historia clínica
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HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
DefiniciDefinicióónn
?? La historia clLa historia clíínica es el documento nica es el documento mméédico legal que contiene todos los dico legal que contiene todos los datos datos psicobiopatolpsicobiopatolóógicosgicos de un de un paciente. Es importante reiterar el paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su cuanto a la veracidad de su contenido. contenido.
DefiniciDefinicióónn
?? ““es el arma bes el arma báásica del msica del méédicodico””; ; ?? ““es la narracies la narracióón escrita, ordenada (clara, precisa, n escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actualsirven de juicio definitivo de la enfermedad actual””; ;
?? ““es el arte de ver, oes el arte de ver, oíír, entender y describir la r, entender y describir la enfermedad humanaenfermedad humana””. .
?? Su importancia se resume en otra expresiSu importancia se resume en otra expresióón: n: ““el el camino del progreso de la medicina estcamino del progreso de la medicina estááempedrado de historias clempedrado de historias clíínicasnicas””..
Tipos de Historias ClTipos de Historias Clíínicasnicas
?? Historia ClHistoria Clíínica Mayor o Completa. nica Mayor o Completa. ?? Historia ClHistoria Clíínica Menor. nica Menor. ?? Historia ClHistoria Clíínica de la Emergencianica de la Emergencia
ORGANIZACIORGANIZACIÓÓN N
?? Cada instituciCada institucióón o servicio tiene diferentes n o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clorganizaciones de la historia clíínica nica relacionado a sus objetivos y necesidades. relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue la CLa que sigue la Cáátedra de Semiologtedra de Semiologíía de la a de la Facultad de Medicina de la Universidad Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de TucumNacional de Tucumáán tiene dos partes n tiene dos partes bbáásicas: sicas: anamnesisanamnesis y examen fy examen fíísico.sico.
ANAMNESISANAMNESIS,, INTERROGATORIOINTERROGATORIO
?? El interrogatorio o El interrogatorio o anamnesisanamnesis es el es el arte que aprende y desarrolla el arte que aprende y desarrolla el mméédico para averiguar y conocer a dico para averiguar y conocer a travtravéés del relato oral o gesticulaciones, s del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el datos fundamentales para el diagndiagnóóstico de la enfermedad actual. stico de la enfermedad actual.
?? Es el primer paso de la historia clEs el primer paso de la historia clíínica nica y el mas dify el mas difíícilcil
InterrogatorioInterrogatorio
?? Datos filiatoriosDatos filiatorios?? Motivo de consultaMotivo de consulta?? Enfermedad actualEnfermedad actual?? Antecedentes enfermedad actualAntecedentes enfermedad actual?? Antecedentes personalesAntecedentes personales?? Antecedentes familiares (convivientes)Antecedentes familiares (convivientes)?? Antecedentes hereditarios (consanguAntecedentes hereditarios (consanguííneos)neos)
EXAMEN FEXAMEN FÍÍSICOSICO
?? El examen fEl examen fíísico es el conjunto de sico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el mdesarrolla el méédico para reconocer dico para reconocer por la inspeccipor la inspeccióón, palpacin, palpacióón, percusin, percusióón n y auscultaciy auscultacióón, caractern, caracteríísticas de sticas de normalidad y/o detectar la presencia normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad. de signos que identifican enfermedad.
EXAMEN FEXAMEN FÍÍSICOSICO
?? Examen fExamen fíísico generalsico general. Proporciona . Proporciona datos que se obtienen con la sola datos que se obtienen con la sola observaciobservacióón o inspeccin o inspeccióón del paciente. n del paciente.
?? Examen fExamen fíísico especialsico especial. Estudia aparatos . Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, (piel, celularsubcutcelularsubcutááneoneo, respiratorio). , respiratorio).
?? Examen fExamen fíísico segmentariosico segmentario. Comprende . Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual. en forma individual.
ComunicaciComunicacióónn……
?? Los mLos méédicos tienen dicos tienen derecho a equivocarse, derecho a equivocarse, y los pacientes a y los pacientes a reclamar por sus reclamar por sus errores, cosa que errores, cosa que resulta cada vez mresulta cada vez máás s frecuente. Pero, frecuente. Pero, ¿¿ccóómo mo atajar la judicializaciatajar la judicializacióón n de la prde la prááctica mctica méédica? dica?
