Raquel Sánchez Windt Guillermo Martínez Díaz-Guerra

Jueves 15 de Octubre de 2009

Hipotiroidismo Refractarioal Tratamiento MédicoHabitual

Mujer 57 años que consulta por hipotiroidismo. Antecedentes personales:

NRAMC, no hábitos tóxicos.HTA.Cuadro de depresión reactivaTalasemia minor, disfonía y disfagia en

relación a parkinsonismo plus Vs atrofia multisistémica, cólicos nefríticos a repetición.

Enfermedad de Graves-Basedow tratada con 15 mCi de I131 en Sept. de 2001, se inició tratamiento sustitutivo con LT4 oral a dosis progresivamente crecientes.

A. quirúrgicos: histerectomía y doble anexectomía, fractura de tobillo izquierdo.

Peso 77 kg, Talla 152 cm, IMC 33.33 kg/m2

Facies hipomímicas, palidez cutánea, piel seca, edemas generalizados sin fóvea.

Cabeza y cuello: ptosis bilateral, resto sin hallazgos.

Auscultación cardiaca normal y auscultación pulmonar con hipoventilación generalizada.

Abdomen y extremidades: sin hallazgos.

Hemograma: anemia (Hb 10,1 g/dl) microcítica hipocrómica, resto normal.

Bioquímica general y coagulación: normal Perfil férrico, ácido fólico y vitamina B12

normales. Lípidos: colesterol 277 mg/100, TG 81

mg/100, HDL 57 mg/dl, LDL 204 mg/dl.

Hormonas tiroideas con 250 µg de LT4: T3T 68 ng/dl (60-80) T4T 4,2 µg/dl (5-12) T4L 0,6 ng/dl (0,7-1,8) TSH 30,6 µUI/ml (0,5-5)

Hipotiroidismo primario post Iodo refractario al tratamiento con levotiroxina oral a dosis

habituales.

Absorción en duodeno (15 %), yeyuno proximal (25%) y yeyuno distal (29%). Suele ser mejor cuando se toma en ayunas.

Biodisponibilidad hasta del 80%. T.máx aproximado de 5 a 6 horas. Vida media de 7 días (9-10 días en

hipotiroidismo).

Durante su estancia en el hospital se supervisó la toma del fármaco por parte del personal de enfermería.

Para descartarla psuedomalabsorción, se puede realizar una prueba con la toma supervisada de 1000 µg de levotiroxina, determinando TSH, T4T y T4L a las 2, 4 y 6 horas posterior a la administración del medicamento.

Lips, et al. Diagnosis and tratment of levothyroxine pseudomalabsortion. Neth J Med. 2004 Apr;62(4):114-8.

Indicadores de malabsorción: vitamina E 24,20 µml/ml, RBP 3,03 mg/dl, prealbumina 26 mg/100, 25 OH vitamina D 22,2 ng/ml (normales).

Bioquímica de heces con porcentaje de agua, quimiotripsina y α1 antitripsina normales.

PROBABLE MALABSORCIÓN SELECTIVA DE LEVOTIROXINA.

Alimentos: nueces, soja, ciruelas. Insuficiencia cardiaca congestiva. Embarazo. Síndrome nefrótico: proteinuria en 24 horas

negativa. Hipotiroidismo.

Colestiramina. Colestipol Antiácidos. Sulfato ferroso. Laxantes. Carbonato cálcico. Lovastatina. Resinas de intercambio aniónico.

Carbón activado Fenitoína. Fenobarbital. Carbamacepina. Rifampicina. Amiodarona. Estrógenos.

Enalapril 20 mg. al día. Amlodipino 5 mg. cada 12 horas. Torasemida 5 mg. al día. Paroxetina 20 mg. cada 12 horas. Pramipexol 1,5 g. cada 12 horas.

NO INTERFIEREN CON LA ABSORCION DE LEVOTIROXINA

Hepáticas: Cirrosis.

Insuficiencia pancreática: grasa en heces normal.

Cirugías previas: Yeyunostomia. Bypass yeyuno-ileal. Síndrome del intestino corto

Enfermedad celiaca: anticuerpos antigliadina y antitransglutaminasa negativos, con niveles de IgA normales.

Intolerancia a la lactosa: ausencia de clínica. Deficiencia de Vitamina B12: niveles séricos

normales. Infección por Helicobacter pylori…

Test del aliento y test de ureasa: positivos para infección por H. pylori.

Gastroscopia: imagen de gastritis crónica con leve actividad inflamatoria. Bulbitis leve.

Biopsia gástrica que evidencia bacilos de H. pylori.

Se administra triple terapia erradicadora.

Gastritis crónica. Infección por H. pylori recidivante que ha recibido triple terapia como tratamiento erradicador en septiembre de 2004, febrero, julio y octubre de 2006, marzo de 2007, mayo de 2008 y febrero de 2009.

Hipotiroidismo primario post administración de iodo radioactivo.

