HIRURGIJA OBOLJENJA HIRURGIJA OBOLJENJA JETREJETRE

PREDAVANJAPREDAVANJADOC.DR BRANISLAV PROKIĆDOC.DR BRANISLAV PROKIĆ

KATEDRA ZA HIRURGIJU,ORTOPEDIJU I OFTALMOLOGIJU, FVM KATEDRA ZA HIRURGIJU,ORTOPEDIJU I OFTALMOLOGIJU, FVM BEOGRAD, 2007.BEOGRAD, 2007.

ANATOMIJA JETREANATOMIJA JETREPODELAPODELA

� KLASIČNAmorfološka, spoljašnja

�SEGMENTNA – HIRURŠKA

KLASIČNA ANATOMIJA

� Smeštena je u epigastrijumu, intraperitonealno, kaudalni-gornji rub leži retroperitonealno (area retroperitonealis) na desnoj strani, centralno, levo i ventralnolevo i ventralno

� Dve površine: kranijalna-prednja-konveksna (naslonjena na dijafragmu) i kaudalna-zadnja-konkavna (okrenuta prema luminoznim delovima digestivnog trakta).

KOPITAR - desna strana

KOPITAR – leva strana

KOPITAR

– sagitalni presek-kaudokranijalna

projekcija

PREŽIVAR – desna strana

PREŽIVAR – leva strana

PREŽIVAR sagitalni presek

kaudo kranijalna projekcija

SVINJA – leva strana

SVINJA – desna strana

SVINJA sagitalni presek

kaudo kranijalna projekcija

PAS – leva strana

PAS – desna strana

PASsagitalni presek

kaudo kranijalna projekcija

PAS ventralna projekcija

MAČKA – leva strana

MAČKA – desna strana

- Fiksacija: pomoću ligamenata za ventralni trbušni zid i dijafragmu (lig.teres hepatis, lig.venosum (lig. coronarium dex. et sin.), lig. triangulare sin. et dex., a na unutrašnjoj konkavnoj, lig. hepatogastricum et lig. hepatoduodenale).

-Kapsula u parenhimu jetre obavija arterije, vene i žučne puteve i gradi PORTNE TRIJADE

-Kapsula jetre-GLISSON-ova kapsula važna za šivenje jetre (hepatorafija)

- Klasična anatomija deli jetru na režnjeve (u zavisnosti od životinja dva i više) od kojih su dva najveća (levi i desni - lobulus sin. et dex.-razdvojeni falciformnim ligamentom - lig. teres hepatis), a između njih su smešteni ostali režnjevi.

* Kaudalna-unutrašnja-udubljena-konkavna strana: U poprečnom žljebu je HILUS JETRE-PORTA HEPATIS - koji grade a.hepatica, v.portae, vesica felea, ductus choledocus, nervi i lnn. hepatici.

* Poprečni žljeb diferencira dva lobusa jetre: lobus * Poprečni žljeb diferencira dva lobusa jetre: lobus quadratus(cranialis) (vidljiv na konveksnoj-dijafragmatskoj površini jetre) i lobus caudatus- na unutrašnjoj strani koji je veoma značajan jer ima direktnu vensku drenažu u v. cavu caudalis.

VASKULARIZACIJA:

- A. hepatica dovodi 25% krvi koja oksigenisana i glavni je snabdevač hepatocita kiseonikom.

- V.PORTAE dovodi 75% krvi (nastaje spajanjem venskih sudova želuca, pankreasa, slezine, žučne kese, tankog i debelog creva, sem njegovog završnog dela) i u parenhimu jetre se grana na manje vene i kapilarnu mrežu gradeći PORTNI KRVOTOK

- Portni krvotok je svaki krvotok koji počinje i završava se kapilarnom mrežom

- Portna krv je slabo oksigenisana, ali bogata hranljivim materijama koje su resorbovane iz limena digestivnog trakta. Jetra ih prerađuje ili su resorbovane iz limena digestivnog trakta. Jetra ih prerađuje ili deponuje. Hormoni (dospevaju portnim krvotokom) iz endokrinog dela pankreasa su neophodni jetri za kontrolu intenziteta metaboličkih procesa u jetri. U jetru stiže i toksični bilirubin iz slezine.

