Historia en psiquiatría Assumpta Rigol Cuadra

Mercedes Ugalde Apalategui

Concepto de enfermedad mental a lo largo de la historia

Culturas preliterarias: época de explicaciones religiosas, psiquiatría transcultural o etnopsiquiatría

Civilizaciones antiguas Período medieval Renacimiento Siglos XVII-XVIII Finales del siglo XVIII y siglo XIX Siglo xx Tendencias contemporáneas

Nacimiento de la disciplina de enfermería psiquiátrica

CONCEPTO DE ENFERMEDAD MENTAL A LO LARGO DE LA HISTORIA

La configuración actual de la asistencia a los enfermos mentales, la clasificación de las enfermedades y su tratamiento tienen su razón de ser en épocas anteriores que han influido en la comprensión y aproximación a la enfermedad mental.

Sólo un seguimiento a través de la historia social permite comprender los diferentes criterios que han surgido en distintas épocas y culturas, y en función de ello el porqué los enfermos mentales han sido ignorados, protegidos, torturados o adorados.

La evolución de las ideas en psiquiatría ha corrido pareja al pensamiento filosófico de cada época, que no tan sólo la ha fundamentado, sino que le ha configurado su objeto de estudio y metodología.

La visión histórica desde una perspectiva dinámica permite comprender cómo la historia de la psiquiatría no se ha desarrollado como un proceso lineal, sino que han surgido de forma contradictoria ideas revolucionarias para su época, conjuntamente con actitudes populares ancladas en creencias supersticiosas u opuestas al pensamiento dominante.

El desarrollo de estas ideas se ha dividido en diferentes épocas históricas, aunque a veces puedan resultar arbitrarias por su no coincidencia o superposición en función de países diferentes

Culturas preliterarias: época de explicaciones religiosas, psiquiatría transcultural o etnopsiquiatría

El análisis de las características de diferentes períodos históricos va a depender de las hipótesis de trabajo del investigador, de su adhesión a una escuela de pensamiento y de su enfoque metodológico. La mayoría de estos estudios pueden clasificarse en diferentes grupos:

1. Estudios que distinguen la existencia de desarrollos distintos de enfermedades y de sintomatología entre las culturas primitivas y las sociedades avanzadas (Psychosis and Civilitation, Goldhamer y Marshall).

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2. Estudios que se centran en la investigación de la correlación entre personalidad y psicopatologia (Sexo y represión en las sociedades primitivas, Malinowski).

3. Estudios epidemiológicos, en sociedades occidentales y orientales, para analizar la importancia de factores sociales y económicos en las enfermedades mentales

Parecen importantes las concepciones de Ackerknecht (1942) que diferencia entre autonormal o autopatológico, en función de las atribuciones de la propia sociedad y el concepto de heteronormal o heteropatológico, por atribuciones de miembros de otras sociedades observadoras.

Esta época se caracteriza por no existir una separación entre lo que sería enfermedad mental y enfermedad orgánica; los sufrimientos de cualquier índole son atribuidos a fuerzas externas de origen sobrenatural. Esta concepción de la enfermedad mental justifica estructurar la forma de tratamiento.

La comprensión del mundo, anclado en aspectos mágicos y sobrenaturales, hace que la enfermedad sea entendida no como algo procedente de los individuos mismos, sino debido a fuerza ajenas sobrenaturales que actúan castigando por transgresiones realizadas o en función de razones «caprichosas» (violación de tabúes, posesión por espíritus maléficos).

Por lo tanto, los métodos de diagnóstico y pronóstico se basan en la astrología, la interpretación de los sueños y la adivinación.

Para ello, es necesario la configuración de un personaje terapéutico, que posea el conocimiento y que esté en contacto con las fuerzas extra naturales (chamán), y a la vez tenga una influencia sobre los miembros de la comunidad, para poder producir resultados terapéuticos.

El curandero adquiere así un papel preponderante, investido de poder, ya que sólo él posee ciertos conocimíentos y, por lo tanto, es capaz de curar las enfermedades.

En esta época comienzan, aunque de forma grosera, a utilizar tratamientos terapéuticos, que van desde la prevencíón (a través de amuletos, talismanes o fetichesl, la cirugía (realización de trepa naciones de cráneo para liberar los malos espíritus). «la psicoterapia» (con la utilización de métodos sustitutorios, creación de un chivo expiatorio, al que se le transmite la enfermedad, basado en el principio de contigüidad, efígies, objetos pertenecientes a otras personas que continúan teniendo influencia sobre él) y la farmacología (utilización de drogas vegetales o animales preparadas de forma ritual y secreta).

