MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE ŞCOALA POSTLICEALĂ ”HENRI COANDĂ” SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL

GENERALIST

LUCRARE DE PROIECT

COORDONATORI:

ABSOLVENT:POPA MARCEL

CLUJ - NAPOCA 2014

1. CUPRINS

1. CUPRINS........................................................................................................................2

2. INTRODUCERE ............................................................................................................3

3. SIMPTOMELE HIPOTENSIUNII ARTERIALE .........................................................4

3.1. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ PRIMARĂ (ESENŢIALĂ) .............................4

3.2. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ (SIMPTOMATICĂ) ...............4

3.3. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ORTOSTATICĂ .............................................6

4. DIAGNOSTICUL HIPOTENSIUNII ARTERIALE......................................................7

4.1. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ PRIMARĂ .......................................................7

4.2. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ .................................................7

4.3. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ORTOSTATICĂ .............................................8

5. EVOLUTIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE ...............................................................9

5.1. ŞOCUL .....................................................................................................................9

5.2. SINCOPA ŞI LEŞINUL ........................................................................................10

6. TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII ARTERIALE ...................................................11

6.1. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ .................................................11

6.2. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ ...............................................11

6.3. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ORTOSTATICĂ ...........................................12

7. STUDII DE CAZ ..........................................................................................................14

STUDIU DE CAZ NR. 1 ..............................................................................................14

STUDIU DE CAZ NR. 2 ..............................................................................................21

STUDIU DE CAZ NR.3 ...............................................................................................28

8. CONCLUZII..................................................................................................................36

9. BIBLIOGRAFIA ..........................................................................................................37

Tensiunea arterială (TA) reprezintă presiunea exercitată de coloana de sânge asupra peretelui vascular în timpul contracţiei şi relaxării ritmice a inimii. Ea face parte din parametrii vitali ai organismului uman alături de: ritmul cardiac, frecvenţa respiratorie, temperatura corpului şi saturaţia oxigenului în sânge.

Există două componente ale presiunii sanguine:-presiunea sistolică (TAS): presiunea exercitată asupra pereţilor arteriali

când inima se contractă (în sistolă)-presiunea diastolică (TAD): presiunea exercitată asupra pereţilor arteriali

când inima se relaxează între două contracţii (în diastolă)

Valori normale ale TA la copii:

VÂRSTA TAS TAD

<2 ani <112 <75

3-5 ani <116 <76

6-9 ani <122 <78

10-12 ani <126 <82

13-15 ani <136 <86

16-18 ani <142 <92

Valori normale ale TA la adulţi (>18 ani):

CATEGORIA TAS TAD

TA OPTIMĂ <120 <80

TA NORMALĂ <130 <85

Tensiunea arterială se măsoară prin metode directe si indirecte. Metoda ascultatorie este cea mai utilizata dintre metodele indirecte folosind sfigmomamometru. Se umflă camera de presiune cu 20 mmHg deasupra TA sistolice care este recunoscuta prin disparitia pulsului la artera radiala. Se dezumflă camera de presiune cu 3 mmHg pe secunda. Se inregistrează faza 5 Korotkoff (dispariţia zgomotelor). TA se măsoară la ambele braţe şi diferenţa TA trebuie să fie mai mică de 15 mmHg.

Există situaţii în care tensiunea arteriala nu se poale măsura la ambele braşe: braţ paraliyat, şunt pentru dializă, ischemie a membrului.

Condiţii necesare pentru a măsura corect TA:1. Condiţii pentru pacient:-asigurarea confortului psihic şi fizic al pacientului (climat cald, liniştit;

îmbrăcăminte lejeră)-pacientul stă în poziţie şezândă cu braţul susţinut timp de 5 minute înainte

de măsurarea TA-manşeta trebuie să fie la nivelul inimii-evitarea consumului de cafea şi a fumatului cu 30 minute înaintea

examinării-evitarea folosirii stimulantelor adrenergice exogene (ex: fenilefrina din

decongestionantele nazale)-la pacienţii cu vârsta>65 ani, diabetici sau trataţi cu antihipertensive,

trebuie verificate valorile tensionale în diferite poziţii prin determinări efectuate imediat şi la 2 minute de la ridicarea în ortostatism

2. Echipament:-Mărimea manşetei:

Aceasta trebuie să înconjoare şi să acopere două treimi din lungimea braţului -dacă manşeta e prea mică se înregistrează valori fals crescute-dacă manşetae prea mare se înregistrează valori fals scăzute

Circumferinţa braţului Mărimea manşetei

22-26 cm 12x22 cm

27-34 cm 16x30 cm

35-44 cm 16x36 cm

45-52 cm 16x42 cm

La copii se preferă utilizarea echipamentului cu ultrasunete, de

exemplu prin metoda Doppler Manometrele trebuie calibrate la fiecare 6 luni

Cauze de erori în măsurarea TA:-măsurarea TA imediat ce pacientul a intrat în cabinet

-pacientul a consumat cafea sau a fumat in urma cu mai puţin de 30 minute-dacă manşeta e la deasupra nivelului cordului apar valor fals scăzute, iar dacă manşeta este sum nivelul cordului apar valori fals crescute-aplicarea manşetei peste haine, închiderea manşetei prea larg sau prea strâns-nerespectarea tehnicii de măsurare-braţul pacientului în extensie: contracţia musculară poate creşte presiunea arterială cu 10%-vorbitul în timpul măsurătorii-ambient inadecvat-asistentul medical nu transmite încredere pacientului (poate apăre efectul de „halat alb”.

2. INTRODUCERE

În timp ce hipertensiunea arterială este considerată, o boală redutabilă, pentru studierea, tratarea şi prevenirea căreia se fac eforturi uriaşe, hipotensiunea arterială nu beneficiază de aceeaşi recunoaştere şi evaluare clinică.

Persoanele cu o tensiune mai mică sunt mai puţin expuse riscului producerii accidentelor vasculare, bolilor cronice cardiovasculare sau renale. Atleţii, persoanele care depun zilnic efort fizic, nefumătorii şi normoponderalii îşi desfăşoară activitatea în bune condiţii la valori tensionale mici.

Dacă însă tensiunea scade prea mult apar semne de leşin, pierderea cunoştinţei (din cauza scăderii irigaţiei creierului) sau dureri toracice (prin diminuarea fluxului destinat hrănirii cordului). Aceste simptome trebuie să atragă atenţia asupra depăşirii fiziologicului, a normalităţii. Există însă în plus alţi factori de toleranţă, care ţin de moştenirea genetică, de patologia medicala asociată, eventuala medicaţie, de vârstă, astfel că ceea ce pentru un individ e normal, devine

greu de tolerat pentru altul. Se ştie, de pildă, că factori simpli, ca frecvenţa respiraţiei, poziţia corpului, stresul, pot juca un rol în stabilirea valorilor presionale.

Copiii şi tinerii au tensiunea mai mică decât vârstnicii (la bătrâni, starea arterelor se deteriorează cu anii, ca şi mecanismele nervoase de reglare); persoanele scunde au presiunea arterială mai mică decât cele înalte (pentru că aceasta variază în funcţie de raza, dar şi de lungimea vaselor). Dimineaţa, tensiunea este mai mare decât seara la culcare, din cauza activităţii hormonale ciclice. Mai important decât simpla reducere a valorilor este modul lor de instalare. Dacă valorile scad brusc, cu mai mult decât 20 mm Hg cea sistolică şi 10 mm Hg cea diastolică, putem atribui o semnificaţie gravă fenomenului.

Hipotensiunea poate fi rezultatul unei pierderi de lichide şi de altă etiologie: diaree, vărsături, febră, efort fizic susţinut, urinare abundentă din cauza unei stări hiperglicemice etc. Unele stări grave, cum ar fi septicemiile, reacţiile alergice severe, hemoragiile sunt asociate cu acelaşi simptom. Putem vorbi fie de hemoragii masive, în care se produce o scădere tensională dramatică, ce uneori poate fi fatală, fie de hemoragii mici şi repetate.

Numeroase boli cardiovasculare se pot însoţi de hipotensiune arterială: valvulopatiile, pericardita, aritmiile, bradicardia (scăderea frecvenţei cardiace), dar şi tahicardiile înalte (creşteri ale frecvenţei), infarctul miocardic, anemiile. În aceste cazuri, valorile care scad sub 110/60 mm Hg se pot însoţi de complicaţii, de aceea valorilor presionale trebuie urmărite şi corectate. De asemenea, unele boli hepatice, neurologice (între care şi boala Parkinson), boli endocrine (insuficienţa hipofizară, hipotiroidismul, hipertiroidismul, insuficienţa suprarenală, diabetul zaharat, se pot însoţi de scăderi ale tensiunii arteriale.

3. SIMPTOMELE HIPOTENSIUNII ARTERIALE

Hipotensiunea arterială este un sindrom clinic caracterizat prin scăderea valorilor tensionale sub 100 mm Hg pentru tensiunea sistolica şi sub 65 mm Hg pentru cea diastolică.

Putem clasifica hipotensiunea arterială în:

3.1. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ PRIMARĂ (ESENŢIALĂ)Senzaţia de slăbiciune este semnalul cel mai constant şi mai supărător.

Bolnavul se scoală dimineaţa obosit, starea de oboseală creşte în cursul zilei ceea ce duce la un randament scăzut în activitate.

Alteori starea de oboseală apare numai după eforturi mici sau mijlocii, dar se menţine mult timp, situaţie ce se răsfrânge asupra psihicului bolnavului dându-i o stare de depresie, irascibilitate, tulburări de somn.

Lipotimiile si sincopele sunt accidente trecătoare care survin cu ocazia unei emoţii, efort violent, după schimbarea bruscă a poziţiei. În aceste împrejurări bolnavul are vertij uşor, apoi pronunţat, tulburări de vedere, ameţeli, zgomote în urechi.

Uneori această stare evoluează până la pierderea, pentru scurt timp a cunoştinţei, alteori se opreşte la starea de ameţeală şi vâjâieli în urechi .

Acrocianoza este mai obişnuită la femei: tegumentele mâinilor sunt roz cu pete violacee, adesea cu transpiraţii reci, mai accentuate iarna. Este urmarea unor tulburări circulatorii locale şi a dilatării anselor capilare venoase .

