8/6/2019 HISTORIA CLINICA PEDITRICA-HEYDI

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Pediatra II

AREA:

Prctica Clnica

TEMA:

Historia clnica

DOCENTE:

Dr. Gonzalo Agip Mego

ALUMNO:

Heydi Dialeti Ramos Toscanelli

SECCIN:

62B

CHICLAYO - PER

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HISTORIA CLINICA PEDITRICA

I.ECTOSCOPA:

Paciente semisentado en aparente regular estado general, de

aproximadamente 12aos, con va permeable en mano izquierda.

II. ANAMNESIS2.1. Filiacin

a) Nombres y Apellidos: Sandor Enrique Larrea Iman

b) Edad: 11 aos

c) Fecha de nacimiento: 23/09/99

d) Lugar de nacimiento: Pomalca

e) Domicilio: Av. San Martin #13

f) Nombre de la madre: Carmen Iman Incio

g) Anamnesis: Indirecta

h) Fecha de ingreso: 01/08/11

2.2. EnfermedadactualTiempodeenfermedad:4das

Formadeinicio:Insidiosa

Cursodelaenfermedad:Progresivo

Signos y sntomas:Tos, fiebre, dificultad respiratoria.

Relatocronolgico:

La madre del paciente refiere que hace 3 das antes de ingreso el nio presenta

rinorrea de escaza cantidad durante la noche concomitantemente tos seca de

leve intensidad sin dificultad para respirar.

2dai amanece con la tos seca, la cual se vuelve persistente concomitantemente

malestar general durante el da y que por la noche present sensacin de alza

trmica cuantificada cada 4 horasvariandode380Ca38, 5

0C cediendocon la

tomadeparacetamol.

1dainioamanececontosdemayorintensidadconexpectoracinverdosade

regularcantidad.Durantelamadrugadadeldalunes comoalas2amlamadre

refiere que nio vuelve a presentar alza trmica la cual fue cuantificada en

38,50Ccediendoconparacetamolhastalas 4am,dondehayregresindefiebre

concomitantementetosconexpectoracinabundanteproducindole dificultadrespiratoria.Porloqueconsiderannecesario llevarloalhospital, ingresandoal

servicio de emergencia del policlnico Oeste donde le encuentran fiebre de

390Cquedandoenobservacin,peroporfaltadeinternamientoenestelugar,

lorefierenalhospitalLuis Heysenparasuhospitalizacin.

Funciones biolgicas:

Apetito:Conservado Sed:conservada Sueo:conservado

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Orina:conservadaHeces:estreimientoc/2vces

III. ANTECEDENTES

-Fisiolgicos:

y Prenatales: segunda gestacin, con controles natales, sin problemasduranteelembarazo.

y Natales:partoeutcicodomiciliario asistidoporobstetra.Conpesoalnacerde3500gr.

y Postnatales: Inmunizaciones completas. Retraso en el desarrollopsicomotor:caminalos3aosyenlaactualidadtienedificultadpara

elaprendizajecomoleer,puesnollegaculminarprimerodeprimaria.

-Patolgicos:

y Enf.anterioresdesdelaedadneonatal: -1ymedio: Fiebreviralconretrasodeldesarrollopsicomotor.-4 aos:varicela.-7aos: principiosdeasma-9aos:2episodios similaresalactualingresoperodemenorintensidad

con tratamiento de salbutamol y prednisona oral sin necesidad de

hospitalizacin.

y Hospitalizaciones, intervencionesquirrgicas y traumatismos:niegay Alergias:niega

-Familiares:

y Lneapaterna:DiabetesMellitusy Lneamaterna:Asma Bronquial

-Socioeconmicos

y Vivienda:propia,dematerialnoble,deprimeraplanta,cuentacontodoslosserviciosbsicos.

y Alimentacinfamiliar:variaday Crianzadeanimales:niega

-Epidemiolgicos:

y Vivienda:propia,dematerialnoble,deprimeraplanta,cuentacontodoslosserviciosbsicos.

y Alimentacinfamiliar:variaday Crianzadeanimales:niega

IV. EXAMEN GENERAL

4.1Funcionesvitales:

FC:92x FP:88x PA:110/70mmHgT0:36,50CPeso:34Kg Talla:1.44cm

4.2 Apreciacingeneral:Pacientedeaprox.12aos,orientadoenespacioypersona,

despierto,pasivo,quejumbroso,en REG, REN, REH.

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4.2 Piel y faneras:Pielnormotrmica,elstica,conpalidez +/+++.

4.2 TCSC:Conservado

4.2 Linfticos:sinadenopatas.

V. EXAMENREGIONAL

5.1. Cabeza: normoceflica,conjuntivas plidas +/+++, mucosas orales

hmedas.

5.2 Cuello:sinadenopatas.

5.3 Trax y Ap. respiratorio: trax simtrico, sin retracciones costales. MV

audible en ambos campos pulmonares, con presencia de ruidos agregados

como subcrepitantes y sibilantes en ambos tiempos polifnicos en ambos

hemitrax.

5.4 Ap.Cardiovascular:Ruidoscardiacosrtmicos,fonticos,sinsoplos.

5.5 Abdomen:Blando,depresible,presenciade RHA (+),sinmasas.

5.6 Genitourinario:diferido.

VI. PRESUNCINDIAGNOSTICA-Asmaagudoparcialmentecontrolado

-D/cNeumonaadquiridaenlacomunidad

Exmenesauxiliares:

Hemogramacompleto:Hg, Hto,leucocitos,plaquetas. Recuentocelular. Radiografa de trax: para descartar neumona (signos de

condensacin).

VII. POSIBLETRATAMIENTO

- Aperturadevapermeable- Controldefuncionesvitales- Oxigenacin:encasodehipoxemia (Saturacinde O2