ComunicaciComunicacióón !!!n !!!
ComunicaciComunicacióón !!!n !!!EficienteEficiente……..
?? "Comenzamos ahora a comprender tambi"Comenzamos ahora a comprender tambiéén en todo su n en todo su alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra es el medio mes el medio máás poderoso que permite a un hombre s poderoso que permite a un hombre influir sobre otro...influir sobre otro...““ S. Freud, 1905S. Freud, 1905
?? AdquirirAdquirir?? ComprenderComprender: pues lleva incorporado un s: pues lleva incorporado un sóólido componente lido componente
social y cultural.social y cultural.?? Emplear y emplear bienEmplear y emplear bien?? Este tema se relaciona con la Este tema se relaciona con la comunicacicomunicacióónn, en particular , en particular
con la comunicacicon la comunicacióón y la relacin y la relacióón mn méédicodico--pacientepaciente--comunidad. comunidad. Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.
BarrerasBarreras y y recursosrecursos en la en la comunicacicomunicacióónn clclíínicanica
““El El masmas hondohondo fundamentofundamento de la de la medicinamedicinaeses el el amoramor…… SiSi nuestronuestro amoramor eses grandegrande, , grandegrande serseráá el el frutofruto queque de de ééll obtengaobtenga la la medicinamedicina; y ; y sisi eses menguadomenguado, , menguadosmenguadostambitambiéénn serseráánn nuestrosnuestros frutosfrutos. . PuesPues el el amoramoreses el el queque nosnos hacehace aprenderaprender el arte, y el arte, y fuerafuerade de ééll, no , no nacernaceráá ningningúúnn mméédicodico””
ParacelsoParacelso, , SpitalbuchSpitalbuch..Pedro Pedro LaLaíínn EntralgoEntralgoLa La relacirelacióónn mméédicodico--enfermoenfermo
Cual es el instrumento mas Cual es el instrumento mas importante de la medicina?importante de la medicina?
La silla!!!La silla!!!
Gregorio Marañon
BarrerasBarreras y y recursosrecursos en la en la comunicacicomunicacióónn clclíínicanica
““ El El pacientepaciente eses unauna persona ...persona ...no un no un problemaproblema mméédicodico a a resolverresolver””
Fundamental Skill of Medical PracticeFundamental Skill of Medical Practice
?? ComunicaciComunicacióónn?? DisponibilidadDisponibilidad?? CalidadCalidad y y experienciaexperiencia
La buena práctica médica se basaen...
?? EntenderEntender?? EscucharEscuchar activamenteactivamente?? InterpretarInterpretar?? No No debedebe centrarsecentrarse ssóólolo en en loslos
ssííntomasntomas sinosino en la persona.en la persona.
Entrevista médica
¿¿Para Para ququéé sirvesirve??
La La relacirelacióónn mméédicodico--pacientepaciente, , comocomotodotodo actoacto mméédicodico, , tienetiene unauna finalidadfinalidadterapterapééuticautica..AunqueAunque en en ellaella podamospodamos distinguirdistinguirmomentosmomentos cognoscitivoscognoscitivos((diagndiagnóósticossticos) y ) y momentosmomentos operativosoperativos((terapterapééuticosuticos). ). Toda Toda ellaella ES ES terapterapééuticautica
PorquePorque el el mméédicodico eses el el primer primer medicamentomedicamentoy y la la palabrapalabra susu tratamientotratamientommááss eficazeficaz..
¿¿CCóómomo se se realizarealiza el el actoacto mméédicodico??
TratandoTratando de de dardar respuestarespuesta a a trestresproblemasproblemas fundamentalesfundamentales::
VERDADVERDADPADECIMIENTOPADECIMIENTOMUERTEMUERTE
Manejo de la verdadManejo de la verdad
El El óórgano mrgano máás s importante para el importante para el manejo de la verdad es manejo de la verdad es el oel oíído no la lengua.do no la lengua.
