historia clinica
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historia clinica , descripcion signo sintoma, semiologia basica ,motivo de consulta enfermedad acutalTRANSCRIPT
SEMIOLOGIA MEDICA
F U N D A C I O N B A R C E L O
1 3 M A R Z O 2 0 1 4
DR: FERNANDO RUBEN STRANGI [email protected] 1
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SEMIOLOGIA
SINTOMA
SIGNO
HISTORIA CLINICA
SEMIOLOGIA
DEFINICION
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ES EL ESTUDIO DE LOS SINTOMAS Y SIGNOS COMO
MANIFESTACION DE ENFERMEDAD.
SEMIOTECNIA:
LA TECNICA PARA OBTENER SIGNOS
SEMIOLOGIA
OBJETIVO
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Conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnóstico.
Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia cardíaca).
Como diagnóstico anatómico (p.ej.: insuficiencia mitral).
Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO,
SINTOMA
ES LO MANIFESTADO POR EL PACIENTE, LO QUE EL SIENTE. ES UN DATO SUBJETIVO.
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SIGNO
ES LO QUE PUEDE SER OBSERVADO, PALPADO O AUSCULTADO POR EL MEDICO.
ES UN DATO OBJETIVO
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SEMIOLOGIA
SINDROME
Es un conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, que tienen una fisiopatología común y que obedecen a distintas
etiologías.
Ej: Síndrome febril. Sme. nefrótico
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¿ QUE DEBEMOS HACER ?
Agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones.
De esta forma uno se acerca al diagnóstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exámenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas planteadas.
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HISTORIA CLINICA¿ QUE ES ?
A ) Es el registro de la información obtenida, en la entrevista médico- paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales.
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B) En ella se recoge la información
necesaria para la atención, en forma
completa, de los pacientes. Durante una
internación significa, el registro de la
información obtenida en la entrevista
C) se incluyen las indicaciones médicas, la
evolución diaria, las notas de enfermería
y la Epicrisis o nota final.
D ) Es el arma básica del trabajo del médico
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E) conforma un documento válido médico legal, que contiene información que abarca lo asistencial, preventivo y social del paciente.
F) Es el registro básico o base de datos que contiene la información del trabajo del médico. constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
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OBJETIVO:
La recolección de datos, que al ser ordenados ayudan a la
construcción del conocimiento sobre el paciente, para orientarse
en el diagnóstico de los problemas, para razonar y
establecer una línea de estudios y procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
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HIS
TO
RIA
CLI
NIC
AINTERROGATORIO
EXAMEN FISICO
ANALISICOMPLEMENTARIOS
PRESUNCION DIAGNOSTICA
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INTERROGATORIO
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interrogatorio
Datos personales
Motivo de
consulta
Enfermedad actual Habitos
Antecedentes personales enfermedad
actual
Antecedentes familiar
es
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1. DATOS PERSONALES
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
4. HABITOS
5. ANTECEDENTES PERSONALES
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
7. ANMNESIS POR APARATO
EX FISICO
EX COMPLEMENTARIOS
PRESUNCION DIAGNOSTICA
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PRIMER PASO Y FUNDAMENTAL DE LA HC
Primero dejar que el paciente exponga su problema, interrumpiendoló para evitar disociaciones o perdida de hilo de pensamiento.
Luego se comenzara con un interrogatorio dirigido.
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A QUE PRESTAR ATENCION ?
Fundamentalmente al relato.
La expresión facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando claves para orientar el diagnóstico y para detectar el sentido y la importancia de los síntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino también sobre el enfermo.
La voz, el lenguaje, el nivel intelectual, la capacidad expresiva etc., etc.
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I-DATOS PERSONALES
Nombre y apellido
Edad
Sexo
Estado civil
Domicilio
Procedencia
Ocupación
Estudios
ReligiónD R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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II-MOTIVO DE CONSULTA
Es la razón ( síntoma o signo) que lleva al paciente a la consulta. Lo que siente con mayor intensidad. Lo que más le preocupa.
1. Debe ser anotado como el titular en la noticia periodística y en general, con la terminología utilizada por el paciente. (Chequeo de salud, cansancio, falta de aire, etc., etc.)
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DISFAGIA
REGURGITACION
NAUSEAS Y VOMITOS
ACIDEZ
DIARREAS
CONSTIPACION
HEMATURIA
POLIURIA
DISURIA
GALACTORREA
ADENOPATIAS
MAREOS
VERTIGOS
SINCOPES
ALTERACIONES DEL SUEÑO
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MOTIVOS DE CONSULTA
DOLOR
FIEBRE
FATIGA
ANOREXIA
POLIFAGIA
POLIDIPSIA
OBESIDAD
PERDIDA DE PESO
EDEMA
DISNEA
ICTERICIA
HIPOXEMIA
PALIDEZ
PRURITO
PALPITACIONES
TOS
HEMOPTISIS
EXPECTORACION
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MOTIVOS DE CONSULTA
III-ENFERMEDAD ACTUAL
Es la narración del episodio que motivó a la consulta médica. En forma ordenada, cronológica y gramaticalmente correcta se irán describiendo los signos y síntomas.
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DEBEMOS ANALIZAR EL SINTOMA QUE LO TRAE A LA CONSULTA .
Localización Irradiación (dolor), Carácter o calidad Intensidad y severidadFactores que lo agravan o lo mejoranCarácter temporal ( si es continuo o intermitente)Síntomas asociadosTiempo de evolución
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MOTIVOS DE CONSULTA: DOLORSEGÚN LOCALIZACION
SUPERFICIAL
Localiza en piel y estructuras inmediatas.
Provocado por noxas mecánicas o físicas como el calor o el frío, erosiones, cortaduras. Algunas infecciones como el herpes zoster dan dolor quemante acompañado de hiperalgesia cutánea.
PROFUNDO
SOMATICO: músculos, nervios, huesos y articulaciones. Es difuso e impreciso.VISCERAL
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MOTIVOS DE CONSULTA: DOLOR
Dolor VisceralPreguntar sobre
irradiación, duración, característica, síntomas acompañantes, intensidad.
Ej. Dolor isquemia cardiaca
DOLOR REFERIDO
Cuando el dolor visceral produce contractura muscular o se irradia metaméricamente
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PACIENTE CONSULTA DOLOR ABDOMINALANALISIS DEL SINTOMA
LOCALIZACION ¿DONDE? HIPOCONDRIO DER
IRRADIACION ¿HACIA DONDE VA? HEMICINTURON FOSA LUMBAR DER
CARACTER ¿COMO ES? TIPO COLICO
INTENSIDAD ¿CUANTO DUELE? INTENSO
FACTORES ¿CON Q AUMENTA? ALIMENTOS GRASOS
FACTORES ¿CON Q DISMIN? ANTIESPASMODICOS
CARÁCTER TEMPORAL
¿ES CONTINUO O TRANSITORIO?
TRANSITORIO
SINT. ACOMP ¿Q OTROS SINT? VOMITOS, NAUSEASD R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I D R S T R A N G I @ O U T L O O K . C O M 30
V-ANTECEDENTES PERSONALES: En esta sección del interrogatorio se debe tomar
nota de todos los episodios de su salud sufridos por el paciente desde su nacimiento. Se debe hacer un resumen de las internaciones previas, aunque no se debe repetir información si ya fue incluida en la Enfermedad actual.
1. Alergias
2. Asma
3. HTA
4. DBT
5. Cardiopatías
6. Medicamentos
7. Cirugias previas
8. Enfermedades de la infancia
9. OtrosD R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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HISTORIA CLINICA
IV-HABITOS:
1. Diuresis
2. Catarsis
3. Dieta
4. Actividad Física
5. Tabaquismo
6. Alcohol
7. Drogas
8. Hábitos sexuales
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VI-ANTECEDENTES FAMILIARES
Se interrogará sobre enfermedades que tengan vinculación hereditariao genética. Preguntar sobre padres, abuelos, hermanos, hijos.
Si alguno de los fliares falleció anotar causa del óbito.