Así pues, de una forma embrionaria comienzan a configurarse los conceptos de relación entre enfermo y terapeuta, a través de la relación que se establece entre el chamán y (dos enfermos», la importancia de la sugestión en la terapia y las distintas formas de tratamiento.

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Civilizaciones antiguas

La importancia de esta época, en el desarrollo de la psiquíatría, radica en la influencia del espíritu especulativo, que da origen a las primeras concepciones psicológícas sistematizadas y precisas La cultura griega y más tarde la romana parten de una concepción más organicista de la enfermedad y la locura. Continúan los mismos criterios sobrenaturales en la atribución de las enfermedades.

Es a partir de Hipócrates (460-377 a.C) que señala el origen natural de la enfermedad y esarrolla un concepto nuevo basado en la interacción de cuatro humores corporales (sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema) procedentes de la combinación de cuatro elementos fundamentales de la naturaleza (calor, frío, humedad y sequedad). Esta configuración permite catalogar cuatro temperamentos: colérico, sanguíneo, flemático y melancólico.

Hipócrates considera que la interacción adecuada de las fuerzas internas y externas del organismo permite un funcionamiento óptimo del individuo. Realiza también una clasificación de algunos trastornos mentales (manía, melancolía y frenitis).

Los tratamientos que se utilizan en esta época consisten en rituales de purificación, catarsis verbales y somáticas.

Período medieval

La Edad Media resulta un período de tiempo difícil de delimitar, pudiendo situarlo entre la caída del Imperio Romano y el Renacimiento. Esta dificultad de ubicación se ve acrecentada por variar los períodos de tiempo en que se sitúa en distintos lugares de Europa

Desde una concepción dinámica de la historia, la Edad Media contrapone aspectos involutivos y progresistas. Ya que a la vez que se da un retorno a concepciones místicas y esotéricas, no guiadas por la razón, representa también un período de transición en el que empiezan a vislumbrarse ideas importantes que se cimentarán en el Renacimiento, originando una época más abierta y humanista.

Mientras a nivel popular, en la alta Edad Media, aparece un florecimiento de la magia, el curanderismo y la brujería, forma de acceso de los pobres a la medicina, paralelamente se da una tolerancia hacia la locura, permitiéndose las expresiones desenfrenadas y pasionales, canalizadas a través de movimientos «herejes» religiosos, carnavales y cruzadas que de alguna manera permiten la expresión de conductas que podríamos etiquetar de «perturbadas».

Con el aumento del poder de la Iglesia, se afianzan los criterios demonológicos en la comprensión de la locura (no se trata de un enfermo, sino de un poseído) y los "tratamientos» exorcistas, basados en el castigo y en la tortura, como forma de extraer al diablo del cuerpo del poseso, que por lo general finalizan con el martirio y la muerte en la hoguera.

La promulgación en 1487 de ¡,El martillo de los herejes» (Mal/eus mal/eficarum) da cartas de legalidad a la utilización de la tortura. Esta concepción eclesiástica en cuanto a la locura, fundamentada en concepciones teológicas y morales, incide de manera importante hasta épocas posteriores, siendo las concepciones más vanguardistas ajenas al pensamiento popular.

La enfermedad mental desde esta perspectiva no posee una identidad propia y la persecución se ceba en todos los transgresores de la ley, incluyendo, claro está, todas aquellas conductas o expresiones en desacuerdo con el orden imperante, que no puede tolerar si no quiere que se socaven sus cimientos. Se mezclan en esta época una actitud misógina, sexofóbica y antiempírica, en que no sólo los locos, sino

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también las mujeres, son perseguidos y llevados a la hoguera, por el hecho de ejercer artes curativas, o tan sólo por el hecho de tener pensamientos propios: «Si una mujer piensa sola tendrá malos pensamientos», Malleus malleficarum. En este sentido se contrapone un sentido empírico de la medicina popular en manos de curanderas y comadronas a la concepción sobrenatural de la Iglesia. A la vez que esta persecución e inhabilitación representa la disminución de posibilidades de tratamiento por parte de la población pobre sin recursos y configura un arte médico de corte totalmente masculino, regido por principios patriarcales, en manos de la Iglesia, y que ha persistido hasta la actualidad.

Los efectos de la Edad Media sobre la persecución y quema de brujas persisten hasta el siglo XVIII. Paralelamente a esta caza de brujas existe el desarrollo de conceptos clínicos sobrecargados de conceptos morales y religiosos desde el seno de la Iglesia. Es por esto que de los siete pecados capitales, la pereza (acedia) adquiere gran importancia para la psiquiatría. La acedia se caracteriza por aburrimiento, signos psicosomáticos, ansiedad y depresión que afectaban a los cenobitas jóvenes. Aparece también el concepto de los temperamentos y en los tratamientos se practican las sangrías y purgas, así como las trepa naciones de cráneo.

