historia clínica 08

5/14/2018 Historia Cl nica 08 - slidepdf.com

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CIRUGÍAESTOMATOLÓGICA I

Dr. VENANCIO RAMON, Tomás



HISTORIA CLÍNICA



HISTORIA CLÍNICA

SEMIOLOGÍA(Ciencia y arte Del diagnóstico)

ir



HISTORIA CLÍNICA(Información)

Investigación Enseñanza

EstadísticaLegal y Social



Definición:

“ Documento fundamental en el que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes” ...”documento fundamental, por lo que ha de elaborarse siempre con carácter previo a la instauración de un tratamiento ” .



Características.

IntegridadClaridadPrecisión

EleganciaBrevedad



Elaboración de la Historia Clínica

Registro ordenado, secuencial y pertinentede todo fenómeno clínico.

Identificación de los pacientes yconocimiento de enfermedades personaleso familiares.

Adaptación de tratamiento odontológico alas condiciones de salud física y mental



Propedéutica: Conjunto ordenado de

métodos y procedimientos de los que sevale el clínico para obtener signos ysíntomas con los que se elaborará undiagnóstico.La Historia Clínica debe realizarsepreferiblemente en un lugar distinto al sillóndental.

Actitud del profesional: Presentación,Lenguaje adecuado, conocimiento, tratoamable, interés, atención, identificación con

la dolencia y simpatía hacia el paciente



Importancia:

• Datos del motivo de consulta.

• Selecciona y procesa datos para eldiagnóstico.

• Antecedente del paciente (evaluación 1º día --- tratamiento).

• Documento de base legal.

• Emite información de caracter médico legal.



BIOSEGURIDAD POR MEDIO DE LA HISTORIACLINICA

•Observar inicialmente al paciente (ojos amarillos) ybuscar información de posibles episodios pasados dehepatitis o ictericia y considerar a pacientes con

tratamiento de diálisis renal, adictos a fármacos ypacientes institucionalizados los cuales tienen alta tasade riesgo de ser portador del virus de la hepatitis B.

•Bioseguridad por medio del uso de vestimentas

protectoras: Siempre debe usarse guantes para realizarcualquier procedimiento en la cavidad oral, incluso elexamen clínico.



Partes de la Historia Clínica

• Datos de filiación.

• Anamnesis.

• Enfermedad actual.

• Examen clínico.

• Evolución.

• Terapéutica

(Tratamiento).

• Exámenes auxiliares.

• Hoja gráfica de los

signos vitales.

• Hoja de interconsultas.

• Hoja de anotaciones de

enfermería.

•Epicrisis.



Datos de filiación

• Directa

• Indirecta



Datos de filiación

• Identificación

– Nombre, edad, raza, sexo,ocupación, lugar de

nacimiento,etc. (también puede incluirse el

nombre del médico que envió al paciente y del

informante)



Anamnesis

• Antecedentes personales (Fisiológicos).

•

Antecedentes patológicos.

• Antecedentes familiares.



Antecedentes personales (Fisiológicos)

• Tabaquismo, consumo y abuso de drogas,

consumo y abuso de alcohol.

• Exposición a agentes ambientales.

•

Viajes a otros sitios, hábitos de sueño y juego(en niños).



Antecedentes patológicos

• Enfermedades de la niñez.

• Internamiento en hospitales.

• Transtornos médicos.

• Operaciones quirúrgicas realizadas.



Antecedentes familiares

• Persona que vive en su hogar, con cónyuge, hijos, o

está internado en alguna institución.

• Estado civil, empleo actual y pasado, medios de

apoyo, religión y creencias.



Antecedentes familiares

• Formas de distracción, condición de vida, abasto deagua.

• Problemas médicos en algún pariente de primergrado (cáncer, tuberculosis, alergia, asma,enfermedades cardiovasculares, nefropatías,

úlceras, diabetes, hemofilia).



