UNIVERSIDAD DE GUADALAJARACENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Fisiopatologa.

HISTOPLASMA CAPSULATUM

ALUMNO: Carlos Alejandro Gmez Vzquez

MEDICO CIRUJANO Y PARTERO

PROFESOR: Pedro Guillermo De La Mata Gonzlez

Guadalajara Jalisco a 08 de Junio del 2010

ndice: Pg.Resumen 3Introduccin 3Histoplasma capsulatum 4Morfologa 4Epidemiologia 5Patogenia 6 Infeccin inicial y transmisin dimorfa 6 Entrada a los macrfagos 7 Localizacin subcelular 8 Supervivencia y proliferacin celular 9 Modulacin del pH microambiental 9 Resistencia al oxgeno reactivo e intermediarios nitrogenados 10 Resistencia a enzimas degradantes del hospedador 11

Supervivencia a la limitacin de nutrientes 11 Adquisicin de hierro 11 Adquisicin de calcio 13Triada ecolgica 13Fisiopatologa 14Diagnostico 16Formas clnicas de la histoplasmosis 17Tratamiento 20Conclusin 21Bibliografa 22

ResumenLa histoplasmosis es ocasionada por el hongo dimrfico Histoplasma capsulatum, este microorganismo se ha aislado en lugares cerrados como cuevas y grutas, se desarrolla mejor en suelos enriquecidos por guano de aves y murcilagos, es por ello que se considera a la histoplasmosis como una enfermedad ocupacional, siendo los espelelogos, colectores de guano y turistas de aventura los ms afectados. La histoplasmosis puede clasificarse como pulmonar, residual y diseminada; la enfermedad comienza al inhalar aerosoles que contienen al hongo, originando una neumona atpica. La mayor parte de las personas infectadas son asintomticas; sin embargo, cuando existe alguna inmunosupresin (Sida, enfermedades crnicas) se puede presentar una reactivacin que origina la enfermedad diseminada. Durante los ltimos aos se han presentado brotes de histoplasmosis entre turistas que visitan cuevas en pases latinoamericanos, incluido Mxico, por lo que es necesario incrementar la investigacin sobre esta micosis sistmica en nuestro pas.IntroduccinLa histoplasmosis es causada por la infeccin de histoplasma capsulatum. Es un hongo dimrfico, saprofito del suelo, a 37 grados forma esporas y a los 35 grados se encuentra como levadura no capsulada (1). Es endmico en los estados unidos rea central y otras partes del mundo con suelo hmedo y caliente y con poblaciones grandes de aves migratorias. Es la micosis sistmica y pulmonar ms frecuente en humanos, sus manifestaciones clnicas varan de una enfermedad parecida a un resfriado que puede ser leve hasta rpidamente progresiva, algunas veces fatal, enfermedad diseminada. Puede mimetizar otras enfermedades. En 1905 Samuel Darling describe la histoplasmosis en un paciente trabajando en la zona del canal del panam (4). --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- P. R. MURRAY. Microbiologa Mdica. 2006. Mosby (Elsevier Science). (1) HISTOPLASMOSIS EN NlOS. For los Dres. F. N. SILVERMAN y J. SCHWARZ. (2) RELACIOS DEL HISTOPLASMA CAPSULATUM COS LAS GALLIKAS Y OTRAS AVES* ESTUDIO EXPOSITIVO. LIBERO AJELLO. (3) Histoplasmosis Dr. Juan Claudio Luria Maselle. (4) Histoplasmosis, the traveler micosis. Miguel ngel Snchez Alemn. (5) Dimorfismo y patogenia de Histoplasma capsulatum. C. E. LPEZ. (6)Histoplasma capsulatum

La histoplasmosis se debe a la infeccin por dos variedades de Histoplasma capsulatum: H. capsulatum var. capsulatum y H. capsulatum var. duboisii. H. capsulatum var. capsulatum causa infecciones pulmonares y diseminadas en la mitad oriental de EE.UU. y la mayor parte de Latinoamrica, mientras que f. capsulatum var. duboisii produce principalmente lesiones cutneas y seas, y se localiza en las zonas tropicales de frica (1).

Morfologa

Ambas variedades de H. capsulatum presentan dimorfismo trmico y son capaces de desarrollarse como formas filamentosas hialinas en la naturaleza y los cultivos a 25 C, y como una levadura intracelular de gemacin en tejido y cultivos incubados a 37 C.