Personajes como Alberto Magno (1193-1280) y Tomás de Aquino (1225-1274), a partir de la noción de que el alma no podía enfermar, sostienen criterios distintos a su época y llegan a concepciones como que la locura es un trastorno de base orgánica.

En la baja Edad Media aparecen también los lazaretos, con un espíritu segregacionista y estigmatizador que se traspasaría más tarde a la locura, y los asilos y hospitales basados en una actitud caritativa cristiana, que más tarde pasan de manos de la Iglesia a instituciones seglares, pero en los que no tienen cabida los locos de una forma diferenciada.

Tiene suma importancia la contribución árabe en la concepción más humanista a partir del siglo XVI. Influidos por las concepciones griegas sobre la medicina, fundan escuelas y asilos, en que el aspecto humanitario es la base del tratamiento. En la raíz de esta actitud humanitaria se encontraba la creencia musulmana de que las personas que han perdido la razón son elegidos de Dios. La diferencia entre locura y posesión es nimia y los enfermos mentales son adorados.

Renacimiento

A finales de la Edad Media y principios del Renacimiento, se produce la aparición de los Estados modernos, adquiriendo poder las monarquias absolutas y emergiendo y consolidándose una clase nueva, la burguesia comerciante.

La influencia árabe de siglos anteriores, basada en los principios aristotélicos, favorece un entendimiento más apropiado y realista de la naturaleza humana, destacando la unidad cuerpo-mente y los fundamentos biológicos de la psicología. La enfermedad mental se considera primariamente una enfermedad somática, atribuida a una utilización deficiente de la razón.

El desarrollo de concepciones más avanzadas sigue coexistiendo con las creencias populares que atribuyen la locura a factores místicos y sobrenaturales.

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El comienzo del humanismo en Italia en el siglo XVI origina una nueva concepción del hombre como ser individual, influida por las ideas de Copérnico, y el cuestionamiento de criterios explicativos basados en conceptos sobrenaturales y teológicos propugnados por la Iglesia.

El contraste entre este nuevo humanismo y la persistencia de estructuras sociales y económicas medievales, dependientes de una economía agraria, que muchas veces no permite la subsistencia, conduce a migraciones y guerras, y condiciona el que aparezca una nueva imagen simbólica de la locura. Se destierra a los locos fuera de los núcleos de población y se les enrola en barcos (la nave de los locos) hacia el Nuevo Mundo o en un viaje sin retorno en busca de la razón perdida.

Dentro de esta situación de contrastes, a medio camino entre la Ilustración y la Edad Media, surgen figuras relevantes que sustentan principios diferentes sobre el papel de la mujer y los locos. Vives (1492-1540) cuestiona el origen natural de los procesos psíquicos (Bienestar social de los locos).

Fernel propicia con sus estudios fisiológicos y anatómicos la correlación entre enfermedad y estructura corporal.

Agrippa (1486-1535), en su obra Sobre la nobleza y preeminencia del sexo femenino realiza una defensa general de las mujeres, oponiéndose a la misoginia de la época.

Paracelso (1493-1541) elabora una visión más dinámica del individuo, obviando concepciones morales, rechaza la demonología en la etiología de la enfermedad mental y considera al loco común un enfermo. Se plantea un tratamiento basado en aspectos terapéuticos, como consejos y sugestión.

A J Weyer (1515-1588) se le ha considerado el primer psiquiatra, por sus estudios de la conducta humana individual, en mujeres acusadas de brujería. En el libro De praestigiis daemonium denuncia esta situación describiendo enfermedades mentales en mujeres que habían sido acusadas de brujería. Sus planteamientos en el área de tratamiento son también innovadores, ya que se plantea la importancia del tratamiento orientado por principios médicos y humanos. Describe variedad de entidades clínicas y sus síntomas, tales como: tristeza, reacción paranoide, trastorno psicótico compartido (folie a deux], depresión e ilusiones. Ajeno al pensamiento de la época, sus libros son censurados por la Iglesia hasta el siglo xx

La asistencia a los desvalidos y sin recursos sigue estando en manos de la Iglesia, existiendo múltiples órdenes que crearon asilos y hospitales importantes. Es destacable por la influencia posterior, la creación del primer manicomio en el mundo, en Valencia, por el P. Jofré. Influido por la cultura árabe en nuestro país se irradia a otros países. Paralelamente, en Inglaterra se funda el Hospital de Belén, de triste recuerdo por su tratamiento infrahumano a los enfermos allí ing resados.