- V. SUPRAHEPATICE (vv.hepaticae) odvode krv iz jetre u v.cavu caudalis. - V.portae et a.hepaticae u parenhimu jetre završavaju sinusoidnim tipom

kapilara koji se udružuju-konvergiraju ka centru i ulivaju se u v. centralis koja napušta jetrine režnjiće.

- U jetri se nalazi mnoštvo sinusoidnih kapilara, krv teče sporo, u jetri vlada nizak krvni pritisak, razlog da jetra ima ulogu DEPOA KRVI.

VASKULARIZACIJA

� A. hepatica dovodi 25% krvi koja oksigenisana i glavni je snabdevač hepatocita kiseonikom.

� V.PORTAE dovodi 75% krvi (nastaje spajanjem venskih sudova želuca, pankreasa, slezine, žučne kese, tankog i debelog creva, sem njegovog završnog dela) i u parenhimu jetre se grana na manje vene i kapilarnu mrežu gradeći PORTNI KRVOTOK

� Portni krvotok je svaki krvotok koji počinje i završava se kapilarnom mrežom

� Portna krv je slabo oksigenisana, ali bogata hranljivim materijama koje su resorbovane iz limena digestivnog trakta. Jetra ih koje su resorbovane iz limena digestivnog trakta. Jetra ih prerađuje ili deponuje. Hormoni (dospevaju portnim krvotokom) iz endokrinog dela pankreasa su neophodni jetri za kontrolu intenziteta metaboličkih procesa u jetri. U jetru stiže i toksični bilirubin iz slezine.

� V. SUPRAHEPATICE (vv.hepaticae) odvode krv iz jetre u v.cavu caudalis.

� V.portae et a.hepaticae u parenhimu jetre završavaju sinusoidnim tipom kapilara koji se udružuju-konvergiraju ka centru i ulivaju se u v. centralis koja napušta jetrine režnjiće.

� U jetri se nalazi mnoštvo sinusoidnih kapilara, krv teče sporo, u jetri nizak krvni pritisak, razlog da jetra ima ulogu DEPOA KRVI.

JETRA KOPITARA – DIJAFRAGMATSKA STRANA

JETRA KOPITARA

JETRA PREŽIVARA kadu kranijalna

projekcija

JETRA SVINJE

JETRA PSA

- KUPFEROVE ćelije - oblažu sinusoidne kapilare, fagocituju krupnije čestice(stare eritrocite, uklanjaju mikroorganizme, koji portnim krvotokom dospevajusa resorbovanim materijama iz lumena creva).

LIMFNI SUDOVI nastaju od perisinusoidnih DISSOVIH međućelijskih prostora,koji su smešteni između endotela sinusoidnih kapilara i hepatocita.

INERVACIJA JETREINERVACIJA JETRESIMPATIKUSNA I PARASIMPATIKUSNA

SIMPATIKUS- Beta-2 efekat-vazodilatacija krvnih sudova-podstiče glikoneogenezu i glukoneogenezu (alfa-1 i beta-2 receptori) u hepatocitima.Aktivira se kod hipoglikemije, dovodi do porasta koncentracije glukoze.

PARASIMPATIKUS- vazokonstriktorni efekat- aktivira se pri hiperglikemiji-smanjuje konc. glukoze, odnosno deponuje glukozu u hepatocitima.

FUNKCIONALNA, SEGMENTNA,HIRURŠKA ANATOMIJA JETRE

� Segmentna anatomija jetre važna je za hirurgiju jetre. Hirurški-segmenti jetre utvrđeni su na osnovu intrahepatičnog grananja ulaznih i izlaznih krvnih sudova : v. portae (dovodi krv) i vv.hepaticae (odvode krv).vv.hepaticae (odvode krv).

� Na osnovu vaskularizacije-intrahepatičnog grananja, može se uočiti osam segmenata važnih za hirurgiju jetre !!!

Segmentna hirurška anatomija jetre

FIZIOLOGIJA JETRE� Egzokrina i endokrina žlezda� A.hepatica snabdeva kiseonikom jetru� U ekspirijumu se povećava dotok krvi u jetru� U inspirijumu se dotok krvi smanjuje� U toku izraženog napora protok krvi kroz jetru je smanjen zbog preraspodele (šantovanje) krvi u smanjen zbog preraspodele (šantovanje) krvi u pravcu mišića i mozga.

