historia clÍnica mio

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I. FILIACIÓN 1 Apellidos y Nombres : 2 Edad : 3 Fecha de nacimiento : 4 Sexo : 5 Raza : 6 Estado civil : 7 Ocupación : 8 Grado de instrucción : 9 Idioma : HISTORIA CLÍNICA HOSPITAL : SERVICIO : CAMA : CONDICIÓN : ANAMNESIS TIPO : FECHA DE LA HC : HORA : FUENTE :

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Page 1: HISTORIA CLÍNICA mio

I. FILIACIÓN

1 Apellidos y Nombres :

2 Edad :

3 Fecha de nacimiento :

4 Sexo :

5 Raza :

6 Estado civil :

7 Ocupación :

8 Grado de instrucción :

9 Idioma :

10 Lugar de nacimiento :

HISTORIA CLÍNICA

HOSPITAL :

SERVICIO :

CAMA :

CONDICIÓN :

ANAMNESIS

TIPO :

FECHA DE LA HC :

HORA :

FUENTE :

Page 2: HISTORIA CLÍNICA mio

11 Lugar de procedencia :

12 Domicilio y teléfono* :

13 Religión :

14 Fecha de ingreso :

15 Hora de ingreso :

16 Forma de ingreso :

17 Persona responsable :

18 Número de la HC :

II. ENFERMEDAD ACTUAL

1 Signo o síntoma principal :

2 Tiempo de enfermedad :

3 Forma de inicio :Brusco o paroxístico

Insidioso o solapado

4 Curso :Progresivo

Estacionario

Decreciente

Page 3: HISTORIA CLÍNICA mio

Remisión

Espontánea

Ondulante

5 Relato cronológico :

6Datos negativos de importancia :

7 Tratamientos recibidos :

8 Funciones biológicas :

a Apetito :Aumentado (Hiperorexia)

Polifagia

Acoria

Bulimia

Normal

Disminuido (Hiporexia o Inapetencia)

Abolido (Anorexia)

Pervertido (Parorexia)

Alt. Especiales

Fisiológicas

Pica o Antojo

Malacia

Parorexia

Page 4: HISTORIA CLÍNICA mio

b Sed :Polidipsia

Conservada

Oligodipsia

Características macroscópicas

Micción (Fn = 3-

4v/día; Rn = 2.3/1

día/noche)

Diuresis (1500ml/día o 60ml/h)

c Orina :

Densidad (1010-1030)

HipoestenuriaPolaquiuria - Poliuria

Oliguria (<800ml/día)

IsostenuriaDisuria - Estranguria

Oligoanuria (<400ml/día)

Hiperestenuria

Micción imperiosa

Anuria (<100ml/día)

pH (4.5-5) Alcalina Pujo vesical

Poliuria

Color (amarillo ámbar)

Blanco lechoso

Lipiduria o Quiluria

Tenesmo vesical

Nicturia o Sg de Quinke

Amarillo claro Isocromuria

Retención urinaria

Opsiuria (T de eliminación del líq ingerido >2hs)

Amarillo oscuro (caoba)

Urobilinuria

Esfuerzo miccional

Anaranjado (vino oporto)

Porfirinuria Enuresis

Rojizo Pseudo-hematuria

Incontinencia

Page 5: HISTORIA CLÍNICA mio

o Hematuria

urinaria

Té cargado o bebida cola

Coluria Nocturia

Negruzco Micción retardada

Olor (sui generis)

Desagradable (fuerte)

Micción interrumpida o en 2 tiempos

Fecaloide

Extraño

Apecto (limpido o transparente)

Opaco/oscuro

Turbio

Sedimento (no o escaso)

Escaso a moderado

Abundante

Espuma (blanca y fugaz)

Blanca y persistenteAmarillo-verdoso

Características macroscópicas

Catarsis o defecación (MF = 80-

200gr)

d Deposiciones : Color (castaño o marrón)

