HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS1.1 FILIACION

NOMBRES Y APELLIDOS: Clara Flores Velarde DNI:EDAD: 70 añosSEXO: femeninoRAZA: mestizaIDIOMA: españolRELIGION: católicoESTADO CIVIL: solteraGRADO DE INSTRUCCIÓN: superiorOCUPACION ACTUAL: ama de casaOCUPACION ANTERIOR: administrativoDOMICILIO: Urbanización José Carlos Mariátegui, Manzana 2, Lote 3LUGAR DE NACIMIENTO: Puno-Puno-PunoLUGAR DE PROCEDENCIA: PunoPERSONA RESPONSABLE: Robert Antonio Flores TELEFONO: DNI:ELABORADO POR: Judith Vilma Apaza YupanquiDNI: 46482028FECHA DE ELABORACION: 08 de abril del 2014NUMERO DE CAMA: 15-B

1.2 ENFERMEDAD ACTUAL:

SINTOMAS PRINCIPALES: Dolor torácico, disnea, cefalea

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 díasRELATO CRONOLOGICO:

Paciente refiere inicio de enfermedad el día martes 01 de abril, de inicio insidioso y curso progresivo con dolor torácico de localización esternal, de moderada intensidad, tipo lancinante, continuo, que se irradiaba en dirección de la orquilla esternal a las últimas costillas izquierdas; además la paciente refiere disnea a medianos esfuerzos y cefalea de localización frontal tipo opresivo y continuo. La paciente menciona automedicarse con “antalgina” y aplicarse “dencorub” en zona de dolor, obteniendo resultados momentáneamente favorables. El cuadro de la paciente se agrava el día viernes 04 de abril con un aumento de intensidad del dolor esternal exacerbándose en cada movimiento inspiratorio forzado, por lo que la paciente acude al servicio de emergencia de este nosocomio, de donde fue enviada de nuevo a su domicilio debido a que el médico responsable no considero su cuadro de gravedad. El día 05 de abril la paciente reingresa al servicio de emergencia donde se decide su hospitalización. Hoy, 08 de abril, la paciente refiere disminución del dolor esternal y la cefalea, pero aún son persistentes y continuos.

1.3 FUNCIONES BIOLOGICASAPETITO: disminuido SED: disminuidoSUEÑO: disminuido ORINA:

COLOR: ambar FRECUENCIA: 1vez/dia VOLUMEN: disminuido

DEPOSICIONES: COLOR: normalCONSISTENCIA: normalFRECUENCIA: 3 veces/semana

VARIACION DE PESO: no presenta

1.4ANTECEDENTES:a. ANTECEDENTES PERSONALES:

Antecedentes personales fisiológicos:Parto: eutocicoPeso al nacer: rango normalLactancia: maternaDesarrollo psicomotor: sin alteraciones

Antecedentes personales gineco-obstetricosMenarquía: 14 añosFUR: hace 20 añosMenopausia : 50 añosRégimen catamenial: no refiereFormula obstétrica Ga Pbcde: G1 P1001

Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades de la infancia, adolescencia, adultez:

Infecciones respiratorias agudas ocasionales, artritis reumatoide desde los 18 años, HTA, litiasis biliar en la adultez.

Hospitalizaciones anteriores:

Debido a intervenciones quirúrgicas anteriores.

Intervenciones quirúrgicas:

Colecistectomía

Himenoplastia

Traumatismos: no refiereAlergias e intolerancia a alimentos: no refiereTransfusiones sanguineas: no refiereInmunizaciones: no refiereUso de medicamentos y duración: antalgina (esporádicamente)

b. ANTECEDENTES FAMILIARESPADRE: fallecidoMADRE: fallecidoHERMANOS: 1 mujer, viva, aparentemente sanaCONYUGUE: noHIJOS: 1 varón, vivo, sano

c. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:VIVIENDA: material nobleNumero de habitaciones: 6 habitacionesNumero de habitantes: 3Servicios básicos: luz, agua, desagueTIPO DE ALIMENTACION: balanceadaCRIANZA DE ANIMALES: noHABITOS NOCIVOS: no

2 EXAMENS FISICOSIGNOS VITALES:T°: 37°CPULSO: 76 lat/minFR: 21 resp/minPA: 100/60PESO Y TALLA: 74kg, 1.55cmIMC: 30.8SO2: 86

EXAMEN FISICO GENERALEstado general: mal estado generalEstado de nutrición: mal estado de nutriciónEstado de hidratación: mal estado de hidratacionActitud: decúbito dorsal activoTipo constitucional: brevilineoFascies: compuesta, depresivaEstado de consciencia: despierto, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona

Piel y faneras:- Color: palidez- Temperatura: tibia- Consistencia: flexible- Humedad: disminuida- TCSC: regular distribución- Uñas: coiloniquia- Hallazgos anormales:

Sistema linfático: sin alteraciones

Aparato locomotor: sin alteraciones

EXAMEN FISICO REGIONAL

a. CABEZA

Cráneo:

Cara:

Frente: angostaOjos: simétricos, pupilas isocoricas y fotorreactivosOídos: simétricos, audicion conservadaNariz: piramidal, fosas nasales permeablesBoca:

CUELLO :

TORAX:

PULMONES:

- INSPECCION:

- PALPACION:

- PERCUSION:

- AUSCULTACION:

CORAZON- INSPECCION:

- PALPACION:

- PERCUSION:

- AUSCULTACION:

ABDOMEN

- INSPECCION:- AUSCULTACION:- PERCUSION:- PALPACION:

RENAL:

SISTEMANERVIOSO:

- Examen de la consciencia, lenguaje y funciones mentales superiores:- Nervios craneales:- Examen de sistema motor:- Examen de reflejos:- Examen del sistema sensitivo:- Signos meníngeos y radiculares:

EXTREMIDADES:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

-

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TRATAMIENTO

FECHA:

Nombre del medicamento y concentración

Dosis Frecuencia

EVOLUCION:

FECHA____________________________________________________________________

PROBLEMAS:

-

-

-

SUBJETIVO:

OBJETIVO:

Signos vitales:T°:

Pulso:FR:PA:

SaO2Balance hídrico:

Fascies:Cuello:

Pulmones:Corazón:

Abdomen:Miembros inferiores:

APRECIACION:

PLAN: