Historia Clnica IntegralEstomatologa preventiva y servicio a la comunidad I

Docente: C.D. Henrry Torres Lzaro

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La odontologa ejercida con tica, eficiencia y honradez no debe separar la cavidad bucal del resto del organismo.

La boca es el espejo que refleja el estado de salud de todo el organismo . Segn (Willian Osler)

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Semiologa

Ciencia que estudia los signos (observado por el mdico) y sntomas (expresado por el paciente) lo que debemos distinguir dos clases subjetivos y objetivos.

Signos.- objetivo

Sntomas.- SubjetivoEnfermedadesEstudia

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GlosarioNosologa.- Estudio individual de las enfermedades.Propedutica.-Conjunto ordenado de mtodos y procedimientos, de los que se vale le clnico para obtener los signos y sntomas para elaborar un diagnstico.Patologa.- Estudia las enfermedades y trastornos que producen en el organismo.Sndrome.- Conj. de signos y sntomas de distintas etiopatognias que existen al mismo tiempo.

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Historia ClnicaLa historia clnica o expediente clnico es un documento mdico legal, que surge del contacto entre el mdico y el paciente. En ella se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido, desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social.

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Historia ClnicaImportancia.Constituye un documento legal, que puede resultar determinante en instancias judiciales que involucren al paciente y a un mdico (mala praxis)Permite evaluar la calidad de la atencin brindada, a travs de acciones de auditora mdica de las mismas.Mide la capacidad de discernimiento de quien la redacta, especialmente de lo que hace a sus juicios, poder de observacin, conocimiento cientfico, aptitud de sntesis y forma de expresin.Es un elemento concluyente para la investigacin clnica, pudiendo utilizarse ya de manera retrospectiva (historia de archivo) o especialmente prospectiva (cuando es producto de un protocolo previamente establecido)

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CLASES DE HISTORIA CLINICA

Integral o StandarEmergenciasEspecializadaPARTES DE LA HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESISII. EXAMEN FSICOIII. DIAGNSTICO PRESUNTIVOIV. EXAMENES COMPLEMENTARIOSV. INTERCONSULTASVI. DIAGNOSTICO DEFINITIVOVII. PRONOSTICOVIII. TRATAMIENTOVIII. EVOLUCION.VIII. HOJA DE ALTA.

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I. La anamnesisConjunto de informacin que aporta el interrogatorio. Es la forma en que se inicia la relacin profesional enfermo.

Normas a seguir en el interrogatorio.Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.Escuchar e impasibilidad benvola con atencinDisponer del tiempo necesario para escuchar y hablar con el enfermo.Hacer las preguntas en un orden bastante lgico.

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1. FILIACION (datos personales)

Nombre y sexoEdadEstado civilFecha de la primera visitaDomicilio TelfonoNacionalidadRazaLugar de nacimiento y residenciaProfesin u oficio

2. Motivo de consulta3. Enfermedad actual4. Antecedentes familiares5. Antecedentes personales6. Antecedentes patolgicos7. Funciones biolgicas8. Funciones vitales

II. EXAMEN FSICO-Examen fsico generalPiel y fanerasTcscSistema linfticoSistema osteoarticularCabeza Cuello traxAbdomenAparato genitourinarioSistema nervioso

-Examen fsico regionalI. ANAMNESIS (interrogatorio)III. DIAGNSTICO PRESUNTIVOIV. EXAMENES COMPLEMENTARIOSV. INTERCONSULTASVI. DIAGNOSTICO DEFINITIVOVII. PRONOSTICOVIII. TRATAMIENTOVIII. EVOLUCION.VIII. HOJA DE ALTA.

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ANAMNESIS

Edad.- ciertas enfermedades son preponderantes en edades especiales.Enfermedades eruptivasEnfermedades carencialesEnfermedades hormonalesEnfermedades degenerativasNombre y sexo.- Enfermedades propias de los hombre o de las mujeres.Estado civil.- Patologas derivadas de la convivencia en pareja. Enfermedades micticas, Infectocontagiosas, Stress.Telfono.- Importante para el seguimiento y control de la salud integral del paciente.