Pleiocolia Constipación o estreñimiento

Page 6: HISTORIA CLÍNICA mio

Hipocolia Diarrea

Acolia

Verdosas

Negruzcas (Melena)

Sanguinolentas

Forma (cilíndrica)

Amorfas

Heces caprinas o coprolitos esferoidales

Torta

Consistencia (semisólida/blanda adultos)

Pastosa

Líquida

Dura

Apecto (homogéneo sin elementos extraños)

Con cuerpos extraños y/o parásitos

Con restos alimenticios

Heces lientéricasHeces creatorreicasHeces esteatorreicas

Con moco y/o restos mucosos (Mixorrea)Con moco, sangre y pus (Disentería)

Page 7: HISTORIA CLÍNICA mio

Sangre mezclada con MF/sin mucus

Olor (sui generis)

Manteca o queso rancio

Putrefacto o nauseabundo

e Sueño :

Insomnio

ParcialInicial

I. pre-dormicional

I. intra-dormicional

Terminal

I. post-dormicional

Total

Hipersomnia o hiperhipnia

Alt. especiales del sueño

Sonambulismo

Inversión del sueño

Narcolepsia

III. ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

1 Situación socio-económica :

Page 8: HISTORIA CLÍNICA mio

2 Vivienda :

a. Material :

b. Servicios :Agua Desagüe Electrici

dad

c. Habitaciones y habitantes :Hacinamiento

Promiscuidad

d. Crianza de animales :

e. Residencias anteriores :

3 Viajes realizados :

4 Alimentación :

a. Lugar :

b. Cantidad :

c. Nutriente predominante :

d. Menú habitual :

◊ Desayuno :

◊ Almuerzo :

◊ Cena :

e. Intolerancia alimentaria :

f. Apetito habitual :

Page 9: HISTORIA CLÍNICA mio

5 Vestimenta :

6 Higiene :

7 Deporte y ejercicio :

8 Pasatiempos y hobbies :

9 Hábitos nocivos :

a. Automedicación :

b. Tabaquismo :

N° cigarrillos/día

c. Alcohol :

Tipo de bebida/frec.

d. Café, té :Volumen/frec.

e. Tóxicos :

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

1 Antecedentes pre-natales

a. Patologías de la gestación :

b. Control prenatal :

2 Antecedentes post-natales

Page 10: HISTORIA CLÍNICA mio

a. Edad gestacional :Prematuro

A término Postérmino

b. Parto :Eutócico Distócico Paraeutó

cico

c. Peso y Talla al nacer :

d. Lactancia y Ablactancia :

e. Desarrollo psicomotriz :

◊ Edad de primeros pasos :

◊ Dentición y primeras palabras :

◊ Crecimiento y Desarrollo psíquico :

◊ Control de esfínteres :

◊ Grupo sanguíneo :

◊ Inmunizaciones :e. Vida sexual activa :

◊ Inicio :

◊ Número de parejas :

3 Antecedentes gineco-obstétricos

a. Menarquia :

b. Régimen catamenial :Duración regla/Duración ciclo

c. FUR :

Page 11: HISTORIA CLÍNICA mio

d. FUP :

e. Fórmula obstétrica :

GaPbcde

G = Gestaciones

a = N° total de gestaciones

f. Complicaciones :

P = Paridad

b = nacidos a término

g. Lactancia :c = abortos

h. Anticonceptivos :

d = vivos en la actualidad

i. Menopausia :

j.Papanicolau, citología vaginal :

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1 Enfermedades congénitas :Malformaciones

Criptorquidia

2 Enfermedades propias de la infancia :

a. Difteria :

b. Escarlatina :

c. Parotiditis :

d. Roséola :

Page 12: HISTORIA CLÍNICA mio

e. Rubéola :

f. Sarampión :

g. Tos ferina :

h. Varicela :