3.2. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂ (SIMPTOMATICĂ)Hipotensiunea arterială simptomatică se întâlneşte în insuficienţă

suprarenală, intoxicaţie cu alcool sau nicotină, boli cronice caşectizante, pericardita constructivă, stenoza aortică sau mitrală, tumori cerebrale.

- Hipotensiunea cerebrală izolată poate fi permanentă sau poate apărea sub formă de crize, pe un fond de uşoară hipotensiune cerebrală permanentă .

Caracteristică, la aceşti bolnavi, este prezenţa fenomenului hTA în condiţiile unei TA humerale cu valori normale. Este scăzută numai tensiunea arterei centrale a retinei. Este vorba de o dereglare tensională regională. Când hTA apare în crize, manifestările de hTA apar numai când bolnavul se scoală brusc din pat, la emoţii sau la efort.

- Hipotensiunea din insuficienţa suprarenală: În faza de debut boala prezintă următoarele simptome: oboseală, lipsa poftei

de mâncare, hipotensiune arterială, uşoară scădere în greutate, care nu au nimic caracteristic şi de aceea boala poate fi confundată cu afecţiuni care au manifestări similare .

Cu timpul oboseala fizică şi cea intelectuală devine intensă, fiind mai pronunţată în cursul dimineţii. Starea bolnavului se înviorează spre seară. O manifestare tipică a bolii este hiperpigmentarea tegumentelor şi mucoaselor. Hiperpigmentarea este cu atât mai intensă cu cât insuficienţa supra renală este mai severă. Atenţia este reţinută de prezenţa unor pete pigmentare de culoare brună-cenuşie pe părţile descoperite ale corpului, pe faţă, coate, genunchi, la nivelul liniilor palmare şi al eventualelor cicatrici operatorii.

Un semn important pentru recunoaşterea afecţiunii îl constituie prezenţa petelor, pigmentarea pe mucoasa bucală, fiind consecinţa deshidratării prin pierdere excesivă de clorură de sodiu, datorită tulburărilor digestive (anorexie,

vărsături, denutriţie). În toate cazurile tensiunea arterială este scăzută sub 100 mm Hg. Addisonienii au diverse manifestări nervoase: iritabilitate, apatiţie, negativism, anxietate .

- Hipotensiunea din intoxicaţia cu alcool metilic:Fenomenele de intoxicaţie apar după o perioadă de latenţă de la 11 la 36 ore.Apar: starea ebrioasă, alterarea sării generale, ameţeli, senzaţia de

slăbiciune, cefalee puternică, somnolenţă, vărsături, diaree, dureri abdominale, facies cianotic, transpiraţii, tahicardie, dispnee, hipotensiune arterială. Intoxicatul acuză senzaţia de constricţie toracică. Se instalează coma, însoţită de hipotermie, hipotensiune şi uneori, edem pulmonar acut. Apar destul de precoce tulburări de vedere (“văd ca prin ceaţă”) şi uneori, alterări ale perceperii culorii. Apar fenomene nervoase. Coma este agitată, însoţită de crize de contracturi tetaniforme sau / şi convulsii.

Se instalează acidoza, care trebuie eficient corectată şi este un important element de prognostic. Bolnavul trebuie supravegheat minim 5 zile (timpul de eliberare a metanolului din organism).

- Hipotensiunea din intoxicaţia cu nicotină:Pe lângă hipotensiune se mai înregistrează: arsuri-faringiene şi epigastrice,

colici abdominale, vărsături, diaree, tulburări respiratorii, paloare, sudori, cefalee, ambliopie, vertij, plus accentuat, somnolenţă, frisoane, respiraţie superficială. În cazuri severe apare prăbuşirea tensiunii arteriale până la deces.

- Hipotensiunea arterială din cadrul altor afecţiuni:Adesea sunt greu de precizat caracterul esenţial sau secundar al

hipotensiunii. Hipotensiunea arterială acută face parte din insuficienţa cardio-circulatorie.

Hipotensiunea arterială secundară se constituie ca un simptom în cadrul bolii respective.

Hipotensiunea arterială poate apărea: după unele boli infecţioase (febră tifoidă, viroze), în anemiile severe, boli caracterizante (tuberculoza, cancer), în cursul sindroamelor endocrine (mixedem, insuficienţă suprarenală), bolile ficatului (ciroză), scleroză cerebrală, stările după infarct miocardic, în varice extinse ale membrelor inferioare, în visceroptoză cu insuficienţa peretelui abdominal, în depresia melancolică, psihastenie, în bolile carenţiale, în distrofia alimentară, soc(anafilactic, hipovolemic, infecţios).

-Hipotensiunea din afecţiuni cardiace: predomină simptomele afecţiunii de bază, de cele mai multe ori afectarea cardiovasculară e însoţită de hipertensiune. Hipotensiunea apare atunci când afectarea cardiacă se decompensează şi apare şocul cardiogen.

3.3. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ORTOSTATICĂCeea ce este esenţial în hipotensiunea artostatică este faptul că aceşti bolnavi

se simt bine şi cu tensiunea arterială normală în poziţie culcată, dar prezintă o stare de rău care poate merge până la starea sincopă, cu scăderea pronunţată a tensiunii arteriale când se ridică în poziţie ortostatică sau când rămân în picioare timp îndelungat.

Practic, vorbim de hipotensiune arterială ortostatică numai când maxima scade, în ortostatism, cu cel puţin 20 mmHg. Cifrele cele mai obişnuite de scădere a maximei sunt între 40 – 80 mmHg.

Scăderile tensionale în ortostatism pot apare la orice valori tensionale provocând aceeaşi simptomatologie, chiar şi la persoane care au valori peste cele normale în poziţie culcată.

Tulburările subiective sunt multiple variind de la o simplă stare de rău, cu fatigabilitate, până la starea de sincopă. Fenomenul apare mai ales după o stare prelungită de decubit, dimineaţa la scularea din pat, sub forma tulburărilor de vedere, auditive, vâjâieli în urechi, vertij. Alte ori apar scurte absenţe sau pierderea memoriei pentru scurt timp. Bolnavii devin palizi, voce slabă, şi dacă nu se întind pe pat poate surveni sincopa.

Hipotensiunea ortostatică poate avea un caracter esenţial sau poate apare ca o formă secundară, consecutivă unor boli generale şi ale sistemului nervos. În mod normal ortostatismul produce prin mecanismul reflex o constricţie a vaselor splahnice şi astfel se menţine şi în poziţie ortostatică presiunea sanguină normală. La hipotensivii ortostatici acest mecanism lipseşte sau nu este suficient.

Sindromul Bradbury Eggleston asociază crize de hipotensiune cu: anhidroză, intoleranţă la temperaturi ridicată, tulburări sfincteriene şi impotenţă

Atrofia sistemică multiplă (Sindromul Shy Drager) apare mai frecvent la bărbaţi şi asociază hipotensiune cu tulburări ale sistemului nervos central, sindrom de tip Parkinson.

4. DIAGNOSTICUL HIPOTENSIUNII ARTERIALE

4.1. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ PRIMARĂSemnul obiectiv îl constituie scăderea tensiunii arteriale sistolice la valori

sub 100 mm Hg. Ceea ce este important este faptul că aceste valori se menţin scăzute şi interesează atât tensiunea maximă, cât şi pe cea minimă şi medie.

Efortul poate scădea şi mai mult tensiunea, ceea ce duce la apariţia semnelor subiective amintite.

Cât priveşte inima, relaţiile sunt normale. Uneori există o aritmie extrasistolică.

Examenul radiologic poate pune în evidenţă “inima în picătură”.

4.2. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂInsuficienţa suprarenală trebuie suspectată la toţi hipotensivii care se plâng

de oboseală, lipsă de poftă de mâncare şi de pierdere în greutate .Deosebit de valoroase pentru diagnostic sunt examenele de laborator şi

dozările de hormoni steroizi suprarenali. Între analizele de laborator, locul principal îl deţin dozările de potasiu în sânge şi urină. Concentraţia sodiului şi a potasiului reflectă activitatea hormonilor mineralocorticoizi (potasiu>45 mEq/1şi sodiu<45 mEq/1). Pentru aprecierea hormonilor steroizi suprarenali se dozează în urină din 24 de ore: 17 – cetosteroizi (CS) şi 17 hidrocorticosteroizi (OHCS).

17 – CS reprezintă metaboliţi hormonilor androgeni (2/3 provin din supra renală, iar 1/3 din testicul) .

17 – OHCS reprezintă metaboliţii urinari ai cortizonului în special , dar şi altor hormoni glucorticoizi din suprarenală.

Intoxicaţia cu alcool metilic:- Examene de laborator: Astrup, electroliţi, osmolaritate → acidoză

metabolică severă- Indicatori de expunere: determinarea alcoolului metilic în urina > 6mg/l.- Concentraţia serică a metanolului măsurată sau calculată cu formula: gaura

osmolară x3 > 20 mg/dl → semne de toxicitate- Examen oftalmologic: tulburări vizuale; examen fund de ochi: hiperemie,

edem papilar (forme severe).Diagnosticul precoce este sugerat de semnele unei intoxicaţii etanol-like si

de o hiperosmolalitate serică, fiind confirmat prin determinarea metanolului seric – de obicei mai mare de 6 mmol/l (20 mg/dl). Mai târziu, diagnosticul este sugerat de acidoza metabolicå cu un deficit anionic mare, de bicarbonatul seric redus si un nivel sanguin crescut al metanolului sau formatului.

4.3. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ORTOSTATICĂEvaluarea diagnostică presupune cunoaşterea unei istorii comprehensive ce

include simptomele disfuncţiei sistemului nervos autonom, măsurarea atentă a presiunii sanguine la diferite intervale temporale în timpul zilei şi după mese sau după administrarea medicaţiei, şi studii de laborator.

În stabilirea diagnosticului de hipotensiune arterială trebuie să se aibă în vedere efectuarea unui diagnostic diferenţial cu: virozele, anemiile severe, tuberculoza, cancerul, insuficienţa suprarenală, hipotiroidismul, mixedemul, ciroza hepatică, scleroza cerebrală izolată, stările de după infarct miocardic, depresiunea melancolică, psihastenia, bolile carenţiale, distrofia alimentară. Deci, în general diagnosticul se bazează pe circumstanţele declanşatoare, starea bolnavului, valorile tensiunii arteriale.