1. Alergias
2. HTA
3. DBT
4. Cardiopatias
5. Cancer
6. Otras D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I D R S T R A N G I @ O U T L O O K . C O M 33
VII ANAMNESIS POR APARATO:
Esta sección de la Historia Clínica tiene por finalidad completar la informaciónquepudiera haberse pasado
por alto en la Enfermedad actual. Los síntomas y signos ya evaluados no deben ser repetidos.
Se pregunta por síntomas y signos de piel, cabeza, ojos, oídos, nariz, senos para nasales, cavidad oral, cuello,
ganglios, mamas, aparato cardiorrespiratorio, digestivo, urogenital, endocrino, extremidades, sistema nervioso
central y periférico y hematopoyético.
En la mujer anotar la edad de inicio de la menstruación y del desarrollo mamario, periodos, con duración y calidad, y síntomas asociados. Embarazos, abortos y pérdidas de embarazos no provocados. Climaterio y síntomas de calores,
nerviosismo, fatiga etc., etc.
.
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VARIABLES A TENER EN CUENTA EN EL INTERROGATORIO
1-EDAD
El factor edad va a condicionar importantes diferencias en relación con hechos fisiológicos, anatómicos, necesidades específicas para prevención y promoción de la salud en los distintos grupos etarios.
INTERROGATORIO EN EL NIÑO:
Durante la infancia, el niño es el objetivo y el foco de la entrevista pero no siempre es el participante.
El interrogatorio se realizará a padres o familiares a cargo del niño o a éste cuando tiene edad para colaborar y puede expresar su queja.
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2-SEXO Sexo femenino:
El interrogatorio hace hincapié en los hechos fisiológicos del sexo femenino tales como menarca, embarazos, abortos, flujo, uso de anticonceptivos, prevención y violencia familiar así como en las enfermedades más frecuentes en este sexo ( por ej. cáncer de mamas, osteoporosis ).
Sexo masculino:
El interrogatorio refiere fundamentalmente a iniciación sexual, cuidados, prevención, y las enfermedades más frecuentes en el hombre (por ej. disurias).
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3-RELIGIÓN
La religión está acompañada por pautas culturales, costumbres que son muy importantes para el individuo, para su afectividad. El interrogatorio versa sobre hábitos alimenticios, ayunos, circuncisión y preceptos correspondientes a cada religión.
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4-MEDIO AMBIENTE
Este interrogatorio se refiere al lugar de trabajo del paciente, preguntando acerca del ambiente físico donde lo desarrolla, con respecto a contacto con sustancias químicas, radiaciones, metales, arsénico, plomo, polvo de cereales, monóxido de carbono, en el trabajo actual y anteriores con permanencia en ellos, y también a factores psicológicos (conformidad, placer, disgusto, conflictos, compañeros, etc. ).
Con respecto a la familia interesa el área de residencia ( si es rural o urbana ), tipo de vivienda, convivientes, así como su nivel educativo, creencia cultural.
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5-PACIENTE INTERNADO O AMBULATORIO
La historia clínica del paciente internado está orientada al episodio concreto que determinó la
estadía en el hospital o sanatorio.
Tiende a ser completa en relación con el proceso salud enfermedad del paciente. Incluye notas de
enfermería, médicos consultores, etc.
diferenciándose de la historia ambulatoria que en general tiene tiempos diferentes, pues
supuestamente el paciente es seguido durante largos períodos. Evolución
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EN PACIENTE INTERNADO
EVOLUCION
En la historia clínica de internación es importante unificar el lenguaje en las notas de evolución diaria. Weeds recomienda anotar primero los datos subjetivos del paciente luego los objetivos del examen clínico, y luego anotar lo que se planea hacer (indicaciones, tratamientos, consultas, etc. etc.)
INDICACIONES
Es de sumo interés la unificación del orden, o secuencia de las indicaciones. Esto es de gran impacto en la calidad de atención, no solo de los médicos sino de todos los integrantes del equipo de salud (enfermería, farmacia, auditoria, quinesiología, etc. etc.)