En condiciones in vitro, las formas miceliales de H. capsulatum var. capsulatum y var. duboisii no se diferencian entre s a nivel macroscpico ni microscpico. Las colonias filamentosas crecen lentamente y se desarrollan como elementos miceliales blanquecinos o amarronados tras un perodo comprendido entre varios das y una semana.

La forma filamentosa produce dos tipos de conidias: 1) macroconidias esfricas de pared gruesa y gran tamao (8 a 15 fxm) con proyecciones espiculares (macroconidias tuberculadas) que surgen de unos cortos conidiforos, y 2) pequeas microconidias ovaladas (2 a 4 |*m) con paredes lisas o algo rugosas, ssiles o situadas en pednculos de corta longitud.

Las formas levaduriformes presentan una delgada pared, son ovaladas y miden entre 2 y 4 um o bien poseen una pared ms gruesa y un tamao comprendido entre 8 y 15 [im (var. dubois). Las levaduras de ambas variedades de H. capsulatum se desarrollan en el medio intracelular in vivo y son uninucleadas (1).

Seccin tisular teida con H-E en la que se observa las formas levaduriformes intracelulares de Histoplasma capsulatum var. dubois. (Tomado de Connor DH et al: Pathologyofinfectious diseases, Stamford, Conn, 1997, Appleton & tange.)Fase micelial de Histoptasma capsulatum; la imagen muestra la presencia de macroconidias tuberculadas. (Tomado de Marler LM, Siders JA, Simpson Al, Alien SD: Mycology CD-ROM, Indiana Pathology

Epidemiologia

Epidemiologia

La histoplasmosis producida por la variedad capsulatum se localiza en las extensas regiones de los valles de los ros Ohio y Misisip en EE.UU., en Mxico, y en Amrica Central y del Sur. La histoplasmosis debida a la variedad dubois, o histoplasmosis africana, se distribuye en las zonas tropicales de frica (como Gabn, Uganda y Kenia) (1).La histoplasmosis afecta principalmente a Centroamrica, Sudamrica y Estados Unidos (foto 3), en este ltimo pas, 80% de la poblacin que vive en las riveras de los ros Ohio y Misisipi ha estado en contacto con H. capsulatum y hasta 25% de las personas seropositivas a VIH en estas reas, desarrollan enfermedad diseminada. En Estados Unidos la histoplasmosis se considera una infeccin emergente en personas inmunodeficientes, ya que en estos pacientes las formas diseminadas y letales son comunes. Se le considera una enfermedad de tipo ocupacional, se encuentran en riesgo mineros, espelelogos, guaneros, agricultores y trabajadores rurales de bajo nivel socioeconmico. El habitat natural de la forma micelial de ambas variedades de H. capsulatum es el suelo con un elevado contenido en nitrgeno, como el existente en reas contaminadas por excrementos de ave o murcilago (1). Los ambientes muy cerrados como cuevas, grutas y construcciones abandonadas inducen morbilidad ocasional que puede generar casos severos, en cambio los espacios abiertos generan una alta morbilidad pero con una baja letalidad, estas ltimas asociadas a pacientes inmunosuprimidos. La histoplasmosis es importante en los nios, debido a que en ellos es frecuente la forma diseminada de la enfermedad, por otra parte esta micosis se presenta ms en hombres que en mujeres en una proporcin de 4:1(5).

PatogeniaInfeccin inicial y transmisin dimorfaMientras vive como saprobio en el suelo, H. capsulatum presenta un genotipo que se expresa como morfotipo micelial, el cual puede ser cultivado en el laboratorio a 25 C. Los elementos de este morfotipo incluyenmicelio hialino, ramificado y septado, con macroconidias tuberculadas y microconidias. En este estado, el hongo es un exitoso participante de un extenso ecosistema polimicrobiano. Debido a su pequeo tamao y su hidrofobicidad, las microconidias son muy aptas para la aerolocalizacin y la transmisin por va area. Sus destinos pueden incluir los pulmones de mamferos por inhalacin y, por lo tanto, el morfotipo micelial es la forma infectante (6).H. capsulatum se asemeja a un grupo de hongos filamentosos del suelo que se diseminan a travs de conidias y que pueden actuar como patgenos primarios para humanos, aprovechando defectos locales o globales en las defensas del hospedador, como heridas traumticas, quemaduras, terapia inmunosupresora e infecciones con el virus de inmunodeficiencia humana.En estos casos, la mayora de los hongos patgenos causan infecciones invasoras y localizadas cuando la conidia germina para formar el micelio o hifa. Sin embargo, ante esta poblacin fngica, H. capsulatum tiene una caracterstica diferente, que contribuye a su xito como patgeno verdadero: el dimorfismo. Esto le permite infectar a individuos inmunocompetentes y tambin causar enfermedades respiratorias y sistmicas (6). Este aspecto no es exclusivo de H. capsulatum, porque el dimorfismo es un atributo compartido por otros hongos que causan enfermedades en humanos, incluyendo los agentes etiolgicos de blastomicosis y coccidioidomicosis (2). La levadura es el morfotipo patognico de H. capsulatum, capaz de prosperar dentro de microorganismos y de diseminarse a travs del cuerpo, migrando tanto dentro de clulas migratorias del hospedador como extracelularmente. La transicin dimorfa moho-levadura es esencial en la patognesis de H. capsulatum. Los mecanismos y la regulacin de este proceso no son completamente conocidos y los genes que controlan la transicin no han sido definitivamente identificados (6).

