HISTORIA CLNICA GINECO-OBSTTRICA

HISTORIA CLNICA GINECO-OBSTTRICADr. Daz

Estudiantes: Evelin Medrano LpezCesar Vlez CaballeroWilliam Echeverria PoloNadim de Aguas Ginecologa - X semestre Universidad Simn Bolvar

Historia Clnica - GinecobstetricaLa historia clnica marca el principio de la relacin del mdico con la paciente. Actitud del medico. Ganar la confianza del paciente .

Historia Clnica - Ginecobstetrica

Datos de Identificacin del paciente

NombreIdentificacinEdadReligin Genero Raza Natural Escolaridad

Residente OcupacinEstrato Estado civil ProcedenteFuente Direccin y TelfonoConfiabilidad

Historia Clnica - GinecobstetricaMotivo de consulta Mas frecuentes .. amenorrea DolorFlujo vaginalPerdida de liquido durante el embarazo Genitorragias Embarazo (control-sntomas)AnticoncepcinEsterilidadDisfuncin sexual

Historia Clnica - GinecobstetricaAmenorrea Un ciclo debe durar entre 25-35 das.Ciclo 35 - 90 das: amenorrea

Das de la menstruacin 3-10 das Historia Clnica - GinecobstetricaDolor ( caractersticas)Ubicacin e irradiacinTipo o carcterIntensidadComienzo y evolucinFactores agravantes y atenuantesSntomas y signos acompaantes

Historia Clnica - GinecobstetricaFlujo? Desde cuando? olor, color, prurito, con que lo trata

Historia Clnica - Ginecobstetrica Prdida de lquido durante el embarazo. Es conveniente hacer el interrogatorio siguiendo el siguiente esquema:CantidadColoracinOlorConsistenciaAdherenciaPrurito o ardor vulvar.

Historia Clnica - Ginecobstetrica GenitorragiasFrente a una genitorragia, el interrogatorio debe seguir el siguiente esquema:Aparicin: momento en que aparecen; si son espontneas o traumticas por el coito, el esfuerzo o irrigaciones.

Cantidad: escasa, mediana o intensa (con o sin cogulos)

Evolucin: si es nica, repetida o continua.

Coloracin: roja, amarronada o negruzca.

- Concomitancias: interrogar si se acompa de otra prdida de lquido, de dolor o de lipotimia menor.

Historia Clnica - GinecobstetricaEnfermedad actual

Organizar los sntomas en orden de importancia: aparicin, su descripcin, sntomas acompaantes, evolucin, tratamiento empleado.

Embarazo: control - - Sntomas- Determinar tiempo de embarazo:F.U.M

Historia Clnica - GinecobstetricaAntecedentes Personales:Patolgicos, Infancia, Hospitalizaciones, Qx, Alrgicos, Traumticos, Transfusionales, Grupo sanguneo, vacunas, Txicos, Dieta, Psicosociales

Familiares (hipertensin-diabetes-cardiopatas-enfermedades renales-cncer-enfermedades psiquitricas-epilepsia-embarazos mltiples-cromosomopatas-otros

Historia Clnica - GinecobstetricaAntecedentes G-O

Menarca, ciclos menstruales, anticoncepcin, flujos, enfermedades de transmisin sexual, cirugas, tratamiento por infertilidad.G: P: A: C: V: M, Fecha de ltimo parto, Peso del recin nacido, Muertes fetales o neonatales, Malformaciones

Historia Clnica - GinecobstetricaEmbarazo ActualFecha de la ltima menstruacinDesconoceFecha probable de partoCaractersticas del embarazo actual:Primer trimestreSegundo trimestreTercer trimestre

Historia Clnica - GinecobstetricaRevisin por sistemas Nos proporciona una visin global de la salud del paciente.GeneralCabeza, cara y cuello.Respiratorio CardioGastrointestinalGenitourinarioOsteomuscularNeurolgicoPiel y anexos

No repetir lo que ya se menciono en la anamnesis HISTORIA CLNICA GINECO-OBSTTRICAExamen fsico general Signos VitalesPresin arterialPulsoTemperaturaRespiracinAspecto generalObservaciones

Examen fsico InicialPiel y tegumentosCabeza y cuelloTrax y pulmonesAbdomenRegin Inguino-genitalRegin ano-perinealExtremidadesExamen neurolgico elemental

Historia Clnica - Ginecobstetrica17Inspeccin

Historia Clnica - GinecobstetricaPalpacinConsistencia, forma, movilidad y sensibilidad del abdomen y su contenido.En caso de tumoracin delimitar su volumen, forma, consistencia y movilidad Ascitis Regin inguinal, descartar linfadenopatas, cncer de vulva, vagina o ETS.Historia Clnica - GinecobstetricaExploracin con EspculoEvaluacin de la vagina:Aspecto de mucosa vaginal.Desgarros.Cuerpos extraos.Presencia de secreciones.Heridas o neoformaciones.Condilomas.Ulceras.Historia Clnica - GinecobstetricaExploracin con EspculoEvaluacin de cuello:

Sugiere la paridad: redondeado e integro en nulpara. Hendidura transversal: multparas.

