hİpotansİyon son hali 12 - yogunbakim.org.tr · 27/04/16 2 kritik$hastalarda$düşük$kan$...
TRANSCRIPT
27/04/16
1
CİDDİ HİPOTANSİYON Dr MUSTAFA ANIL CÖMERT
EGE ÜNİVERSİTESİ ANESTEZİ YOĞUN BAKIM
* Sistolik kan basıncının 90mmHg altında ölçülmesi
* Sistolik kan basıncının normal değerine göre 40-‐50 mmHg düşmesi
* Ortalama arter basıncının (MAP) 60 mmHg altında olması
Hipotansiyon
Non invaziv ölçüm: Belirli zaman aralığında ölçümün yapıldığı bölgeden geçen kan akımı değerlendirilerek yapılır
İnvaziv ölçüm: Yoğun bakımda altın standart olarak kabul edilmektedir
İnvaziv ölçüm vazoaktif ajan tedavisinin takibi şok ve kritik tedavilerinin kararında etkilidir Noninvaziv yöntemlere göre daha güvenilir
Tansiyon ölçüm teknikleri
Uygun Transdüser ve basınç hattı Transdüser seviyesinin doğru ayarlanması Basınç hattının kıvrımlı olmaması Üç yollu muslukların çıkarılması Sistemdeki havanın çıkarılması
Sistemin içinde hava olması Aritmi varlığı Ekstremitenin pozisyonu Arteriyel spazm Trombüs varlığı
YANLIŞ SONUÇ
İnvaziv ölçümde en sık radial arter olmak üzere femoral brakiyal ve ayağın dorsal arteri kullanılır
Radial arter kanülasyonu öncesi Allen testi yapılmalı
Arteriyal basınç ölçümüde kullanılan kateter boyutu minimal etkili iken kateter kompliansı önemli
Tansiyon Ölçüm Teknikleri
27/04/16
2
Kritik hastalarda düşük kan basıncı bozulmuş oksijen (DO2 ) sunumuyla ilişkilidir
Hipotansiyon ve ŞOK
CO SVR MAP
TANSİYON
CO HR SV
PRELOAD
KONTRAKTİLİTE
AFTERLOAD
NABIZ SAYISI RİTMİ
Hemoraji
Üçüncü boşluğa kaçış (Kapiller Permabilite Artışı, Sepsis,Yanık, Pankreatit )
Gastrointestinal kayıplar (Diyare, Fistül, Kusma ,Gastrik Aspirasyon )
Poliüri (Diabetis İnsipidus,Diüretik ) Transdermal kayıplar (Yanık, Hiperpireksi )
Vasodilatasyon yapan ilaçlar (Nitratlar, Propofol )
Ventriküler Dolumda Azalma (Hipovolemi)
Pulmoner Emboli
Tansiyon Pnömotoraks
Kardiyak Tamponad
Akciğer Hiperinflasyonu
Ventriküler Dolumda Azalma (Obstrüktif)
Miyokard iskemisi, İnfarkt
Ciddi taşikardi, Aritmi
Miyokardit, Kardiyomiyopati
Sistemik inflamasyon (Sepsis, Anaflaksi Kardiyak Cerrahi Sonrası) İlaçlar (β-‐blokörler, Kalsiyum Kanal Blokörleri Kemoterapötik ajanlar)
Travmaya bağlı Miyokardiyal Kontüzyon
Ventriküler Kontraktilitede Azalma (Kardiyojenik)
27/04/16
3
Sistemik inflamasyon (Sepsis, Anaflaksi, Kardiyak Cerrahi sonrası )
İlaçlar (ACE İnhibitörleri, Nitratlar, Sedatif ajanlar, Analjezikler )
Endokrin bozukluklar (Addison , Adrenokortikal Yetmezlik )
Periferik Sempatik Aktivasyonda azalma (Epidural, Spinal yaralanmalar, Anestezi,)
SVR de Azalma (Distributif)
Monitörden emin olunmalı
Manuel nabız kontrolü
İnvaziv hat kontrol edilmeli Noninvaziv ölçüm yapılmalı
Nabız alınamıyorsa
CPR
Ciddi Hipotansif Hastaya Yaklaşım
Perfüzyon bozukluğu var mı?