Entrada a los macrfagos

A pesar de que H. capsulatum es un patgeno intracelular facultativo y puede ser encontrado en el medio extracelular, se ubica ms frecuentemente dentro de fagocitos mononucleares, incluyendo monocitos y macrfagos. Un corto tiempo despus de ser inhalado, lleva a cabo la transicin dimrfica y se aloja en los fagocitos; sin embargo, la duracin relativa de estos eventos puede variar para los elementos fngicos y para la clula hospedadora.Puede ocurrir, tanto que la conidia entre al macrfago y all se convierta en levadura, como que la transicin ocurra primero y luego la levadura entre al macrfago. El proceso posterior opera segn el curso de la infeccin, que se caracteriza por pasos y secuencias de replicacin intracelular, lisis de la clula hospedadora e infeccin de nuevas clulas. Tanto las conidias como las levaduras pueden entrar al macrfago por la va tradicional de opsonofagocitosis, despus de unirse a inmunoglobulinas y/o componentes del complemento. Un mecanismo alternativo que ha sido descrito y puede ser adaptativo para los hongos es la unin a miembros de la familia de la 2 integrinas o CD18 de mamferos, que son receptores de superficie. Cada uno de los tres heterodmeros de este grupo lleva la molcula 2/CD18 unida a una subunidad /CD11 distinta: 1/ 2(CD11a/CD18), comnmente conocido como LFA-1, M/ 2(CD11b/CD18), comnmente conocido como MAC-1 o CR3, x/ 2(CD11c/CD18), comnmente conocido como P150,95 o CR4.Estas 3 integrinas son expresadas en los fagocitos profesionales, en particular los macrfagos. Los dominios de las integrinas a los cuales se une H. capsulatum son fundamentalmente CD18. La adhesina fngica responsable de la unin especfica es una protena de HS (heat shock protein), la hsp60, y los mecanismos del proceso de internalizacin subsiguiente no han sido determinados. Sin embargo, esta ruta ha sido propuesta como un medio potencial para que H. capsulatum evada el estallido oxidativo de los fagocitos del hospedador y pueda as lograr su propia supervivencia.A pesar de que los macrfagos son considerados como las clulas principales del hospedador, H. capsulatum tambin puede entrar en neutrfilos, y esta interaccin podra ser particularmente importante en el curso temprano de la infeccin. Adems, otros fagocitos no profesionales, como las clulas epiteliales, se han comportado in vitro como hospedadores de H. capsulatum, actuando como posibles reservorios alternativos para las infecciones persistentes (6)

Localizacin subcelular

Las levaduras de H. capsulatum residen dentro de vacuolas unidas a membrana y no escapan al citoplasma, por lo tanto no ponen en prctica uno de los tres mecanismos patognicos del parasitismo intracelular. Sin embargo, se han reportado los otros dos mecanismos en H. capsulatum: la supervivencia dentro de fagolisosomas, luego de la fusin fagosoma-lisosoma (FFL), y la permanencia en un fagosoma modificado, evadiendo la fusin fagolisosomal. El antiguo modelo de supervivencia fagolisosomal ha sido descrito extensamente y est ampliamente aceptado. En este ambiente especializado para matar microbios y degradar partculas, el hongo debe enfrentar el ataque violento de potenciales defensas del hospedador, que incluyen: acidificacin, radicales txicos de oxgeno, intermediarios nitrogenados, proteasas y otras enzimas hidrolticas, pptidos antimicrobianos, y la limitacin de nutrientes esenciales (como hierro y calcio, entre otros) (3-6).