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ANAMNESISFamiliar mas cercano.- por la incapacidad de comunicacin o no poder referirse con certeza ciertos datos en la anamnesis. Tutor, apoderado.Nacionalidad, Raza.- Hay procesos que atacan exclusivamente a ciertas razas. Los negros son o mas propensos a la TBC. El cncer de labio es raro en raza negra.Lugar de nacimiento y residencia.- Hay enfermedades que solo es posibles padecerla si se reside o a residido en zonas endmicas. Ejemplo: La Uta, en los valles clidos de la Serrana de los departamentos costeros.Profesin u oficio.- Actual y anteriores: pueden ser motivo de la enfermedad por la que nos consulta: radilogo, minero, plomero, Electricista.

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ANAMNESIS

Motivo de consultaAntecedentes familiaresAntecedentes personalesAntecedentes patolgicosEnfermedad actualFunciones biolgicasFunciones vitales

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Motivo de consultaCausas principales por las cuales el paciente acude al mdico. Debiendo ste jerarquizar de manera sinttica y precisa los mismos, de forma tal que sirva d orientacin para la enfermedad actual.

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Antecedentes familiares

Indagar sobre enfermedad o dolencias de:

los padres, conyugue, hijos, hermanos, parientes cercanos.Fallecidos y causa de deceso.

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Antecedentes personalesParto: normal, distcico.Desarrollo psicomotriz:Vacunaciones recibidas.Vivienda.- material noble u otroAlimentacin.- carbohidratos, grasas, protenas, dietas, comida nica.Hbitos.- Alcohol (frecuencia)- Caf (tazas al da)- Cigarrillos (cantidad al da)

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Antecedentes patolgicosE. eruptivas.E. infectocontagiosas TBC. Hepatitis.E. metablicas. Diabetes, hipotiroidismo.Enfermedades cardiovascular: Varices, insuficiencia arterial.E. degenerativa.- artrosis.E. neoplsicas.- tipos de cncer.Traumatismo.- Reciente o antiguos.Alergias.- alimentarias, medicamentos.

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Enfermedad actualTiempo de enfermedad.

Enfermedad aguda, enfermedad crnica.Forma de inicio: brusca insidiosa.Evolucin: progresiva, estacionaria, insidiosa.Sntomas y signos principales:Relato cronolgico de la enfermedad.

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Funciones BiolgicasSed: aumentada, disminuida, conservada.Sueo: conservado o insomnio por alguna dolencia.Apetito: aumentado, disminuido, normal.Orina: volumen, caractersticaHeces: frecuencia, coloracin, forma.Pesos: variaciones.

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Funciones vitales1.- Presiones Arteriales (140/90)Hipertensin, hipotensin.2.- Pulso (60/ min.)Bradicardia menos de 60 min., taquicardia mayor de 100 min.3- Frecuencia respiratoria. (16/min.)Taqupnea aumento, bradpnea disminuye.4.- Temperatura.- 37

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II. EXAMEN FISICOEs una inspeccin adecuada, en la que el observador podr captar todos aquellos detalles que no se nos pueden escapar, y que no se nos pueden escapar, y que nos van a servir de referente en la elaboracin diagnstica.Nos aclara el estado general del paciente y la aplicacin de una teraputica o la posibilidad de localizaciones viscerales de la enfermedad en estudio.En las parte de examen fsico debe considerarse el examen fsico al paciente en forma integral.

Examen fsico general.Examen fsico regional.

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EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICOEXAMEN EXTRABUCAL: Mediante la inspeccin, palpacin, percusin y la ausculatacin. Revisamos:

A.- Cabeza: crneo y cara.B.- Cuello.C.- ATM.D.- Labios.

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EXAMEN CLINICO DE LA CABEZACRANEO.- Palpacin: exostosis y hundimiento, consistencia, dolor, temperatura, crepitacin, edemas, hematomas.Inspeccin:Mesaticefalia: dimetro normal.Plagiocefalo: dimetro mayor anteroposterior, trasverso y oblicuo (respectivamente)Dolicocfalo: mayor dimetro longitudinal.Braquicfalo: dimetro transversal se acerca al longitudinal.Macrocefalia: aumento del tamao ceflico.

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EXAMEN CLINICO DE LA CABEZAHidrocefalia: Trastorno en la produccin y circulacin de LCR.Acromegalis: Hiperfuncin de la hormona de crecimiento.Nalicefalia: con gibas frontales.Turricefalia: en forma de torre.Escalocefalia: en forma de quilla.

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EXAMEN CLINICO DE LA CABEZA (CARA)A.- Facies: Es la expresin caracterstica de una enfermedad.