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EPICRISIS
Constituye la nota en el alta del paciente. Es un resumen de lo actuado, incluyendo estudios efectuados, tratamientos y resultados
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NOTAS ENFERMERIA
Enfermería debe contar con un espacio para desarrollar sus observaciones, controles, y esto
debe ser con control de hora de ejecución, dada la importancia que tiene su participación en el
cuidado del paciente
EXAM
EN F
ISIC
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Desarrollo de observación conocer lo normal para encontrar lo patológico
Examen va de lo general a lo particular con criterio topográfico
Orden a seguir metodología de trabajo
MANIOBRAS SEMIOLÓGICAS
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EL EXAMEN FISICO COMIENZA CUANDO ENTRA EL PACIENTE AL CONSULTORIO
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IMPRESION GENERAL
Estado de conciencia (vigilia, somnoliencia, coma)
Orientación temporo espacial (Qué día es? ¿edad? )
Actitud o postura (plegaria mahometana)
Decúbito: posición que adopta el pte. en la cama
Hábito constitucional: longilíneo – brevilíneo - mediolíneo
Fascies
Estado de nutrición
Estado de hidratación
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PASOS DEL EX. FISICO
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Tacto Ginecológico y RectalOftalmoscopia y Otoscopia
INSPECCION
COMIENZA CDO EL PTE ENTRA Al CONSULTORIO
PERMITE EVALUAR:
Formas
Tamaños
Límites
Coloración
Movilidad
Nivel de conciencia
Fascies
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PALPACION
TOCAR ALGO CON LAS MANOS PARA RECONOCERLO A TRAVÉS DEL TACTO
UNIMANUAL SUPERFICIAL PROFUNDA
BIMANUAL MANOS YUXTAPUESTAS MANOS SUPERPUESTAS MANOS OPUESTAS
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PALPACION
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PALPACION BIMANUAL
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TAMAÑO
LÍMITES
CONSISTENCIA
SUPERFICIE
SENSIBILIDAD
MOVILIDAD
TEMPERATURA
IMPORTANTE COMPARAR
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PERCUSION
Consiste en golpear o “percutir” la zona a explorara para producir ruidos
Permite:
reconocer características sonoras y vibratorias
definir tamaño y límite del órgano
Puede ser:
directa
indirecta
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Se obtienen diferentes sonidos:
• SONORIDAD: pulmón
• HIPERSONORIDAD: neumotórax- enfisema
• TIMPANISMO: cámara gástrica
• MATIDEZ: órganos sólidos- colecciones líquidas
• SUBMATIDEZ: superposición de matidez y
sonoridad (lengüeta pulmonar sobre el hígado)
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AUSCULTACION
Permite escuchar los sonidos que se producen en el cuerpo.
Soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.
Estetoscopio membrana y campana
Membrana: frecuencias altas
Campana: frecuencias bajas ( 3R y 4R soplos)
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INSTRUMENTAL
• TENSIOMETRO
• ESTETOSCOPIO
• TERMÓMETRO
• BAJALENGUAS
• OTOSCOPIO
• OFTALMOSCOPIO
• LINTERNA
• MARTILLO DE REFLEJOS
• AGUJAS/ALGODÓN
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EXAM
ENES
COM
PLEM
ENTA
RIO
S D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I D R S T R A N G I @ O U T L O O K . C O M 57
Laboratorio
Radiografias
Estudios imagenologicos
Pruebas de esfuerzo
Electrocardiograma
Electroencefalograma
Tac
Rmn
etcD R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I
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Centellogramas
Ecografia tv
Endoscopias
Polisomnografia
Arteriografia
Ecocardigrama
Recordar que son COMPLEMENTARIOS A UNA PRESUNCION DX
CONSULTORIO ESCENARIO
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D R : F E R N A N D O R U B E N S T R A N G I D R S T R A N G I @ O U T L O O K . C O M 60
HISTORIA CLINICA
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HISTORIA CLINICA
El secreto Profesionalalcanza a los facultativos, enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos, celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital.
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LA HISTORIA CLINICA COMO DOCUNEMTO LEGAL
Respecto a la propiedad de la historia clínica, es que en caso de conflicto legal, y una vez que la historia es reclamada por el juez, pasa a ser propiedad judicial con todas sus consecuencias
El mantenimiento de la confidencialidad y de la privacidad de los pacientes implica primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado
GRACIAS POR TU ATENCION
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