HISTORIA CLINICA POLITRAUMATIZADO

DIA: HORA DEL TRAUMA: HORA DE INGRESO:APELLIDO, NOMBRE: EDAD:DNI: PERTENENCIAS:DOMICILIO: O.S:FAMILIAR: ACOMPAÑANTE:ANTEC.PERS: ENFERMEDADES:ALERGIAS:MEDICAMENTOS: ALCOHOL: DROGAS:ULTIMA COMIDA:MEDICO DE TRASLADO: ABCD LESIONES:

LUGAR DEL HECHO:CINEMATICA DEL TRAUMA:FALLECIDOS:DURANTE EL TRASLADO:TERAPEUTICA:………………………………………………………………………………………………..

EXAMEN INICIAL:

VIA AEREA: LIBRE……DISFONIA…….CORNAJE……PROTESIS DENTAL:POSICION TRAQUEA:OXIGENO:TUBO E-T SI……NO……CRICOTIROIDEOTOMIA: SI……NO……COLLAR CERVICAL:

RESPIRATORIO:RESPIRACION: NORMAL……DIFICULTOSA…….FR: TORAX INESTABLE: SI…… NO……CIANOSIS: SI……NO……NEUMOTORAX: SI……NO……HEMOTORAX: SI……NO……LESION EXTERNA EN TORAX: SI…..NO……HEMORRAGIAS: SI……NO……OXIMETRIA:

CIRCULATORIO:HEMORRAGIAS:PULSO: DEBIL…….. AMPLIO…….REGULAR……IRREGULAR……..RELLENO CAPILAR: NORMAL…..LENTO…….NULO……..FC:…….. TA:……………..INGURGITACON YUG: SI…..NO……TAPONAMIENTO CARD: SI……NO……RUIDOS CARDIACOS:FEMORALES SIMETRICOS: SI……NO……MONITOR:VIAS PERIFERICAS:………………………………………………………………………………………………

NEUROLOGICO:GLASGOW: PUPILAS: FOTOMOTOR:SENSIBILIDAD: MOTILIDAD:CONVULSIONES:……………………………………………………………………………………………….

EXPOSICION:TEMPERATURA:HERIDAS:CRANEO:……………CARA:…..…………FAUCES:………….CUELLO:…………………….RINORRAQUIA: EPISTAXIS: OTORRAQUIA: OTORRAGIA: GENITALES: SONDA V. SI...NO…VOLUMEN……COLOR……..……..ABDOMEN: SONDA N.G. SI…...NO…… CONTENIDO.PELVIS:MIEMBROS:………………………………………………………………………………………………..

DIAGNOSTICO.:MEDIDAS TERAPEUTICAS:SOLICITUDES: DERIVACION: LABORAT. GRUPO Y FACTORRADIOLOGIA. ECG. ECOGRAFIA.

A LOS 30 MINUTOS:PACIENTE ESTABLE: INESTABLE: POTENCIALMENTE INESTABLE:REPITE EXAMEN INICIAL: SI……..NO……..PASA A SEGUNDO EXAMEN: SI……… NO………

SEGUNDO EXAMEN: (TOMOGRAFO)DIAGNOSTICO:TRATAMIENTO:OTROS EXAMENES: INTERCONSULTAS: INTERVENCION POLICIAL: