DESARROLLO INFANCIA ADOLESCENCIA

APRUEBA

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Nombres

Laura Marcela Sánchez Pico 000261793

Milena Hernández 000365062

Viviana Palma 000364588

Julián Ojeda 000320749

Lissa Milena De La Cruz 000365710

Psicología Desarrollo, Infancia y Adolescencia

Facultad de Psicología

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Bogotá

2014

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha: 11 de Octubre

Nombre del niño/a: Albert

Edad: 7años                    

Nombre de los padres: NO SE MENSIONA

Domicilio: DESCONOCIDA

Teléfono: DESCONOCIDA

Curso escolar actual:   segundo de primaria 

Centro escolar: colegio Distrital en Bogotá

Nombre del tutor/a: No es mencionada

1. MOTIVO DE CONSULTA

Descripción del problema por los adultos consultantes

Lo acompañan la Bisabuela y Madre de Albert.

Motivo de la consulta es el mal comportamiento que muestra Albert su bajo

Rendimiento académico así como el hecho de ser un niño intranquilo y que no

Cumple normas.

Enviado por la profesora por: atención dispersa y baja tolerancia a la frustración

Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí

Aunque él no tiene en claro porque lo traen sabe que esta relacionado con su

comportamiento y su bajo rendimiento académico que ha tenido últimamente.

2. GENOGRAMA FAMILIAR

1 abuela

3. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA

¿Cuándo comenzó este problema?

mama 25 años

tio 23 años

tio 24 años

tios19

genograna

Padre

Herrmano

Albert

Analizamos que empezó con la separación de sus padres que fue algo traumático

Para el que tan solo tenía 6 años de edad

¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño

El problema de Albert es por la falta de tiempo de su madre y la intolerancia de su

Padre cuando esta con él.

Albert dice que es porque sus familiares no se ponen de acuerdo para darle las

Órdenes .Por esta causa no entiende como realizar las tareas entonces encuentra que lo

maltrata por medio de gritos de golpes.

¿Cómo ha ido evolucionando

Teniendo en cuenta el problema de Albert empezó con la separación de sus padres, el

poco tiempo que tiene su madre para él, la in compresión por parte de su padres y tíos

el maltrato constante físico y psicológico por medio de gritos o golpes confusión en

las órdenes para realizar sus tareas.

¿Cómo han intentado solucionarlo cada familiar?

En cuanto la familia lo intentan lo corregir erróneamente por medio de gritos y golpes

creyendo que esto es lo mejor para él para solucionar su problema de comportamiento.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes: Albert es llevado a consulta por atención dispersa y baja tolerancia a la frustración, el mal comportamiento que muestra Albert su bajo rendimiento académico así como el hecho de ser un niño inquieto y que no acata normas

Otros problemas emocionales anteriores del niño: Inicialmente el tipo de familia nuclear en el que crece el niño , el abandono de su padre siendo un bebe de un año , así mismo como el hecho de que su madre trabaje todo el día, él está a cargo de su bisabuela , abuela tíos y visitas esporádicas de su padre todos le dan ordenes que si no son acatadas recibe gritos y golpes principalmente de su madre y padres

Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres, ejercicio...Problemas No son

suministrados en la sesión.

Datos de embarazo y parto No son suministrados en la sesión.

Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras. No son suministrados en

la sesión.

Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos): Es un niño consiente de su realidad que entiende y acata normas y pregunta si va bien a medida que avanza en sus actividades tiene 7 años de edad cursa segundo primaria en un colegio público, informan bajo rendimiento académico , realmente se ve que no hay el cuidado y el interés que deben tener sus padres en la dedicación de tiempo para sus actividades escolares..

Desarrollo socio afectivo (relaciones con otros niños y adultos)

En sus relaciones con otros niños tiene dos amigos Rodrigo y camilo los dos juegan juntos y viven cerca al lugar donde él vive comenta que su mejor amigo es camilo pero que le desagrada cuando pelean camilo y Rodrigo por el tema del juego. Explica. Lo que ocurre es que camilo siempre desea ser una princesa y quiere que Rodrigo y yo le rescatemos pero Rodrigo dice que somos soldados y como tales estamos en combate.

Con sus familiares que viven en casa su relación es poco difícil ya que todos le dan órdenes y lo ponen hacer cosas diferentes que si no las acata es reprendido con gritos y golpes, manifiesta que con la persona que más le gusta estar de su familia es su Abuela ella lo consiente y lo acaricia y con el que no le gusta estar es con su papa ya que le pega por cualquier cosa casi siempre cuando molesta a su hermano.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Composición familiar: componentes, parentesco, edades y profesiónCOMPOSICION FAMILIAR

SITUACIÓN SENTIMENTAL

EDAD ESTUDIOS OCUPACIÓN

Bisabuela de A Madre soltera 65 Primaria Ama de casaAbuela de A Madre soltera 45 Bachiller Ama de casaTío de A Soltero 24 Técnico telecomunicacionesTío de A Soltero 23 Técnico telecomunicacionesTío de A Soltero 19 Técnico ArtistaMadre de A Separada 25 Técnico Auxiliar de

enfermeríaAlbert Soltero 7 Primaria EstudianteHermano de A Soltero 3 Pre jardín EstudiantePadre de A separado 35 bachiller comerciante

Antecedentes somáticos actuales y pasados : No son suministrados en la sesión

Antecedentes psíquicos actuales y pasados: Que su bisabuela , su abuela y su madre

son madres solteras que fueron abandonadas por sus esposos, teniendo que salir

adelante con sus hijos , el concepto que tiene su madre con respecto a la ausencia de

vivir sin un padre ya que ella tampoco lo tuvo.

Problemas socioeconómicos: Son una familia de bajos recursos de madres solteras Problemas familiares y conyugales: No se ponen de acuerdo para darle órdenes a

Albert, de manera que la mayoría lo gritan y golpean no hay principio de autoridad darle reglas y normas, la mala relación de su madre con padre el concepto que tiene de el de ser un hombre desconsiderado que los dejo sin nada y que se lo ha 6.

hecho saber a su hijo, por el abandono de su padre

6. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARESNota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los familiares y el niño. A menudo, acepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello.

6.1. Área cognitiva: Padres:

Son poco razonables a la hora de educar su niño Como describen el carácter del niño, su manera de ser

Ellos lo describen como un niño desobediente que no acata normas, intolerante, impulsivo.

Con qué padre le identifican más (¿a quién se le parece más?)Con la mamá.

A qué causa atribuyen los problemas cada padreMadre: el motivo es la desobedienciaPadre: A la forma de tratar a su hermano, porque lo molesta.

Que normas exigen cumplir al niño Obediencia y respeto

Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/aPadre: Es un niño activo y colaborador con su abuela pero es un poco grosero o molesta a su hermano.Madre: Considera que es un niño humilde y cariñoso le gusta ser colaborativo con su abuela, pero es un niño desobediente.

Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuroQuieren que sea una buena persona partiendo de su preparación y educación y de esa manera pueda ser un profesional.

Preguntar sobre si le observan algún retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolarR/ Comentan que ninguno

Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipoÉl se siente culpable por la actitud de sus padres, le tiene miedo a la agresión física de sus padres.

Niño/a: Preguntarle que nos diga qué tipo de niño/a es, que nos diga cómo es su manera

de serR/ soy un niño alegre.

Proyectos del niño: ¿Que te gustaría ser de mayor? ¿Qué edad te gustaría tener?R/ Ser policía, me gustaría tener la edad de mi papa.

¿Qué clase de cosas te gusta soñar o imaginar?R/ Me gustaría viajar por todo el mundo.

Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaría ser niño o niña? ¿Puedes explicarme en que se diferencia un niño de una niña?R/ Niño, porque podemos jugar más, en cambio las niñas no porque tienen que cocinar.

Contar algún sueño o pesadillaR/ Salía al parque con mis padres, y jugábamos mucho.

6.2. Área afectiva:

LA NIÑA SE LLAMA NIKOLE MARIANA GUTIERREZ MORENO.

Padres:

Que cosas han observado que le dan más miedo, alegría, enfado y tristeza al

niño/a.

R// la oscuridad, jugar con los amigos, que no se haga lo que el niña quiere y le da

tristeza que no la dejan comer.

Como expresan su alegría y disgusto al niño (alabanzas, regalos, actividades

conjuntas, etc.)

R// Sonríe, salta y da muestras de cariño, hace pataletas y tira las cosas.

Niño/a:

Pedirle que nos cuente que cosas le dan mas miedo, alegría, enfado y tristeza

R// Le da miedo la oscuridad, los fantasmas, las brujas etc. Le da alegría ver a sus padres

juntos, estudiar, le enfada que se burlen de ella que le digan palabras humillantes, le da

tristeza no ver a sus papas y que no la dejen comer.

Pedirle que mis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está

alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuéntame que le pasa, como se siente.

R//

/

6.3. Área somática:

• Padres:

• Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso

No tiene ninguna

• Pedirles que nos describan si hay problemas de sueño, alimentación o control

esfinterial

No tiene ningún problema.

• Niño/a:

• Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca

Al momento el confirma que no tiene ninguna.

• Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfínteres

No duerme bien porque tiene pesadillas.

• Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

No tiene enfermedad.

6.4. Área interpersonal:

• Padres:

• Problemas familiares, conyugales, laborales y económicos.

R// Problemas con la familia de mi esposo pero al momento ya se solucionaron y en cuanto a

los otros puntos no hemos tenido inconvenientes.

• Como se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,

amigos y profesores.

R// La relación con todos los que rodean es muy buena.

• Con quién se lleva peor y mejor. ¿Qué sucede en eso?

R// Se lleva mejor con el papa y se lleva peor con la mama; ya que el padre la consiente más

y la madre la regaña mucho porque no hace las cosas bien.

• Niño/a:

• Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...

R// Mi hermana es chiquita, bonita y la quiero mucho, mi mami la quiere mucho, mi papi es

un poquito regañón y se quieren mucho con mi mami.

