Historia Clnica

DATOS DE FILIACIN NOMBRES: Castro Reyes ngela EDAD: 46 aos OCUPACION: Ama de casa E. CIVIL: Casada RESIDENCIA: Daule F. INGRESO: 28/12/11 F. HISTORIA CLINICA: 27/01/12

MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR TORACICO DISNEA

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:Paciente refiere que su cuadro clnico inicio un mes antes de su ingreso presentando en horas de la maana dolor precordial tipo punzada de gran intensidad en reposo que se irradiaba a regin dorsal, que no calmaba con nada. Acompaado de disnea de reposo y palpitaciones por lo que es llevada a la clnica de Daule donde le administraron tableta sublingual y parches de nitroglicerina con lo cual calm el dolor por unos minutos pero la sintomatologa volva a presentarse por lo que es referida al Hospital Guayaquil ingresando por emergencia donde le calmaron el dolor pero persisti con disnea de mnimos esfuerzos, hasta que fue dada de alta para continuar con 3 consultas externas hasta que el cuadro se exacerba por lo que es ingresada a esta casa de salud.

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDADpaciente se encuentra sin dolor, sin disnea, refiere haber perdido peso (aprox. Mas de la mitad). Presenta tos con expectoracin amarillenta. Actualmente es tratado con: Levotiroxina 0.1mg/da Atenolol 25mg/dia y amiodarona 200mg /da.

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDADEMUNTORIOS Orina: Nada llamativo Heces: Estreimiento APP: Disnea Progresiva desde hace 13 aos que se manifiesta a partir de su ltimo embarazo. Estenosis mitral Diagnosticada hace 1 ao.. Hipotiroidismo tratado con levotiroxina, diagnosticado hace 2 meses en Ingreso al Hospital Guayaquil. Artritis a repeticin mas frecuente en dedos de la mano y rodillas simetrica. Faringitis a repeticin en la infancia tratados con leche de cabra y ajo. Hace 2 meses ingreso a Hospital Guayaquil por Disnea de mnimos esfuerzos.

EVOLUCIN DE LA ENFERMEDADAPQ : Ligadura de trompas hace 13 aos APO: Gestas 5 Partos eutocicos 5 APF: Madre: Tiroideopata(no especificada), Hipertensin arterial Padre: Cardiopata no especificada Hermanos: Ninguno

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL:Fumador: No refiere Alcohol: Social Drogas: no refiere Casa: Caa, 1 piso. Habitantes: 7 personas. Agua Potable: No

EXAMEN FISICOSIGNOS VITALES:

PA: No se pudo realizar Pulso: Arrtmico, Debil, 60 ppm. Pulsos pedios presentes. FC: Arrtmico, 60 lpm FR: 22 rpm

EXAMEN FSICO GENERAL

Paciente despierto, consciente orientado en tiempo, espacio y persona Actitud: sentada activa electiva Facies: Plida envejecida Biotipo: normolneo Estado nutricional: Distrfico Hipotrfico, Piel arrugada, plida Colabora con interrogatorio.

EXAMEN FSICO REGIONALo CABEZA: Simtrica, Normal. o CUELLO: No adenopatas No megalas No soplo carotdeo ingurgitacin yugular leve. o TORAX: Inspeccin: Simtrico Choque de la punta no visible Palpacin: Choque de la punta 5to espacio intercostal Lnea medioclavicular izquierdo Thrill palpable en foco mitral

o Auscultacin: Cardiovascular: Aumento del Primer Tono Foco mitral y segundo tono en foco Pulmonar Desdoblamiento del segundo ruido Soplo Diastlico en Foco Mitral Pulmonar: Sibilancias en ambos campos pulmonares Estertores crepitantes en base izquierda

EXAMEN FISICO REGIONALAbdomen: Plano, blando depresible Extremidades: Simtricas masa muscular disminuida se observa ndulos mviles duros no dolorosos, en ambos codos Artrosis de art. Interfalangicas proximales y distales con desviacin cubital.

28 DICIEMBRE 2011

12-01-2012Eosinofilos Basofilos G.R HB HTO VCM CMH CCMH Ancho distribucion G.R .S.D Ancho distribucion G.R C.V PLAQUETAS Vol. Medio plaquetario 7.8 1.2 3.83 10.3 31.9 83.3 26 32.3 42.7 14.6 397.000 9.2 0.9-2.9 % 0.2-1.0 % 4.20-5.40M/ul 12.0-16.0 g/dl 37-47 % 81-99 fl pg 32-36 gr/dl 39-47 FL 11.5-15.5% 130.000-400000 k/ul 7.4-10-4

7/ENERO/2012

15/01/2012Leu neu linfocitos monocitos Eosinofilos Basofilos G.R HB HTO VCM CMH CCMH Ancho distribucion G.R .S.D Ancho distribucion G.R C.V PLAQUETAS Vol. Medio plaquetario 5.78 72 12 3 12 0 2.71 10.3 29.2 78.7 27.0 34.2 42.1 14.7 349.000 9.2 4.50-10 k/ul 40-55 % 40-45% 5-11 % 0.9-2.9 % 0.2-1.0 % 4.20-5.40M/ul 12.0-16.0 g/dl 37-47 % 81-99 fl pg 32-36 gr/dl 39-47 FL 11.5-15.5% 130.000-400000 k/ul 7.4-10-4

13/01/12

ENERO 2012

ANTIBIOGRAMA FECHA 20 ENERO