VerdadVerdad
El El conocimientoconocimiento de la de la verdadverdad llevallevaimplimplíícitacita la la obligaciobligacióónn del del secretosecreto..
““No le No le pareceparece al amigo al amigo ponerponer en en corazcorazóónn ajenoajeno lo lo queque sacasaca del del propiopropio””
TomTomááss de de AquinoAquino
PadecimientoPadecimiento
No es objetivo.
Se vive como una “expropiación”* Placer* Libertad* Sentido* Futuro
MuerteMuerte
Toda enfermedad por “muy banal” que parezca noshace presente nuestra esencial debilidad y fragilidad, es decir nuestra mortalidad.
En definitiva, de un modo próximo o remoto, nos enfrenta a nuestro miedomas atávico: desaparecer…
?? BrindeBrinde calidezcalidez ((tengatenga buenbuen humor)humor)?? DescubraDescubra laslas razonesrazones de la de la visitavisita?? Examine al Examine al pacientepaciente?? DiscutaDiscuta sussus hallazgoshallazgos?? EstablezcaEstablezca un plan de un plan de tratamientotratamiento?? DejeDeje establecidoestablecido un canal de un canal de
comunicacicomunicacióónn
Cómo se establece en la práctica
?? PreguntarPreguntar eses unauna de de laslas mejoresmejores manerasmaneras de de saber.saber.
?? 6060--80% de 80% de loslos diagndiagnóósticossticos se se establecenestablecen con con el el interrogatoriointerrogatorio..
?? MejoraMejora la la comprensicomprensióónn del del ssííntomantoma((padecimientopadecimiento y y significadosignificado))
?? MejoraMejora el el cumplimientocumplimiento del del tratamientotratamiento por por parteparte del del pacientepaciente..
Evidencias de la utilidad de la comunicación
?? La La comunicacicomunicacióónn conduce a conduce a mejoresmejoresdiagndiagnóósticossticos..
?? VisitasVisitas mmááss prolongadasprolongadas hacenhacen queque el el pacientepaciente se se sientasienta masmas confortableconfortable y y enriquecidoenriquecido..
Qué se necesita?...Tiempo
MejoresMejores cuidadoscuidados
Previene incomprensiones, errores y conflictos
Evita intervenciones innecesarias
Es la mejor prevención de la malapraxis...
?El lenguaje técnico es incomprensible parael paciente.
?En la universidad se adquieren 13.000 palabras que no son familiares a la gentecomún.
? Las explicaciones simples no requierentratar al otro como un infradotado.
Barreras: combatir la jergafasia y el infantilismo
?? DesconecteDesconecte el el teltelééfonofono..?? Roles Roles activosactivos y y pasivospasivos. . ?? En 1984 se En 1984 se demostrdemostróó queque en EEUU el 69% en EEUU el 69%
de de loslos mméédicosdicos interrumpinterrumpííanan al al pacientepacienteluegoluego de 18 de 18 segundossegundos
?? AAúúnn cuandocuando el el mméédicodico puedapueda interrumpirinterrumpirparapara obtenerobtener detallesdetalles......–– PuedePuede llevarllevar a a queque el el pacientepaciente no no cuentecuente lo lo queque
creecree queque no no eses importanteimportante......–– ResultarResultar en en ppéérdidardida de de informaciinformacióónn importanteimportante. .
Barreras: interrupciones
?? ““DescenderDescender”” a a nivelnivel del del pacientepaciente?? EstarEstar genuinamentegenuinamente interesadosinteresados en en atenderatender
amablementeamablemente..?? CreerCreer al al pacientepaciente comocomo narradornarrador de de sussus dolenciasdolencias?? Ser sensible al Ser sensible al estadoestado emocionalemocional y y ffíísicosico de de loslos
pacienespacienes..?? MonitorearMonitorear loslos ttéérminosrminos queque utilizautiliza..?? ExplicarExplicar sussus actosactos mientrasmientras examinanexaminan..?? ComprometerComprometer al al pacientepaciente en la en la tomatoma de de decisionesdecisiones
Cómo mejorar? Los miembros del equipo
de salud pueden …
Muchas graciasMuchas graciaspor por susu atenciatencióónn