cálculo incremento Na:

ACT= P x FC= 46 x 0.5 = 23ACT= P x FC= 46 x 0.5 = 23

Incremento Na plasmático =Incremento Na plasmático =

(Na solución elegida- Na plasmático) / (ACT+1) =(Na solución elegida- Na plasmático) / (ACT+1) =

513-112/23+1 = 16.7 mEq513-112/23+1 = 16.7 mEq

Administrando 1L de solución el Na plasmático aumenta 16.7 Administrando 1L de solución el Na plasmático aumenta 16.7 mEqmEq

Tratamiento IX.Tratamiento IX.

3.- Cálculo del volumen a administrar:3.- Cálculo del volumen a administrar:

Si decidimos aumentar 1 mEq/h las 3 primeras horas:Si decidimos aumentar 1 mEq/h las 3 primeras horas:↑↑ Na plasmáticoNa plasmático (16.7)(16.7) →→ 1000 mL1000 mL↑↑ Na deseado en un tºNa deseado en un tº 3 mEq en 3h3 mEq en 3h →→ X mL X mL

X = (3 x 1000) / 16.7 = 180 mLX = (3 x 1000) / 16.7 = 180 mL

Deberemos administrar 180 mL de solución en 3hs para Deberemos administrar 180 mL de solución en 3hs para aumentar 3 mEq/L la natremia.aumentar 3 mEq/L la natremia.

Se recomienda interrumpir la corrección rápida una vez Se recomienda interrumpir la corrección rápida una vez controlados los síntomas que compormenten la vida.controlados los síntomas que compormenten la vida.

Cómo deberemos seguir?Cómo deberemos seguir?

Tratamiento X.Tratamiento X.

Si decidimos aumentar 8 mEq las siguientes 24 horas:Si decidimos aumentar 8 mEq las siguientes 24 horas:

↑↑ Na plasmáticoNa plasmático (16.7)(16.7) →→ 1000 mL1000 mL

↑↑ Na deseado en un tºNa deseado en un tº 8 mEq en 24h8 mEq en 24h →→ X mL X mL

X = (8 x 1000) / 16.7 = 480 mLX = (8 x 1000) / 16.7 = 480 mL

Deberemos administrar 480 mL de solución en 24hs para Deberemos administrar 480 mL de solución en 24hs para aumentar 8 mEq/L la natremia.aumentar 8 mEq/L la natremia.

Tratamiento XI.Tratamiento XI.

Medidas generales:Medidas generales:

- Si no hay deplección de volumen administraremos Si no hay deplección de volumen administraremos 40-60 mg iv de furosemida inicialmente, seguido de 40-60 mg iv de furosemida inicialmente, seguido de 20 mg/6hs.20 mg/6hs.

- Sondaje vesical para control de diuresis.Sondaje vesical para control de diuresis.- Monitorización cardíaca.Monitorización cardíaca.- Control TA.Control TA.- Monitorización natremia. Monitorización natremia. - Tratar causa.Tratar causa.

Tratamiento XII.Tratamiento XII.

Hiponatremia asintomática:Hiponatremia asintomática:

- Restricción de líquidos a 1L.Restricción de líquidos a 1L.- Administración de suero salino isotónico con Administración de suero salino isotónico con

el objetivo de aumentar 0.5 mEq/L/h.el objetivo de aumentar 0.5 mEq/L/h.- Diuréticos de asa, sobretodo si hay edemas.Diuréticos de asa, sobretodo si hay edemas.- Tratamiento de la causa.Tratamiento de la causa.

Mielinolísis central pontina I.Mielinolísis central pontina I.

Rara alteración neurológica de etiología desconocida.Rara alteración neurológica de etiología desconocida.

Más frecuente en alcohólicos crónicos o afectos de Más frecuente en alcohólicos crónicos o afectos de enfermedades crónicas acompañadas de desnutrición o enfermedades crónicas acompañadas de desnutrición o alteraciones hidroelectrolíticas.alteraciones hidroelectrolíticas.

Causa más frecuente: Tratamiento de la hiponatremia Causa más frecuente: Tratamiento de la hiponatremia cuando se elevan los niveles de Na demasiado deprisa. cuando se elevan los niveles de Na demasiado deprisa. (Desmielinización osmótica)(Desmielinización osmótica)

En general con aumento > 12 mEq/L en primeras 24hs En general con aumento > 12 mEq/L en primeras 24hs ó > de 19 mEq/L en primeras 48hs ó > de 0.5 mEq/L/hó > de 19 mEq/L en primeras 48hs ó > de 0.5 mEq/L/h

Más frecuentes en tratados con diuréticos, insuficiencia Más frecuentes en tratados con diuréticos, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, edad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, edad avanzada, tras trasplante hepático, tras cirugía en avanzada, tras trasplante hepático, tras cirugía en mujeres premenopáusicas, hipocaliemia.mujeres premenopáusicas, hipocaliemia.

Mielinolísis central pontina II.Mielinolísis central pontina II.

La lesión básica es la destrucción simétrica de la vaina de La lesión básica es la destrucción simétrica de la vaina de mielina en parte o toda la base de la protuberancia mielina en parte o toda la base de la protuberancia (desmielinización pontina).(desmielinización pontina).

La clínica es la tetraparesia progresiva subaguda La clínica es la tetraparesia progresiva subaguda acompañada de parálisis seudobulbar con disartria, acompañada de parálisis seudobulbar con disartria, imposibilidad para protruir la lengua, y parálisis parcial imposibilidad para protruir la lengua, y parálisis parcial o total para movimientos oculares horizontales (hasta o total para movimientos oculares horizontales (hasta síndrome de locked-in). ROT variables. RCP extensor síndrome de locked-in). ROT variables. RCP extensor posible.posible.

Si progresa pueden aparecer alteraciones pupilares, Si progresa pueden aparecer alteraciones pupilares, posturas de descerebración, alteraciones de conciencia posturas de descerebración, alteraciones de conciencia (estupor, coma) y parálisis respiratoria.(estupor, coma) y parálisis respiratoria.

En muchos casos mortal en 2-3 semanas.En muchos casos mortal en 2-3 semanas.Mielinolísis extrapontina puede causar ataxia y movimientos Mielinolísis extrapontina puede causar ataxia y movimientos

extrapiramidales (parkinsonismo y distonías) por lesión extrapiramidales (parkinsonismo y distonías) por lesión de ganglios de la base (putamen y caudado).de ganglios de la base (putamen y caudado).

Mielinolísis central pontina III.Mielinolísis central pontina III.

Diagnóstico de certeza: anatomopatológicoDiagnóstico de certeza: anatomopatológico..TACAR y RMN pueden ser positivos 6-10 días tras TACAR y RMN pueden ser positivos 6-10 días tras síntomas.síntomas.

LCR normal o hiperproteinorraquia ligera.LCR normal o hiperproteinorraquia ligera.

Frecuente prolongación de potenciales evocados Frecuente prolongación de potenciales evocados auditivos.auditivos.

No existe tratamiento específico. Administración de agentes No existe tratamiento específico. Administración de agentes deshidratantes (urea o glicerol) han sido efectivos en deshidratantes (urea o glicerol) han sido efectivos en algunos casos.algunos casos.

Agentes dopaminérgicos si manifestaciones extrapiramidales.Agentes dopaminérgicos si manifestaciones extrapiramidales.

Fisioterapia.Fisioterapia.

Glucocorticoides han reducido gravedad y extensión de Glucocorticoides han reducido gravedad y extensión de lesiones en animales de experimentación.lesiones en animales de experimentación.