BILIJARNI SISTEM

Hirurška anatomija:

- Mali žučni vododvi grade segmentne vodove (najmanje osam koliko isegmenata jetre), koji se spajaju u levi i desni žučni vod, na izlasku iz jetregrade zajednički hepatični žučni vod (ductus hepaticus), u njega se uliva

- Izvodni kanal žučne kese je ductus cystikus

- Zajednički kanal koji nastaje je ductis choledochus, smešten na spoljašnjojstrani hepatoduodenalnog ligamenta, prolazi kroz pankreas, spaja se sastrani hepatoduodenalnog ligamenta, prolazi kroz pankreas, spaja se sapankreasnim kanalom neposredno na ulazu u donji deo duodenuma (Oddi-jevsfinkter i Faterova papila ).

- Žučna kesa (Vesica felea), rezervoar žuči, leži u fossi ves. Felleae,kruškolikog oblika, sužava se prema jetri u ductus cystcus koji se uliva uductus haepaticus gradeći ductus choledochus

- Krvni sudovi potiču od a. hepaticae (daje a. cysticu- ishranjuje žučnu kesu) ia. mesentericae cranialis (daje a. gastroduodenalis čije grane ishranjujuductus choledochus).

FIZIOLOGIJA:

- Žuč je proizvod hepatocita

- Žuč je sekret (jer sadrži soli žučnih kiselina i holesterol koji učestvuju u metabolizmu masti i resorpciji lipodsolubilnihvitamina) i ekskret (sadrži krajnje metaboličke produkte, žučne boje, višak holesterola, metaboliti steroidnih hormona, teški metali, lekovi, otrovi).

- Boja zavisi od odnosa žučnih boja: bilirubina (crven) i biverdina (zelen).- Boja zavisi od odnosa žučnih boja: bilirubina (crven) i biverdina (zelen).

- Količina izlučene žuči zavisi od ishrane (pas dnevno 100 ml/kg/tt)

- Poremećaj u lučenju ili potpuni prekid dovodi do poremećaja metanbolizma masti (feces svtao i mstan – steatorea) i liposolubilnih vitamina (A,D,E i K)

MEHANIZAM FORMIRANJA ŽUČNIH KAMENACA:

- Osnovni uzrok je poremećaj u sastavu žuči

- Holesterolski konkrementi, najčešći(80%),svetliji, tvrdi, obli. ---

- Bilirubinski su ređi nepravilnog oblika tamnije-mrke boje, mekši.

- U žučnim kanalima pojava kalkulusa je najčešće posledica inflamatorih procesa, bilijarne staze, oblik žučnih kanala, mrke boje, mekani, u većem broju.

UROĐENE ANOMALIJE ŽUČNE KESE

- Agenezija-nedostatak žučne kese

- Hipoplazija- zakržljala, nedovoljno razvijena žučna kesa

- Septirana žučna keesa- pregrada koja deli telo ž. kese na dva dela , azajednički je vrat

- Divertikulum ž. kese- proširenje na fundusu ili na vratu

- Intrahepatička- žučna kesa najvećim delom prekrivena parenhimomjetre (problem kod holecistektomije)

- Viseća ž. kesa- kada je mezo kese uzan i duži, može nastati toezija igangrena

OBOLJENJA BILIJARNOG TRAKTA

*Akutni holecistitis: – upala žučne kese – posledica opstrukcije vrata žučne kese ili ductus cysticus-a žučnim kamenom (acutni opstruktivni holecistitis) – nagomilavanje žuči, infekcija zida ŽK, u većini slučajeva medikamentozna terapija smiruje stanje i kamen se spontano vtaća u distendiranu ŽK – komplikacije, potuno začepljenje, infekcija, gangrena PERFORACIJA ŽK - formiranje apscesa u jetri i omentumu ili lokalni i difuzni peritonit.