Konfüzyon Oligoüri
Soğuk Periferler Cilt Lekelenmeleri Metobolik Asidoz Artmış laktat ,BE
SpO2 artırmak için FiO2 yi arttır, damar yolu
Ciddi hipotansiyona yaklaşım
Dolgun boyun venleri Baskılanmış
kalp ve akciger sesleri
Asimetrik gögüs
ventilasyonu
EKO USG EKG X-‐ray Toraks
Anjio BT
Perikardiyal Tmp Ğögüs Tmp
Mediastinel Tmp Pnömotoraks Hemotoraks
Pulmoner emboli
Drenaj Trombolitik tedavi Cerrahi yaklaşım
Ciddi hipotansiyona yaklaşım Obstrüktif nedenleri dışla
27/04/16
4
Perikardiyal Tamponad Pulmoner emboli
Plevral effüzyon Toraks USG Pnömotoraks
Taşikardi Bradikardi
Aritmiler MI
Kapak Patolojileri Kardiyak Yetmezlik
EKG EKO
Kardiyak Enzimler Koroner Anjiografi
Kardiyoversiyon
Kalp Pili Anjiogarfi Stent
İnotrop tedavisi
Ciddi hipotansiyona yaklaşım Kardiyak nedenleri dışla
KARDİYOVERSİYON
Ciddi Hipotansif Hastaya Yaklaşım
Atrial Fibrilasyon
27/04/16
5
İskemiye bağlı ciddi
hipotansiyon
Medikal tedavi İle zaman
kaybetme
Öncelikli olarak girişimsel işlemler
Ciddi Hipotansif Hastaya Yaklaşım
Myokard iskemisi
Dren kontrolü Yara yeri kontrolü
Melena Nazogastrik
Aspirasyon kontrolü Batın USG
(retroperitonal kanama kontrol)
Hızlı sıvı replasmanı Kuagulasyon tesleri Kan replesmanı Cerrahi ekip ile
iletişim
Ciddi hipotansif hastaya yaklaşım Hemoraji
Travma veya cerrahi nedeniyle kan kaybı
• 500 ml (kardiyak disfonksiyonda 250 ml) dengeli kristalloid hızlıca
• Hiperkalemi mevcutsa (K+ >5.5 mmol/l) veya ABY veya rabdomiyoliz şüphesi varsa, başlangıçta %0.9 NaCl
• Yüksek miktarda intravasküler sıvı kayıplarında, kristalloid/kolloid kombinasyonu
• Curr Opin Crit Care 2014, 20:390–395
Ciddi Hipotansiyonda Sıvı Tedavisi
Sepsis Anaflaksi
Post kardiyak cerrahi
Sepsis Sıvı replasmanı (SV da %15 artış)
Erken antibiyotik tdv Noradrenalin ilk seçenek
laktat ScVO2 takibi CO monitarizasyonu
Ciddi hipotansiyon yaklaşım Distribütif nedenleri dışla
• STATİK ÖLÇÜMLER • DİNAMİK ÖLÇÜMLER
VOLÜM DURUMUNU DEĞERLENDİR
Sıvı replasmanı SV’ DE %15
ARTIŞ
Ciddi Hipotansiyona yaklaşım (Sepsis)
lung water in a patient who is a) Sıvı yanıtlı (Preload responsive) (b) Sıvı yanıtsız non responsiveWith sepsis, the EVLW curve is shifted to the left. EVLW, extra-‐vascular lung water; CO, cardiac output; SV, stroke volume
27/04/16
6
Statik ölçümler : CVP, PAOP, IVC/SVC çapı , Sağ ventrikül diyastol sonu volümü, Sol ventrikül diyastol sonu
volümü
Dinamik ölçümler: PPV , SVV (PICCO) Pleth variabilite indeks (PVI)
MV desteğinde IVC çap degişkenliği(
Distensibility Index of Inferior Vena Cava ) Aortic blood flow (Doppler ekokardiyografi)
PLR (Passive leg raising) Rapid Fluid Challenge
Ciddi Hipotansiyona yaklaşım
CVP ve diğer statik ölçümler sıvı yanıtını belirlemede yetersiz
Transduser ile ölçülen CVP değerinin değişiminin izlenmesi önemli
Ölçüm biçimini kontrol et, traseyi gör