Supervivencia y proliferacin intracelular

La localizacin intracelular de H. capsulatum es probable que obligue al hongo a encarar cambios, para poder enfrentar el ambiente hostil como parte de su proceso patognico. Es probable que la mayora de las formas levaduriformes de H. capsulatum en la poblacin humana infectada se encuentren como organismos clnicamente inaparentes. Este reservorio representa la mayor amenaza en el tiempo, por la posibilidad de reactivacin de la enfermedad. Sin embargo, la persistencia y la reactivacin de H. capsulatum y de la mayora de los microorganismos patgenos con estas caractersticas no estn dilucidadas en su totalidad y son objeto de estudio permanente.La investigacin es dificultosa, en parte por el desafo que implica disear un modelo apropiado. Para H. capsulatum, la persistencia no puede ser observada aun en ratn o en cultivos infectados, en los cuales el hongo, o bien destruye al hospedador o es modificado en relativamente poco tiempo, dependiendo de las variables experimentales, de los mecanismos de defensa del husped y de los mecanismos patognicos fngicos (6).

Modulacin del pH microambiental

H. capsulatum puede sobrevivir in vitro en una amplia gama de pH. Sin embargo, el pH cido de las vacuolas endosomales y, particularmente, el de los fagolisosomas no es ptimo para el hongo y quizs, ms importante an, activa la funcin de proteasa lisosomal y otras enzimas hidrolticas. Por lo tanto, la manipulacin del microambiente para mantener un pH menos cido, sera una adaptacin para el patgeno. Un estudio en el cual se us una lnea celular P388D1 mostr que los fagolisosomas que contenan levaduras de H. capsulatum vivas mostraban un pH sustancialmente mayor que los fagolisosomas controles, que contenan levaduras muertas u otras partculas. Este hallazgo demuestra la capacidad fngica de inhibir la acidificacin vacuolar secretando un agente neutralizante o alcalinizante, o bien de ser capaz de modular las membranas del hospedador y as evitar la acidificacin vacuolar. Una importante contribucin para dilucidar este mecanismo se obtuvo con otro estudio, donde se utilizaron macrfagos murinos de la lnea RAW 264,7 que mostraron una exclusin relativa de la bomba H+ATPasa de la membrana vacuolar que contena levaduras de H. capsulatum. Esto indicara la capacidad fngica de excluir la bomba H+ATPasa de la membrana vacuolar, y de esta manera impedir que la membrana vacuolar del hospedador acidifique las vacuolas con levaduras y ataque al hongo con enzimas hidrolticas de actividad ptima a pH cido (6).

Resistencia al oxgeno reactivo e intermediarios nitrogenados

Una consecuencia inmediata de la fagocitosis de los microorganismos por los macrfagos es la estimulacin de todo el equipo microbicida de dichas clulas, que consiste en el estallido respiratorio y la fusin de los lisosomas con las vacuolas fagocticas. Por lo tanto, el microorganismo que est confinado en la vacuola fagoctica est directamente expuesto a metabolitos txicos de oxgeno y a varias hidrolasas lisosomales que lo destruyen. Los parsitos intracelulares han desarrollado varias formas de evadir esos mecanismos de defensa de los macrfagos, incluyendo la inhibicin de la fusin fagolisosomal, escapando de la vacuola del fagocito hacia el interior del citoplasma y originando una fagocitosis sinestimulacin del estallido respiratorio.H. capsulatum puede usar nuevas vas de unin y de entrada para evadir el estallido oxidativo del fagocito. En algunas interacciones, las clulas hospedadoras producen intermediarios reactivos del O2: H2O2, O2 y OH-; adems de intermediarios reactivos del N2 como NO; ambos metabolitos reactivos pueden interactuar para producir un compuesto antimicrobiano muy potente, el peroxinitrilo. Ms an, el hongo es susceptible al dao por estos componentes in vitro (6).Resistencia a enzimas degradantes del hospedador

H. capsulatum puede poner en marcha al menos dos mecanismos para resistir la degradacin por enzimas lisosomales del hospedador. Uno es la prevencin de la FFL, lo que impide el acceso del contenido lisosomal a las levaduras intracelulares. Otro mecanismo es la modulacin del pH microambiental, ya que las proteasas lisosomales y otras enzimas hidrolticas presentan actividad ptima a pH cido.