- Klinička slika: količni bolovi – temperatura blago povišena – palpacija, - Klinička slika: količni bolovi – temperatura blago povišena – palpacija, osetljivo pod daesnim rebarnim lukom – umerena leukocitoza i balago povišen bilirubin (kod komplikacija sve vrednosti izraženije) – UZ jasna dijagnoza (distenzija ŽK, zadebljao zid, konkrementi koji su znak opstrukcije)

-Terapija:

1. konzervativna (analgetici-spazmolitici, antacidi, antibiotik),

2. hirurška – holecistektomija ili holecistestomija

*Hronični holecistitis: posledica kalkuloze (hronični kalkulozni hoelcistitis)

– intermitentene opstrukcije cistikusa kalkulusima – u dužem periodu ponavljanje opstrukcije i akutnog stanja

- Klinička slika: bilijarna kolikaposle neadekvatnog-obilnog obroka –iznenadan bol (opstrukcija ŽK) različitog intenziteta – ostlji abdom4en –nadutost, povraćanje.

- Dijagnoza: Ro-snimanje – vidljivi kalkulusi – UZ.. Dif. Dijagnostički - Dijagnoza: Ro-snimanje – vidljivi kalkulusi – UZ.. Dif. Dijagnostički isključiti: ulkus duodeni ili želuca, hiatus hernie, infarkt miokarda, oboljenja pluća, jednjakainterkostalne neuralgije.

- Terapija: HIRURŠKA – holecistektomija

*Holangitis i holedoholitijaza: upala žučnih puteva kao posledica kalkulusa u njima (holedoholitijaza) – opstrukcija žučnih puteva – infekcija celog bilijarnog stabla (infekt preko digestivnog trakta-upalni procesi, dijagnosičke intervencije- endoskopija, punkcija, - hematogeno-putem krvi).

- Klinička slika: Šarkoov trijas 1. povišena temperatura – 2. ikterusrazličitog stepena – 3. abdominalni bol različitog stepena + dehidrataciaja + poremećaj elektrolita u krvi

- Laboratorija: leukocitoza, bilirubin povećan, a može biti i normalan zavisno od težine oboljenja, povišena sedimentacija-AP-transaminaze-zavisno od težine oboljenja, povišena sedimentacija-AP-transaminaze-

- Dijagnostika: klinička slika + laboratorija + UZ

- Terapija: Stabilizovati organizam (rehidratacija + korekcija elektrolitskog disbalnsa + antibiotik na osnovu hemokulture i antibiograma) + DEKOMPRESIJA bilijarnog trakta (samo urgentno- perkutana ili endoskopska bilijarna dekompresija (podrazumeva drenažu kontrolisanu Ro aparatom) ili retko hitna hirurška dekompresija – laparatomija i postavljanje intrahepatičnog drena sa izvodnim kanalom ekstraabdominalno ili anastomozom sa duodenumom/želucom).

*Intrahepatična litijaza: žučni kameni u žučnim kanalima

- Klinička slika: slična kao kod holangitisa

- Dijagnoza: UZ, CT, holangiografija

- Terapija: konzervativna (infuziona ter., antibiotik analgetici, spazmolitici), retko hirurško (uz kontrolu pod Rtg-aparatom prkutana drenaža).

*Stenoza papilarnog sfinktera: („stenozirajući papilitis“/“stenozirajući odditis“) – posledica zapaljenskih procesa usled pokreta kalkulusa kroz kanal, upale duodenalne sluzokože, pankreatita, ređe tumora.

- Terapija: Dilatacija sfinktera može dovesti do pankreatita. Izbor hir. Zahvata je- holedohoduodenostomia

TUMORI BILIJARNOG TRAKTA

Benigni tumori: Papilomi, adenomi, lipomi, fibromi

- Simptomi: vrlo retki

- Dijagnoza: Rtg, UZ, slučajan nalaz u toku nekog operativnog zahvata

-Terapija: Hirurško odstranjivanje tumora

Maligni tumori : Najznačajniji:Maligni tumori : Najznačajniji:

Primarni karcinom žučne kese: najčešći – prisutna holelitijaza – najčešće je adenokarcinom – zahvata parenhim jetre, širi se na digestivni trakt, zahvata duodenum desnu fleksuru kolona i abdominalni zid – Dijagnoza se postavlja vrlo kasno .

