1. HISTORIA CLINICA No.8753103I.DATOS DE IDENTIFICACIONNombre completo: Apolinar Enrique Fonseca PabnDocumento de identificacin: CC. 8.753.103 Soledad/AtlnticoEdad: 51 aosGnero: MasculinoRaza: MestizoEstado civil: CasadoReligin: Catlica (no profesada)Natural: Remolino, Magdalena Procedente: Soledad, AtlnticoResidente: Soledad, AtlnticoDireccin: Calle 15 No. 28A-42 Telfono: 3126589180Ocupacin: COBRADOR Escolaridad: Bsica Primaria (2do grado)Fecha de ingreso: 30 de Julio de 20121. MOTIVO DE CONSULTADolor en el pecho. 2. ENFERMEDAD ACTUALPaciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2meses de evolucin caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en regin precordial, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que no se atena con posiciones ni medicamentos. 3. ANTECEDENTES PERSONALESPatolgicos: Prenatales: no recuerdaPostnatales: ninguno de importanciaInfancia: Sarampin (8 aos)Adulto: Hipertensin Arterial (hace 4 meses) Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.Quirrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 ao y hace 2 meses aproximadamente). Ciruga de revascularizacin cardaca (09 de agosto de 2012).Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Sndrome Coronario Agudo.Traumatismos: niega.-Transfusiones: Recibi transfusin para Ciruga de revascularizacin miocardio (09 de agosto de 2012).Inmunizaciones: esquema de vacunacin infantil incompleto.Refiere adems estar vacunado contra la fiebre amarilla.-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como custico, corrosivo, alcohol, frmacos, drogas psicoactivas, entre otros.Alrgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pjaros, entre otros; a alimentos como la pia, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg,Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.

4. ANTECEDENTES FAMILIARESPadre (vive) hipertenso (hace 20 aos) y con hiperplasia prostticaMadre (vive) hipertensa (hace 4 aos) y con enfermedad de Parkinson.5. ANTECEDENTES PSICOSOCIALESHbitos Alimenticios: Refiere alta ingesta de lpidos y alimentos salados, hasta hace 2 aos aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.Cigarrillo: fum desde los 12 aos de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 aos aproximadamente.Alcohol: ocasionalmente desde los 14 aos. Actualmente no consume (hace 4 aos). Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.Caf: refiere tomar caf ocasionalmente Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver televisin y departir con sus familiares.Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2 habitaciones, 1 bao, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios pblicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen telfono fijo; el ncleo familiar est formado por tres personas, con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pjaros y un perro.6. REVISION POR SISTEMASSntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15 das e insomnio de conciliacin, hace 4 das aproximadamente. Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, prdida de peso y apetito, escalofros e insomnio. Sistema Neurosensorial:Ojos: refiere disminucin de la agudeza visual para visin cercana. Odos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Boca: Niega xerostoma, tialismo, macroglosia, microglosia, lengua saburral, aftas, caries, halitosis.Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual. Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno7. EXAMEN FISICODescripcin general: Paciente consciente, alerta, orientado entiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronolgica. Signos vitales:TA: 120/80 mmHg Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto Izquierdo: 76 pulsaciones / minutoLas las frecuencia de los pulsos se encuentran dentro de los rangos normales, rtmicos y sincrnicos, de tono blando y amplitud normal. FR: 20 resp. / min.T: 37 C.FC: 85 lpmTalla: 1.60 mtsPeso: 65 KgCabeza y cuello: A la inspeccin se observa normo ceflica, simtrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos,Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones,.Nariz: A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raz,Trax: A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos o depresiones.Sin alteracin en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formacin..Abdomen: a la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen simtrico, globoso por panculo adiposo, sin presencia de cicatrices. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales (vertical, anterior y posterior, y laterales)Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexin 180,extensin 50, abduccin de 180, aduccin de 50, rotacin interna 45 y la externa de 90.Art Codo: abduccin 170, flexin 140, extensin 0 y aduccin de170Art Mueca: flexin y extensin 60, abduccin 20 y aduccin 30PAR CRANEAL:Se conservan movimientos oculares y reflejos foto motorV PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo masetero positivo, y una adecuada sensibilidad a nivel del rostro.VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviacin de la comisura labial , el paciente es capaz de silbar y soplar, as como de reflexionar la cabeza, y hacer mmicas como elevar las cejas, fruncirle ceo, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evalu mediante la prueba de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasn. IX PAR CRANEAL: Se encontr positivo el fenmeno de Vernet y el reflejo nauseoso o farngeo.X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulacin de la voz, el reflejo farngeo esta conservado y la vula y el velo del paladar no presentan desviaciones. XI PAR CRANEAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador adecuada; es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:Cardiopata hipertensiva