Supervivencia a la limitacin de nutrientes

El compartimiento intracelular en el cual H. capsulatum reside durante la infeccin no ha sido completamente definido y, adems, puede variar bajo distintas circunstancias.La naturaleza bioqumica precisa del medio ambiente apropiado no se conoce. Sin embargo, el escenario claramente incluye un nmero de situaciones de estrs, y probablemente tambin incluya condiciones de inanicin; por ejemplo, limitacin especfica de algn nutriente, como hierro, calcio o uracilo.

Adquisicin de hierro

La competencia por el nutriente esencial Fe se encuentra exactamente en la interfase patgeno-hospedadora. Una variedad de mecanismos para la limitacin del Fe operan constitutivamente y/o son inducidos como respuesta a la infeccin microbiana o a la administracin de productos microbianos inflamatorios.La limitacin del Fe para el hospedador ha sido identificada como inhibidor del crecimiento microbiano en casi todos los patgenos, y esta caracterizacin ha sido especficamente vista en H. capsulatum; por tal motivo este hongo, como cualquier patgeno exitoso, ha desarrollado estrategias efectivas para adquirir suficiente Fe dentro del hospedador. Estos mecanismos son considerados como determinantes de virulencia. Al menos tres mecanismos fueron propuestos para la adquisicin del Fe en H. capsulatum: liberacin de Fe unido a transferrina por descenso de pH siderforos reduccin frricaA pesar de que la acidificacin puede permitir la liberacin de Fe desde la transferrina y, en ese sentido, beneficiar a H. capsulatum, el pH cido aumenta la actividad de enzimas degradantes, lo cual puede deteriorar al hongo, aunque estos procesos probablemente ocurran en rangos de pH desiguales (el primero, bajo acidificacin suave, el segundo con acidificacin fuerte). Tal vez sea necesario un fino mecanismo de modulacin del pH para lograr un microambiente suavemente acidificado, que favorezca la adquisicin de Fe de la transferrina sin activar las enzimas degradantes del hospedador.Hay evidencia de otros dos mecanismos de adquisicin de Fe, que son llevados a cabo in vitro por H. capsulatum y regulados por la limitacin de este nutriente.Estos operaran durante la infeccin y seran importantes para la patognesis. Uno de ellos es la produccin y liberacin de siderforos, pequeos compuestos que quelan Fe extracelularmente y pueden servir para abastecer de Fe al microorganismo. El otro mecanismo propuesto es la reduccin enzimtica o no enzimtica de Fe3+ a Fe2+. Hemos observado la produccin regulada de Fe+2 a partir de la holotransferrina, de los ferrisiderforos y tambin de la hemina (otra potencial fuente de Fe en el hos-pedador), que son como efectivos sustratos para la actividad reductasa frrica.Debido a que tanto la transferrina como los siderforos de H. capsulatum unen especficamente Fe3+, la reduccin del mismo produce la liberacin de Fe desde estos componentes, haciendo que est potencialmente disponible para el hongo.En consecuencia, los siderforos y la capacidad de reduccin del Fe+3 pueden presentarse como mecanismos alternativos, complementarios y/o interactivos, para la adquisicin de Fe en el hospedador infectado. Claramente, H. capsulatum pone en marcha una variedad de mecanismos que representan estrategias potenciales para combatir la limitacin de un nutriente especial en el hospedador.Adquisicin de calcio

A pesar de que la evidencia es menos clara que para el Fe, estudios para otros patgenos intracelulares indican que el ambiente dentro del hospedador durante la infeccin puede ser limitante para otros cationes divalentes, como el calcio. Se ha visto que las levaduras de H. capsulatum liberan una pequea protena de unin a Ca (CBP) en el medio de crecimiento. Adems, el gen que codifica la CBP (CBP1) se expresa en la fase levaduriforme pero no en la forma micelial.Este hallazgo se correlaciona con la observacin de que el morfotipo micelial es considerablemente ms sensible que la levadura a la inhibicin del crecimiento por limitacin de Ca por quelantes. Se ha sugerido que CBP podra tener un rol nuevo en la unin a Ca para hacerlo disponible para el hongo, similar al rol de los siderforos en la adquisicin de Fe. La potencial importancia de este proceso en la patognesis fue evidenciada a partir de la construccin de un mutante nulo en el gen CBPI en H. capsulatum, el cual mostr una virulencia menor en un modelo de infeccin en macrfagos. Sin embargo, a diferencia de la regulacin de la produccin de siderforos y de otros mecanismos de adquisicin de Fe, dependiente de la disponibilidad de Fe, la expresin de CBP1 no mostr estar influenciada por la concentracin de calcio (6).