Terapija: Hirurgija - radikalna resekcija – prognostički vrlo nepovoljna

OPERATIVNI ZAHVATI NA BLIJARNOM TRAKTU

1. Cholecystotomia

2. Cholecystostomia

3. Cholecyistectomia

4. Cholecyiste/duodeno/gastrostomia

5. Choledochotomia

6. Choledochostomia

7. Choledochoduodenogastrostomia

8. Endoskopska sfinkterotomija-dilatacija-stent

1. Cholecyistotomia – otvaranje žučne kese

- Indikacije: eksploracija sadržaja ž.kese, ekstrakcija kalkulusa

- Tehnika rada: Fundus se fiksira sa dva šava ili hvatalicama, izmeđuhvatalica se punktira žučna kesa (ŽK) i isprazni, skalpelom se otvori ŽKizmeđu hvatalica, tupom kiretom se odstrani mulj ili kalkulusi, slediizmeđu hvatalica, tupom kiretom se odstrani mulj ili kalkulusi, sledizatvaranje ŽK tekućim Lembert-ovim šavom , dve etaže, konac gut 5-0/4-0.

2. Cholecystostomia

-Indikacije: akutni pankreatit koji počinje od žučnih puteva, a pacijent nije u stanju da izdrži radikalan zahvat (cholecystoctomiu), zapaljenski procesi, kalkuloza, tumori i drugi okluzivni poremećaji žučnih puteva

- Tehnika rada: ŽK se kao kod otvaranja fiksira šavovima, između se zid isprepariše i postavi drenažna cevčica, žučna kesa se šavovima fiksira za peritoneum, a drenažna cečica se fiksira kroz trbušnu muskulaturu, potkožno tkivo, ivede na površinu kože i za nju fiksira

3. Cholecystectomia – odsranjivanje žučne kese

- Indikacije: akutni i hronični zapaljenski procesi žučne kese(cholecystitisacita seu chr.), kalkuloza, tumori cholecyste (žučne kese) ižučnih puteva, stenoza i atrezija ductus choledochus-a

- Hirurški zahvat: Otvaranje abdomena, jetra se maksimalno izvučeekstraabdominalno, fundus žučne kese fiksira i povuče prema operatoru,makazama za prepariranje se isprepariše loža bešike (fossa vesice felae) odmakazama za prepariranje se isprepariše loža bešike (fossa vesice felae) odjetre, a zatim ductus cystikus. Ukazana a. cystika se ligira, ductus cystikusse fiksira hvatalicama, podvezuje na dva mesta i između hvatalica preseče.Loža ŽK se na jetri zašije kontinuiranim šavom (Gut 4-0) ako je zatvaranjelože nepotpuno, može se pokriti transplantatom omentuma. Repozicija jetreintraabdominalno, zatvaranje abdomena, drenaža.

4. Cholecyste/duodenostomia/gastrostomia

- Indikacije: opstrukcija choledochusa.

- Hir. zahvat: Uslov je zdrava žučna kesa. Isprepariše se ŽK i odvoji od fosee na jetri, fundus kese se nasloni na duodenum/želudac i latero-lateralnom anastomozom spoji. Prvo se postavi sero-serozni šav kojim se ŽK jednom stranom giksira za crevo/želudac, zatim se otvore-formiraju lumeni bešike i stranom giksira za crevo/želudac, zatim se otvore-formiraju lumeni bešike i duodenuma/želuca. Mukoze otvora na crevu/želucu se spoje i postavi sero-serozni šav.

5. Choledochotomia- otvaranje lumena ductus choledochusa

- Indikacije: ekstrakcija mulja, kalkulusa, tumori

- Hir. Zahvat:Isprepariše se deo ductus choledochus-a, fiksira sa dva šava između kojih se postavi uzdužni-longitudinalni rez, otvori choledochus, tupom kiretom ili hvatalicom za kalkuluse se odstrani mulj i kalkulusi, ductus zašije tekućim Lembert-ovim šavom (Gut 6-0,5-0)ductus zašije tekućim Lembert-ovim šavom (Gut 6-0,5-0)

- Choledochotomia transduodenalis (po Mac Barney): duodenum se longitudinalno u donjem delu otvori, preseče papila Vateri i u njoj pronađe kalkulus. Ako postoji stenoza ili spazam m sfinkter Oddi onda se i on preseče. Nakon ekstrakcije rana se zatvara u slojevima.