Diagnosticul pozitiv şi diferenţial impune tehnici specifice ghidându-se în primul rând după tabloul clinic .

Hipotensiunea arterială esenţială (primară) se va deosebi de hipotensiunea arterială secundară (simptomatică) în cadrul anamnezei, semnele clinice şi paraclinice vor conduce la precizarea diagnosticului.

Hipotensiunea ortostatică are un caracter intermitent şi apare la trecerea bruscă din clino în ortostatism şi apar modificări de vertij, tulburări de vedere, palpitaţii, paliditate şi greaţă.

Apoi medicul poate face evaluări repetate ale presiunii arteriale şi alurii ventriculare (numărul de bătăi cardiace pe minut) după ce pacientul a stat întins în pat o perioadă de cel puţin cinci minute şi totodată după ce a stat în ortostatism timp de un minut şi timp de trei minute, pentru a investiga dacă pacientul are sau nu hipotensiune posturală.

Hipotensiunea ortostatică progresivă: apare la vârstnici, şi se caracterizează printr-o scădere progresivă a TA sistolice în ortostatism. Sindromul de tahicardie ortostatică: apare la femei tinere cu frecvenţa >120 bătăi/min şi apare în sindrom cronic de oboseală. Pentru a diferenţia aceste două forme se face testul mesei înclinate.

Alte teste, precum electrocardiograma, ecocardiografia, pot fi efectuate alături de teste de sânge (hemoleucograma) pentru a investiga o eventuală anemie sau modificări ale nivelului sanguin de glucoză. Se efectuează şi examen total de urină.

Monitorizarea electrocardiografică la domiciliu poate fi necesară pentru detectarea afecţiunilor cardiace, care apar intermitent. Unele forme severe de hipotensiune posturală pot necesita efectuarea unui test numit testul cu masa înclinată. În cadrul diagnosticului hipotensiunii arteriale ortostatice se mai pot efectua: ecografie Doppler carotide, radiografie toracica, ecografie cardiaca, EKG, EEG, flebografia.

5. EVOLUTIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE

În ceea ce priveşte evoluţia şi prognosticul hipotensiunii arteriale trebuie privită diferit, astfel în hipotensiunea arterială esenţială remarcăm o evoluţie relativ staţionară. Uneori pe fondul de hipotensiune arterială permanentă se generează crize de hipotensiune paroxistică .

În ceea ce priveşte prognosticul hipotensiunii arteriale este bun. Se menţionează chiar longevitate .

Evoluţia hipotensiunii ortostatice este bună cu condiţia ca afecţiunea să fie descoperită la timp şi să se stabilească şi să se respecte planul terapeutic. De asemenea şi prognosticul este pozitiv .

Astfel stau lucrurile în ceea ce priveşte hipotensiunea arterială simptomatică. În acest caz verdictul îl dă afecţiunea de bază, spre exemplu dacă este o intoxicaţie acută cu nicotină, atât evoluţia cât şi prognosticul trebuie să se facă cu precauţii. Dacă hipotensiunea arterială apare pe fondul unei afecţiuni cronice cu posibilităţi de ameliorare în urma unei strategii terapeutice corespunzătoare la care şi organismul să răspună, atunci şi evoluţia şi prognosticul hipotensiunii se reglează la parametrii daţi de afecţiunea de bază.

Mai putem preciza că persoanele cu hipotensiune arterială sunt longevive şi pot trăi mai mult decât cei cu tensiune crescută sau chiar normală.

Un alt aspect important al evoluţiei hipotensiunii arteriale este posibilitatea apariţiei complicaţiilor:

5.1. ŞOCULEste un sindrom clinic cu etiologie variată, caracterizată printr-o insuficienţă

circulatoie acută, având ca expresie clinică prăbuşire tensiuni arteriale. Şocul trebuie deosebit de colaps, primul fiind o manifestare hemodinamică şi metabolică, o perturbare gravă şi durabilă, iar ultimul o manifestare exclusiv hemodinamică, scăderea TA, de obicei tranzitorie. Cu alte cuvinte colapsul este răsunetul hemodinamic al şocului.

Caracteristică pentru începutul şocului este fie reducerea masei sanguine circulante, fie reducerea debitului cardiac. Dar şi într-un caz şi în altul, rezultatul este acelaşi – scăderea TA .

Organismul intervine prin mecanismele sale compensatoare: vasoconstricţie generalizată, cu redistribuirea sângelui spre organe de importanţă vitală (coronare, creier) şi tahicardie, cu menţinerea TA la un nivel care permite aprovizionarea creierului şi a inimi cu oxigen.

Cât timp TA şi aprovizionarea cu sânge a creierului şi a coroanarelor se menţin în limitele normalului, şocul este compensat.

Când starea de şoc se prelungeşte, mecanismele compensatoare devin insuficiente, debitul cardiac şi tensiunea arterială scad progresiv şi apare anorexia generalizată. Se crede că factorii care generează decompensarea se datorează

vasoconstrucţiei compensatoare prelungite, care contribuie la apariţia leziunilor metabolice şi toxice tisulare. Hipoxia, acidoza şi descărcarea enormă de histamină produc vasodilataţie şi decompensarea şocului.

Se descriu obişnuit trei stadii: - şoc compensat, de obicei reversibil, bolnavul este vioi, uneori agitat şi

anxios, puls rapid, TA normală, chiar crescută, atrage atenţia paloarea, transpiraţia, polipneea, tegumentele palide şi reci, cianoza unghială, oliguria, mioza

- şoc decompensat, de obicei ireversibil, când bolnavul este apatic, obnubilat dar conştient, tegumentele sunt palide – cianotice, umede şi reci, pulsul este rapid, de obicei peste 100, mic, filiform, uneori imperceptibil, tensiunea arterială este scăzută sub 100 mm Hg, venele superficiale colabate, fiind dificilă puncţionarea lor, respiraţia este frecventă şi superficială, pupilele dilatate, anuria este obişnuită. -

- în ultima fază bolnavul intră în comă, tegumentele sunt cianotice, pământii, marmorate, pulsul rar şi slab, tensiunea 0, venele periferice destinse, pupilele prezintă midriază fixă.

5.2. SINCOPA ŞI LEŞINULSincopa este un sindrom clinic caracterizat prin pierderea bruscă, de scurtă

durată, a cunoştinţei şi a funcţiilor vitale, datorită opririi trecătoare şi reversibile a circulaţiei cerebrale.

Bolnavul este inert, imobil, palid, nu reacţionează la excitaţie, nu respiră, nu are puls, nu se aud bătăile inimii, TA este scăzută sau prăbuşită, pupilele sunt midriatice. Bolnavul se află într-o stare de moarte aparentă – moarte clinică – care se termină fie prin revenirea conştiinţei, fie prin moarte reală – moarte biologică. Dacă îşi revine faţa se colorează, pulsul şi zgomotele inimii reapar, conştiinţa revine. De obicei după 5 secunde apar tulburări de vedere, după 15 secunde bolnavul îşi pierde cunoştinţa şi dispar reflexele, iar după 20 – 30 de secunde se opreşte respiraţia, apar convulsii generalizate, pierderea urinei şi a materiilor fecale, iar peste 4 – 5 minute urmează moartea.

Lipotimia sau leşinul este o pierdere de cunoştinţă uşoară, incompletă, care apare la persoane emotive, cu labilitate psihică, după emoţii puternice, având un fond favorizant patogenic: stenoză aortică, hipotensiune arterială, infarctul miocardic, tulburările de ritm rapid, cardiopatiile congenitale cianogene.

În cazul lipotimiilor, bolnavul se află într-o stare de obnubilare, fără pierderea completă a cunoştinţei şi fără abolirea totală a funcţiilor vegetative, pulsul, bătăile cardiace şi respiraţia sunt perceptibile, iar TA măsurabilă este precedată de ameţeli, sudori reci, tulburări vizuale, bolnavul având timp să se aşeze înainte de a se prăbuşi; durează câteva minute sau mai mult şi se termină progresiv.

6. TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII ARTERIALE

6.1. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ:Managementul hipotensiunii arteriale esenţiale cuprinde:

psihoterapie (se va explica bolnavului nesemnificaţia patologică a hipotensiunii esenţiale)

cultura fizică medicală care ameliorează tulburările neurovegetative şi creşte uşor valorile tensiunii

masaj, duşuri de înviorare, alimentaţie de calitate şi completă (cafeaua şi alcoolul sunt permise în cantităţi moderare dacă nu există contraindicaţiiMedicamentele vasopresoare:- simpatomimetice: Efedrina, Noradrenalina şi Efortilul. Medicamentele

simpatomimetice produc vasoconstricţia arterială periferică prin stimularea alfa receptorilor adrenergici.

- angiotensina: produce vasoconstricţie prin acţiune directă asupra peretelui arterial.

De reţinut un amănunt foarte important: nu se mai recomandă următoarele medicamente: Adrenalina ca fiind alfa si bea stimulant adrenergic, odată cu efectul vasoconstrictor creste si consumul de oxigen al miocardului.

Nu se mai recomandă nici analepticele centrale ca: Pentetrazol, Cofeină, Lobelină, Stricnină cu acţiune asupra centrilor nervoşi vasomotori respectivi, având eficacitate redusă.

6.2. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂÎn hipotensiunea arterială secundară tratamentul este identic cu cel din

hipotensiunea arterială esenţială şi şocul decompensat (hipovolemic, cardiogen, toxico-septic, anafilactic). Este obligatorie supravegherea pulsului, diurezei, TA şi presiunii venoase centrale.

Tratamentul şocului hipovolemic: Dextran 70 în soluţie de NaCl, soluţie Ringer lactat, sânge, plasmă sau albumină, oxigen; şoc anafilactic: corticoterapie, antihistaminice, corectarea volemiei; şoc infecţios: antibioterapie masivă, corticoterapie, corectarea volemiei → Dextran, Heparină, Isuprel i.v., Dibenzilină; şocul cardiogen: oxigen, opiacee, Heparină, Atropină. Se combate acidoza cu bicarbonat de sodiu izo- sau hipertonic.