1.- Peritoneal o hipocrtica.- mejillas hundidos rodeados de un halo rojo, nariz afilada.2.- Febril.- sudoroso, pmulos rosados y ojos brillantes.3.- Adenoidea.- nariz y cara estrecha, boca entreabierta, mentn retrado.4.- Cushinoide.- cara de luna, con acn.5.- Hipertiroidea.- mirada brillante y ojos saltones.6.- Acromegalia.

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EXAMEN CLINICO DE LA CABEZA (CARA)B.- SIMETRIA.Es la comparacin bilateral de las hemicaras tomando en cuenta.

Pliegues frontalesEjes nasalesParpadosSurco nasogeniano

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EXAMEN CLINICO DE LA CABEZA (CARA)C.- PIEL.Temperatura, elasticidad, color (palidez, ictericia, cianosis, rubicundez.Hemorragia.- Equimosis, petequiasEstras cutneasLesiones drmicas. Mcula, ndulo, tumor, placa, pstula, quiste, roncha, costra, erosin, ulcera, cicatriz.

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EXAMEN CLINICO DEL CUELLOA.- INSPECCION.-Forma y volumen: edema, crecimiento.Superficie: Barba, cicatrices, nevos.Movimientos: normales en flexoextencin y rotacin.

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EXAMEN CLINICO DEL CUELLOB.- PALPACION.-

Crepitacin: anterior, posterior.Traquea: movilidad (lateral y superior)Tiroides: la tiroides sube con el movimiento traqueal al momento de la deglucin,Pulso: carotdeo y venoso yugal.Partidas

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EXAMEN CLINICO DE LA ATMCon una prctica bi-manual debemos tratar de determinar:

ClicqueosChasquidosCrepitacinDesplazamientoEdema

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Examen clnico de los labiosExaminar.

color, textura, consistencia, elasticidad, humedad.Determinar.

Defectos congnicos: labios leporinos.Lesiones semilgica: herpe labial, queilosis, queilitis, ulceras, fistulas.

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EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICOEXAMEN INTRABUCAL.

HigieneMucosaGlndulas salivalesFrenillosPaladar duro, blandoOrofaringeRebordes alveolaresGingivaDientes (odontograma)

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DIAGNSTICOPRESUNTIVO .Es la suma de los puntos anteriores al que se extraen los datos valiosos, lo que sumado a los conocimiento que tienen el mdicos de la nosologa le permite elaborar un diagnstico de presuncin (orientacin).Puede plantearse verdaderos diagnsticos diferenciales iniciales (ya que an no cuenta con los elementos complementarios de diagnstico)

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EXAMENES AUXILIARESParte de la H.C. que vuelca los resultados de anlisis de laboratorio, diagnsticos por imgenes, y otros (endoscopia, electrocardiograma, biopsias, etc.)

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INTERCONSULTASSe incluyen la opinin de los distintos especialistas consultados en funcin de un plan de estudios previamente elaborados y de otras que pudieran surgir como resultado de los distintos exmenes realizados, debidamente firmados por cada profesional.

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PRONOSTICOEstado del enfermo en la cual, debido a los estudios y observaciones, diagnsticos, anteriores valora la gravedad del caso.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

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TRATAMIENTODe acuerdo al diagnstico al que se a arribado se indicar el tratamiento que incluye medidas higinicas, dietticas y medicamentosas.

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EVOLUCINLos enfermos deben ser evaluados diariamente y, de acuerdo al caso varias veces al da. Se consigna las manifestaciones de los pacientes en cuanto a sus sintomatologa y se detallan los signos vitales y otros signos de inters (apetito, diuresis), adems de efectuar el seguimiento especifico de la causa.

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EpicrisisEn el momento del alta, en hoja aparte se consignarn el o las diagnsticos definitivos, detallando en este ltimo caso el diagnstico mas importante y que motivo la intervencin.En la epicrisis de incluye las fechas de ingreso y egreso del hospital el nmero total de das estada y los diagnostico al egreso con sus respectivas codificaciones estadsticas internacional de enfermedades de la OPS (OMS)Adems de un comentario breve de todo los sucedido.As mismo se especificarn las causas del alta.Finalmente es importante detallar las prescripciones hechas la paciente, citas al consultorio, firmando al pie el mdico responsable.

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BibliografaSemiologa y Propedutica Clnica 3 Edicin - Carlos Varela.

La vida es una competencia larga y dura pero al final solo competimos contra nosotros mismos

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