Triada ecolgica

Husped: Ser humanoAgente: Histoplasma capsulatumAmbiente: suelo con un elevado contenido en nitrgeno, como el existente en reas contaminadas por excrementos de ave o murcilago (1). Los ambientes muy cerrados como cuevas, grutas y construcciones abandonadas inducen morbilidad.Fisiopatologa:Histoplasma capsulatum

Histoplasmas capsulatum existe en forma de micelio en temperatura ambiente.Las esporas (microconidias) se vuelven areas cuando el suelo es alterado.

Un alto nmero de esporas se encuentran en suelos contaminados con desechos de aves o murcilagos, debajo de nidos o cuevas.Epidemias urbanas y suburbanas asociadas a construcciones a gran escala o proyectos de limpieza.

La microconidia (1-5 mm dimetro) son inhaladas fcilmente y depositadas en espacios areos distales.

Temperatura corporal proliferacin de la forma de levadura (infectivo) ocurre a los 3 a 5 das.

Macrfagos ingieren la levadura, pero continan la proliferacin.La respuesta inicial por neutrfilos es inefectiva contra la forma de levadura.

T ayudadores activan los macrfagos para formar granulomas que son caractersticos de la enfermedad.Inmunidad especfica ocurre a los 10-21 das luego de la infeccin es necesaria para matar a los organismos.

Los granulomas pueden ser caseosos y puede desarrollar calcificacin y fibrosis en el tiempo. La reactivacin puede ocurrir en inmunosuprimidos luego de la infeccin primaria, visto en reas no endmicas.

Ciclo vital de las formas micelial (saprbica) y levaduriforme (parasitaria) de Histoplasma capsulatum.

DiagnosticoLa mayor parte de las infecciones por histoplasmosis no son clnicamente reconocidas, debido principalmente a que los mdicos no tienen presente esta micosis, a pesar de que existen pruebas para detectar la infeccin. Para el diagnstico de histoplasmosis se han utilizado diversos mtodos: Cultivo: Muestras de tejido o fluidos corporales se siembran en medio Sabouraud y se incuban a 25 C hasta por 6 semanas. Se observa el crecimiento de microconidias y de macroconidias espiculadas. La confirmacin de H. capsulatum puede realizarse mediante el dimorfismo termo-nutricional o con el empleo de una sonda de adn comercial (accu-probe; Gen probe). Histopatologa: Se emplea tincin de melamina de plata o cido perydico-Schiff, pueden observarse levaduras intracelulares que se confunden con otros hongos patgenos como Candida glabrata, Penicillium marneffei, Pneumocystis carinii, Cryptoccocus neoformans y Blastomyces dermatitidis. Pruebas serolgicas: Son positivas en 90% de los pacientes con histoplasmosis a partir de la cuarta semana despus del contacto y la presencia de anticuerpos puede perdurar durante algunos aos, por lo que no es posible diferenciar entre infecciones recientes y pasadas. Tienen un valor limitado para fases agudas de la infeccin y en pacientes inmunosuprimidos. Existen dos pruebas serolgicas, la inmunodifusin que utiliza antgeno M y H, y la fijacin de complemento, que puede emplear antgenos micelial o levaduriforme. Deteccin de antgeno: Se utiliza tanto en casos agudos como diseminados, se ha detectado antgeno en sangre, lquido alveolar, fluido cerebroespinal y orina, siendo esta ltima donde se presenta la mayor sensibilidad. Este mtodo tambin se utiliza para conocer la eficiencia del tratamiento. Pruebas de hipersensibilidad tarda: Tambin llamadas intradermorreacciones, utilizan sobrenadante de cultivo llamado histoplasmina y detectan inmunidad celular, la cual permanece de por vida en el individuo. Su uso es bsicamente para estudios epidemiolgicos pero tiene muy poco valor diagnstico, sobre todo en regiones endmicas para el hongo, en el que de 50 a 80% de la poblacin da positivo en esta prueba. Sin embargo, en reas no endmicas, es una de las pruebas ms empleadas para determinar la histoplasmosis, sobre todo en viajeros. Pruebas moleculares: Al igual que en otras infecciones, uno de los mtodos ms prometedores es la reaccin en cadena de la polimerasa (pcr). Este mtodo se ha empleado no slo para aislamientos clnicos, sino tambin para muestras de suelo. Existen sondas comerciales que se emplean en la actualidad para la identificacin de cultivos positivos; tanto el uso de sondas como la pcr, deben validarse en estudios clnicos al compararse con respecto al cultivo y deteccin de antgenos (4).