Tratamentul sincopei: Pacientul este aşezat în decubit cu picioarele ridicate, se combate mecanismul de producere: hipotensiunea, bradicardia, ortostatismul şi se tratează afecţiunea cauzală - infarctul miocardic, tulburările de ritm sau de

conducere. Se efectuează masajul cardiac extern şi respiraţia ”gură la gură”. Şi se administrează: Izoproterenol, Adrenalină (Sincopa Adams Stockes), sedative, antalgice (sincopa reflexă), Atropină, Isuprel.

Tratamentului de mai sus i se adaugă şi tratamentul bolii determinante: tratament antiinfecţios, tratament antitoxic, tratament specific endocrin. Bolnavul trebuie să ştie la plecare, modul de a lua medicamentele, semnele preliminare ale supradozărilor de medicamente, datele de prezentare la control medical.

În general tratamentul se adresează îndeosebi afecţiunii cauzale şi în al doilea rând hipotensiunii arteriale pentru care măsurile terapeutice sunt similare cu tratamentul hipotensiuii esenţiale.

O problemă majoră este si hipotensiunea din intoxicaţiile cu medicamente. Dintre acestea amintim: medicaţia hipotensivă (rezerpina, hidralazina, metildopa, blocanţi ai canalelor de calciu, clonidină), diureticele, medicaţia psihotropă. Tratamentul constă în:

-spălătură gastrică în cazul intoxicaţiilor în scop suicidar; revizuirea dozei pacientilor trataţi cu medicaţie hipotensivă

-administrarea de vasoconstrictoare-hidratarea pacientului prin perfuzie.

6.3. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ORTOSTATICĂManagementul hipotensiunii arteriale ortostatice:

Identificarea si tratarea cauzelor corectabile (febra, diaree, vărsături, pierderi volemice, hemoragii etc.): reechilibrare hidro-electrolotică în cazurile cu deshidratare sau pierderi volemice, transfuzii sanguine, hidratare orală, aport crescut de sare (în situaţiile în care starea de sănătate permite).

Reducerea sau îndepărtarea medicamentelor care provoacă hipotensiune arterială;

Evitarea situaţiilor care pot accentua hipotensiunea arterială: ortostatism (poziţie „în picioare”) prelungit, decubit (poziţie „culcat in pat”) prelungit, mese copioase, căldura exterioara, duşuri fierbinţi, efortul de defecaţie sau micţiune, exerciţiile izometrice, ingestia de alcool, hiperventilaţia (respiraţia frecventă), deshidratarea.

Ridicarea, în timpul nopţii, a capătului patului cu 5-20 grade. Ciorapi compresivi.

Măsuri preventive: pacienţii cu hipotensiune arterială ortostatică cronică trebuie sfătuiţi să se ridice lent în poziţia ortostatică, după decubit sau poziţie şezândă prelungită; flectarea genunchilor înainte de ridicarea din pat; încrucişarea membrelor in poziţia ortostatică.

- Evitarea diureticelor şi consumul de lichide bogate în sare (în lipsa insuficienţei cardiace sau renale)

- Efectuarea de exerciţii fizice de condiţionare (care să îmbunătăţească controlul tensional şi al frecvenţei cardiace)- Exerciţii posturale cu masa tilt (masa care se poate înclina şi reveni la poziţia orizontală)Medicamente: Cafeina, Fludrocortizone, Midodrine (vasoconstrictor

simpaticomimetic; poate fi utilizata împreună cu fludrocortizon în doze mici), Desmopresin, Eritropoietina. Alte medicamente: antiinflamatorii nesteroidiene, clonidina, yohimbina, beta blocanţi selectivi beta 2, alfa-agonişti, alcaloizi ergot în asociere cu cafeina.

7. STUDII DE CAZ

STUDIU DE CAZ NR. 11. Informaţii generaleNume: CPrenume: TDomiciliu: Starciu, Jud. SălajVârsta:78 aniSex: MasculinNaţionalitate: RomânăReligie: creştin-ortodoxOcupaţie: pensionar (miner 20 ani)Grup sanguin: AII Rh (+)Condiţii de viaţă: satisfăcătoareStare civilă: căsătorit

Motivul internării: durere retrosternală, dispnee, hipotensiune (TA=80/60), greaţă, vărsături, anxietate, fatigabilitate.

Data internării: 23.10.2013Data externării: 28.10.2013Număr de zile de spitalizare: 52. Informaţii medicaleAntecedente heredocolaterale: - tatăl→ hipertensiune arterială, infarct

miocardic - mama→ hipertensiune arterială - sora→ hipertensiune arterială, diabet

zaharat tip II.Antecedente patologice: - apendicectomie la 14 ani - hipertensiune arterială esenţială gr. I (2005), - silicoză pulmonară - dislipidemie - infarct miocardic (2012).Alergii: la PenicilinăMedicaţie de fond administrată: Plavix 75 mg 0-1-0 (timp de 12 luni) Axanum 81/20 mg 0-1-0 Sortis 40 mg 0-0-1 Propranolol 80mg 1-1-0 Ramipril 5mg 1-0-0Comportamente (fumat, alcool): neagăDiagnostic de internare: infarct miocardic acut cu supradenivelare de

segment ST în teritoriul inferior şi de ventricol drept, complica cu bloc atrioventricular gr III.

Situaţie clinică la internare:TA= 80/60 mmHg; AV= 80 pulsaţii/min; R= 25 respiraţii/min; Tº= 38ºC;

SPO2= 82%Înălţimea: 1.65m, Greutatea: 70 kg (IMC=25=>suprapondere)3. Informaţii fiziceExamen obiectivStare generală: profund alteratăStare nutriţie: bunăStare conştienţă: păstratăConcluzii ale examenului fizic:Facies: paloareTegumente şi mucoase: palide şi umedeSistem musculo-adipos: normoton, ţesut adipos bine reprezentat Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem osteo-articular: integru, mobilAparat respirator:

torace normal conformat, care participă simetric la mişcările respiratorii cu o frecvenţă respiratorie de 25 respiraţii/min

raluri crepitante de stază

Aparat cardiovascular: • zgomote cardiace ritmice, accelerate• AV = 90 pulsaţii/min• şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng• TA = 80/60 mm Hg.

Aparat digestiv: • tranzit intestinal prezent • ficat şi splină în limite normale

Aparat urogenital: • oligurie • loje renale nedureroase la palpare şi percuţieSistemul nervos: • orientare temporo-spaţială bună • reflexe osteo-tendinoase prezente bilateralIstoricul bolii:Pacient în vârstă de 78 ani se prezintă la spital cu durere retrosternală,

intensă (senzaţia de strivire), continuă, cu iradiere în membrul superior stâng, durata de 3 ore. Durerea este însoţită de: dispnee inspiratorie, hipotensiune (TA=80/60), greaţă şi vărsături, anxietate, fatigabilitate.

EXAMINĂRI:LABORATOR:APTT: 57.8 sec.; VSH: 20 mm/h; Acid uric: 6,9 mg/dL; ALAT: 262 U/L;

ASAT: 419 U/L; Bilirubina directă: 0,79 mg/dL; Bilirubina totală: 2,0 mg/dL; Calciu ionic: 4,2 mg/dL; Calciu total: 9,4 mg/dL; CK: 1605 U/L; CK-MB: 257,5 U/L; Colesterol total: 127 mg/dL; Colinesteraza: 10877 U/L; Creatinina: 1,66 mg/dL; Fosfataza alcalină: 63 U/L; GGT: 212 U/L; Glucoza: 121 mg/dL; HDL Colesterol: 45 mg/dL;

Ionograma serică: Clor: 106,46 mmol/L; Potasiu: 4,72 mmol/L; Sodiu: 142,57 mmol/L; LDH: 621 U/L; LDL Colesterol: 72 mg/dL;

Lipide totale: 466 mg/dL; Magneziu: 2,30 mg/dL; Proteine totale: 7,0 g/dL; Trigliceride: 48 mg/dL; Uree: 73 mg/dL;

Indice de protrombină (IP/PT%): 80,8%; INR:1,21; PT:13.7sec.; Hemoleucograma cu formula leucocitară: BASO#: 0,01 10^9/L; BASO%: 0,1 %; CHEM (MCHC): 33,2 g/dL; EO#: 0 10^9/L; EO%: 0 %; HEM (MCH): 30,4 pg; Hematii (RBC): 4,6 10^12/L; Hematocrit (HCT): 42,2 %; Hemoglobina (HGB): 14 g/dL; Leucocite (WBC): 18,16 10^9/L; LYMPH#: 0,45 10^9/L; LYMPH%: 2,5 10^9/L; MONO#: 1,96 10^9/L; MONO%: 10,8 10^9/L; MPV: 10,1 fL; NEUT#:

15,74 10^9/L; NEUT%: 86,6 10^9/L; P-LCR: 25,7 %; PCT: 0,28 %; PDW: 11,6 fL; RDW-CV: 15,1 %; RDW-SD: 50,9 fL; Trombocite(PLT): 277 10^9/L; VEM (MCV): 91,7 fL;

Examen urina bandeletă (sumar): Acid ascorbic: Negativ mg/dL; Corpi cetonici: Negativ mg/dL; Densitate: 1015 ; Eritrocite: 50 ery/ul; Glucoza: Normal mg/dL; Leucocite: Negativ leu/ul; Nitriti: Negativ; pH: 5; Pigmenţi biliari: Negativ mg/dL; Proteine: 30 mg/dL; Urobilinogen: Normal mg/dL; Sediment urinar: levuri relativ frecvente filamente de mucus rare, cilindri hialini rari, celule epiteliale plate rare, flora microbiana rara 1-2 leucocite/camp.

EKG: bloc atrioventricular gr.III, supradenivelare de segment ST 1,5-2 mm în: DII, DIII, aVF, V3-V6.

ECOCORD: aorta=28; atriu stâng=32; sept interventricular=12; PP=11; ventricol drept=30; ventricol stâng=48; fracţia de ejecţie=45-50%; uşoară hipokinezie inferioara; E/A<1; insuficienţă mitrală g.r I, insuficienţă tricuspidiană gr I, gradient VD-AD=35 mmHg; PSAP=40 mmHg.