6. i 7. Choledochostomia- choledochoduodeno/gastro/stomia drenaža ductusa choledochus-a u duodenum/želudac

- Indikacije: kada je potrebna brza drenaža žučnih puteva i jetre

- Hir. zahvat: Uzdužni rez na choledochu, rubovi fiksirani sa dva šava, u otvor se uvlači T-dren, jedan krak ise plasira u ductus haepaticus, a drugi otvor se uvlači T-dren, jedan krak ise plasira u ductus haepaticus, a drugi ostaje u ductus choledochus-u. Dren se šavovima fiksira zatvaranjem otvora, i treći krak drena se plasira u duodenum/želudac.

8. Endoskopska sfinkterotomija

- Indikacije: stenoza papilarnog sfinktera („stenozirajući odditis“, „stenozirajući papilitis“

- Etiologija: kalkulusi u choledochusu i cholangitis

- Tehnika: endoskopom se dolazi do sfinktera Oddi, resekcija ili T-drenaža ili postavljanje stenta kojim se dilatira izvodni kanal žučne kese.

HIRURGIJA PANKREASA

Anatomija:

- retroperitonealno, neposredno uz duodenum

- Dužina oko 10-20 cm – glava, vrat, telo i rep pankreasa

- Ductus pankreaticus – glavni izvodni kanal uliva se u papilu Fateri

- prima krv iz: od abdominalne aorte > a.mesenterice cranialis (daje a.pancreaticoduodenalis caudalis et cranialis) i a. celiaca(a.hepatica-spaja se sa a.pancreaticoduodenalis cranialis i a. lienalis)– venski sudovi su: v.pancreaticoduodenalis cranialis et caudalis odvode krv u v.portae i v. mesenterica cranialis – v.lienalisdelom u v.mesenterica cranialis, a delom se spaja sa v.pancreatico/duodenale cranialis i uliva u v. portae

- Inervacija: vlakna vagusa i splanhikničkih nerava

Histologija:

- Egzokrini pankreas – grozdastog izgleda sastavljen od ovalnih acinusa – obložen piramidnim ćelijama sa sekretornim granulama – vrh ćelija okrenut prema acinusima – luči pankreasni sok (digestivni enzimi+elektroliti+voda) – stimulišu ga acetilholin iz završetaka vagusa, gastrin, holecistokinin i sekretin – proteolitički enzimi (tripsin, himotripsin...), pankreasna amilaza i lipaza.

- Endokrini pankreas – difuzno razbacana ostrvca ćelija između acinusa (Langerhansova ostrvca – alfa, beta i delta ćelije) – luči peptidne hormone direktno u krv – regulacija metabolizma ugljenih hidrata –insulin (beta ćelije 60%) i glukagon (alfa ćel.25%) – delta ćelije (10%) luče somatostatin – PP ćelije ili pankreasni polipeptid, nije poznata uloga, ali je prodikcija značajno povećana kod tumora pankreasa.

OBOLJENJA PANKREASA

Povrede pankreasa – posledica penetrantnih povreda i tupih kod abdominalnih trauma

Akutni pankreatit:

- inflamacija, autodigestija, nekroza i stvranje opasnih toksina.

- Etiologija – kalkulusi u bilijarnom traktu – inflamacija - nadražaj Faterove papile i prenošenje na pankreas – medikamenti, kortikosteroidi, koksaki virusi

- Klinička slika: konstantan bol u epigastrijumu – uporno povraćanje –- Klinička slika: konstantan bol u epigastrijumu – uporno povraćanje –abdominalna distenzija – tahikardija, hipotenzija, dehidratacija, hipokalemija zbog povraćanja, hipovolemični šok.

- Dijagnostika: Klinička slika - povećanje amilaze u krvi i urinu –hiperglikemija (smanjeno lučenje insulina) - CT i NMR – UZ otežan zbog gasova

- Terapija: medikamentozna infuziona(nadokada elektrolita i bikarbonata)+ antacidi+ analgetici+antibiotici - cilj je stabilizacija pacijenta- holecistektomia kod bilijarnog pankreatita, prisustva kamena u ductus holedohusu.