3 Intervenciones quirúrgicas :

4 Traumatismos :

5 Alergias :Alimentarias

Medicamentosas

6 Transfusiones :

7 Intoxicaciones :

8 Hospitalizaciones previas :Motivos

9 Estudios de laboratorios previos :Resultados

10 Terapéutica recibida :Dosis diaria

11 Enfermedades :

Page 13: HISTORIA CLÍNICA mio

a. Cardiovasculares :

Cardiopatías

Insuficiencia cardiaca

Arritmias

Endocarditis infecciosa

HTA Ateroesclerosis

Aneurismas

b. Pulmonares :

TBC Neumonías

Insuficiencia respiratoria

Bronquitis

Enfisema

Asma Tromboembolia

c. Renales :

Insuficiencia renal

Glomerulonefritis Litiasis Pielonefritis

Nefropatías

d. Gastrointestinales :

Enf. Ácido péptica

GastritisDivertículos Apendicitis

Pancreatitis

Hemorroides

Hepatitis Cirrosis Litiasis biliar

Colecistitis

e. Hematológicas :Anemias Púrpuras Coagulo

patíasLeucemia Linfom

a

f. Endocrinas :DM

Bocio y Tiroideas

Adrenalopatías

Trast. del crecimiento y desarrollo, Sexuales

g. Osteoarticulares :

Enf. degenerativa ósea y Paratiroideas

Artritis reumatoide

Espondilitis anquilosante

Lupus Esclerodermia

Sd. de Sjögren

Gota

h. Neurológicas :ACV Epilepsia Convulsi

onesParkinson

Page 14: HISTORIA CLÍNICA mio

Alzheimer

Miastemia

Parálisis y distrofias musculares

Migraña

i. Psiquiátricas :Psicosis Neurosis Esquizof

renia

Intentos suicidas

Uso de psicofármacos

Anorexia nervosa

j. Infecciosas :TBC Tifoidea Brucelos

isVenéreas

SIDA Micosis Infestaciones

k. Metabólicas :