� Rezervoar krvi-25-30% njene zapremine čini krv� Kod akutnog gubitka krvi više od 300 ml se može otpustiti u sistemsku cirkulaciju bez oštećenja jetre

� Kod popuštanja desnog srca jetra može da deponuje I do 1000 ml krvi bez poremećene funkcije

VAŽNE FUNKCIJE JETRE� Metabolizam ugljenih hidrata (regulacija nivoa šećera u

krvi, izvor glukoze za CNS i eritrocite…)� Metabolizam masti (razgradnja mast i masnih kiselina,

regulacija nivoa triglicerida, centralna uloga u metabolizmu holesterola-jetra je najaktivnije mesto sinteze holesterola i žučnih soli (glavni katabolički put holesterola u jetri, a drugi put sinteze holesterola je direktna sekrecija-eliminacija holesterola u žuč).

� Metabolizam vitamina Najznačajniji vitamini koji se deponuju u jetri su A,D,E I K (vit. Rastvorljivi u mastima). deponuju u jetri su A,D,E I K (vit. Rastvorljivi u mastima). Vit. A se 8isključivo skladišti u jetri, a njegov prekomerni unos može izazvati negativne efekte po jetru. Vit. K, važan sa hirurškog gledišta, neophodan je gama-karboksilaciju koagulacionih faktora II, VII, IX i X.

� Koagulacija Jetra stvara 11 proteina i koagulantnih faktora neophodnih za HEMOSTAZU.

� Regeneracija – ova osobina jetre je dobro poznata i uočljiva je posle parcijalne resekcije jetre. Smatra se da se za 70 ml dnevno povećava volumen jetre nakon resekcije (nedovoljno ispitano).

OBOLJENJA JETRE

�AKUTNA�HRONIČNA�HRONIČNA�UROĐENA �STEČENA

DIJAGNOSTIKA OBOLJENJA JETREDIJAGNOSTIKA OBOLJENJA JETRE

�� ANAMNEZAANAMNEZA�� KLINIČKI SIMPTOMIKLINIČKI SIMPTOMI�� KLINIČKI PREGLED KLINIČKI PREGLED (o(obratiti pažnju na kliničke znake žutice, virusna i druga oboljenja, upotrebu lekova kao i kao i na znake portne hipertenzije.)

�� LABORATORIJSKI PREGLED, kompletna LABORATORIJSKI PREGLED, kompletna hematologija, biohemija krvi, INR hematologija, biohemija krvi, INR -- PTV, urin, PTV, urin, feces feces

�� UZUZ�� RTGRTG�� CT, MRCT, MR�� BIOPSIJA, IMUNOCITOHEMIJABIOPSIJA, IMUNOCITOHEMIJA

KLINIČKI ZNACI

- žutica- Najupečatljiviji znak oštećenja funkcije jetre

- stepen intenziteta ne mora biti u korelaciji sa stepenom oštećenja jetre

- kao posledica hepatitisa, hemolize, trovanja lekovima i drugim hepatotoksičnim materijama , trovanja hranom...

- kao posledica maligniteta

- posledica bilijarne kalkuloze i opstrukcije žučnih puteva

- pelesna temperatura i bolovi najčeće su prisutni kod septičnog holangita i bilijarne kalkuloze sa opstrukcijombilijarne kalkuloze sa opstrukcijom

- žutica, ascit,gastrointestinalna krvarenja i encefalopatija ukazuju na teža oštećenja funkcije jetre (akutna nekroza, teška trovanja...).