Hronični pankreatit:

- ireverzibilno inflamatorno zapaljenje – progresivno slabljenje egzokrine i endokrine funkcije, opstrukcija pankreatičnih kanala

- Etiologija: bilijarna litijaza, opstrukcija pankreasnog kanala (tumori), nepravilna ishrana (masna hrana), povrede

- Klinička slika: abdominalni bol posle obroka, gubitak u težini, dijarea/opstipacija, povraćanje, dijabetes, komplikacije u smislu: opstrukcije kanala i hronična inflamacija u duodenumu (opstruktivna žutica, ciste na i kanala i hronična inflamacija u duodenumu (opstruktivna žutica, ciste na i oko pankreasa).

- Dijagnoza: klinički pregled , hematologija i biohemija krvi – određivanje glikemije (test tolerancije na glukozu) – UZ, CT, NMR.

- Terapija: terapija treba da uspori tok bolesti - dijetalna ishrana sa dodatkom pankreasnih enzima – spazmolitici+analgetici+medikamenti za regulaciju glikemije – Hirurgija: kod mehaničkih komplikacija – resekcija pankreasa i ako je potrebno i dela duodenuma (duodenopankreatktomija) –drenaža pankreasa kod cista (anastomoza želudac/jejunum).

Ciste pankreasa :

- kao posledica akutnog i hroničnog pankreatita – 1.prave ciste obložene epitelom, 2.lažne ciste – pseudociste, nisu obložene epitelom –intrapankreatične (manje i sporije rastu) i ekstrapankreatične (veće, do mogućnosti perforacije, kompresija na okolne organe)

- Klinička slika i simptomi : simptomi kompresije na susedne organe –cista glave pankreasa , kompresija na ductus holedokus, opstruktivna žutica – povraćanje – ruptura sa infekcijom, krvarenjem, amoguće su i žutica – povraćanje – ruptura sa infekcijom, krvarenjem, amoguće su i maligne komplikacije

- Dijagnoza : UZ, CT, NMR

- Terapija : hirurška – anstomoziranje ciste sa želucem ili delom jejunuma (retko sa duodenumom) – parcijalna pankreatektomija (sa cistom) –odstranjivanje in toto

Tumori pankreasa

1.Benigni tumori:

Cistadenomi

– tumor egzokrinog pankreasa, najčešći – cistični sa formiranom kapsulomi unutrašnjim pregradama – ciste pojedinačne i udružene, bistar sadržaj – lokalizovan najčešće u repu pankreasa

- Klinička slika i simptomi: bol u levom rebarnom luku, palpira se tumor - Klinička slika i simptomi: bol u levom rebarnom luku, palpira se tumor

- Dijagnoza: UZ, CT

- Terapija: hirurška – totalna ekscizija tumora, resekcija pankreasa sa tumorom– (cistadenom se ne sme zameniti sa cistom i anastomozirati-komplikacija je maligna alteracija) – splenektomija (ako je zahvaćena veza i tkivo slezine)

2. Maligni tumori:

a)TUMORI ENDOKRINOG PANKREASA: nastaju od bilo kojih Langerhansovih ćelija – hormonski aktivni tumori:

Insulinom: (beta ćel.), luči dodatno insulin – hipoglikemija – 90% benigni, ali 10% agresivno maligni, većih dimenzija i meta promene na jetri i limnim žlezdama :

- Klinička slika: napadi hipoglikemije posle fizičkog napora ili dužeg ne hranjenja životinje - hipoglikemijska stimulacija simpatikusa (malaksalost, bledilo sluzokoža, tahikardija), nervni simptomi (uznemirenost, dezorijentisano kretanje, epileptičnii napadi, konvulzije, koma) – Whippleov trijas (1. napad hipoglikemije posle fiz. Napora i dužeg gladovanja 2. Glikemija < 2,2 mmol/l 3. simptomi se gube posle i/v aplikacije glukoze)

- Dijagnostika: na osnovu kliničke slike, Whippleov-og trijasa, određivanja glikemije i insulina u krvi (visoka konc. insulina >50pmol/l)

-Terapija: uspešno hirurški – enukleacija in toto ili resekcija pankreasa

Gastrinom: (hiperprodukcija gastrina): hipersekrecija HCL – ulkus ventrikuli/duodeni – komplikacije ulkusnog oboljenja

Klinička slika (sindrom): Zollinger-Elisonov sindrom ulkusne bolest (>HCL, ulkus, krvarenja, tumor je preko 30% izvan pankreasa (u sluzokoži duodenuma/želuca)