Glucogenosis

Esfingolipidosis

Deficiencias enzimáticas específicas

Mucopolisacaridosis

l. De los sentidos :Cataratas

Glaucoma Ceguera Sordera

D. ANTECEDENTES FAMILIARES Etiología y edades de morbi-mortalidad

1 Abuelos :

2 Padres :

3 Hijos :

4 Hermanos :

Page 15: HISTORIA CLÍNICA mio

5 Convivientes :

IV. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

A. SÍNTOMAS GENERALES

1 Fiebre

2 Astenia

3 Cambios en el peso

4 Malestar general

5 Apetito

6 Sed

7 Tránsito intestinal

8 Sudoración nocturna

9 Escalofríos

10 Insomnio

11 Angustia

B. SISTEMA RESPIRATORIO

1 Disnea

2 Tos

Page 16: HISTORIA CLÍNICA mio

3 Expectoración

4 Hemoptisis

5 Vómica

6 Disfonía

7 Puntada de costado

8 Obstrucción bronquial

C. SISTEMA CARDIOVASCULAR

1 Disnea de esfuerzo

2 Ortopnea

3 Disnea paroxística nocturna

4 Edema de extremidades inferiores

5 Dolor precordial

6 Palpitaciones

7 Patología arterial (claudicación)

8 Patología venosa (várices)

D. SISTEMA GASTROINTESTINAL

Page 17: HISTORIA CLÍNICA mio

BOCA

1 Queilitis

2 Gingivitis

3 Glositis

4 Glosodinica

5 Odontalgia

6 Caries dental

7 Bruxismo

8 Ptialismo

9 Asialia

10

Odinofagia

11

Disfagia

12

Regurgitación

13

Pituita

14

Estomatorragia

15

Gingivorragia

16

Aerofagia y eructos

17

Xerostomía

18

Halitosis

Page 18: HISTORIA CLÍNICA mio

19

Dispepsia

20

Pirosis

21

Singullus

22

Anorexia

SEGMENTO GASTRODUODENOHEPATOBILIOPANCREÁTICO

1 Dolor abdominal

2 Vómitos

3 Náuseas

4 Arcadas

5 Hematemesis

6 Dolor epigástrico

7 Indigestión

8 Borborigmo

9 Meteorismo

10

Flatulencia

11

Constipación

12

Obstipación

13

Encopresis

Page 19: HISTORIA CLÍNICA mio

14

Diarrea

HEMORRAGIA DIGESTIVA

1 Esofagorragia

2 Gastrorragia

3 Hematemesis

4 Melanemesis

5 Hematoquesis

6 Melena

7 Rectorragia

DEFECACIÓN

1 Disquezia rectal

2 Pujo y tenesmo

SÍNTOMAS ANORRECTALES

1 Rectalgia

2 Ardor, prurito, lesiones

3 Esfínter (incontinencia)

Page 20: HISTORIA CLÍNICA mio

HÍGADO Y VÍAS BILIARES

1 Intolerancia a colecistoquinéticos

2 Ictericia

3 Coluria

4 Acolia

5 Hipocolia

6 Cólico biliar

7 Prurito

E. SISTEMA URINARIO

1 Poliuria

2 Oliguria

3 Anuria

4 Polaquiuria

5 Nicturia

6 Opsiuria

7 Enuresis

8 Cambios de color en la orina

Page 21: HISTORIA CLÍNICA mio

9 Alt. en la micción

10

Disuria

11

Hematuria

12

Dolor lumbar

13

Incontinencia urinaria

14

Dolor vesical

15

Secreción uretral

16

Prostatorrea

F. APARATO GENITAL

MASCULINO

1 Pene: lesiones, úlceras, secreciones

2 Priapismo

3 Testículos: dolor, masas

4 Criptorquidia

5 Eyaculación: dolorosa, precoz, incapacidad

6 Hemospermia

7 Espermatorrea

Page 22: HISTORIA CLÍNICA mio

8 Anorgasmia

9 Impotencia

10

Esterilidad

11

Andropausia

FEMENINO

1 Dismenorrea

2 Amenorrea

3 Opsomenorrea

4 Protomenorrea

5 Polimenorrea

6 Oligomenorrea

7 Hipermenorrea

8 Hipomenorrea

9 Nictomenorrea

10

Menorragia

11

Metrorragia

12

Leucorrea

13

Hidrorrea

Page 23: HISTORIA CLÍNICA mio

14

Xantorrea

15

Prolapso

16

Dispareunia

17

Apareunia

18

Vaginismo

19

Anorgasmia

20

Frigidez

21

Esterilidad

22

Menopausia

MAMAS

1 Mastodinia

2 Telorrea

3 Galactorrea

4 Retracción del pezón

5 Lesiones

6 Úlceras

G. SISTEMA ENDOCRINO

Page 24: HISTORIA CLÍNICA mio

1 Obesidad

2 Delgadez

3 Alteraciones en la talla

4 Bocio

5 Intolerancia al frío o al calor