- ciroza jetre- povišen pritisak u portnoj veni, portna hipertenzija, splenomegalija

- hepatomegalija- akutni hepatitis, holangit, toksična oštećenja, apscesi, rubovi su zadebljali

- atrofija jetre- jetra čvrste konzistencije sa zaobljenim ivicama

- čvornovata površina jetre- metastaze

KLINIČKI ZNACI� ŽUTICA- najupečatljiviji znak oštećenja funkcije jetre� stepen intenziteta ne mora biti u korelaciji sa stepenom

oštećenja jetre� kao posledica hepatitisa, hemolize, trovanja lekovima i

drugim hepatotoksičnim materijama , trovanja hranom...� kao posledica maligniteta � posledica bilijarne kalkuloze i opstrukcije žučnih puteva� telesna temperatura i bolovi najčeće su prisutni kod

septičnog holangita i bilijarne kalkuloze sa opstrukcijomseptičnog holangita i bilijarne kalkuloze sa opstrukcijom� žutica, ascit,gastrointestinalna krvarenja i encefalopatija

ukazuju na teža oštećenja funkcije jetre (akutna nekroza, teška trovanja...).

� ciroza jetre- povišen pritisak u portnoj veni, portna hipertenzija, splenomegalija

� hepatomegalija- akutni hepatitis, holangit, toksična oštećenja, apscesi, rubovi jetre zadebljali

� atrofija jetre- jetra čvrste konzistencije sa zaobljenim ivicama

� čvornovata površina jetre- metastaze

POVREDE JETRE

1. PENETRANTNE POVREDE

2. TUPE POVREDE

Ad 1. PENETRANTNE POVREDE:

- nastaju usled uboda ili dejstva projektila, a stepen povrede zavisi od veličine predmeta koji nanosi povredu, brzine i putanje projektilaveličine predmeta koji nanosi povredu, brzine i putanje projektila

Ad 2. TUPE POVREDE:

- saobraćajni udesi, udarci, pad sa visine

- povreda jetre nastaje kao posledica kompresije na abdomen i pucanja jetre

- Deakceleracione povrede jetre (tupa povreda, najčešće udes i pad, jetra se otkida od svojih veza, značajno cepanje strukture, hepatičnih krvnih sudova, odvajanje i pucanje žučne kese...)

TUPE TRAUME IZAZIVAJU:

1.Subkapsularne rupture i nastanak subkapsularnih hematoma, moguća resorpcija

2. Transkapsularne rupture (konkvasacione povrede) sa linijama rupture na kapsuli i intraabdominalnim linijama rupture na kapsuli i intraabdominalnim krvarenjem (hematoperitoneum), hitna hirurška intervencija

3.Duboke i centralne rupture (intraparenhimske), intraparenhimski hematom, spontana resorpcija, teža oštećenja se hirurški zbrinjavaju

DIJAGNOSTIKA POVREDA JETRE

Na povrede jetre treba posumnjati kod:

- kontuzije u predelu kranijalnog desnog dela abdomena

- bolnosti pri palpaciji ispod desnog rebarnog luka

- krvni podlivi i razderotine u predelu topografsko-anatomskog predela jetre

- anemija sa sumnjom na intraabdominalna krvarenja (distenzija abdomena, znaci hipovolemije, pad hematokrita za nekoliko sati - najznačajnija laboratorijska analiza )

- put i mesto penetrantne povrede

HIRURŠKO LEČENJE :

- složeno (hitna stablizacija pacijenta, brza dijagnostika, inhalaciona anestezija, otvaranje abdomena)

- mora biti brzo, a sama intervencija mora biti dobro pripremljena

- efikasna hemostaua i uklanjanje devitalizovanog tkiva

- kod aktivnog krvarenja treba izvršiti hitnu tamponadu-- kod aktivnog krvarenja treba izvršiti hitnu tamponadu-kompresiju ili staviti meku vaskularnu klemu (može i digitalna kompresija na hepatoduodenalni ligament -kompresija ulaznih krvnih sudova u jetru-Pringleov

manevar)

- za to vreme se drugim hirurškim postupcima zaustavlja krvarenje (ušivanje jetre-hepatorafija, direktan šav krvnih sudova, tamponada omentumom)

tamponada povređene jetre

vaskularna okluzija jetre

hepatorafija

Tamponada omentumom - omentoplastika

KOMPLIKACIJE:

- Najznačajnija: sekundarno-naknadno krvarenje

- Komplikacije na bilijarnom sistemu (žutica, povećana kolekcija žuči-biloma, sepsa i infektivne komplikacije-smanjena otpornost)

APSCESI JETRE

Bakterijski-piogeni apsces (90% svih apscesa, komplikacije, mortalitet)

uzrok:

1. izvor bakterija i smanjena otpornost jetre (posebno na nivou sinusoida)

2. morfološki i funkcionalni poremećaji jetre

- prodor bakterija iz bilijarnog trakta

- infekcija kod radioloških, endoskopskih i terapijskih procedura

- akutni apendicitis

- najčešće kao posledica septičnog holangitisa - infekcija preko portnog krvotoka (Pileflebitični apscesi) kod abdominalne sepse (apendicitis, divertikulitis kolona, apscesi slezine i pankreasa, ulcerozni kolitis...)

