HİSTEROSKOPİK MYOMEKTOMİ

Prof Dr Bülent Baysalİstanbul Tıp Fakültesi

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com http://hastaneciyiz.blogspot.com

İlk histeroskopik myomektomi 1976 da Neuwirth ve Amin tarafından ürolojik rezektoskop ile yapıldı

http://humupd.oxfordjournals.org/content/vol14/issue2/images/large/dmm04101.jpeg

90° rezektoskop

Tanımlama Tamamı kavite içinde: G0

İntramural kısmı olanlar G1- G2

G0 tamamen kavite içinde ve ince sapı vardır

G1 >50% kavite içinde

G2 >50% myometrium içinde

(Wamsteker et al., 1993; Salim et al., 2005)

SubmüközSubmüköz myom: G1myom: G1

GO: saplı myom

Semptomlar

1-özellikle mens döneminde aşırı kanama,

2-dismenore, kolik tarzı ağrılar

3-infertilite, abortus

Endikasyon

En sık endikasyon “Anormal uterin kanama”dır (AUK)

Tüm H/S myomektomi review ları değerlendirildiğinde AUK endikasyonu %60 ile %84.1 arasındadır

(Neuwirth and Amin, 1976)

Myomların infertilite etyolojisinde izole sebep olarak saptandığı olguların oranı 1 ile 2.4%

Myomektomi sonrası gebelik oranlarının 16.7 ile 76.9% arasında değiştiği ve ortalama 45% olduğu bildirilmiştir.

Tip G0 ve G1 myomların rezeksiyonu infertil olgularda gebelik oranlarını artırmaktadır.

Stamatellos et al. 2006

2 cm den büyük submüköz myomların rezeksiyonu gebelik ve canlı doğum oranları açısından aşikar yarar sağlar. (n:19 vs n:30)

Varasteh et al., 1999

Meta-analizde submüköz ve intramural myomların daha düşük gebelik ve doğum oranlarına sebep olduğu rapor edilmiştir

submucosal fibroids [odds ratio (OR: 0.3; OR: 0.3) intramural fibroids (OR: 0.8; OR: 0.7). (Somigliana et al. 2007)

Myomektomi-IVF H/S myomektominin IVF sonuçlarına etkisi

hakkında fazla çalışma yoktur.

H/S myomektominin IVF te gebelik oranlarını olumsuz etkilemediği gözlemlenmektedir (Somigliana et al., 2007).

Tanısal Tetkikler

Histeroskopi, Transvaginal sonografi (TVS) Sono-histerografi (SHG) Magnetic resonance imaging (MRI) (fibroid ve adenomyosis ayırıcı tanısında yararlı)

Tanısal Tetkikler

virtual hysteroscopy submüköz myomların operasyon öncesi değerlendirmesinde (computed tomography (CT) scanner ile 3D computer graphics (3DCG) kullanımı) Takeda et al. 2004

Pre-operatif hazırlık

Pre-operatif GnRH agonist ; Aneminin düzeltilmesi Endometrial kalınlığın ve vaskülarizasyonun

azaltılması Operasyonu programlayabilme imkanı

*GnRH agonist should be reserved only for those fibroids >4 cm (Donnez J)

Agonistin Dezavantajı

increased risk of the ‘sinking’ phenomenon (decreased elasticity of myometrial tissue caused by estrogen deficiency) (Lin et al., 2000)

Enerji çeşitleri

monopolar elektrodlar iletken olmayan distansiyon sıvısı ile kullanılır

Bipolar enstrumanlarda iki elektrod da termal loop içindedir.

cold loop (cold knife) (mekanik)

Teknikler

Resectoscopic excision by slicing

Klasik rezektoskopik eksizyon ; slicing ile yapılır

Slicing: intrakaviter ve parsiyel intramural myomların rezeksiyonu

Ablation by Nd:yAG laser

Lazer lifi 2 cm veya daha küçük myomların ablasyonunda kullanılır

Yüksek güçlü enerji nedeni ile hava kabarcıkları

dezavantaj oluşturur (görüntüyü kötüleştirir ve vasküler sisteme girebilirler)

Morcellation by IUM

Küçük myomların enerji kullanılmadan morselasyon ile çıkarılması

Office hysteroscopic myomectomy

5 mm den küçük çaplı histeroskopların geliştirilmesi ile ayaktan ve anestezisiz veya lokal anestezili operasyonlar mümkün olmuştur

Slicing technique to treat totally intracavitary and partially intramural submucous fibroid in office setting with 5Fr bipolar

electrodes

Cold knife ‘Cold loop’ myomectomy

llk olarak Mazzon 1995 de uygulamıştır Üç operatif basamak içerir

‘Enucleation in toto’

Litta’s technique: mukoza eliptik şekilde kesilir sonra myom enüklie edilir (90° Collins electrode)

Intraoperatif özellikler G1 myomlar 5–6 cm ve G2 myomlar 4–5 cm

yi aşmamalıdır,

SEÇENEKLER 1-Sadece intrakaviter komponentin eksizyonu 2-İki etapta komplet rezeksiyon 3-Tek etapta komplet eksizyon

Komplikasyonlar

%0.3 ile 28 arasında rapor edilmektedir Sıvı yüklenmesi uterin perforasyon kanama servikal travma hava embolisi

Kanama için balon kulanımı

En tehlikeli komplikasyon distansiyon ve irrigasyon sıvısının intravaze olmasıdır.

Şiddetli sıvı yüklenmesi; pulmoner ödem, hiponatremi, kalp yetmezliği, serebral ödem ve ölüme sebep olabilir

Guidelines: Sıvı intravazasyonu 750 ml yi geçerse

operasyonun sonlandırılmasının gerektiğini işaret eder (Loffer, 2000)

Eğer 1000 ml yi aşarsa en kısa sürede bırakılması gerekir (Munoz et al., 2003)

Geç komplikasyonlar

Intrauterin adezyon Gebelikte uterus rüptürü

İntrauerin adezyon

Post-operatif IUA lar majör, uzun dönem komplikasyonudur (1 ile 13% arasında değişir)

IUA oluşumunu önleyecek etkili bir yöntem gösterilememiştir.

Review (Nappi et al., 2007).

Sonuç Rezektoskopik slicing myomların tedavisinde

standart en yaygın kullanılan tekniktir

İntramural uzantısı olan myomların rezeksiyonu teknik olarak güçtür ve komplikasyon riski yüksektir

G1-G2 myomların rezeksiyonu için diğerlerine göre kesin üstün olan bir yöntem gösterilememiştir

İki etap tekniği ile rezeksiyon daha etkili ve emniyetli olarak düşünülmektedir

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com http://hastaneciyiz.blogspot.com