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historia clÍnica odontolÓgica

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HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA Nombre: ....................................................................................................................................................................... Edad: ...................... Institución Educativa: .......................................................................................................................... Grado y Sección: ............................. Comunidad: ............................................................................................. Fecha y Lugar de Nacimiento: .................................................. Nº HC ANTECEDENTES Alergias medicamentosas: ....................................................................................... Riego cariogénico: Enfermedades anteriores: .......................................................................................................................................... bajo moderado alto TRATAMIENTO PIEZA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO FECHA FIRMA / POST FIRMA INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL ÍNDICES FECHA IHO ceod CPOD RESULTADO Gingivopatías EXÁMENES BUCODENTALES Fecha Higiene Bucal Uso de cepillo Maloclusión SI - NO B - R - M Hab- Oca- Nun SI - NO AÑO DE INTERVENCIÓN: ......................... OBSERVACIONES: ................................... .. ................................................................................................................................................. TRATAMIENTO PIEZA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO FECHA FIRMA / POST FIRMA INICIAL FINAL INICIAL FINAL INICIAL FINAL ÍNDICES FECHA IHO ceod CPOD RESULTADO Gingivopatías EXÁMENES BUCODENTALES Fecha Higiene Bucal Uso de cepillo Maloclusión SI - NO B - R - M Hab- Oca- Nun SI - NO AÑO DE INTERVENCIÓN: .........................

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Page 1: HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

Nombre: ....................................................................................................................................................................... Edad: ......................

Institución Educativa: .......................................................................................................................... Grado y Sección: .............................

Comunidad: ............................................................................................. Fecha y Lugar de Nacimiento: ..................................................

Nº HC

ANTECEDENTES

Alergias medicamentosas: ....................................................................................... Riego cariogénico:

Enfermedades anteriores: ..........................................................................................................................................

bajo moderado alto

TRATAMIENTO

PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA

INICIAL

FINAL

INICIAL

FINAL

INICIAL

FINAL

ÍNDICES FECHA

IHO

ceod

CPOD

RESULTADO

Gingivopatías

EXÁMENES BUCODENTALESFechaHigiene Bucal

Uso de cepillo

MaloclusiónSI - NO

B - R - MHab- Oca- Nun

SI - NO

AÑO DE INTERVENCIÓN: .........................

OBSERVACIONES: ................................... ...................................................................................................................................................

TRATAMIENTO

PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA

INICIAL

FINAL

INICIAL

FINAL

INICIAL

FINAL

ÍNDICES FECHA

IHO

ceod

CPOD

RESULTADO

Gingivopatías

EXÁMENES BUCODENTALESFechaHigiene Bucal

Uso de cepillo

MaloclusiónSI - NO

B - R - MHab- Oca- Nun

SI - NO

AÑO DE INTERVENCIÓN: .........................

Page 2: HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

OBSERVACIONES: ................................... ...................................................................................................................................................

OBSERVACIONES: ................................... ...................................................................................................................................................

TRATAMIENTO

PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA

INICIAL

FINAL

INICIAL

FINAL

INICIAL

FINAL

íNDICES FECHA

IHO

ceod

CPOD

RESULTADO

Gingivopatías

EXÁMENES BUCODENTALESFechaHigiene Bucal

Uso de cepillo

MaloclusiónSI - NO

B - R - MHab- Oca- Nun

SI - NO

AÑO DE INTERVENCIÓN: .........................

TRATAMIENTO

PIEZADIAGNÓSTICO TRATAMIENTOFECHA FIRMA / POST FIRMA

INICIAL

FINAL

INICIAL

FINAL

INICIAL

FINAL

ÍNDICES FECHA

IHO

ceod

CPOD

RESULTADO

Gingivopatías

EXÁMENES BUCODENTALESFechaHigiene Bucal

Uso de cepillo

MaloclusiónSI - NO

B - R - MHab- Oca- Nun

SI - NO

AÑO DE INTERVENCIÓN: .........................

Page 3: HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

ODONTOGRAMA

1112131415161718 2827262524232221

5152535455 6564636261

8182838485 7574737271

4142434445464748 3837363534333231

Nombres y Apellidos: .................................................................................................. ...

Odontólogo (a): ..................................................................... Nº COP: .................. Firma: .....................

Observaciones: ........................................................................................................... Fecha..................

Edad: ...............


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