Otra figura importante en nuestro país es la de San Juan de Dios por su contribución en el tratamiento más humanitario de los enfermos mentales, a pesar de que no lleve a cabo diferenciación entre enfermedad mental y orgánica, y por el establecimiento de criterios administrativos en la asistencia.

Siglos XVII-XVIII

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La irracionalidad que hasta este momento ha estado delimitada en un ámbito divino o secular es ahora marginada fuera de la razón: vagabundos, criminales, prostitutas, esposas repudiadas o locos se convierten en invisibles, silenciándolos y neutralizándolos a través de la creación de correccionales y reformatorios (Houses ofcorrection) en Inglaterra (1575) y correccionales en Alemania (1620), y el Gran Hospital de París (1656), con la función de educar moralmente a los asistidos.

Uno de los motivos de este movimiento en Europa surge a consecuencia de las guerras, que dejan tras de sí una cohorte de pobres, considerados como un potencial peligro para el régimen absolutista.

Las pretensiones de que la razón dominase sobre la irracionalidad y sobre la naturaleza en sí configuran la marginación administrativa de la irracionalidad, de los no productivos, creando presupuestos posteriores que considerarán el trabajo como un deber moral.

A los locos se les encierra según criterios arbitrarios, y, bajo un concepto constrictivo y ejemplarizante, se les exhibe en jaulas con la intención de educar y moralizar sobre la naturaleza salvaje de la irracionalidad y la necesidad de limitar la naturaleza y su expresión libre.

La política restrictiva que rige en estas instituciones (situadas en el interior de las cárceles o bien cercanas a ellas, para ejemplo de los ciudadanos) las convierte, más que en establecimientos médicos, en ámbito de poder absoluto a fin de asegurar el cumplimiento de la ley y el orden social, lo que justifica las condiciones infrahumanas y la utilización del castigo físico. Así pues, la locura se convierte en una realidad social, alejada de la enfermedad y que precisa control.

En 1736 se crea en Inglaterra una ley que deroga las leyes contra conjuros y encantamientos, y se exige el encierro de los locos para proteger a los ciudadanos. En contra de esta política restrictiva, aparecen nuevas tendencias opuestas. Conolly teoriza sobre el «sistema de no restroint», basándose en Gall y en la frenología que posibilita la fundamentación posterior de la medicina psicosomática. Entiende que la locura es una perturbación frenológica del cerebro, condicionada por factores corporales o sociales, por lo que la importancia del tratamiento se basa en la alimentación, en la salud corporal y en la educación como ejercicio del espíritu, ya que considera que cuando estos aspectos se descuidan, aparece la locura.

Finales del siglo XVIII y siglo XIX

W. Tuke, más tarde, critica en un informe las anomalías del Hospital de York y Belén. La defensa de los ciudadanos ante los locos la transforma en la defensa de éstos ante los abusos manicomiales y pone en práctica a través de su «tratamiento moral» lo que supone un avance en cuanto al tratamiento de los enfermos menta-les. Se basa en dos principios, a través de los cuales se pretende volverlos a la razón, el miedo o el autoconocimiento, no quedando descartado totalmente el método punitivo, pero priorizando la utilización de otros tratamientos de corte más humano. El final del siglo XVIII marca una época plagada de cambios importantes. Con la caída del antiguo régimen y del absolutismo se preparan cambios sociales que configurarán la consolidación de una estructura burguesa, subvirtiendo conceptos tan importantes como la libertad, la adquisición del rango de ciudadanos y el derecho a la propiedad. La influencia de Rousseau a través de la crítica del absolutismo y el racionalismo aristocrático, como las dos caras de la misma moneda, y de sus concepciones sobre la autoobservación y el autorreflejo, influye en la actividad terapéutica de la psiquiatría. También el modelo de sistema nervioso elaborado por los fisiologistas y