- infekcije putem a. Hepaticae, žarište bilo gde u organizmu (Piemički apscesi)

- ako se ne može odrediti primarno infektivno žarište, govorimo o Kriptogenom apscesu

- bakterije: Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Streptococcus

KLINIČKA SLIKA:

- simptomi nastaju iznenada

- povišena tečlesna temperatura, konstantna ili povremena sa znacima toksičnog stanja

- bol ispod desnog rebarnog luka

- povraćanje- povraćanje

- žutica

- distenzija abdomena

- intoksikacija

- duboka koma

DIJAGNOSTIKA:

- jetra je uvećana i bolna

- Ro-nativna grafija-hepatomegalija

- laboratorija: leukocitoza, hipoalbuminemija, povišena AP, tansaminazetansaminaze

- UZ, CT, NMR

- ultra zvukom vođena biopsija, uzorak za mikrobiološko zasejavanje

LEČENJE:

- hHirurško lečenje ima veliki rizik naročito kod multipnih i perforiranih apscesa

- osnovni princip je evakuacija gnoja i antibiotska terapija

- transkutana drenaža apscesa vođena UZ

- otvaranje abdomena i odstranjivanje apscesa in toto sa parcijalnom - otvaranje abdomena i odstranjivanje apscesa in toto sa parcijalnom hepatoctomijom (samo u slučajevima manjeg i lobularno jasno lokalizovanog apscesa)

- otvaranje abdomena i sanacija primarnog žarišta (apscesi i upalni procesi na digestivnom traktu, slezini ---)

Prazitski apsces

- kao posledica prodora parazita iz digestivnog trakta portnim krvotokom

- simptomi: bol u predelu jetre, hepatomegalija, gubitak tel. težine, povraćanje, icterus-redak,

- dijagnostika: UZ, CT; UZ-vođena biopsija jetre pregled krvi: leukocitoza, povišene transaminaze i AP, pregled fecesa

LEČENJE:

- isključivo medikamentozna terapija, a transkutana hirurška drenaža samo u slučajevima opasnosti od perforacije i kod velikog broja apscesa.

CISTE JETRE

I UROĐENE

- nastaju kad deo bilijarnog kanala trajno izgubi komunikaciju sa žučnim sistemom. Ovalnog oblika, različite veličine, kapsula epitelna, lokalizacija u sistemom. Ovalnog oblika, različite veličine, kapsula epitelna, lokalizacija u parenhimu ili na površini, sadržaj bistra serozna tečnost.

- mogu biti pojedinačne i udružene (policistično oboljenje jetre udruženo sa polističnim oboljenjem bubrega). Manje ne izazivaju poremećaje i ne treba ih dirati, moguća je punkcija i aspiracija sadržaja , ali je pristan recidiv.

II STEČENE

1. Zapaljenske ciste

- Piogene: Prodor bakterija prtnim krvotokom ili putem a. Hepaticae u parenhim jetre, i kod holangitisa. Terapija je medikamentozna, moguća perkutana drenaža-aspiracija vođena UZ-om

2. Parazitske

- Ehinokokne: Uzročnik E.granulosus, zoonoza, SCG je endemsko područje, za razvoj ehinokokne pantljičare potrebna dva domaćina, mesožderi-glavni domaćin i prealzni- preživari i čovek

Simptomi: zavise od broja ehinokoka i kompllikacija; ruptura, infekcija Simptomi: zavise od broja ehinokoka i kompllikacija; ruptura, infekcija bakterijama iz žunih pteva, kompresija na v.portu i alergijske manifestacije (do anafilakse)

Dijagnostika: anamneza, klinički pregled, laboratorija, serološki testovi, Ro, UZ, CT.

