historia clÍnica neonatal

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L.E.O. KARLA IVETTE MENDOZA RAMÍREZ SEPTIEMBRE 2008

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Page 1: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

L.E.O. KARLA IVETTE MENDOZA RAMÍREZ

SEPTIEMBRE 2008

Page 2: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la información de manera esquemática.

Page 3: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de antecedentes personales y familiares, los hábitos de éstos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.

Page 4: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

También, incluye el proceso evolutivo, tratamiento y rehabilitación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de los hechos simplemente, sino que incluye una sección de documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.

La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal.

Page 5: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Ficha de identificación.- nombre, edad, género, fecha de nacimiento, número de afiliación.

Anamnesis.- es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por la madre del recién nacido.

Exploración física.- a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación al RN.

Exploración complementaria.- pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, imágenes, etc.

Page 6: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Es importante evaluar en el interrogatorio todos aquellos factores que pueden influir en la evolución del neonato, los cuales se dividen en:

PregestacionalesPrenatales

IntranatalesPosnatales

Page 7: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Padres y hermanos. Escolaridad y condición

socioeconómica de los padres. Habitación o vivienda. Estado nutricional de la madre

antes del embarazo, así como los antecedentes de tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanías.

Antecedentes patológicos relacionados, sobretodo de la madre.

Antecedentes de partos, cesáreas, abortos.

Page 8: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Grupo y Rh de los padres. Control prenatal. Si la madre padeció rubeola

durante el embarazo. Oligohidramnios o

polihidramnios. Identificación de retardo

intrauterino del crecimiento. Fármacos durante el

embarazo.

Page 9: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Lugar de nacimiento. Ruptura prematura de

membranas. Prolapso de cordón umbilical,

placenta previa. Tipo de parto, duración del

mismo, aplicación de fórceps, analgesia y anestesia.

Condiciones del líquido amniótico y placenta.

Page 10: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

APGAR SILLVERMAN CAPURRO Alimentación del

neonato Inmunizaciones Exploración física Exploración

complementaria

Page 11: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL
Page 12: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Peso. Talla. Perímetro cefálico. Perímetro torácico. Perímetro

abdominal.

Page 13: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Color de la piel Fascies Movimientos

anormales Tipo de sueño Lesiones dérmicas Postura Tipo de respiración Signos abdominales

Page 14: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Presencia de cefalohematoma Caput succedaneum Tono de las fontanelas Separación de los huesos del

cráneo

Cabeza:Cabeza:

Page 15: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Conjuntivitis Cataratas Reflejos “Muñeca” Hipertelorismo

Ojos:Ojos:

Page 16: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Implantación baja de pabellones auriculares.

Exploración del conducto auditivo.

Orejas:Orejas:

Page 17: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Aleteo nasal Secreción espesa y

persistente No permeables

Nariz:Nariz:

Page 18: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Labio leporino o paladar hendido Presencia de dientes Lengua Micrognatia

Boca:Boca:

Page 19: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Anomalías del músculo esternocleidomastoideo

Tumoraciones

Cuello:Cuello:

Page 20: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Fractura de clavículas. Hipertrofia de las mamas

y secreción láctea Pezones supernumerarios Deformidades de la

parrilla costal

Tórax:Tórax:

Page 21: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Hepatomegalia Esplenomegalia Cordón umbilical Distensión Hernias

Abdomen:Abdomen:

Page 22: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Luxación congénita de cadera

Pelvis:Pelvis:

Genitales:Genitales:

Hipertrofia de clítoris Crecimiento peneano Hipospadias, hidrocele y

criptorquidia Permeabilidad anal

Page 23: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Tono muscular Movilidad Tamaño Polidactilia,

sindactilia Parálisis del nervio

braquial Pliegues y surcos en

palmas y plantas Fracturas Pie equino varo

Extremidades:Extremidades:

Page 24: HISTORIA CLÍNICA NEONATAL