historia clinica portilla 02

7/23/2019 Historia Clinica Portilla 02

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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALL

FACULTAD DE MEDICINA

“HISTORIA CLÍNIC

ASIGNATURA:Infectología

DOCENTE:Dr. Héctor Portilla Jacobo

CICLO: IX

ESTUDIANTE:Dávila Díaz, Job Joel

2015

DR. HECTORPORTILLA JACOBO

ESTUDIANTE:Dávila Díaz Job Joel

HISTORIA CLÍNICA

INFECTOLOGIA



HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:

1. Estado aparente: No grave.2. Edad aparente: 35 años3. Signos destacados: Masa subandibular iz!uierda leve

II. ANAMNESIS:

"ipo de ananesis: Directa"ipo de in#oraci$n: %on#iable

1. FILIACIÓN

a. Nombr: S. M. &b. F!"a # Na!$m$%&o: '() *+) *,-(

!. E#a#: 3 años.#. S'o: Masculino.. Ra(a: Mestiza.). R*$+$,%: %at$lica+. E-&a#o !$$*: %onviviente.". O!/0a!$,%: %arpintero$. L/+ar # %a!$m$%&o: /llabe 0 1erreña#e 2 aba4e!ue . Pro!#%!$a: %icla4o. D$r!!$,%: os Mangos Mz. D t.*6 0 a 7radera*. F!"a # $%+r-o:*,) '6) +'*5m. F!"a # ra*$(a!$,% # HC: +3) '6) +'*5%. Pr-o%a r-0o%-ab*: María %ort8z Ji8nez 9 %onviviente

o. T*)o%o : ,-,,',6

2. ENFERMEDAD ACTUAL

A. Mo&$o # !o%-/*&a: "uor subandibular iz!uierdoB. T$m0o # %)rm#a#: ;2 - díasC. Forma # $%$!$o: /nsidiosa.A. C/r-o # %)rm#a#: 7rogresivo.B. S4%&oma- 0r$%!$0a*-:

1. "uor en regi$n subandibular iz!uierda2. Dolor en regi$n subandibular iz!uierda

C. D-!r$0!$,% !ro%o*,+$!a:7aciente var$n de 3 años< re#iere antecedente de ace '+ esesapro=iadaente se lasti$ la cavidad bucal lateral iz!uierda con unueso.

5 # a.$ : 7aciente re#iere presencia de asa en regi$n subandibular iz!uierda de '.( c = '.( c apro=iadaente no dolorosa< deteperatura corporal noral< $vil< de consistencia seis$lida< desuper#icie no eriteatosa de bordes regulares bien deliitados< consensibilidad cutánea conservada al tacto #ino< burdo 4 presi$n. Esta asano ipedía la asticaci$n ni la degluci$n de lí!uidos 4 s$lidos.



6 # a.$ : 7aciente nota !ue la asa subandibular abía crecido*.5 c=*.5c apro=iadaente< sin adicionarse otra peculiaridad por el resto deldía.

7 # a.$ : Se instaura dolor en asa subandibular iz!uierda de tipoincada de intensidad +)*' E>? no asociado a eritea ni calor ni edeasuper#icial en dica asa< el dolor se irradia por toda la andibulaiz!uierda 4 regi$n petrosa del teporal. 7aciente niega sialorrea< ni dolor a

la asticaci$n< sin probleas para deglutir lí!uidos 4 s$lidos. Niegapresencia de aterial purulento en dica zona. Niega sensaci$n de alzat8rica.

8 # a.$ : Se adiciona alestar general< ipersonio< dolor al asticar 9enlado iz!uierdo 4 deglutir s$lidos. El dolor tipo incada en el tuor subandibular iz!uierdo se intensi#ica a )*' E>? irradiado a andíbulaiz!uierda 4 regi$n petrosa 2 teporal ipsilateral asociado a calor en asasubandibular. 7aciente niega sensaci$n de alza t8rica corporal. Eltuor auenta de diensiones a 3c = 3c apro=iadaente< pacientere#iere dis#agia a solidos. %oncoitanteente otalgia de tipo incada deintensidad 3)*' E>? !ue no se irradia a otra zona. 7aciente acude al7oliclinico @este 4 le diagnostican 1aringitis ?guda con trataiento para '3días de ?o=icilina 5''g c)( ás Napro=eno s$dico 55'g c)(<paciente re#iere aber toado solo '* dia de trataiento. 7aciente niegaeAoría.