ANGIOGRAFIE:Ateromatoză pluritronculară: coronara dreaptă dominantă, cu stenoză ostială

strânsă, scurtă, intens calcifică, flux TIMI 1; IVA difuz ateromatoasă, în special proximal, unde există un fond de calcifieri şi o stenoză lungă 50% până la prima diagonală; Circumflexa moderat ateromatoasă, în special proximal, unde se vizualizează şi calcifieri; marginala distală cu stenoza 70%.

Tratamentul pe perioada internării:

Soluţie perfuzabilă RingerAmiodaronă 200 mgFenobarbital 200mg/2mlClexane 40 mg sc 14 Clopidogrel 75 mg po 16Omez 20 mg po 14Sortis 80 mg po 20Betaserc 24 mg po 10-22

Captopril 25 mg tb (1/4 x 2 )x3 Nitroderm cutanat, 3 buc Aspacardin 2 tb x 3Diazepam 1 tb x 3Isodinit 20 mg 2 tb x 3Digoxin 2tb x 3Morfină 0,05 ml

În urma anamnezei, a examinărilor clinice şi paraclinice am efectuat bilanţul manifestărilor de independenţă-dependenţă.

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: Pacientul prezintă dificultăţi în a respira datorită durerii, anxietăţii şi senzaţiei de moarte iminentă (frecvenţa respiratorie: 25 respiraţii/minut; SO2 = 82% fără O2 ). Circulaţia e afectată datorită hipotensiunii (TA=80/60), tahicardiei (puls: 100/min).

2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata: Pacientul nu se poate alimenta activ şi consumă în primele 24-48 ore strict sucuri de fructe, ceaiuri (1000-1500ml).

3. Nevoia de a elimina: Pacientul prezintă oligurie (500 ml/zi) şi încetinirea tranzitului intestinal (constipaţie) datorită hipovolemiei.

4. Nevoia de a se mişca, de a-şi menţine o bună postură: Restricţia mişcării este recomandată ca metodă terapeutică şi totodată mişcarea este limitată datorită durerii şi anxietăţii.

5. Nevoia de a dormi a se odihni: Pacientul are dificultăţi în a se odihni datorită durerii şi anxietăţii, manifestată prin nelinişte, slăbiciune, oboseală, ochi încercănaţi.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca: Datorită imobilizării obligatorii, a durerii şi anxietăţii pacientul prezintă dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca singur.

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale: Pacientul nu suferă de modificări de temperatură a corpului, nu prezintă febră (T=36,4ºC).

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele, mucoasele şi fanerele. Deoarece pacientul este imobilizat la pat, este incapabil de a-şi efectua îngrijiri de igienă.

9. Nevoia de a evita pericolele: Durerea, simptomul principal, e o problemă de dependenţă a pacientului, atât în satisfacerea nevoii de a evita pericolele cât şi în satisfacerea celorlalte nevoi fundamentale. Datorită ameninţării integrităţii sale fizice şi psihice bolnavul poate prezenta şi alte manifestări de dependenţă: anxietate, frică, perturbarea imaginii şi a stimei de sine.

10. Nevoia de a comunica: Pacientul prezintă o comunicare ineficientă la nivelul afectiv datorită anxietăţii, manifestată prin dificultatea de a se afirma, de a-

şi exprima sentimentele, ideile, dificultatea de a stabili legături semnificative cu semenii.

11. Nevoia de a acţiona conform credinţei şi valorilor proprii: Pacientul citeşte cărţi creştine şi este vizitat de către cei de la biserica pe care o frecventează.

12. Nevoia de a se realiza. Datorită anxietăţii şi a durerii, pacientul are un sentiment de inferioritate şi de pierdere a imaginii de sine.

13. Nevoia de a se recrea: Datorită imobilizării la pat, a durerii şi a anxietăţii pacientul prezintă dificultăţi în îndeplinirea activităţilor recreative.

14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea: Bolnavul doreşte să ştie cat mai multe despre boala lui, dar si citeşte si se documentează atât despre boală cât şi despre alte lucruri.

NEVOIA FUNDAMEN-TALĂ AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME

INTERVENŢII DELEGATE

EVALUARE

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie

Dificultate în a respira datorită durerii si anxietăţii manifestat prin dispnee, tahipnee şi hipoventilaţiei(R:25r/min; SO2=82%). Circulaţia e afectată datorită hipotensiunii (TA=80/60), tahicardiei (100b/min).

Pacientul să prezinte o bună respiraţie, căi respiratorii permeabile şi o circulaţie adecvată

- asigur repaus la pat- aşez pacientul în poziţie semişezândă pentru ai favoriza respiraţia- aerisesc salonul- umidific aerul din salon aşezând un recipient cu apă pe calorifer şi asigur o temperatură optimă de 20-22ºC- măsor TA, frecvenţa pulsului şi a respiraţiei la interval de o oră

- recoltez produse biologice pentru examene de laborator, la indicaţia medicului: sânge şi urină - pregătesc pacientul pentru examenul radiologic- fac electrocardiogramă- administrez medicaţia indicată de medic:Trombostop 1 tb x 3Nitroderm cutanat, 3 bucAspacardin 2

dispneea se amelioreazătensiunea arteriala creşte (TA 100/80)durerea dispare

tb x 3Diazepam 1 tb x 3Isodinit 20 mg 2 tb x 3Digoxin 2tb x 3Morfină 0,02g subcutanat- administrez oxigen la indicaţia medicului

2. Nevoia de a elimina

Pacientul prezintă oligurie (400 ml/zi) şi încetinirea tranzitului intestinal (constipaţie) datorită hipovolemiei şi stării de şoc

Pacientul să aibă o diureză în cantitate normală şi scaun zilnic

- servesc bolnavul cu urinar şi bazinet fără a fi ridicat în poziţie şezândă- combat constipaţia cu ajutorul clismelor uleioase sau cu laxative uşoare- notez diureza şi scaunul în foaia de observaţie- fac bilanţul zilnic între lichidele ingerate şi cele eliminate

- administrez la indicaţia medicului soluţie perfuzabilă Ringer 500ml(50 picături/min)

- diureza se normalizează - pacientul are scaun zilnic

3. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele, mucoasele şi fanerele

Dificultate în satisfacerea nevoii datorită faptului că pacientul trebuie să stea în repaus absolut la pat

Pacientul să aibă o stare de bine, aspect îngrijit- sa fie echilibrat psihic

- baia generală sau parţială o fac la pat fără să obosesc bolnavul- în primele zile baia o fac fără ca bolnavul să fie ridicat- inspectez starea

- pacientul declară că se simte satisfăcut în urma îngrijirilor acordate, are aspect îngrijit

tegumentelor, mucoaselor şi aspectul fanerelor- acord timp suficient pentru manevrele dedezbrăcare/spălare/îmbrăcare- folosesc produse de toaletă cu pH neutru- respect intimitatea pacientului- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirii

EPICRIZA:Pacient în vârstă de 79 de ani, cunoscut hipertensiv, cu silicoza, se

internează de urgenţă cu tabloul clinic, enzimatic şi EKG al unui infarct miocardic acut, cu supradenivelare de segment ST în teritoriul inferior si de VD, complicat cu BAV gr III si şoc cardiogen.

La prezentare, angor afirmativ nota 4, TA=80/60 mmHg, EKG-BAV gr III, supradenivelare de sg ST 1,5-2 mm in teritoriul infero-lateral. Ecocardiografic se evidentiaza VS nedilatat, cu funcţie sistolică uşor depreciată, hipokinezie inferioară uşoară, IM si IT gr I, HTP uşoară.

S-a efectuat CEA temporară pentru BAV gr III şi coronarografie, care evidenţiază ateromatoza pluritronculară, stenoza severa scurta coronară dreaptă ostial. S-a efectuat PTCA şi implantare de stent metalic (BMS) la nivelul CD ostial, cu rezultat final bun. Postprocedural, se reia ritmul cardiac propriu, fără angor inclusiv la mobilizare.

Pe parcursul internării, pacientul prezintă un episod de FiA paroxistică cu AV înaltă, asimptomatic, convertită medicamentos (Amiodaronă i.v.) la ritm sinusal.

Recomandări la externare:1) Regim alimentar hiposodat, hipolipidic2) Efort fizic în limita toleranţei3) Tratament cu:- Plavix 75 mg 0-1-0 (timp de 12 luni)- Axanum 81/20 mg 0-1-0- Sortis 40 mg 0-0-1- Amiodarona 200 mg 1-0-04) Control cardiologic periodic.

STUDIU DE CAZ NR. 21. Informaţii generaleNume: APrenume: NDomiciliu: Cluj NapocaVârsta: 54 aniSex: FemininNaţionalitate: RomânăReligie: penticostalăOcupaţie: secretarăGrup sanguin: 0I Rh(+)Condiţii de viaţă: satisfăcătoareStare civilă: căsătorităMotivul internării: durere retrosternală, dispnee, hipotensiune (TA=90/70),

paloare, ameţeli, anxietate, fatigabilitate, întunecarea vederii.Data internării: 11.05.2013Data externării: 15.05.2013Număr de zile de spitalizare: 42. Informaţii medicaleAntecedente heredocolaterale: - sora → hipertensiune arterială, diabet zaharat tip IIAntecedente patologice: - dislipidemie - spondiloză - varice membrele inferioare - cardiopatie ischemică - hernie de discAlergii: neagăMedicaţie de fond administrată: nu areComportamente (fumat, alcool): fumează de 20 ani, un pachet pe zi; cafea -

una pe ziDiagnostic de internare: infarct miocardic acut cu supradenivelare de

segment ST în teritoriul inferior T.A = 90/70 mmHgAV = 64 pulsaţii/minR = 25 respiraţii/minTº = 38ºCSPO2 = 92%Înălţimea: 1.65m, Greutatea: 70 kg (IMC = 25 => suprapondere)3. Informaţii fizice

Examen obiectivStare generală: profund alteratăStare nutriţie: bunăStare conştienţă: păstratăConcluzii ale examenului fizic:Facies: paloare intensăTegumente şi mucoase: palide şi umedeSistem musculo-adipos: normoton Sistem ganglionar: nepalpabilSistem osteo-articular: integru, mobilAparat respirator

torace normal conformat, care participă simetric la mişcările respiratorii cu o frecvenţă respiratorie de 25 respiraţii/min

raluri crepitante de stază

Aparat cardiovascular: • zgomote cardiace ritmice, accelerate• A.V. = 64 pulsaţii/min• şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng• T.A. = 90/70 mm Hg.