Dijagnoza: laboratorijski (visok nivo bazalne sekrecije HCL-a i gastrina u serumu), UZ, CT, NMR

Terapija: hirurška-ekstirpacija tumora ako je benignog karaktera – maligni gastrinom -totalna-parcijalna gastroktomija ili medikamentozno (antacidi+antibiotici+infuziona terapija)(antacidi+antibiotici+infuziona terapija)

Glukagonom: (alfa ćel.): maligni – hipersekrecija glukagona (ima jak katabolički efekat) – brza kaheksija, ekcem i upala kože, anemija, stomatitis

Dijagnoza: lab. Povećan glukagon u krvi

Terapija: uglavnom simptomatska (primena analoga somatostatina), ređe radikalna hirurgija

Somatostatinom: (delta ćel.),

Karcinoid: (PP ćel.)

b) KARCINOM PANKREASA

Etiologija: genetika, ishrana, hronični pankreatit, lekovi, zračenje, karcinom ductus holedohusa

Klinička slika: zavisi od lokalizacije – bol: stalan u epigastrijumu, jači posle obroka, rezultat je opstrukcije žučnih i izvodnog pankreasnog kanala, pritiska na nervne završetke u pankreasu – žutica: opstruktivna, javlja se kod karcinoma glave pankreasa, gubitak težine: slab apetit, poremećeno varenje,povraćanje ako je zahvaćen i duodenum.poremećeno varenje,povraćanje ako je zahvaćen i duodenum.

Laboratorija: ubrzana sedimentacija eritrocita, anemija, pad proteina, visok: bilirubin i AP, GGT .

Dijagnoza: Klinička slika + lab. + Rtg (nativno se vidi opstrukcija duodenuma)+ UZ, CT, NMR + biopsija

Terapija: Hirurško: 1. radikalno (resekcija pankreasa i odstranjivanje tumora i reg. lnn.) 2. palijativno, nije moguće odstranjivanje tumora – radi se anastomoza: holedohus>jejunum + gastro>enteroanastomoza (bolja pasaža hrane). Infuziona terapija+analgetici+antibiotici

OPERATIVNI ZAHVATI NA PANKREASU

1. Pankreatomija:

- indikovana kod apscesa i pankreolitijaze – apsces se vadi in toto ili preseče i aspirira i drenira – tkivo se seče elektroskalpelom, kamen odstrani, a tkivo zašije .

Šivenje pankreasa:

- Atraumatska igla, pojedinačni ’’U’’ šav, može se dopuniti tekućim. ’’U’’ šav zahvata kapsulu i subkapsularni parenhim, 0,5 cm. je od ruba rane, šav zahvata kapsulu i subkapsularni parenhim, 0,5 cm. je od ruba rane, preko njega kontinuirani samo kapsula, 2-3 mm. je udaljen od ruba rane.

- Kod resekcije: parenhim se adaptira-približi pojedinačnim ’’U’’ šavom

- Materijal za šivenje: Monofilament najlon, polipropilen, sintetički resorptivni polydioxanon. Gut materijal nije pogodan zbog dejstva, digestije proteolitičkih enzima.na ranu pankreasa se se plasira fibrinsk-proteinski polimerizacioni tampon za reepitelizaciju

2. Anastomoza pankreasa, želuca / jejunuma:

- Tehnika: prvi sloj, šav je pojedinačni čvorasti – na pankreasu prolazi krozkapsulu i subkapsularni parenhim> na želucu/jejunumu kroz sve slojeve –kapsulu i subkapsularni parenhim> na želucu/jejunumu kroz sve slojeve –drugi sloj je pojedinačni ’’U’’ šav, kapsula>svi slojevi želuca/jejunuma

3. Resekcija pankreasa (pankreatektomia):

a)parcijalna i b) totalna (zajedno sa slezinom) - kod tumora koji se ne moguodvojiti od parenhima – resecira se deo pankreasa i duodenuma)

Pancreaticoduodenectomia većini slučajeva), anastomoza želudac > jejunumi ductus holedohus > želudac/jejunum.