Ciddi hipotansif hastaya yaklaşım CVP
Basit ve kolay
Dışardan sıvı verilmesine gerek yok
Ölçüm yaparken hızlı olunmalı
SV volümde %15 lik artış önemli
Ciddi hipotansif hastaya yaklaşım PLR(pasif bacak kaldırma testi)
* Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising. Intensive Care Med 2008; 34(4): 659–663. PMID 18214429
IVC USG(Distensibility Index of Inferior Vena Cava)
27/04/16
7
PICCO
ECHO
(Aortic blood flow)
ECHO TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY
MEASUREMENT OF VELOCITY TIME INTEGRAL
Amaç sadece hipotansiyonu düzeltmek değil doku oksijenizasyonunu sağlamak
Yeterli sıvı ve oksijen desteği sağlamak
Yeterli sıvı tedavisine rağmen hipotansif durumlarda CO (myokardiayal kontraktilite) veya SVR (vasküler tonusta) artış sağlamak
Ciddi hipotansif hastada tedavi
İlk sıvı tedavisine yanıt alınamayan durumlarda tedaviye kardiyak kontraktiliteyi ve/veya sistemik vasküler tonusu artırıcı ilaçlar gereklidir
Katakolaminler genellikle ilk sırada tercih edilir
Etkilerine göre kardiyak kontraktilteyi artırıcı (İnotrop) ve Vasküler tonusu artırıcı (Vasokonstrüktör) veya azaltıcı (Venödilatör) etkilere sahiptirler
İnodilatör (inotrop + vasodilatör) ya da İnokonstrüktörler (inotrop + vasokonstriktör)
Ciddi hipotansiyonda vasoaktif tedavi
İnodilatörler
Düşük doz dopamine, dobutamine, milrinone dopexamine
İnokonstrüktörler
Yüksek doz dopamine, noradrenalin ve adrenalin
İnodilatörler → CO↑ ve SVR ↓
İnokonstrüktörler→C0 ↑ ve SVR ↑
Ciddi hipotansiyonda inotrop tedavisi
27/04/16
8
Katekolaminlerin kullanımı sırasında etkilerinin doza bağımlı olması doz titrasyonu gerektirir
İdeal olan CO ölçümü yapılması, idrar çıkışının kontrolü, baz açığı , SvO2 ya da ScvO2 kontrolü
Dopamin tedavisi altındaki hastalarda ciddi taşikardi gelişimi noradrenalin’den daha sık
Adranalin glukolitik metobolizmayı indükleyerek laktik asidoza yol açar, laktat düzey takibi güvenlir olmayabilir
Noradrenalin ilk secenek
Ciddi hipotansiyonda inotrop tedavisi
↓CO → DOBUTAMİN ilk seçenek olmalıdır
CO ölçülemiyor ise; kombine inotrop / vazopressör
Noradrenalin / Dobutamin ve ya Dopamin (10-‐20 µg/kg/dak)
Ciddi hipotansiyonda inotrop tedavisi
Vasopressin→ Non katekolamin V2 reseptör üzerinden vazokonstrüksiyon
Hiperdinamik ,katekolamin dirençli ,vasoplejik hipotansif durumlarda etkili
Terlipressin → Sentetik analog V1 ve V3 reseptörler üzerinden vazokonstrüksiyon
Düşük SVR ve karaciğer yetmezliğinde, Portal Hipertansiyona bağlı varis kanamalarında ve Hepatorenal sendromda etkili
Vasopressin
Levosimendan→ CO ↑
Kardiyomiyositlerde kalsiyum duyarlılığında artış
Levosimendan → SVR ↓
Perifer damarlarda ATP duyarlı potasyum kanallarını açar
Vazodilatasyon sağlar
Kardiyak iş yükünü azaltır
Kalp yetmezliğine bağlı gelişen hipotansiyonda etkili
Levosimendan