Aparat digestiv: • tranzit intestinal prezent • ficat şi splină în limite normale

Aparat urogenital: • loje renale nedureroase la palpare şi percuţieSistemul nervos: • orientare temporo-spaţială bună • reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

Istoricul bolii:Pacientă în vârstă de 54 ani se prezintă la spital cu durere retrosternală,

intensă (senzaţia de strivire), cu iradiere în membrul superior stâng, durata de 3 ore continuă. Durerea este însoţită de: dispnee inspiratorie, hipotensiune (TA = 90/70), paloare, ameţeli, anxietate, fatigabilitate, înceţoşarea vederii.

EXAMINĂRI:LABORATOR:12.05.2013ALAT (TGP/GPT): 19 U/L; ASAT(TGO/GOT): 81 U/L; CK: 521 U/L;

CKMB: 68 U/L; Creatinina: 1,32 mg/dL; Glicemie: 84mg/dL; Potasiu: 4,2 mmol/L; Sodiu: 142 mmol/L; Uree: 26 mg/dL;

13.05.2013

ALAT (TGP/GPT): 42 U/L; ASAT (TGO/GOT): 55 U/L; CK: 200 U/L; Colesterol total: 200 mg/dL; Creatinina: 0,87 mg/dL; Glucoza / Glicemie: 137 mg/dL; HDL Colesterol: 40 mg/dL; Ionograma serica (Na,K,Cl): ; Clor: 105,38 mmol/L; Potasiu: 3,79 mmol/L; Sodiu: 139,70 mmol/L; LDL Colesterol: 130mg/dL; Trigliceride: 155 mg/dL; Uree: 30 mg/dL; Timp Quick (PT / IP / INR); Indice de protrombina (IP/PT%):79,5%; INR:1,25; PT:15.1sec.; Hemoleucograma: CHEM (MCHC): 32,6 g/dL; HEM (MCH): 30,8 pg; Hematii (RBC): 4,13 10^12/L; Hematocrit (HCT): 39 %; Hemoglobina (HGB): 12,7 g/dL; Leucocite (WBC) : 4,46 10^9/L; MPV: 11,1 fL; P-LCR: 33,7 %; PCT: 0,14 %; PDW: 13,5 fL; RDW-CV: 13,2 %; RDW-S:45,6 fL; Trombocite(PLT): 122 10^9/L; VEM (MC : 94,4 fL; VSH: 12 mm/h;

14.05.2013Creatinina: 0,79 mg/dL; Uree: 20 mg/dL; 15.05.2013Creatinina: 0,93 mg/dL; Glucoza / Glicemie: 90 mg/dL; Uree: 20 mg/dL; EKG:Ritm sinusal, AV=70/min, ax ORS intermediar, T negativ în teritoriul

inferior, supradenivelare de segment ST de 1 mm în teritoriul inferior.ECOCORD: AO=30, pereţi hiperecogeni, uşoară hipokinezie apicală -

laterală, E/A<1, FE=50 %, AS=30, VD=25, SIV=11, PP=11, VS=44, flux mitral cu relaxare alterată, fără insuficiente valvulare semnificative, flux Ao=1,3 m/s, fără HTP.

ANGIOGRAFIE:Ateromatoză difuză, cu: interventriculara anterioară cu placa 30% în dreptul

primei septale, apoi aterom nestenozant; prima diagonală are calibru 2,5 mm, teritoriu larg, şi prezintă o punte musculară distală, în zona de curbură; Circumflexa uşor ateromatoasă, cu ocluzie distală; prima marginală cu placa 30% proximală; coronara dreaptă cu aterom nestenozant. Indicaţie de tratament convenţional.

Tratamentul pe perioada internării:Axanum 81 mg/20 mg Crestor 10 mgIsodinit retard-20mg Lofradyk 75 mg Novocalmin 500mg Prazolex 0,5mgHidromorfon 2mg, subcutanatExtraveral 80mg/20mg, oral, 2 comprimate seara

În urma anamnezei, a examinărilor clinice şi paraclinice am efectuat bilanţul manifestărilor de independenţă-dependenţă.

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: Pacienta prezintă dificultăţi în a respira datorită durerii, anxietăţii şi senzaţiei de moarte iminentă (frecvenţa respiratorie: 25 respiraţii/minut; SO2 = 92%). Circulaţia e afectată datorită hipotensiunii (TA = 90/70).

2 .Nevoia de a se alimenta şi hidrata: Pacienta nu se poate alimenta activ şi consumă în primele 24-48 ore strict sucuri de fructe, ceaiuri (1000-1500 ml).

3. Nevoia de a elimina: Pacienta are micţiuni normale (5 micţiuni/zi) şi un scaun pe zi.

4. Nevoia de a se mişca, de a-şi menţine o bună postură: Restricţia mişcării este recomandată ca metodă terapeutică şi totodată mişcarea este limitată datorită durerii şi anxietăţii.

5. Nevoia de a dormi, de a se odihni: Pacienta are dificultăţi în a se odihni datorită durerii şi anxietăţii, manifestată prin nelinişte, slăbiciune, oboseală, ochi încercănaţi.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca: Datorită imobilizării obligatorii, a durerii şi anxietăţii pacienta prezintă dificultate de a se îmbrăca şi dezbrăca singură.

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale: Pacienta nu suferă de modificări de temperatură a corpului, nu prezintă febră (T = 36,4º C).

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele, mucoasele şi fanerele. Deoarece pacienta este imobilizată la pat, este incapabilă de a-şi efectua îngrijiri de igienă.

9. Nevoia de a evita pericolele: Durerea, simptomul principal, e o problemă de dependenţă a pacientei, atât în satisfacerea nevoii de a evita pericolele cât şi în satisfacerea celorlalte nevoi fundamentale. Datorită ameninţării integrităţii sale fizice şi psihice bolnava poate prezenta şi alte manifestări de dependenţă: anxietate, frică, perturbarea imaginii şi a stimei de sine.

10. Nevoia de a comunica: Pacienta prezintă o comunicare eficientă la nivelul afectiv datorită personalităţii sale, fiind capabilă de a se afirma, de a-şi exprima sentimentele, ideile şi de a stabili legături semnificative cu semenii.

11. Nevoia de a acţiona conform credinţei şi valorilor proprii: Pacienta citeşte cărţi creştine şi este vizitată de către cei de la biserica pe care o frecventează.

12. Nevoia de a se realiza. Pacienta doreşte să se întoarcă la lucru şi are încredere în capacitatea sa de a-şi relua viaţa de zi cu zi.

13. Nevoia de a se recrea: Datorită imobilizării la pat, a durerii şi a anxietăţii pacienta prezintă dificultăţi în îndeplinirea activităţilor recreative.

14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea: Bolnava doreşte să ştie cât mai multe despre boala ei.

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME

INTERVENŢII DELEGATE

EVALUARE

1. Nevoia de a evita pericolele

- datorită durerii pacienta prezintă: anxietate, frică, perturbarea imaginii şi a stimei de sine

ameliorarea durerii pentru înlăturarea stării de anxietate şi asigurarea unui confort psihic

- asigur un mediu de protecţie psihică prin înlăturarea agenţilor stresanţi (auditivi, vizuali, olfactivi)- furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor programate- încurajez pacienta la lectură pentru a înlătura starea de anxietate- asigur legătura pacientei cu familia prin vizite frecvente- împreună cu pacienta stabilesc planul de recuperare a stării de sănătate şi creşterea rezistenţei fizice

- administrez la indicaţia medicului Hidromorfon 2mg, subcutan

- durerea dispare si pacienta se simte în siguranţă

2. Nevoia de a dormi şi a se odihni

- pacienta are dificultăţi în a se odihni datorită durerii şi anxietăţii, manifestată prin nelinişte, slăbiciune, oboseală, ochi încercănaţi

- pacientasă prezinte un somn odihnitor

- asigur un mediu ambiant corespunzǎtor, care să favorizeze odihna pacientei: semiobscuritate şi linişte perfectă- asigur un climat confortabil- aerisesc salonul, asigur temperatura şi umiditatea optimă a acestuia- schimb lenjeria de pat şi de corp pentru a reduce disconfortul

- administrez la indicaţia medicului, Extraveral 80mg/20mg, 2 comprimate seara cu o oră înainte de culcare

- somnul pacientei este ameliorat- starea de oboseală se diminuează

- urmăresc somnul pacientei- urmăresc funcţiile vitale fără a deranja pacienta- îi administrez ceaiuri călduţe (ceai de tei)

3. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

- lipsa cunoştinţelor despre afecţiunea cardiovasculară (infarct miocardic, hipertensiune)

- pacienta să dobândească cunoştinţe despre afecţiunea cardiovasculară

- educ pacienta să respecte un regim alimentar hipolipidic, hiposodat pentru normalizarea profilului lipidic si prevenirea apariţiei hipertensiunii arteriale- încurajez pacienta să respecte în continuare tratamentul indicat de medic- identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientei (legate de alimentaţie) şi o ajut să înţeleagă ce greşeşte- educ pacienta să vină la controalele stabilite de medic - învăţ pacienta să se prezinte la medic dacă apar simptome ca: durere în piept, ameţeli, tulburări de vedere, palpitaţii.- verific dacă paciente a înţeles corect mesajul transmis şi şi-a însuşit noile cunoştinţe

- pacienta şi-a însuşit unele cunoştinţe despre afecţiunea cardiovasculară de care suferă- pacienta conştientizează factorii care-i pot dăuna sănătăţii- pacienta şi-a însuşit în mod corect noile cunoştinţe

EPICRIZA:Pacientă în vârsta de 54 ani, internata la spitalul de Recuperare Cluj-

Napoca, în secţia neurologie, pentru tratamentul herniei de disc, este adusă de urgenţă cu ambulanţa în cursul dimineţii de 11.05. la UPU pentru tabloul clinic biologic şi EKC al unui infarct miocardic inferior la 9 ore de la debut. La prezentare TA = 90/70 mm Hg, AV = 64b/min, fără staza pulmonară, pulsuri periferice prezente bilateral. ECG: ritm sinusal, ax qrs la +40 grade, unde T negative DII, DIII, aVF supradenivelare de segment ST de 1 mm DII, DIII, aVF. Ecocardiografic: uşoară hipokinezie laterală, fără insuficienţe valvulare semnificative, fracţia de ejecţie păstrată.