Lečenje: neoperativno-medikamentozno-mebendazol i operativno-uglavnom-totalna percistektomija (ehinokok se u potpunosti odvaja od parenhima jetre, defekt se adaptira tamponira omentumon –omentoplastika i hepatorafija koristeći kapsulu jetre.

TUMORI JETRE

BENIGNI TUMORI :

- najčešće kongenitalni, ne izazivaju tegobe, najznačajniji su HEMANGIOMI,

poremećaj u embriogenezi, kapilarni i češće kavernozni hemangiomi (od čvorića

do jako velikh). Rast hemangioma je proširenje krvnih sudova, moguća

tromboza, zapaljenje.

- Komplikacije: hroničan bol, poremećena koagulacija, kompresija parenhima i

destrukcija

- Lečenje: hirurško-elektrokoagulacijom, omentoplastika, operativan tok zavisi od- Lečenje: hirurško-elektrokoagulacijom, omentoplastika, operativan tok zavisi od

lokalizacije, centralni hemangiomi-veći rizik, radioterapija, primena steroida i

eventualno ligiranje a. Hepaticae

HEPATOCELULARNI ADENOM, najčešći solitarni benigni tumor, svetlije boje od

jetre i jasno ograničen,

- Simptomi: nema jasno diferenciranih simptoma ni poremećaja hepatograma

- Dijagnostika:UZ,CT.

- Lečenje: hirurgija, resekcija jetre.

MALIGNI TUMORI:

poreklo od hepatocita, epitela žučnih kanala i endotelnih ćelija.

Simptomi:

prva faza: klinički znaci oskudni i netipični simptomi;

druga faza: rast tumora, kompresija, infiltracija, poremećen hepatogram,palpacija tumora ispod desnog rebarnog luka,

treća faza: simptomi poodmaklog malignog oboljenja: ikterus, ascit,krvarenje i insuficijencija jetre.

Prognoza i lečenje: U ranom otkrivanju primena radioterapije ihemoterapije, hirurgija retko uključena.

- Hepatocelularni karcinom (HEPATOM),

- Holangiokarcinom, nastaje u bilo kom delu bilijarnog stabla, ikterus, bol,hepatomegalija, hirurško lečenje samo u periodu ranog otkrivanja kada jemoguća resekcija

- Sekundarni maligni tumori jetre: jetra je predilikaciono mestometastaziranja malignih tumora, najčešće tumora pankreasa, žučne kese,debelog creva, rektuma (specifična terapija).

Hirurgija tumora jetre: parcijalna hepatektomija

-Resekcija jetre:

-1. regularna, kada se poštuju anatomske granice

-2. iregularna, kada se to ne čini

- leva i desna hepatektomija

- lobektomija, odstranjivanje celog lobusa- lobektomija, odstranjivanje celog lobusa

- segmentektomija, resekcija segmenta radi se upotrebom intraoperativnog ultrazvuka.

- Klinasti i drugi vidovi resekcije spadaju u iregularne resekcije jetre

KOMPLIKACIJE - krvarenja u toku zahvata, postoperativna krvarenja, absces, insuficijencija jetre

PORTNA HIPERTENZIJA:

- povišen krvni pritisak u v. portae i njenim pritokama

- uzrok su patološka stanja jetre i bilijarnog sistema

- Klinička slika: krvarenja u jednjaku i želucu, ascit, splenomegalija, hepatična encephalopatija

- Laboratorijski nalaz: test hepatocelularne nekroze (ALT, AST povišeni), test holestaze (AP, bilirubin, GGT povišeni), test funkcije jetre (pad serumskih holestaze (AP, bilirubin, GGT povišeni), test funkcije jetre (pad serumskih albumina, produženo PTV),.

- Dijagnostika: endoskopija, UZ, CT, NMR, biopsija jetre

- Terapija: diuretici i dijetalna ishrana, abdominalna punkcija (paracenteza), šantovi (preusmeravanje krvi) između v. portae i sistemske cirkulacije (v.jugularis- transjugularni intrahepatični portosistemski šant, upotreba stenta u v.jugularis i povezivanje sa v. portae)