Formas clnicas de la histoplasmosisLas manifestaciones clnicas de la histoplasmosis han sido estudiadas y clasificadas por diferentes autores, y la mayora de ellos coincide en que las ms frecuentes son: Pulmonar aguda. La forma leve es una enfermedad respiratoria, clnicamente indistinguible de un resfriado comn o un estado gripal. Los sntomas ms frecuentes son inespecficos: fiebre, malestar, cefalea, mialgia, anorexia, tos no productiva y dolor torcico.El comienzo es sbito; hay agrandamiento hiliar y del mediastino. Se puede presentar eritema nudoso y multiforme. La radiografa de trax a veces muestra la presencia de un infiltrado local con linfadenopata que posteriormente puede calcificarse. Los sntomas es posible que desaparezcan espontneamente antes de las 3 semanas. En algunos casos la enfermedad toma una forma ms severa y hace necesaria la terapia antimictica. Esta es la forma de presentacin de la mayora de los casos asociados con brotes epidmicos en nuestro pas. Progresiva diseminada. Afecta a nios y a personas de edad avanzada, causando una enfermedad casi siempre mortal. Las edades tempranas se consideran un factor predisponente para esta forma clnica de la enfermedad en el hospedero inmunocompetente. En estos casos la histoplasmosis se presenta como una infeccin pulmonar aguda de rpida diseminacin a varios rganos, llegando a causar la muerte en la mayora de los casos debido a fallo respiratorio, hemorragia digestiva, coagulacin intravascular diseminada o sepsis bacteriana.En los pacientes infectados por el VIH generalmente adopta una forma caracterizada por la afeccin a varios rganos y sistemas, con una elevada frecuencia de lesiones cutneas y de la mucosa oral, una baja positividad en los mtodos de diagnstico serolgico y una relativamente alta proporcin de medulocultivos y hemocultivos positivos. La respuesta al tratamiento con anfotericina B es pobre. Con frecuencia se observa en el frotis de mdula sea y sangre perifrica la presencia de una gran cantidad de levaduras. Los sntomas pulmonares son ligeros y pueden variar de normales a infiltrados miliares difusos, infiltrados lobulares o adenopata hiliar. En Cuba, es la cuarta micosis oportunista, en orden de frecuencia en pacientes con SIDA.Tambin se ha observado en otros pacientes inmunodeprimidos o con algn trastorno predisponente como son: los tratamientos con esteroides, trasplantes de rganos, linfomas, leucemias, sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, pancitopenia, etc. El cuadro se caracteriza por hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopata generalizada, anorexia, prdida de peso y fiebre. Pulmonar crnica. Esta es una forma clnica que se desarrolla en el adulto, varn, entre la tercera y la cuarta dcadas de la vida, residente en reas endmicas. Constituyen factores predisponentes el hbito de fumar y los defectos anatmicos preexistentes. Ms del 90 % de los pacientes dan resultados positivos en las pruebas serolgicas que detectan anticuerpos especficos. Estos pacientes pueden responder favorablemente al tratamiento con anfotericina B; sin embargo, si la enfermedad pulmonar de base contina su avance, el tratamiento antimictico resulta ineficiente. Los sntomas iniciales son: tos productiva, posibles hemoptisis, disnea y eventualmente otros signos de enfermedad respiratoria crnica (prdida de peso, inanicin, cianosis). Cutnea primaria. Es una enfermedad que se presenta con muy baja frecuencia (0,5 %). No hay compromiso pulmonar y rara vez se disemina a otro rgano. Se produce por la entrada de partculas contaminadas con material infectante a travs de heridas o traumatismos en piel, lo cual puede ocurrir en actividades agrcolas o trabajos de laboratorio. Se desarrolla una lcera indolora, chancriforme, con adenitis regional. Las lesiones pueden involucionar hasta resolver de forma espontnea a los pocos meses, aunque en otros casos pueden progresar crnicamente con compromiso de los linfticos de drenaje. Histoplasmoma. Los histoplasmomas constituyen masas fibrosas que se desarrollan alrededor de un foco curado de infeccin primaria pulmonar. Su diagnstico muchas veces es casual, sobre la base de una radiografa de trax, donde se puede apreciar una lesin cavitaria, calcificada, con un foco central necrtico que al encapsularse forma una masa rgida y fibrosa. Es importante realizar el diagnstico diferencial con el tuberculoma, el coccidioidoma y las neoplasias. En ocasiones puede ocurrir una diseminacin a otros rganos, sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. Algunas veces estas lesiones continan creciendo cerca de sitios vitales y pueden originar complicaciones, aunque la mayor parte de los histoplasmomas dejan de crecer y se calcifican. En algunos casos se requiere intervencin quirrgica (5).