Tehnika: suprapubični rez – pronađe duodenum, preseca se prvo kaudalnideo, a zatim pilorični odvaja i preseca, fiksira crevnim peanima, sledideo, a zatim pilorični odvaja i preseca, fiksira crevnim peanima, sledioslobađanje pankreasa > ligiranje art. pankreaticaduodenalis cran. etcaudalis – ligira i odvoji ductus holedokus od duodenuma, žučna bešikadrenira – duodenum i glava pankreasa (reseciranog) oslobode veza –ligiranje mezoduodenuma i krvnih sudova i izvade napolje – sledi gastro >jejunalna anastomoza u koju se implantira holedokus – u ductuspankreatikus stavi kanila, a patrljak pankreasa se lateralno implantiraanastomozira sa jejunumom šavom u dva sloja – repozicija u abdomen –zatvaranje abdomena.

4. Povrede (rupture) pankreasa:

- pojedinačne i multiple povrede – saniranje šivenjem i upotrebomfibrinsko-proteinskih tampona za reepitelizaciju

5. Hirurgija kod hroničnog fibroznog pankreatita:

- kod opstrukcije pankreatičnih kanala.

- Tehnika: termo/lateralna, termo/terminalna i latero/lateralna anastomoza - Tehnika: termo/lateralna, termo/terminalna i latero/lateralna anastomoza ductus pankreaticusa u jejunuma. Površina reza se pokrije transplantatom omentuma i zašije.

HIRURGIJA SLEZINE

Hirurška anatomija:

- Retikuloendotelni organ – levi kranijalni kvadrant abdomena – kontakt sa dijafragmom, želucem, pankreasom, levim bubregom i levom fleksurom kolona.

- Krvni sudovi: art. lienalis et a. gastroepiploica sin.koje se na ulasku u hilus lienalis granaju – venski sudovi: v. lienalis uliva se sa v. mesentericom lienalis granaju – venski sudovi: v. lienalis uliva se sa v. mesentericom cranialis u v. portae;

- Inervacija: celijačni pleksus i desni vagus

- Limfni sudovi: iz slezine se ulivaju u lnn. čvoriće na ivici i oko pankreasa, kardije, male krivine želuca.

-Solidne konzistencije – blago konkavna – tamno crvene boje – obavijena tankom kapsulom – pulpa podeljena: crvenu pulpu (venski sinusi i retikulocelularne-Billrotove putanje između), belu pulpu (limfatično tkivo) i marginalne zone.

Fiziologija:

1. Hematopoeza, stvaranje krvnih elemenata u embrionalnom razvoju –latentnu hematopoezu slezina zadržava u slučajevima oboljenja krvi iinfektivnih stanja

2. filtracija krvnih ćelija – u njoj se razgrađuju ostareli krvni elementi(groblje eritrocita)

3. imunološka funkcija – najveći imunološki organ – učestvuje u3. imunološka funkcija – najveći imunološki organ – učestvuje uprepoznavanju i odstranjivanju stranog materijala iz krvi – najveći izvor IgMantitela, povećava baktericidnu i fagocitnu sposobnost neutrofila

4. funkcija depoa – sposobnost uvećanja zapremine – krv se deponuje uvenske sinuse – rasterećuje opšti krvotok – ventil sigurnosti kod fizičkognapora, zaraznih i parazitnih bolesti.

5. metabolička funkcija – metabolizam gvožđa koga posle raspada eritrocitadeponuje u makrofagnim ćelijama – metab. lipida, amino kiselina

kopitar slezina

kopitar slezina

papkar slezina

papkar slezina

svinja slezina

pas slezina

mačka slezina

POVREDE SLEZINE

INDIKACIJE ZA SPLENEKTOMIJU:

1. traume

2. hipersplenizam2. hipersplenizam

3. apscesi i tumori slezine

4. hematološka oboljenja

1. Traume - Slezina je od svih abdominalnih organa, najviše izloženapovredama (tupe ili penetrantne):

Tip I – subkapsularni ili intraparenhimni hematom (kapsula očuvana)

Tip II – otvorena laceracija-rana parenhima koja se širi ka hilusu

Tip III – otvorena laceracija koja se širi na hilus

Tip IV – avulzija ili disrupcija hilusa slezine (iskidani parenhim i hilus slezine)