Tacto Vaginal GinecolgicoVaginaOfrece datos sobre:

rganos Externos.

Vagina: LATE.

Longitud.Amplitud.TEmperatura.

Tacto Vaginal GinecolgicoCuello UterinoCuello uterino:

Consistencia.Posicin.Permeabilidad.

Tacto Vaginal GinecolgicoCuello UterinoCono de 2 cm, liso, mvil de consistencia elstica.Orificio externo, en nulparas es redondo y hendido transversalmente en multparas.En presencia de cncer: rugoso, duro, friable y sangra fcilmente.Fondos de saco: amplios en nulparas. En embarazo o tumores de ovarios se ocupan.Tacto Vaginal GinecolgicoFondos de SacoEstado de Fondos de saco:

Libres u ocupados.Desgarro de fondo de saco posterior.

Saco de Douglas: normalmente es deprecible y en procesos inflamatorios se torna doloroso.

Tacto Vaginal - Ginecolgico

Tacto Vaginal GinecolgicoTacto BimanualComplementa el tacto vaginal.La segunda mano comprime aprox. A 10 cm de la snfisis pbica. Palpacin de Anexos: la mano en el abdomen empuja hacia la vagina los anexos para su palpacin.Palpacin de tero: la mano introducida en la vagina empuja el tero hacia la mano abdominal.

Tacto Vaginal GinecolgicoTacto Bimanual tero y AnexosUtero:

Posicion:Anterior: Anteversin y Anteversoflexin.Intermedia.Posterior: Retroversin y Retroversoflexin. Consistencia.Tamao: 6-9 cm.Contorno: liso.

Anexos: normalmente no se palpan, pueden palparse en mujeres delgadas.

Tacto Recto-vaginalEl examen recto-vaginal se debe hacer cambiando de guantes para evitar diseminacin de infecciones; con el dedo ndice en la vagina y el dedo medio en el recto, se palpa el tabique recto-vaginal y se vuelve a palpar el fondo de saco, el tero y las reas anexiales.Se palpa principalmente el cuello uterino.

Tacto Recto-vaginal

Exploracin mamariaSimetra, retracciones, depresiones y color.Excoriaciones de la areola.Depresiones. Dolor: en el cncer usualmente no hay dolor, el cual si ocurre en la enfermedad benigna.Secrecin por el pezon. Masas.

Obsttrico Confirmar Dx de embarazo.Edad gestacional.Fecha probable de parto.Altura uterina.Maniobras de Leopold.Frecuencia cardiaca fetal.Tacto vaginal obsttrico.

Obsttrico Altura Uterina

Obsttrico Maniobras de Leopold.Situacin: ubicacin del feto en la cavidad uterina entre los ejes longitudinales del feto y la madre.

Presentacin: es la parte del polo fetal que guarda relacin con la pelvis materna y que es capaz de desencadenar el trabajo de parto.

Posicin: relacin del dorso fetal con el lado izquierdo o derecho de la madre.

Obsttrico Maniobras de Leopold.Primera Maniobra: Presentacin. Segunda Maniobra: Posicin y Situacin.Tercera Maniobra: Confirmar Presentacin. Cuarta Maniobra: Confirmar encajamiento.Obsttrico Maniobras de Leopold.(A partir de las 28 semanas)

Obsttrico Frecuencia cardiaca fetalNormal: 140 160 x.

Doppler: desde las 12 semanas.Ecgrafo: desde las 8 semanas.Campana de pinard: desde las 16 semanas.

Tacto vaginal obsttricoDilatacin.Posicin: anterior, intermedio y posterior.Consistencia: duro, semiblando y blando.Longitud (Borramiento). DiagnosticoGinecolgico: Anexitis, Cervicitis, Vulvovaginitis.

Obsttrico: Edad gestacional, FPP, Patologa obsttrica, ARO.Bibliografa Botero J. Obstetricia y Ginecologa. Texto Integrado. 7ed. Pag: 43 47.