CASO CLÍNICO

Jessica Andrea Caraguay Condoy

Dra. Karina León

ANAMNESISDATOS DE FILIACIÓNNombre: NN

Edad: 39 años

Sexo: Masculino

Estado Civil: Casado

Instrucción: Secundaria

Profesión: Militar

Lugar de Nacimiento: Pindal

Residencia Habitual: 3ra división del Ejército Tarqui-Cuenca

Residencia Ocasional: Guabo- El Oro; Catamayo-Loja

Religión: Católico

Tipo de Sangre: ORH+

Fiabilidad: Directa

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal

Paciente refiere que hace aproximadamente 3 días y teniendo como causa aparente ingesta de alimentos (tamales), presenta dolor que se localiza en epigastrio de gran intensidad 10/10 tipo cólico que se irradia hacia Fosa Ilíaca Derecha acompañado diarreas semilíquidas de olor fétido, color amarillenta por más de 10 ocasiones por día con contenidos alimenticios, desde hace 24 horas presenta fiebre 38°C cuantificada por el paciente y anorexia , motivo por la cual el paciente llega a esta casa de salud.

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES:- Enfermedades Pediátricas: NingunaMédicos -Patológicos:*Cigarrillo: No*Alcohol: 1 vez al mes de forma social.*Drogas: No*Alergias: No

-Hábitos:*Alimentación: 3 veces al día*Micción: 6 veces al día*Deposición: 3 veces al día *Ingesta de Agua: 2 litros al día• Ejercicio: todos los días de 2 a 3 horasQuirúrgico: Ninguno

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:Ninguno

ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS

Practica deportes activamente fútbol y vóley todos los días 1 a 2 horas.

Posee todos los servicios básicos. Buena Relación con los familiares y

amigos Casa de hormigón armado.ANAMNESIS POR

SISTEMASAparantemente normal todos los sistemas

Temperatura axilar: 39 °C

FC (frecuencia cardiaca): 90 lpm

FR (frecuencia respiratoria): 20/min

TA (tensión arterial): 130/85

Peso: 74 Kg

TALLA: 163 cm

• Estado de conciencia: Alerta, orientado en tiempo, espacio y persona.

• Piel: Turgencia y Elasticidad normal, color concuerda con el resto del cuerpo

• Faneras: forma y color normales• Biotipo: Atlético• Fascies:

• Somatoexpresiva: Normal• Sicoexpresiva: Tranquilo

• Actitud: decúbito dorsal• Estado nutricional: Sobrepeso IMC 27,85 • Marcha: Eubásica• Llenado Capilar: 2 seg

EX

AM

EN

FÍS

ICO

G

EN

ER

AL

Cráneo: normocefálico; Ojos: conjuntivas rosadas, escleróticas blancas, pupilas isocóricas, foto reactivas.

Oídos: Pabellón auricular normal. Conducto Auditivo externo permeable; Nariz: Simétrica

Boca: mucosa oral húmeda; ausencia de piezas dentales 2 molares superiores Izq.- Der; 2 molares inferiores Izq. y q Der.

Cuello: Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides OA

EXÁMEN FÍSICO REGIONAL

TORAX

INSPECCIÓN: Forma Normal, Simétrico, movimientos respiratorios normales y no presencia de cicatrices.

 PALPACIÓN: No se encuentran puntos dolorosos.

PERCUSIÓN: Sonoridad

  AUSCULTACIÓN: Respiraciones de ritmo normal, murmullo alveolar normal, no hay presencia de ruidos sobreañadidos.

CORAZÓN: R1 y R2 ruidos, tonos e intensidad normal

ABDOMEN

INSPECCIÓN: sin deformidades ni cicatrices.

PALPACIÓN: Presenta reacción de defensa, dolor, Blumberg (+), punto de McBurney (+), Signo del Obturador (+)

  PERCUSIÓN: timpánico en todo marco colónico.

AUSCULTACIÓN: RHA normales

Extremidades : tono y fuerza conservada.

CUADRO SINDRÓMICODolor abdominal FID

Diarrea

Anorexia

Signo de Mac Burney

Signo de Blumberg

Signo del Obturador

Fiebre

SISTEMA URINARIO

SISTEMA CARDIOVASCULAR

SISTEMA DIGESTIVO

x x x x x x

SNC

SISTEMA RESPIRATORIO

SISTEMA INMUNITARIO

X

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

APENDICITIS ILEOCECITIS

INFECCIOSA (válvula iliocecal)

ADENITIS MESENTÉRICA

EXÁMENES DE SANGRE

Glóbulos Blancos 14.50 ^3

Glóbulos rojos 4,55x10^6

Hemoglobina 14,3

Hematocrito 41,3

VCM 90,8

HCM 31,4

CHCM 34,6

plaquetas 297x10^3

P-LCR 180

Neutrófilos 88.2%

Linfocitos 7,6 %

Monocitos 4,1%

Basófilos 0.1%

Eco de Abdomen total

Estudio limitado por abundante interposición gaseosa.

Hígado de forma y tamaño normal. No hay dilataciones de vías biliares. Vesícula parcialmente distendida sin

contenido patológico. Riñones, páncreas y bazo sin alteraciones. Vejiga de paredes delgadas sin lesiones

intramurales. Dilatación de asas de intestino delgado con

importante cantidad de líquido interasa y en FID

No se logra identificar apéndice

Química Sanguínea

Glucosa 121

Urea 25,9

Creatinina 1,1

Ácido úrico

Proteína total

Albúminas

Globulinas

Colesterol total

Exámen Coproparasitario

Consistencia: Líquida Color: amarilla Piocitos Sangre Almidones: (++) Restos alimenticios: (+++) No hay presencia de parásitos

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICADIAGNÓSTICO DIFERECIAL

CLÍNICA DEL PCTEILEOCECITIS INFECCIOSA

ADENISTIS MESENTÉRICA APENDICITIS

Dolor abdominal x x x

Anorexia x

Náusea X

Alza térmica(>38°C)

x x x

Infección a las Vías aéreas

x

Diarrea x X

Signo de Mac Burney (+)

x

Signo de Blumberg (+) X

Signos del Obturador (+)

x

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Apendicitis Aguda

ESCALA DE ALVARADO

Preparación prequirúrgica:

Hidratación.

Manejo del dolor.

Profilaxis antibiótica.

Manejo de Temperatura.

Sonda Foley, evacuación vesical.

Sonda Nasogástrica (casos indicados).

Abordaje Quirúrgico:

Rockey Davis

Oblicua-Mc Burney

Paramedia

Media

CIRUGÍA

PREOPERATORIO: PULSO: 100LPM T: 39°C FR: 20 Apendicitis Grado

II (Flemonosos y supurativa)

POSIBLES TRATAMIENTOS:•Apendisectomía

OPERATORIO: Incisión Rockey Daves, 5cm de

longitud desde la piel hacia peritoneo parietal.

Apendicitis Grado III (Gangrenosa y necrótica)

Bibliografía

Townsend, Beacuchamp, Evers, Mattox. Sabinston Tratado de Cirugía. 18 ed. España: Elsevier; 2009.

Schwartz. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch.Brunicardi. 8vaed. Editorial McGraw-Hill. 2006.

JimenezR. Apendicitis aguda. [online]Cuba. 2007. Disponible en: http://www.ilustrados.com/publicaciones/EEZuVApuZuLSuYY MRz.php