3 # a.$ : 7aciente sale a trabaAar a la construcci$n en pleno sol. a asaincreenta de diensiones 6 c = 6c apro=iadaente< el dolor enasa de tipo incada se increenta a -)*' E>?< irradiado a andíbulaiz!uierda< asociado a otalgia iz!uierda 3)*' E>?. ?sociado a calor en asasubandibular. Dolor al asticar 4 deglutir. No sialorrea. No sensaci$n dealza t8rica corporal. 7aciente (:'' p acude por eergencia al BB/<

8dico le diagnostica absceso in#laado< no le solicita e=áenesau=iliares 4 le trata con %lindaicina 3'' g c)(< Diclo#enaco -5 g c)+6< Centaicina otica *gota c)( todo por '3 días. 7aciente cuple solo '*día de trataiento. No re#iriendo eAoría clínica.

1 # a.$: 7aciente acude al BB/ por eergencia con dolor ,)*' E>? de tipoincada< a#irando dis#agia de inicio para lí!uidos 4 s$lidos< a asa #ueedida 96.5 c = 6 c Medico le adinistra antibi$tico >E> : Na%l '., =*'''l< Metaizol *g c)(< anitidina 5' g c)(< %lindaicina '' gc)(< %ipro#lo=acino +''g c)*+. 7aciente re#iere eAoría clínica 4 esre#erido a ospitalizaci$n de edicina interna para continuar trataiento 4evoluci$n.

9. F/%!$o%- b$o*,+$!a-

• A0&$&o: Disinuido.• S#: /ncreentada.• S/o: ?lterado< por los episodios de dolor • M$!!$,%:.5 v)d < 'v)n< No a4 presencia de espua. %olor abar

pálido. @lor sui generis.• D)!a!$,%: + v)d< Beces de color ostaza< seis$lidas< no contenido

de oco< sangre< no brillantes sin restos alientarios.



3. ANTECEDENTES.

A. PERSONALES

9ENERALES

A-0!&o So!$o!o%,m$!o

1. 9ra#o # $%-&r/!!$,%: Secundaria copleta2. O!/0a!$o%-: %arpintero3. ;$$%#a: 7ropia< adobe< con '5 abientes< con servicios de

luz< agua< sin desagFe< abitan '( personas en '+ abitaciones<buena ventilaci$n< buena iluinaci$n< crianza de patos< pollos<gatos< loros< peri!uitos.

8. ;-&$m%&a: ipia 4 adecuada para su edad 4 estaci$n.7. A*$m%&a!$,%: &alanceada.6. H<b$&o- %o!$o-: Niega ingerir alcool< #uar o consuir

drogas.

FISIOLO9ICOS

D-arro**o )4-$!o

o Pr%a&a*-: ? t8rinoo Na&a*-: 7arto eut$cico.o Po-&=Na&a*-: No recuerda

D-arro**o 0-4>/$!o:

&uenas relaciones interpersonales con personal de salud 4#ailiares.

PATOLO9ICOS

• E%)rm#a#- r/0&$a-: >aricela 9 +''-• I%m/%$(a!$o%-: e#iere vacunas copletas.• E%)rm#a#- a%&r$or-: Niega• M#$!a!$,% "ab$&/a*: Niega• E%)rm#a#- %ra-: Niega• Tra%-)/-$o%- -a%+/4%a-: Ninguna•

I%&r%!$o%- >/$r?r+$!a-: Niega• Tra/ma&$-mo-@ */+ar@ #$a+%,-&$!o: Niega• Ho-0$&a*$(a!$o%- 0r$a-: Niega• A*r+$a-: Niega.

FAMILIARES:Madre de -' años< viva aparenteente sana7adre de -3 años< vivo aparenteente sano'- eranos vivos< aparenteente sanos



III. EAMEN FSICO

1. EAMEN 9ENERAL

A. Co%&ro* # -$+%o- $&a*-

7resi$n arterial:**')('

1recuencia del pulso: -=in

1recuencia respiratoria: *6res)in "eperatura: 3-G

B. A0r!$a!$,% +%ra*

1acies: %opuesta

"ipo constitucional: Mesolínea ?ctitud: Decubito dorsal activo Estado : ?&EC< ?&EN< ?&EB

Estado de conciencia: %onsiente 4 cooperador

@rientaci$n teporoespacial: @"E7

C. P$* )a%ra-

7iel: anict8rica< sin lesiones

Hñas: Distro#ia ungueal en dedo gordo de pie dereco .