6 Cambios en la voz

7 Hirsutismo

8 Amenorrea

9 Galactorrea

10

Ginecomastia

11

Nerviosismo

12

Hiperquinesis

13

Bochornos

14

Temblores, tics

H. SISTEMA NERVIOSO

1 Cefalea

2 Pérdida de la conciencia

3 Síncope

Page 25: HISTORIA CLÍNICA mio

4 Mareos y vértigos

5 Convulsiones

6 Alt. de la memoria

7 Confusión y obnubilación

8 Alt. del sueño

9 Alt. Del lenguaje

10

Alt. De la personalidad

11

Parálisis

12

Paresias

13

Movimientos anormales

14

Alt. De la marcha y el equilibrio

15

Disestesias

16

Hipo o hiperestesias

17

Alt. de los sentidos

a. Ojos

◊ Visión borrosa

◊ Presbicia

◊ Astenopia

◊ Amaurosis

Page 26: HISTORIA CLÍNICA mio

◊ Amaurosis fugax

◊ Diplopías

◊ Escotomas

◊ Presbicia

◊ Fotopsias

◊ Fosfenos

◊ Miodesopsia

◊ Nictalopía

◊ Dolor

◊ Epifora

◊ Fotofobia

◊ Xeroftalmía

◊ Exoftalmos

◊ Enoftalmos

b. Oídos

◊ Otalgia

◊ Otorragia

◊ Otorrea

◊ Hipoacusia

Page 27: HISTORIA CLÍNICA mio

◊ Presbiacusia

◊ Sordera

◊ Acúfenos

c. Nariz

◊ Anosmia

◊ Parosmia

◊ Cacosmia

◊ Hiperosmia

◊ Epistaxis

◊ Coriza

◊ Secreción

◊ Obstrucción

d. Gusto

◊ Ageusia

◊ Disgeusia

◊ Alt. de los sabores

I. SISTEMA LOCOMOTOR

Page 28: HISTORIA CLÍNICA mio

MÚSCULOS

1 Debilidad muscular

2 Deformidades

3 Calanbres

ARTICULACIONES

1 Artralgias

2 Edema articular

3 Deformidad articular

4 Rigidez

5 Limitación de la motilidad articular

J. HEMOLINFÁTICO

1 Palidez cutaneomucosa

2 Petequias

3 Púrpura

4 Equimosis y Hematomas

5 Adenomegalias

6 Fenómeno de Raynaud

Page 29: HISTORIA CLÍNICA mio

K. PIEL Y ANEXOS

1 Cambios de color

a. Eritema

b. Palidez

c. Ictericia

d. Cianosis

e. Rubicundez

2 Cambios de la textura

a. Elástica

b. Tensa

3 Cambios de humedad

a. Xerodermia

b. Hiperhidrosis

c. Hipohidrosis

d. Anhidrosis

Page 30: HISTORIA CLÍNICA mio

e. Bromhidrosis

f. Cromhidrosis

4 Prurito

5 Púrpura

6 Lesiones primarias y secundarias

7 Cambios en el pelo y las uñas

a. Hirsutismo

b. Hipertricosis

c. Alopecia

d. Canicie

e. Leuconiquia

f. En vidrio de reloj

g. Coiloniquia

h. Platoniquia

i. Paquioniquia

Page 31: HISTORIA CLÍNICA mio

j. Onicogrifosis

k. Onicorrexis

V. EXAMEN FÍSICO GENERAL

A. SIGNOS VITALES

1Frecuencia del pulso arterial

VN (adulto)

60 - 100 ppm

Taquisfigmia

> 100 ppm

Bradisfigmia

< 60 ppm

2 Presión arterial EdadPs

(mmHg)

Pd (mmH

g)Clasificación de la HTA

Lactante 60 - 90 30 - 62Sociedad Europea de Hipertensión y

Sociedad Europea de Cardiología

2 años 78 - 112 48 - 78 Categoría Ps (mmHg) Pd (mmHg)

8 años 85 - 114 52 - 85 Óptima < 120 y < 80

12 años 95 - 135 58 - 88 Normal 120 - < 130 y/o 80 - < 85

Adulto100 - 140

60 - 90Normal

alta130 - <140 y/o 85 - < 90

HTA grado 1

140 - < 160 y/o 90 - < 100

HTA grado 2

160 - < 180 y/o 100 - < 110

Page 32: HISTORIA CLÍNICA mio

HTA grado 3

≥ 180 y/o ≥ 110

HTA sistólica aislada

≥ 140 y < 90

3 Frecuencia cardiacaTaquicar

dia> 100 lpm

Bradicardia

< 60 lpm

4 Temperatura Valores normalesFiebr

eT°

oralmatutina > 37.2°C

vespertina > 37.7°C

T° rectal37.2 ± 0.4°C

Según la

iniciación

Brusca

T° oral36.8 ± 0.4°C

Insidiosa

T° axilar e

inguinal

36.6 ± 0.4°C

Según la

intensidad

Febrícula o T° subfebril

T° axilar < 38°C

Fiebre ligera38 ≤ T° axilar

≤ 38.5°C

T° subnormales o Hipotermias ( <

36.25°C )Fiebre moderada

38.5 < T° axilar ≤ 39.5°C

Moderada

(colapso moderad

o)