- Klinička slika: povreda levog kranijalnog abdomena koji je praćen prelomom rebara – ako je pravac penetrantne povrede u levom prelomom rebara – ako je pravac penetrantne povrede u levom abdomenu – abdominalni bol – znaci hipovolemije i hemoperitoneuma – svaka sumnja na povredu zahteva pažljiv monitoring (mogućnost kasnije-naknadne rupture ili ’’ruptura u dva vremena’’ i posle 14 dana)

- Dijagnostika: Rtg (nativna i kontrast), UZ, CT, laparaskopska eksploracija abdomena

- Terapija: Hirurgija u 75% slučajeva>splenektomija – 25% neoperativno lečenje: hemodinamski stabilizovati pacijenta + monitoring

- Indikacije: za splenektomiju su povrede Tipa III i IV, krvarenje koje se konzervativno ne može kontrolisati, penetrantne i udružene povrede

2. Hipersplenizam:

- niz stanja kada slezina (nezavisno od svoje veličine) pojačano razara krvne elemente 1. anemija, leukopenija, trombocitopenija 2. oboljenja kostane srži-hiperplazija 3. splenomegalija u čijoj je osnovi karakter hiperplazije

- Hipersplenizam se javlja kod:infektivne mononukleoze, srpaste anemije, - Hipersplenizam se javlja kod:infektivne mononukleoze, srpaste anemije, portne hipertenzije, leukoze...

- Hiposplenizam – izostanak funkcije slezine (imunološkog odgovora-IgM antt.) – prisutan je kod ulceroznog kolitisa.

3. Apcesi slezine :

- retki – prognostički nepovoljni zbog dominantne sepse

- Etiologija: nastaju hematogeno diseminacijom ili direktno širenjeminfekta iz okoline ili nakon penetrantnih povreda

- Klinička slika: sepsa, bol, tumerfakt ispod levog rebarnog luka – nativnaRtg i nalaz gasa u predelu slezine je patognomoničan za apsces slezine

- Dijagnoza: UZ, CT,- Dijagnoza: UZ, CT,

- Terapija: Splenektomija ako je apsces samo u/na slezini

Ciste i tumori slezine:

- retki – ciste su uglavnom parazitske (ehinokok), primarni tumori: 1.benigni (hemangiomi, limfangiomi, lipomi) i 2. maligni (primarni limfom iangiosarkom); sekundarni tumori: limfom, karcinom pluća, karc. mlečnihžlezda

- Dijagnostika: Laboratorija, Nat. Rtg,UZ, CT,

- Terapija: Hirurgija - splenektomija (totalna ili parcijalna)

4. Hematološka oboljenja :

-Leukemija: kod koje se pored ostalog manifestuje isplenomagalija+hipersplenizam (splenoktomijom se dobija korekcijahematoloških parametara); hemolitičke anemije: nastaju usled destrukcijeeritrocita (infektivne bolesti, autoimune bol., maligna oboljenja).eritrocita (infektivne bolesti, autoimune bol., maligna oboljenja).

-Terapija: splenektomija (poboljšanje jer se uklanja mesto razaranjaeritrocita i koruguju hematološki parametri).

OPERATIVNI ZAHVATI NA SLEZINI

1. Splenotomija – indikovan kod apscesa i cista – elektrohirurgija –koagulacioni rez – odvajanje cistea/apscesa od parenhima – šije sepojedinačnim ’’U’’ šavom i parenim i kapsula.

2. Splenorafija – šivenje slezine - indikovana kod malih ruptura isplenotomije

3. Resectio lienis – odstranjivanje dela slezine – indikovano kod apscesa,ciste, tumora ograničenih ruptura – elektrokoagulacioni rez za odvajanje –ciste, tumora ograničenih ruptura – elektrokoagulacioni rez za odvajanje –šivenje pojedinačni ’’U’’ šav – mesto resekcije se tamponira transplantatomomentuma, a preko njega se šiju rubovi (kapsula) slezine poj. ’’U’’ šav,atraumatska igla sa pljosnatim vrhom.

4. Splenectomija – indikacije: splenomegalija, traume tipa III i IV, malignitumori...

- Tehnika rada: laparatomija – rez u linea albi ili uzdužno levo iza zadnjegrebra - pronađe slezina i hilus – ligatura za art. lienalis, a zatim dvostrukoligiranje v. lienalis – hilus se između ligatura preseče i slezina ekstirpira –abdomen zatvori.