Sistea piloso: Distribuci$n androide 4 de regular iplantaci$n.

D. T$#o !*/*ar -/b!/&<%o: ?decuado para edad 4 se=o< distribuci$n androide

E. S$-&ma *$%)<&$!o: No adenopatías

F. A0ara&o *o!omo&or

%oluna vertebral: M$vil central. egi$n cervical no dolorosa aloviiento. E=treidades: M$viles

?rticulaciones: $viles 4 no dolorosas al oviiento 4 tacto.

MIsculos: "$nicos.

2. EAMEN RE9IONAL

A. CABEA

a. Cr<%o: Noroce#alo< sietrico sin lesiones

b. Cara

Fr%&: 7liegues cutáneos visibles.

Oo-



7árpados: no anoralidades Escler$tica: anictericas %onAuntivas: no pálidas

7upilas: /soc$ricas< #otorreactivas.

Nar$(: Sin particularidades

O4#o-: Sin particularidades

Bo!a abios: idratados< sin lesiones engua: %entral< $vil< rosada Dientes: Sin caries< copletos Encías: osadas Mucosa: Sin lesiones< no eritea

B. CUELLO: M$vil< si8trico< corto. Masa de +c = +capro=iadaente< $vil ligeraente< no eriteatosa en su super#icie< deconsistencia seis$lida< de bordes regulares bien de#inidos< no dolorosa a la

palpaci$n super#icial 4 pro#unda en regi$n subandibular iz!uierda.

T$ro$#-: No palpable

9a%+*$o-: No palpables

Tr<>/a: Movil< central< anillos tra!ueales desplazables.

S$-&ma a-!/*ar: 7ulso carotideo palpable.

C. TÓRA PULMONES

I%-0!!$,%

T,ra' -&<&$!o: Si8trico

T,ra' #$%<m$!oo Sietría: sietríao 1: *6 resp)in.o ?plitud: conservadao ito: ítico

Pa*0a!$,%: >ibraciones vocales conservadas

Pr!/-$,%: sonoridad en ápices 4 bases.

A/-!/*&a!$,%: Noral respiraci$n laringo2tra!ueal 4 bronco2vesicular< urullo vesicular audible< pasa bien en ?%7. Noestertores.

D. CARDIO;ASCULARa. R+$,% #* !/**o: no ingurgitaci$n 4ugular visible.

b. R+$,% 0r!or#$a*

/nspecci$n: Si8trico 7alpaci$n: atido ape=iano no palpable

7ercusi$n: Matidez cardiaca presente ?uscultaci$n: %< buena intensidad< * : N < + : N. No soplos.

E. ABDOMEN



/nspecci$n: 7lano< se oviliza con la respiraci$n. Sin lesiones ?uscultaci$n: B? presentes 9( )in

7ercusi$n: rea de atidez epática noral 9S7?M: *+ c 4sonoridad de abdoen. "ipaniso en espacio de "raube.

7alpaci$n• Super#icial: No se palpan asas< no dolorosa.

7ro#unda: No se palpan asas<•

7unto reno2ureterales: Negativo bilateral.• 7uño2percusi$n2lubar: Negativo bilateral.

F. SISTEMA NER;IOSO

Co%!$%!$a

F/%!$,% Mo&ora

• "ono uscular: %onservado• "ro#iso uscular: %onservado• 1uerza uscular: %onservado

Par- Cra%a*-

o / 7?: No evaluado pero percibe olores.o // 7?: alteraci$n de la visi$n leAanao /// 7?: oviientos oculares conservados.o /> 7?: Moviiento ocular conservado.o > 7?:• Sensibilidad #acial: econocía el tacto< dolor 4 presi$n.• Motora: %onservada.

o >/ 7?: Moviiento ocular conservado.o >// 7?:

• Motricidad en abos lados del rostro• >/// 7?: No evaluado.

o /K 7?:• Motora: Degluci$n conservada 4 secreci$n de saliva

presente< ovilidad del paladar.o K 7? : No evaluado.o K/ 7?: 1uerza uscular conservada en cuello abos lados.o K// 7?: engua $vil 4 buena #uerza otora.

1. LISTA DE PROBLEMAS

*. "uor subandibular iz!uierdo : Seisolido caliente no eriteatoso< debordes regulares < $vil en "%S% .

historia clinica portilla 02

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