T° axilar 35 - 36°C

Fiebre intensa39.5 < T° axilar ≤ 40.5°C

Intensa (colapso álgido)

T° axilar 33.5 - 35°C

Fiebre elevadaT° axilar >

40.5°C

Extrema (colapso profundo

)

T° axilar < 33.5°C

HiperpirexiaT° axilar ≥

40°C

Page 33: HISTORIA CLÍNICA mio

Según la

duración

Aislada

De corta duración

Prolongada ( > 10 días)

Según la

curva

Fiebre continua o sostenida

Fiebre remitente

Fiebre intermitente

Fiebre recurrente

5 Frecuencia respiratoria EDAD FREupn

ea

Hiperpne

a

RN30 - 80

rpmTaquipnea

Hipopne

aLactante menor (28d-12m)

20 - 40 rpm

Bradipnea

Batipne

a

Lactante mayor (12m-24m)

20 - 30 rpm

Apnea

Polipne

a

2-4a20 - 30

rpm

6-8a20 - 25

rpm

Adulto12 - 20

rpm

Page 34: HISTORIA CLÍNICA mio

B. DATOS ANTROPOMÉTRICOS

1 Peso

2 Talla

3 IMC

3 Circunferencia torácica

4 Pliegue cutáneo

5 Circunferencia del brazo

6 Circunferencia abdominal

C. ACTITUDActitud en el

lecho o Decúbito

Decúbito dorsal o supino

Decúbito ventral o prono

Decúbito lateral izquierdo o derechoPosición semisentada o sentadaDecúbito pasivo o inercia dorsal

Opistótonos

Emprostótonos

Pleurotótonos

Ortótonos

Page 35: HISTORIA CLÍNICA mio

En gatillo de fusil o de escopeta

Posición de Fowler

Posición de Trendelenburg

Decúbito activo

Decúbito activo indiferente

Decúbito activo forazdo u obligado

Posición de ortopnea

Signo del almohadón

Plegaria mahometana o genupectoral

Decúbito lateral forzado

Decúbito dorsal

Decúbito prono

Actitud de pie

Actitudes somatoconstitucional

es

Tipo esténi

coTipo

asténico

Actitudes patológica

s

Actitud en la hemiplejía

Actitud en la parálisis agitante

Actitud en posición de tenor

D. NIVEL DE CONCIENCIA Lucidez o alerta

Orientació

Tiempo

Page 36: HISTORIA CLÍNICA mio

n

Hipersomnia

Espacio

DelirioPersona

Estupor

Coma

E. FACIES Facies de origen nervioso

Facies de origen cardíaco

Facies de origen digestivo

Facies parkinsonianaFacies de la Angina de pecho

Facies pancreática

Facies del S. de Claude Bernard Horner

Facies por Infarto de miocardio

Facies peritoneal o hipocrática

Facies de la ECVFacies de la Insuficiencia aórtica (IA)

Facies ulcerosa

Facies por PFP o Parálisis de Bell

Facies por cardiopatía congénita

Facies cirrótica

Facies de risa sardónica (máscara tetánica)

Facies mitrálica Facies ictérica

Facies del S. de Pourfour du Petit

Facies de AyerzaFacies de origen renal

Facies miasténica Facies endocrinas Facies por nefritis

Facies seudobulbar Facies acromegálicaFacies por uremia crónica

Facies de Hutchinson o de la "mirada de astrónomo"

Facies hipertiroidea o basedowiana

Facies por alt. del color

Facies por alt. de origen cutáneo-mucoso

Facies hipotiroidea o mixedematosa

Facies pálida

Facies alcohólica Facies addisoniana Facies cianótica

Page 37: HISTORIA CLÍNICA mio

Facies lúpicaFacies de Cushing o cushingoide

Facies ictérica

Facies de la dermatomiositis

Facies virilizante / adrenogenital

Facies melanodérmica

Facies esclerodérmica

Facies del hipoparatiroidismo

Facies de origen respiratorio

Facies caquécticaFacies de la Insuficiencia adenohipofisaria

Facies adenoidea (de conejo)