Sueño Apetito

Pérdida de peso

Funciones

Sexuales

Funcionesbiológicas:micción,

evacuaciónintestinal



Enfermedad actual

• Signos (objetiva).

• Síntomas

(subjetiva).



Enfermedad actual

• Evolución de la enfermedad actual.

• Manera y fecha de inicio.

•

Estudios diagnósticos realizados.• Revisión positiva y negativa pertinente de

órganos y sistemas.

•

Enfermedades relacionadas.• Factores de riesgo.



Síndrome, al conjunto de signos ysíntomas, con un mismo curso y evolución

pero de causa múltiple (la fiebre:hipertermia, taquicardia, taquipnea,anorexia, malestar general, etc.).



Enfermedad, al conjunto de signos ysíntomas, con una misma evolución perode causa única (fiebre tifoidea:hipertermia, postración, esplenomegalia,septicemia por bacilos de Eberth).



Pródromos, signos y síntomas iniciales de unaenfermedad o síndrome, y son por lo generalvagos, imprecisos, poco característicos;

premonitorio.

Patognomónico, se refiere al signo biencaracterístico, casi propio de una enfermedad. Se

dice, que hay muy pocos signos patognomónico;quizás, ninguno.



Examen clínico

• Inspección.

• Palpación.

• Auscultación.

• Percusión.



Temperatura (Bucal *)Normal: 37°C

Hipotermia: Menor de 37°

C (alcoholismo,hipertiroidismo, SIDA)Hipertermia: Mayor de 37°C (infeccionesvíricas y bacterianas agudas, inflamación,

ejercicio, )Temperatura rectal: 0.5°C mayor que la bucal.

Temperatura axilar: 0,5°C menor que la bucal.



Frecuencia respiratoria.

1°

año de vida: 30-60 resp/min. Adulto: 16-20 resp/min.Senectud: 14 resp/min.

Útil para determinación de uso deanestesia con oxido nitroso.

Frecuencia Cardíaca.1° año de vida: 90-120 lat/min.

Adulto: 60-75 lat/min.Senectud: 50-60: lat/min.



Presión Arterial.

Presión Normal: (posición supina)

Presión Sistólica: 105-145 mmHg.Presión diastólica: 80-95 mmHg



Examen clínico

• Inspección.

• Palpación.

• Auscultación.

• Percusión.



Examen clínico

En Odontología



Examen clínico

Inspección



Examen clínico

Palpación Auscultación



Examen clínico

Percusión



Secuencia del examen de la boca

1.- Labios2.- Surcos vestibulares.

3.- Mejillas.

4.- Lengua.

5.- Piso de la boca

6.- Paladar duro y blando.

7.- Región Amigdaliana.

8.- Encias.9.- Surco gingival.

10.- Pieza dental



Exámenes auxiliares

Radiografías.

Análisis de sangre,orina, secreciones,etc.



Diagnóstico

• Presuntivo.

• Definitivo.

• Diferencial.

Tratamiento



Historia Clínica

(Estructura)

• Interrogatorio ó Anamnesis:

– Filiación

–

Enfermedad Actual:Motivo de consulta:

- Tiempo de la enfermedad

- Fecha de inicio - relato



Historia Clínica

(Estructura)

• Examen Clínico:

– General

–

Regional – Local

– Impresión diagnóstica

– Plande tratamiento



Historia Clínica

(Estructura)

• Exámenes Auxiliares

(complementarios)

–Auxiliares en la Clínica

– Laboratorio

– Interconsulta

• Diagnóstico definitivo



Fractura maxilar inferior



Fractura conminuta



Historia Clínica

(Estructura)

• Tratamiento definitivo

–Medicamentoso

– Quirúrgico

• Control y Evolución

– Epicrisis: Hoja de resumen de H.C.

– Papeleta de alta



Otras estructuras

de Historia Clínica



Discusión de casosclinicos paradeterminar

procedimiento aseguir

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