Tratamiento

La primera decisin ha de centrarse en la necesidad de un tratamiento antifngico especfico, ya que la mayora de los pacientes con histoplasmosis se recupera en ausencia de tratamiento alguno. Algunos sujetos inmunodeprimidos afectados por una forma ms grave de la infeccin pueden presentar una sintomatologa prolongada y beneficiarse de la administracin de itraconazol. En los casos de histoplasmosis pulmonar aguda grave con hipoxemia y sndrome disneico agudo se debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por va oral a lo largo de 12 semanas. La histoplasmosis pulmonar crnica tambin requiere un tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol durante un perodo de 12 a 24 meses. En general, la histoplasmosis diseminada responde adecuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez estabilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo de un perodo comprendido entre 6 y 18 meses. Los individuos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento de por vida con itraconazol. La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal en el paciente no tratado. El frmaco de eleccin es anfotericina B seguida de fluconazol durante un perodo de 9 a 12 meses. Los pacientes con histoplasmosis mediastnica obstructiva grave han de recibir un tratamiento basado en anfotericina B. Itraconazol se emplea en el tratamiento ambulatorio (1).

Conclusin:El hongo Histoplasma capsulatum es dimrfico. En el cuerpo y en cultivos a 37 C es de forma de levadura (fase parasitica); los cultivos hechos a la temperatura ambiente dan un desarrollo micelial de color bianco, de aspecto similar al algodon (fase saprofitica) y tambin lo podemos encontrar a 25C en su forma infectante, moho con hifas septadas microconidias y macroconidias tuberculadas redondas.Una de sus principales caractersticas es que es intracelular encontrndose dentro de los macrfagos.El habitat natural de ambas variedades de H. capsulatum es el suelo con un elevado contenido en nitrgeno, como el existente en reas contaminadas por excrementos de ave o murcilago. Los ambientes muy cerrados como cuevas, grutas y construcciones abandonadas inducen a la enfermedad ocasional que puede generar casos severos, en cambio los espacios abiertos generan enfermedad pero con muy baja letalidad.La histoplasmosis es una enfermedad infecciosa causada por la inhalacin de esporas de un hogo llamado Histoplasma capsulatum. La histoplasmosis no es contagiosa; no puede ser transmitida de una persona o animal enfermo a alguien sano.La histoplasmosis afecta principalmente los pulmones y sus sntomas son muy variables. La gran mayora de las personas infectadas son asintomticas (no tienen efectos aparentes de enfermedad) o presentan sntomas tan leves que no requieren atencin mdica. La histoplasmosis puede aparecer como una enfermedad respiratoria tipo influenza leve y tiene una combinacin de sntomas que incluyen decaimiento (sensacin de enfermedad), fiebre, dolor al pecho, tos seca o no productiva, dolor de cabeza, prdida de apetito, disnea (dificultad para respirar), dolores musculares y de articulaciones, calofros y ronquera. Una radiografa de trax puede mostrar hallazgos especficos en los pulmones de la persona enferma. La enfermedad pulmonar crnica por histoplasmosis se parece a la tuberculosis y puede empeorar a travs de los meses o aos. La forma ms severa y rara de esta enfermedad es la histoplasmosis diseminada, que involucra la invasin del hongo a otros rganos fuera de los pulmones.Bibliografa:

P. R. MURRAY. Microbiologa Mdica. 2006. Mosby (Elsevier Science). (1) http://www.scielo.cl/pdf/rcp/v23n6/art01.pdf http://hist.library.paho.org/Spanish/BOL/v56n3p232.pdf http://www.hden.sld.pa/pdf/histoplasmosis.pdf http://www.amimc.org.mx/revista/2009/29-3/histoplasmosis.pdf http://www.scielo.org.ar/pdf/ram/v38n4/v38n4a12.pd

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