HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICOVíctor Ortega Mac kliff

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INTRODUCCIÓN

EL concepto de Hipotiroidismo Subclínico ha supuesto una

auténtica revolución en el campo de la patología tiroidea. A pesar de ser un problema frecuente, su manejo (cribado,

diagnóstico, tratamiento) permanece aún controvertido (Wilson GR, 2005; Fatourechi V, 2009).

Afecta a un 8% de la población femenina a partir de los 45 - 50 años.

¿Qué es el Hipotiroidismo subclínico?

Se define como tal el trastorno que ocurre en individuos generalmente asintomáticos y que se caracteriza por el hallazgo de cifras elevadas de TSH con niveles normales de hormonas tiroideas. Esquema de Weetman(1997)

                                                              TSH        Tiroxina      Síntomas Hipotiroidismo Subclínico                Aumentada    Normal       Variables*                   Grado I                                      3.0 - 10.0           Normal       

                  Grado II                                    10.0 - 20.0          Normal                         Grado III                                  mayor de 20.0     Normal       

                  Hipotiroidismo Clínico            Aumentada        Baja           Usualmente Sí**

*En el Hipotiroidismo Subclínico los síntomas son proporcionales al aumento de la TSH, pero no siempre ocurre así.

** Generalmente hay sintomatología, pero algunos autores consideran que aunque no la haya el hecho de estar disminuida la Tiroxina ya implica la presencia de un Hipotiroidismo Clínico.

Cifras de TSH ¿? Dx:

Cualquier aumento de la TSH por encima de los valores de referencia.

Entre 5 mU/l y 20 mU/l Sólo si Anticuerpos antitiroideos son positivos. 3 a 5 mU/L, + anticuerpos antitiroideos =

seguimiento(Fatourechi V, 2009).

Todos de acuerdo

Segunda determinación que incluya determinación de Anticuerpos antitiroideos, entre 2 y 12 semanas para confirmar el diagnostico (Surks MI, 2004)

I. Recuperación de una enfermedad no tiroidea.II. Estados de resistencia a hormonas tiroideas.III. Adenoma productor de TSH.IV. Insuficiencia renal.V. Déficit de glucocorticoides.VI. Enfermedades psiquiátricas agudas.VII. Errores de laboratorio.

ETIOLOGÍA

CLÍNICA

Un 25-50% de los pacientes con hipotiroidismo subclínico presentan síntomas que mejoran con tratamiento sustitutivo al normalizarse los valores de TSH, comparándolo con placebo.

Sequedad de piel intolerancia al frío, cansancio fácil, caída del cabello, aumento de peso y pérdida de memoria. depresión, sí disminuye el umbral para su aparición.

CLÍNICA

La patología obstétrico ginecológica (anovulación, infertilidad, menorragias, abortos de repetición, hipertensión gestacional,

preeclampsia, eclampsia, etc.) mejora tras el tratamiento. 

¿CRIBADO?

No se recomienda realizar cribado en la población general recién nacidos para descartar hipotiroidismo congénito.

¿Cribado? Indicaciones para la búsqueda de Hipotiroidismo Clínico o Subclínico Obligatorio

Hipotiroidismo Congénito en TratamientoHipertiroidismo que ha sido tratado en cualquier formaAntecedentes de irradiación del cuelloCirugía o irradiación de la hipófisisPacientes que toman Amiodarona o Litio

Conveniente

Diabetes Tipo I AntepartumEpisodio previo de tiroiditis postpartumInfertilidad sin causa justificadaMujeres mayores de 40 años con molestias inespecíficasDepresión refractaria de tipo bipolarSíndrome de Turner y Síndrome de Down

Dudoso

DemenciaPacientes con historia familiar de tiroiditis inmunitariaEmbarazo (como control de tiroiditis postpartum) ObesidadEdema Idiopático (sin causa)

¿tratamiento?

La progresión a hipotiroidismo clínico, la posible mejora de la calidad de vida la posibilidad de que el hipotiroidismo subclínico se

comporte como un factor de riesgo cardiovascular. 

Una revisión Cochrane encontró que el tratamiento sustitutivo con levotiroxina no produjo mejoría en la supervivencia ni disminución de la morbilidad cardiovascular.

Además, hemos de tener en cuenta que el tratamiento puede ocasionar un hipertiroidismo iatrogénico en 14-21% de los casos tratados (Surks MI, 2004).

¿tratar o no tratar?

Decisión individualizada : niveles de TSH anticuerpos antitiroideos la patología asociada, la edad y las preferencias del paciente, que debidamente

informado de los beneficios potenciales y los posibles riesgos del tratamiento sustitutivo decidirá entre éste y la observación periódica.

¿Tratar o no tratar?

Indicación razonable:Depresión. Sobre todo depresión mayor o rebelde al tratamiento.

Embarazo o deseo de embarazo. Por los efectos adversos del hipotiroidismo sobre el desarrollo neurológico fetal, la supervivencia del feto y su asociación a toxemia e hipertensión gestacional.

Niños y adolescentes. Para no interferir en el crecimiento y desarrollo.

Hipotiroidismo por determinadas causas: autoinmune, PostI131, postradioterapia externa, postiroidectomia subtotal.

TSH >10 mU/l. Bocio. Pérdida de memoria. Intentar tratamiento de prueba (6 meses) en pacientes con

dislipemia.

Tratar o no tratar

Existen dudas sobre su beneficio en: Cardiopatía isquémica. Para algunos autores las dosis utilizadas

no son contraindicación. Arritmias. Osteoporosis. Mayores de 70 años, especialmente en mayores de 80 años, en

los que el hipotiroidismo subclínico se asocia a longevidad.

Tratamiento

El tratamiento se realiza con levotiroxina  dosis única. inicio en adultos es 1,6 mg/kg/día, vo, a DE niños pueden llegar a necesitar el doble de dosis y los ancianos incluso el 50% de la dosis habitual de un adulto.

Por lo tanto en > de 70 años, patología cardiovascular e hipotiroidismos de larga evolución se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 12,5-25 mg /día. 

La dosis adecuada es aquella que consigue niveles normales de TSH, (0.5-3 mU/L). No se recomiendan dosis supresivas. Los incrementos de dosis deben ser progresivos no antes de 6 semanas, con control analítico, hasta alcanzar la dosis adecuada y posteriormente controles anuales.

Algoritmo de manejo

Cuando derivar:

Puede ser aconsejable derivar al endocrinólogo los siguientes casos:

Menores de 18 años. Patología cardíaca. Embarazo. Nódulo tiroideo. No respondedores al tratamiento.

bibliografia

Álvarez Castro P, Isidro San Juan ML, Cordido Carballido F. Hipotiroidismo [Internet] [acceso 19/5/2011]. Disponible en:http://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/guias2/hipotiroidismo.htm

Col NF, Surks MI, Daniels GH. Subclinical thyroid disease: clinical applications. JAMA. 2004;291(2):239-43. PubMed PMID: 14722151. Texto completo

Cooper DS. Clinical practice. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2001;345(4):260-5. PubMed PMID: 11474665

UpToDate enero 2012. Douglas S Ross, MD.