Facies leonina Facies cretinoideaFacies mediastínica

Facies pelagrosa Facies neumónica

Facies paquidérmica plicata

F. BIOTIPO Clasificación

italiana (De

Giovanni, Viola y Pende)

Longilíneo o microsplácnico

Clasificación de Sheldon y Stevens

Ectomorfo

Normolíneo o normoesplácnico

Mesomorfo

Brevilíneo o megalosplácnico

Endomorfo

Clasificación

francesa (Sigaud, Chaillon y Mac

Auliffe)

Muscular

Respiratorio

Cerebral

Digestivo

Clasificación

alemana (Kretsch

mer)

Asténico-leptosómico

Aspecto psíquico de

la clasificación

de Kretschmer

Esquizotímico

AtléticoViscoso o enequético

Pícnico Ciclotímico

Page 38: HISTORIA CLÍNICA mio

Displásico o Displástico

G. ESTADO NUTRICIONAL

H. ESTADO DE HIDRATACIÓN

I. EDAD APARENTE

J. ESTADO DE SALUD APARENTE

K. PIEL Y ANEXOSL. SISTEMA LINFÁTICO

V. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

A.

CABEZA

I. CRÁNEOINSPECCIÓNa.

Posición cefálica en relación con el cuerpo

b.

Forma

Mesocéfalo, normocéfalo o mesaticéfalo

Braquicéfalo

Dolicocéfalo

Plagiocefalia Diámetro mayor oblicuo.Distorsión asimétrica (aplastamiento lateral) del cráneo.Resultado de la fusión unilateral prematura de las suturas coronal o lambdoide.NaticéfaloCráneo en forma de nalgas, abultamiento bilateral de gibas frontales (nodulos de parrot) y parietales.Por exceso de ostiocitos, sífilis cngenita, raquitismo.Craneosinostosis Cierre prematuro de una (o varias) suturas craneales.

Page 39: HISTORIA CLÍNICA mio

Turricéfalo Cráneo en torre, crecimiento casi vertical, involucra varias suturas.

Escafocéfalo Cráneo en forma de quilla, sutura sagital solidificada.

Trigonocéfalo Cráneo en cuña, del cierre prematuro de la sutura frontal o metópica.

Frente estrecha y prominente, se aprecia hipotelorismo (disminución de la distancia entre las órbitas).

c. Volumen Microcefalia y Macrocefaliad.

Movimientos

e.

Simetría y estado de la superficie

PALPACIÓNa.

Exostosis (crecimiento óseo anormal, benigno) y Hundimientos.

b. Consistencia

c. Dolord. Temperatura

e. Crepitación Sonido crujiente por el frotamiento de los extremos de un

hueso fracturado.f. Pulso temporalPERCUSIÓN

Signo de Macewen Zona sonora a nivel de la base del frontal y de la porción escamosa del parietal.

Sonoridad aumenta cada vez que el ventrículo lateral se dilata por líquido (comienzo de la meningitis tuberculosa con hidrocefalia). Desaparece cuando el líquido está entre el cerebro y la pared craneal (meningitis cerebrospinal).AUSCULTACIÓN Soplos en Fístulas AV, aneurismas, etc.

II. CUERO CABELLUDOClasificación del cabelloLeicotricos o cabellos lisos

Cimotricos o cabellos ondulados

Ulotricos o cabellos encrespados

INSPECCIÓNa Distribución del cabello

Page 40: HISTORIA CLÍNICA mio

.En el hombre Límite frontal de "tipo masculino".

Signo de Stern (entradas laterales).En la mujer Línea frontal más recta.