• ¿Que te gustaría que cambiara de (cada padre, hermano...)?

R// Que mi hermanita sea menos cansona y no me moleste, mi mami que cuando le responda

mal a mi mami no me pegue y mi papi que no sea tan regañón.

• ¿Tienes amigos/as? ¿Cómo se llaman? ¿Qué te gusta hacer con ellos?

R// Si tengo, se llaman Dana Gamboa, Emely Dayana, Laura Yesenia, Le gusta tomar onces y

jugar a las escondidas.

¿Cuáles son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?

R// Con mis papas jugamos hacemos cosquillas, y con mi hermanita jugamos a la mama y a

la hija y a que somos RBD.

¿Celebran tus cumpleaños? ¿Cómo? ¿Quienes participan?

R// Si, me parten la torta con mi fiesta de cumpleaños y toda mi familia viene a mis cumple.

Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo con un

amigo.

R//

6.5. Área conductual:

Padres: Qué conductas agradan más y menos a los padres de su hijo/a y cómo actúan

ante las mismas (castigos y premios)Les agrada que el niño es juicioso y se porta bien con su abuela, por tal motivo se sienten tranquilos mientras ellos trabajan. Les desagrada que tenga bajo rendimiento académico y su intolerancia. Ante esa actitud ellos deciden castigarlo con gritos y golpes.Le desagradan la desobediencia, y su actuar es los gritos y los golpes

Actividades, juegos y personas preferidas del niño, según cada padreLe gusta estar con los abuelos y ser colaborativo con ellos.

Niño/a: Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta más del colegio y que

asignaturas se le dan mejor/peor; así como se lleva o le parece su profesoresNo le agrada las sociales, español.

Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejorEstar con su abuela porque ella lo consiente

Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos. El personaje preferido es spider-man.

Cómo y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bienPocas veces la pasa bien porque sus padres no están con él. Casi siempre lo celebra con sus abuelos y tíos.

7. DIAGNOSTICO

Eje IV (Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)

Se diagnostica Estresores actuales porque empezó sus problemas de Comportamiento, bajo rendimiento académico atención dispersa y baja Tolerancia a la frustración tras la separación de sus padres

8. TEST Y PRUEBAS APLICADAS

Dibujo test familia

Este test se escogió para aplicar al paciente porque permite expresar sus sentimientos más

íntimos, adicionalmente con la entrevista se puede determinar la importancia de los

personajes y la situación que quiere reflejar.

Dibujo test figura humana

Refleja el nivel evolutivo del niño y sus relaciones interpersonales, es decir, sus actitudes

hacia sí mismo y hacia las personas significativas en su vida.

Uno de los aspectos importantes del DFH radica en su sensibilidad para detectar los cambios

en el niño, los cuales pueden ser evolutivos y/o emocionales. Se contempla el DFH como un

retrato interior del niño en un momento dado.

9. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES

Los rasgos de personalidad arrojados en esta prueba muestra debilidades en su estado

emocional, relaciones personales, impulsividad, presenta sentimientos de inadecuación

intelectual, presenta conductas agresivas que se pueden ver reflejadas en situaciones

puntuales, en cuanto a los rasgos del dibujo y la aplicación de los colores, permite observar

que es un niño ansioso .

Inicialmente se remite al médico general para que examine al menor, pues tiene dificultades

en su atención, su diagnóstico es fundamental para descartar que no sea un problema médico.

El menor presenta un bajo desarrollo psicosocial, esto se ve reflejado en las actitudes con sus

mayores, el irrespeto al no acatar órdenes y en la no cooperación frente a las actividades que

debe realizar.

RECOMENDACIONES

A la familia incrementar los niveles de atención y afecto frente al menor , preocuparse por las

situaciones que vive organizarle un hogar estable preferiblemente con papa ,mama y

hermano, utilizar un vocabulario pertinente frente al menor ,acompañarlo a las terapias que se

le asignaran y generar una buena comunicación con el niño, esta labor es de vital importancia

para el desarrollo de Albert.

A la psicopedagoga se le sugiere crear actividades lúdicas en donde el menor exprese

habilidades y de esta manera incentiven su desarrollo académico, la estimulación y el trabajo

conjunto hacen que esta labor tenga frutos en el desarrollo del niño, prestarle atención en

alguna inquietud y ser pacientes en su evolución.

Por ultimo cuando se termine las sesiones en el caso de Albert es pertinente que se realice un

seguimiento en su comportamiento y una reevaluación para ratificar las áreas en las que el

menor mejoro y en las que necesita ayuda continua.

Bibliografía:Concepto de evaluación multimodal. Historias clínicas adultos e infantil

A. A. Lazarus: Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981

A. I. Romero y A. Fernández: Salud mental. Formación continuada en atención

primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990.

DSM-IV .Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Masson, 1991.

J.Poch y A. Talarn: Entrevista psicológica e historia clínica. En J. Vallejo Ruiloba :

Introducción a la psicopatología y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991.

Karl A. Slaikeau: Intervención en crisis. Manual Moderno. 1988