Malabsorción de levotiroxina oral en probable relación a infección por Helicobacter pylori.

Aumentar dosis de levotiroxina oral. Combinación con múltiples dosis de

triyodotironina oral. Administración de levotiroxina endovenosa.

Fecha Tratamiento Peso TSH T3T/T3L T4T T4L

Abril 2004 Eutirox 250 72,2 30,6 68 4,2 0,6

Junio 2004 Eutirox 200-0-100

75,5 43,7 71 2,4 0,3

Septiembre 2004

Dexnon 350 77,7 31,1 79 3,8 0,6

Noviembre 2004

Dexnon 350 79 38,7 63 3,9 0,5

Noviembre 2005

Dexnon 300 76,5 27 61 4,2 0,4

Diciembre 2005

Eutirox 375 + Cynomel 25 c/12

76,5 21,1 101 5,3 0,7

Febrero 2006 Eutirox 375 + Cynomel 25-50-25

77,5 36,6 67 2,9 0,3

Abril 2006 Levothroid 150

74,5 2,4 87/2,3 NR

Junio 2006 Levothroid 150

76,5 8,8 99/2,5 7,6 1,0

Octubre 2006 Levothroid 150

45,5 2,1 0,4

LT4 iv

LT4 iv

LT4 iv

Marzo 2007 Eutirox 200 57,8 2 0,3

Abril 2007 Levothroid 200-0-100

15,4 19,1 2

Julio 2007 Levothroid 200-0-100

78 7,2 10,4 1,2

Febrero 2008 Levothroid 200-0-100

25 71 5,9 0,8

Mayo 2008 Levothroid 200-0-100

13,6 83 8,9 1,2

Septiembre 2008

Levothroid 200-0-100

41,3 45/1,7 5,4 0,7

Febrero 2009 Levothroid 100-100-100

41,4 32/1,0 1,0 0,3

Marzo 2009 Eutirox 200-200-200

75 6,4 82/2,3 7,2 1,2

Mayo 2009 Eutirox 200-200-200

37,3 66/1,9 3,1 0,5

LT4 iv

LT4 iv

H. pylori infecta aproximadamente a la mitad de la población mundial.

Induce inflamación de la mucosa gástrica afectando: La motilidad. El vaciado gástrico. La capacidad secretora de HCl.

Revisión de 5 trabajos que investigan la alteración en la absorción de L-dopa, levotiroxina y delavirdina.

En el caso de la enfermedad de Parkinson, el hipotiroidismo e infecciones crónicas como el VIH, está aumentada la incidencia de enfermedad ulcero péptica y la infección por H.pylori.

Se estudio las dosis necesaria de levotiroxina oral para mantener niveles de bajos de TSH (0,05 a 0,2 mU/L) en 123 pacientes con BMN normofuncionante.

Además se estudiaron 11 pacientes de manera prospectiva en los que se evidenció infección por H. pylori “de novo” durante la realización del trabajo. En estos se requirió aumentar la dosis de LT4 oral posterior al diagnóstico e inicio de tratamiento, para mantener niveles bajos de TSH.

La levotiroxina oral administrada como sal sódica es menos lipofílica, absorbiéndose por difusión y a través de transportadores activos. Probablemente la aclorhidia y el aumento en la producción de amonio alteran el estado iónico y características conformacionales de la molécula, alterando su absorción.

No hay guías establecidas para su administración. Efectos secundarios: relacionados a la inyección y

los propios del fármaco Vías de administración posibles:

Subcutánea: muy doloroso , importante reacción local. Intramuscular: absorción estable, necesidad de

aplicación diaria o casi diaria. Endovenosa.

Generalmente se administra de 3 a 5 veces/semana.

Administración de comprimidos en otras presentaciones (pulverizados..?).

Cubierta entérica especial. Absorción de ampolla por vía oral. Dispositivos especiales para administración de

levotiroxina.

Comentado con el Centro de Información de Medicamentos

Nuestra paciente acude cada dos o tres meses al hospital de día para la administración de 200 µg de levotiroxina endovenosa durante 7 a 10 días.

09/01/09 09/02/09 12/02/09 16/02/09 19/02/09

T3T (ng/dl) 32 37 55 82 92

T3L (pg/ml) 1 1 1,5 1,7 2,6

T4T (µg/dl) 1 1 4,6 8,2 9,5

T4L (ng/dl) 0,3 0,3 0,7 1,1 1,3

TSH (µUI/ml) 41,1 43 35,6 13 6,5

• Jauk,B, et al. Unusual Malabsorotion of Levothyroxine. Thyroid. 2000 Jan;10(1):93-5.

• Lips, D et al. Diagnosis and treatment of levothyroxine pseudomalabsorption. Neth J Med. 2004 Apr;62(4):114-8.

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• Hays MT. Intestinal absorption and secretion of the thyroid hormones. Thyroid Today. 1989 12:1-9.• Mohsen, S et al. Noncompliance with medical treatment: pseudomalabsorption of Levothyroxine.

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