Entradas laterales solo esbozadas.b. Cantidad de cabello

NormalAbundanteEscasa Alopecía o Calvicie

c. Color del cabelloEscala de Fischer-Saller (9 colores con 30 matrices):Negro puro Pardo rojizo Rubio claro

Café negruzco Pardo claro Rubio ceniza

Café oscuro Rubio oscuro Rojo

Decoloración congénita --> Leucotriquia (en albinismo, cabellos blancos o amarillentos, rubio pálidos o rojos).

Decoloración adquirida --> Canicie (color gris o blanco del pelo).Canicie fisiológica o senilCanicie precoz

PALPACIÓNa. Consistencia del cabello

Finos QuebradizosSecos Cerdosos

b. Estado del cuero cabelludo

Seborrea Producción exagerada de sebo cutáneo.Caspa o darto volante --> Descamación epidérmica furfurácea de la piel de la cabeza.Pediculosis capitis --> Infectación por piojos; lesiones de rascado, piodermitis, prurito.Lipomas subcutáneosAfecciones dermatológicas múltiples:Micosis cutánea

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Estafilococcias cutáneas

c. Sensibilidad

III. CARAINSPECCIÓN1 Facies2 Volumen Edema Mixedema

Edema sin fóvea por infiltración de sust. mucosa en la piel, a veces en los órganos internos, a consecuencia de hipotiroidismo.

3 Superficiea. Coloración de la piel de la cara

PalidezBlancuzcaCianosisIctericia Ictericia rabínica (amarillo-rosado)

Ictericia verdínica (amarillo-verdoso)Ictericia flavínica (amarillo-pálido)Ictericia melánica (amarillo oscuro)

b. Alteraciones cromáticas circunscritas (Discromías)

Melanodermia Coloración negruzca de la piel debida a melanina, metales pesados.

Hemocromatosis Pigmentación bronceada, por acúmulo excesivo e incorrecto de fierro en los órganos (especial en hígado) y sistemas del organismo.No confundir con la hemosiderosis (afección por el exceso de hemosiderina en los tejidos, que no llega a producir daño orgánico).

Xantomatosis Erupción que presenta elementos papulosos de color amarillento.

Albinismo Ausencia congénita de pigmento en la piel, el vello y los ojos (iris rosado o azulado).

Leucoderma Pérdida localizada de pigmentación de la piel después de cualquier condición inflamatoria de la piel, quemadura,

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inyecciones intralesionales de esteroides, Vitíligo Manchas blancas o blanquecinas,en que los melanocitos

mueren, dejándose así de producir melanina en la zona donde ha ocurrido la muerte celular.

c. Higiene y lesiones dérmicas

Excoriaciones Solución de continuidad de la piel, afecta epidermis y dermis.

Cicatrices Nevus o lunares Equimosis, petequias,

telangiectasias, eritema.Pecas o efélides Estrías cutáneas

Cloasma gravídico o máscara del embarazo --> mancha en la cara, sobre todo mejillas y labios.

Angioma Tumor por la hiperplasia de elementos vasculares y/o linfáticos.

3 Frente4 Ojos

CejaspestañasParpadosAparato lacrimalGlobo ocularConjuntivasEscleróticaCorneaIrisPupilasReflejos pupilaresAgudeza visualCampimetría

5 Nariz6 Labios7 Boca

a.

Mucosa bucal

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b.

Encías

c. Dientesd.

Lengua

e.

Velo del paladar

f. Paladarg.

Glándulas salivales

8 Orejas y oído externoB.

CUELLO

C. TORAX1. INSPECCIONINSPECCION ESTATICAa. pielb. TCSC y musculosc. posición de la traquead. simetría torácicae. configuración torácicaf. deformidades torácicasg. espacios intercostalesINSPECCION DINAMICA

a. Tipo respiratoriob. Frecuencia respiratoriac. Ritmo (I:E)d. Amplitude. Expansión torácicaf. Musculatura accesoria

2. palpaciónSensibilidad torácicaCrepitacionesMasas musculares