Se efectuează coronarografie care decelează boala coronariană univasculară, interventricuara anterioară cu placa 30% în dreptul primei septale, apoi aterom nestenozant; prima diagonală are calibru 2,5 mm, teritoriu larg şi prezintă o punte musculară distală, în zona de cudură; prima marginală cu placa 30% proximală; coronară dreaptă cu aterom nestenozant. Momentan indicaţia este de tratament convenţional.

Pe parcursul internării a efectuat tratament cu anticoagulant, dubla antiagregare plachetară, betablocant, statina, IECA şi diuretic cu evoluţie favorabilă.

Recomandări la externare:1. Regim igieno-dietetic: hiposodat, hipolipidic.2. Efort fizic in limita toleranţei individuale.3. Medicaţie: Axanum 81/20 mg 0-1-0 Clopidogrel ( Plavix) 75 mg 0-1-0 pentru 1 luna Nebilet 5 mg 1-0-0 Sortis 80 mg 0-0-1 .4. Control cardiologic periodic !

STUDIU DE CAZ NR. 31. Informaţii generaleNume: M

Prenume: IDomiciliu: Simeria, judeţul HunedoaraVârsta:72 aniSex: FemininNaţionalitate: RomânăReligie: creştin-ortodoxăOcupaţie: pensionară Grup sanguin: AB IV Rh(-)Condiţii de viaţă: buneStare civilă: căsătorităMotivul internării: sincopă, durere precordială la efort, dispnee de efort,

dispnee paroxistică nocturnă cu ortopnee, fatigabilitate, astenie.Data internării: 10.04.2014Data externării: 15.04.2014Număr de zile de spitalizare: 52. Informaţii medicaleAntecedente heredocolaterale: - tatăl→ AVC ischemic, hipertensiune

arterială, infarct miocardic - mama→ stenoză mitrală Antecedente patologice: - infarct miocardic cu stent pe coronara dreaptă

(2011) - hipertensiune arterială esenţială gr. I (2000), - stenoză aortică severă - dislipidemie mixtă - insuficienţă ventriculară NYHA IIAlergii: neagăMedicaţie de fond administrată: Aspirină 100 mg 0-1-0 Bisoprolol 5 mg 1-0-0 Controloc 20 mg 0-0-1 Ramipril 5 mg 1-0-1Comportamente (fumat, alcool): a fumat 40 de ani (1/2 pachet/zi), alcool

ocazional.Diagnostic de internare: stenoză aortică severă cu sincopă şi angină

pectorală instabilăSituaţie clinică la internare:T.A = 80/60 mmHgAV = 85 pulsaţii/minR = 25 respiraţii/minTº = 38ºC

SPO2 = 80%Înălţimea: 1.70m, Greutatea: 90 kg (IMC=31=>suprapondere)3. Informaţii fiziceExamen obiectivStare generală: profund alteratăStare nutriţie: bunăStare conştienţă: păstratăConcluzii ale examenului fizic:Facies: paloareTegumente şi mucoase: palide şi umedeSistem musculo-adipos: normoton, ţesut adipos bine reprezentat Sistem ganglionar: nepalpabilSistem osteo-articular: integru, mobilAparat respirator

torace normal conformat, care participă simetric la mişcările respiratorii cu o frecvenţă respiratorie de 25 respiraţii/min

raluri crepitante bazal bilateral

Aparat cardiovascular: • zgomote cardiace ritmice, accelerate• A.V. = 85 pulsaţii/min• şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng• T.A. = 80/60 mmHg.

Aparat digestiv: • tranzit intestinal prezent • ficat şi splină în limite normale

Aparat urogenital: • oligurie • loje renale nedureroase la palpare şi percuţieSistemul nervos: • orientare temporo-spaţială uşor alterată • reflexe osteo-tendinoase prezente bilateralIstoricul bolii:Pacientă în vârstă de 72 ani se prezintă la spital în urma unui episod

sincopal cu durată de câteva minute, însoţit de hipotensiune (TA 80/60 mmHg), paloare, transpiraţii reci. În zilele anterioare episodului sincopal pacienta a prezentat durere anginoasă apărută la efort mici şi în repaus cu durata de 5 minute, dispnee de efort, dispnee paroxistică nocturnă cu ortopnee.

EXAMINĂRI:LABORATOR:10.04.2014Acid uric: 4,9 mg/dL; ALAT(TGP/GPT): 13 U/L; ASAT(TGO/GOT): 20

U/L; Bilirubina directa: 0,246 mg/dL; Bilirubina totala: 0,624 mg/dL; CK: 117

U/L; CK-MB: 19 U/L; Colesterol total: 172 mg/dL; Creatinina: 0,79 mg/dL; Fosfataza alcalina: 79 U/L; GGT: 14 U/L; Glucoza/Glicemie: 128 mg/dL; HDL Colesterol: 44 mg/dL; Ionograma serica (Na,K,Cl): Clor: 108 mmol/L; Potasiu: 3,8 mmol/L; Sodiu: 141 mmol/L; LDH: 232 U/L; LDL Colesterol: 102,6000 mg/dL; Trigliceride: 127 mg/dL; Uree: 31 mg/dL; Timp Quick(PT / IP / INR): Indice de protrombina (IP/PT%): 103 %; INR: 0,97; PT: 11.5 sec.; Hemoleucograma: CHEM (MCHC): 33,2 g/dL; HEM(MCH): 29,7 pg; Hematii (RBC): 4,41 10^12/L; Hematocrit (HCT): 39,4 %; Hemoglobina(HGB): 13,1 g/dL; Leucocite(WBC): 6,51 10^9/L; MPV: 11,8 fL; P-LCR: 39,1 %; PCT: 0,2 %; PDW: 16 fL; RDW-CV: 13,6 %; RDW-SD: 44,6 fL; Trombocite (PLT): 169 10^9/L; VEM (MCV): 89,3 fL; VSH: 20 mm/h; Creatinina: 0,93 mg/dL; Uree: 36 mg/dL;

EKG: Ritm Sinusal, alură ventriculară=65 b/min, ax QRS deviat la stanga, unda Q în DIII şi AVF.

ECOCORD: atriu stâng=31, aorta ascendentă=31, vendricol drept=22, sept interventricular=12, ventricol stâng=42, PP=11, cinetica VS omogena, FE>50%, E/A<1, valva aortica calcificata cu deschidere VAo restricţionată, stenoză Ao cu gradient maxim=59 mmHg, gradient mediu 45 mmHg, insuficienţă aortică grad II.

RADIOGRAFIE PUMODARĂ: stază pulmonară venoasăANGIOGRAFIE:Stent vizibil in coronara dreaptă proximală, fără semne de restenoza, stenoza

50%, scurta in segmentul II al coronarei drepte, la limita semnificaţiei hemodinamice. În rest nu se vizualizează alte leziuni semnificative.

Tratamentul pe perioada internării:

Aspifox 100 mg Lofradyk 75 mg Prazoex (R) 0.5 mgPrestarium 5 mg

În urma anamnezei, a examinărilor clinice şi paraclinice am efectuat bilanţul manifestărilor de independenţă-dependenţă.

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: Pacienta prezintă dificultăţi în a respira datorită durerii, anxietăţii şi stazei pulmonare (frecvenţa respiratorie: 25 respiraţii/minut; SO2=80% fără O2). Circulaţia e afectată datorită hipotensiunii (TA=80/60) şi stenozei aortice strânse.

2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata: Pacienta nu se poate alimenta activ şi consumă în primele 24-48 ore strict sucuri de fructe, ceaiuri (1500-2000ml) şi are apetitul diminuat. Ulterior trebuie să urmeze un regim cardiovascular.

3. Nevoia de a elimina: Pacienta prezintă oligurie (500 ml/zi) şi încetinirea tranzitului intestinal (constipaţie) datorită hipovolemiei.

4. Nevoia de a se mişca, de a-şi menţine o bună postură: Mişcarea este limitată datorită durerii, fatigabilităţii, asteniei şi anxietăţii.

5. Nevoia de a dormi a se odihni: Pacienta are dificultăţi în a se odihni datorită anxietăţii, manifestată prin nelinişte, slăbiciune, oboseală, ochi încercănaţi.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca: Pacienta este capabilă a se îmbrăca şi dezbrăca singură

7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale: Pacienta nu suferă de modificări de temperatură a corpului, nu prezintă febră (T = 36,4ºC).

8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele, mucoasele şi fanerele. Pacienta are dificultăţi de a-şi efectua singură igiena, datorită imobilizării la pat.

9. Nevoia de a evita pericolele: Datorită ameninţării integrităţii sale fizice şi psihice bolnava prezentă şi alte manifestări de dependenţă: anxietate, frică, perturbarea imaginii şi a stimei de sine.

10. Nevoia de a comunica: Pacienta prezintă o comunicare ineficientă la nivelul afectiv datorită anxietăţii, manifestată prin dificultatea de a se afirma, de a-şi exprima sentimentele, ideile, dificultatea de a stabili legături semnificative cu cei din jur.

11.Nevoia de a acţiona conform credinţei şi valorilor proprii: Pacienta citeşte cărţi creştine şi este vizitată de către cei de la biserica pe care o frecventează.

12. Nevoia de a se realiza: Pacienta are dorinţă de viaţă, este un luptătoare, este pe cale de a deveni străbunică şi aceasta îi întreţine şi stimulează pozitiv starea psihică.

13. Nevoia de a se recrea: Datorită imobilizării la pat, a durerii şi a anxietăţii pacienta prezintă dificultăţi în îndeplinirea activităţilor recreative.

14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea: Bolnava doreşte să ştie cât mai multe despre boala ei, dar şi citeşte şi se documentează atât despre boală cât şi despre alte lucruri.

NEVOIA AFECTATĂ

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE INTERVENŢII AUTONOME

INTERVENŢII DELEGATE

EVALUARE

1. Nevoia de a comunica

Pacienta prezintă comunicareineficientă la nivel afectiv datorită anxietăţii, manifestată prin dificultatea de a se afirma, de a-şi exprima sentimentele, ideile, de a stabili legături semnificative cu cei din jur.

- pacienta să comunice eficient cu personalul medical şi cu familia

- ajut pacienta să-şi reducă anxietatea oferindu-i susţinere fără a o judeca, o ascult empatic, acceptându-i starea de anxietate- ascult atent, sentimentele şi dorinţele pacientei; păstrez permanent contactul vizual respectând spaţiul vital şi intimitatea- învăţ pacienta să-şi exprime ce gândeşte şi să-şi verbalizeze nelinistea, teama- stabilesc o relaţie de încredere cu pacienta- ajut bolnava să identifice posibilităţile sale de a asculta, de a schimba idei cu alţii, de a crea legături semnificative- liniştesc bolnava cu privire la starea sa, explicându-i scopul şi natura intervenţiilor- încurajez vizitele persoanelor apropiate

administrez la indicaţia medicului Alprazolam 0,5mg, un comprimat seara

- pacienta are o comunicare eficientă atât cu personalul medical cât şi cu familia; starea de anxietate diminuă

2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

Mişcarea este limitată datorită durerii, fatigabilităţii, asteniei şi anxietăţii

- menţinerea forţei şi rezistenţei musculare- menţinerea mobilităţii articulaţiilor

- evaluez capacitatea pacientei de mobilizare pentru a o educa să-şi dozeze efortul- discut cu pacienta

- absenţa contracturilor, anchilozelor-

îmbunătăţirea tonului psihic

despre necesitatea unui program de exerciţii adaptate stării sale de sănătate în vederea ameliorării tonusului muscular- exerciţii izometrice de 5-6" de 3 ori/zi- pentru menţinerea mobilităţii articulaţiilor se fac exerciţii de amplitudine (flexie, extensie, abductie, adductie, circumducţie)- program pentru mobilizare pasivă

3. Nevoia de a se alimenta şi hidrata

Pacienta nu se poate alimenta activ şi consumă în primele 24-48 ore strict sucuri de fructe, ceaiuri (1500-2000 ml); prezintă apetit diminuat

- pacienta să fie echilibratănutriţional şi hidroelectrolitic

- în primele 24-48 de ore pacienta consumă strict sucuri de fructe, ceaiuri (1500-2000ml) - evaluez starea nutriţională(obiceiuri alimentare, alimentepreferate, intoleranţa, alergii la alimente, mod depreparare, frecvenţa meselor, a orelor de masa)- examinez pacienta (apetitul, masticaţia, deglutiţia, dacă are proteze bine adaptate)- calculez necesarul caloric şi hidric pe 24 de ore- învăţ bolnava

- la indicaţia medicului, după 48 de ore alcătuiesc un regim cardiovascular şi hipocaloric: lapte, iaurt, carne fiartă slabă, brânză de vaci, legume, fructe

valoarea energetică a alimentelor şi necesarul în funcţie de activităţile fizice şi de vârstă- urmăresc bolnava să consume numai alimente cuprinse în regim- conştientizez bolnava de importanţa activităţilor fizice moderate

EPICRIZA:Pacientă în vârstă de 72 ani, hipertensivă, dislipidemică, cunoscută cu infarct

miocardic vechi inferior (2011), status post PTCA cu stent BMS pe coronara dreaptă, insuficienta aortica, stenoza aortica, se prezintă pentru sincopă, dureri anginoase apărute la eforturi mici şi în repaus cu durata de aproximativ 5 minute (agravate in ultima perioada), însoţite de dispnee şi scăderea toleranţei la efort.

La prezentare TA=110/70 mmHg, AV= 75 b/min, murmur vezicular fiziologic, fine raluri crepitante bazale bilaterale, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic gr II/VI in focarul aortic, EKG: RS, AV=65 b/min, ax QRS deviat la stanga, unda Q in DIII si AVF. S-a efectuat ecocardiografie care a evidenţiat un cord de dimensiuni normale, cinetica VS omogena, disfuncţie diastolică de tip relaxare alterata, FE>50%, stenoza Ao severă, insuficientă Ao gr II.

S-a efectuat coronarografie care decelează stent vizibil în CD proximală, fără semne de restenoză, stenoză 50%, scurtă în segmentul II al CD, la limita semnificaţiei hemodinamice, cu indicaţia de tratament conservativ. S-a efectuat consult cardiochirurgical în vederea protezării valvei aortice, în urma căruia s-a recomandat efectuarea unei CT toracic fără substanţă de contrast pentru a vedea structura pereţilor aortici (excluderea unei aorte de porţelan) şi a unei RX toracic, pentru a stabili posibilitatea intervenţiei chirurgicale ulterioare.

Pe parcursul internării pacienta a urmat tratament cu dubla antiagregare plachetară, beta-blocant, inhibitori ai enzimei de conversie, bronhodilatator, inhibitori ai pompei de protoni, antidepresive, cu evoluţie favorabilă.

Recomandări la externare:1. Regim alimentar hipolipidic, hiposodat2. Efort fizic in limita toleranţei individuale

3. Medicaţie:- Aspirina 100 mg 0-1-0- Bisoprolol 5 mg 1-0-0- Controloc 20 mg 0-0-1- Ramipril 5 mg 1-0-1- Teothard 200 mg 1-0-0- Coaxil 12.5mg 1-0-1- Alprazolam 0.5 mg 0-0-14. Consult cardiologic periodic.5. Consult diabetologic. 6. Examinare computer tomografic toracic fără substanţă de contrast în

vederea excluderii unei Aorte de porţelan si radiografie toracică. 7. Consult stomatologic, ORL, pneumologic, urologic pentru excluderea

unor focare infecţioase în vederea protezării valvulare aortice.

8. CONCLUZII

Hipotensiunea arterială apare odată cu scăderea forţei decontracţie a inimii (miocardite, endocardite, afecţiuni vulvare stabilizate), apoi în caz de insuficienţă circulatorie periferică, prin relaxarea pereţilor vasculari (ca în vasodilataţia paralitică a bolilor infecţioase), în caz de reducere a masei sângelui (hemoragii, diaree, vărsături, transpiraţii abundente), precum şi în unele tulburări endocrine (de exemplu insuficienţa glandelor supra renale).

În orele de practică şi apoi elaborând această lucrare am înţeles că dialogul bine condus cu pacientul este o întâlnire şi o scurtă conspiraţie contra bolii.

Asistăm azi la un război declarat împotriva suferinţei în general deşi domeniul său nu este omogen ca semnificaţie, intensitate şi nivele. Umilitoarea suferinţă fizică nu egalează şi desigur , nu are “forţa” distructivei dureri morale.

În prima fază, când i se aduce la cunoştinţă unui bolnav că are hipotensiune arterială acesta intră în panică datorită “înrudirii” termenului de cu hipertensiunea arterială al cărui risc şi pericol este cunoscut de mare majoritate a oamenilor. De aceea se impune să i se explice bolnavului diferenţa dintre HIPER şi HIPOtensiunea arterială, amintind chiar concluziile de longevitate ale hipotensiunii arteriale.

În concluzie, vorbim de hipotensiune arterială când valorile tensiunii maxime, la adult, scad sub 100 mm Hg şi când persoana cu aceste valori tensionale arteriale scăzute prezintă fenomene subiective supărătoare.

Se cunosc valori tensionale scăzute la persoane care nu au nici un fel de suferinţă subiectivă, de obicei la vagotonoci, adică la cei care au un debit circulator pe minut scăzut, o rezistenţă periferică ceva mai crescută şi, cu toate acestea, nevoile circulatorii sunt acoperite.

Hipotensiunea arterială poate fi primară, secundară şi ortostatică.Hipotensiunea arterială secundară se constituie ca un simptom în cadrul bolii

respective şi poate apărea după unele boli infecţioase, în anemiile severe, boli caşectizante (cancer, TBC) în cursul sindroamelor endocrine (boala Addison, mixedem), în boli ale ficatului (ciroză), în scleroze cerebrale, pot apărea de asemenea în infarct miocardic, în varice extinse ale membrelor inferioare, în distrofie alimentară. Tratându-se afecţiunea de bază, valorile TA tind să se normalizeze.

Important pentru pacienţii cu hipotensiune arterială esenţială este să li se explice diagnosticul, prevenire accentuării afecţiunii prin psihoterapie. Psihoterapia are o mare eficienţă în tratamentul pacienţilor cu hipotensiune arterială, astfel, aceştia vor învăţa să nu se panicheze la apariţia unei uşoare indispoziţii, vor şti s-o depăşească şi vor învăţa importanţa respectării unui program echilibrat de viaţă.

9. BIBLIOGRAFIA

1. Borundel Corneliu, Medicină internă pentru cadre medii, Editura All, 2009.2. Fodor Octavian, Tratat elementar de medicină internă, Editura Dacia, Cluj, 1974.3. Gherasim Leonida, Medicină internă, vol II, Editura Medicală, Bucureşti, 1995.4. Ginghină Carmen, Mic tratat de cardiologie, Editura Academiei Române, Bucureşti,

2010.5. Mărginean Oana, Lecţiuni de nursing general, Editura UMF Târgu Mureş, 2005.6. Mozes Carol, Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti, 2009.7. Negoiţă C., Hipotensiunea arterială în clinică, Editura Didactică şi Pedagogică ,

Bucureşti 1983.8. Nicolăescu Victor, Cerchez Theodor, Hipotensiunea arterială, Editura Medicală,

Bucureşti, 1972.9. Titircă Lucreţia, Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare

nevoilor fundamentale, Editura Viaţa Medicală Românească, 2006, ediţia a 5-a.10. Titircă Lucreţia, Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali,

Editura Viaţa Medicală Românească, 2007.11. Titircă Lucreţia, Urgenţe medico-chirurgicale, Editura Medicală, Bucureşti, 2002.12. Sur Genel, Duncea Caius, Hipertensiunea arterială, Editura Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj

Napoca, 200313.