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por Bonnet permite hacer teóricamente visible la locura. La reforma teórica que propugna la revolución no puede permitir la privación de la libertad de los ciudadanos, lo que conduce a la puesta en libertad de los locos que se hallaban en hospitales y cárceles para lIevarlos a instituciones adecuadas. Pinel aparece como figura importante de su tiempo por la reforma de la medicina, la liberación de los locos de las cadenas y la reivindicación para ellos del status de enfermos tras su investigación sobre hospitales, inmediatos a la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, en que se prohíbe cualquier constricción de la libertad, excepto en los casos previstos por la ley. Pero esta liberación supone un problema social, ya que la reforma sobre el papel constata en la práctica la falta de lugares adecuados para acoger a los locos, por lo que la mayoría son alojados en Salpétriere o Bicétre o en las cárceles en provincias, al cerrarse 105 lugares que regentaba la Iglesia. Paralelamente a la creación de estas leyes que liberan a 105 locos o establecen la prestación de ayudas especiales, se dictan normas para proteger a la población de ellos, ya que seguramente inmersos por la hambruna que afectaba a la población, son vividos como un peligro potencial. P. Pinel es nombrado por la comuna revolucionaria de París doctor del hospital de la Bicétre y, posteriormente, de Salpetriere. En su reforma tiene en cuenta criterios morales y materiales. En su doble faceta de revolucionario asistencial y científico se convierte en el fundador de la psiquiatría. El descubrimiento de la hacinación, miseria e inactividad en los hospitales, le hace plantearse el hecho de que estas instituciones produzcan efectos contrarios a 105 pretendidos Paralelamente, en Alemania y en EE.UU. se introduce la terapia moral en el tratamiento. Otra figura importante de la época es Mesmer. Éste reúne en un mismo esquema racional y natural las ideas de su tiempo: sensibilidad, excitabilidad, teoría de los nervios, vitalismo, mezclados con la gravitación, la electricidad y magnetismo. Expone su método curativo en Francia. Otro fenómeno importante es la introducción de las ideas empiristas radicalizadas de Locke, por Condillac (1715-1780), en Francia, lo que favorecerá la psicología científica. La creación de escuelas de medicina, al margen de la universidad, que propugnan la enseñanza de la medicina al pie del enfermo, posibilita la observación yel estudio de la enfermedad mental y las posteriores descripciones y clasificaciones psicopatológicas. En el transcurso del siglo XIX va desarrollándose la psiquiatría académica. Esquirol (1772-1840), discípulo de Pinel en la Salpétriere, pone de manifiesto que la emancipación de los locos se había quedado en el papel y pone en práctica las ideas de Pinel. Entiende la locura como la perturbación de la voluntad y el desenfreno moral de las pasiones, haciendo la patogénesis de su propia clase social. Su forma de pensar por procesos en el plano histórico-político lo traslada a la locura y postula que el comienzo de la enfermedad es el resultado de una anterior biografía somática. En 1837 publica Des Maladies Mentales, en donde define las alucinaciones y la monomanía, y subraya el papel de la etiología. Meyer (1866-1950) entiende al hombre como una unidad biológica que tiene experiencias y reacciones relacionadas específica mente a influencias biológicas y sociales. Otros autores importantes, como Claude, Falret y Morel, convierten a Francia junto con Alemania en centro del saber psiquiátrico académico de la época. La aceptación de la locura a nivel social, y de su afectación no tan sólo a los pobres, sino también a las clases privilegiadas, promueve el aumento de instituciones privadas para el tratamiento de las enfermedades nerviosas, en las que se ponen en práctica tratamientos basados en «la terapia moral». Así pues, la hidroterapia, los masajes y las dietas pasan a formar parte de la atención de los internados. En otro ámbito, las instituciones públicas también proliferan junto con el planteamiento de su reestructuración. Se tiene en cuenta el espacio físico como medio terapéutico y la creación de pequeñas unidades que eviten la masificación. En España, la influencia del «sistema de no resticint» de Conolly marca una influencia importante, sobre todo en Cataluña, en que la iniciativa privada de psiquiatras catalanes propugna la supresión de la violencia en los manicomios.

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Siglo xx

La tendencia iniciada el siglo anterior por el interés clasificatorio se configura a través de Kraepelin (1856-1926), que con el descubrimiento del modelo médico de la enfermedad mental (PGP) desarrolla el modelo positivista de la psiquiatría. Kraepelin da a la enfermedad mental una explicación orgánica y neurofisiológica y clasifica de forma sistemática las enfermedades mentales. Publica su tratado de psiquiatría, aportando las clasificaciones en función de agrupación de síntomas (desde un enfoque descriptivo y longitudinal) con la posibilidad de tratamientos específicos. Delimita dos enfermedades fundamentales: psicosis maníaco-depresiva y demencia precoz. Bleuler (1857 -1939) Y Jaspers (1883-1969) publican dos obras de suma importancia para la psiquiatría contemporánea: Demencia precoz o grupo de esquizofrenias y Psicopatología general. Reordenan los cuadros estructurados por Kraepelin y el término demencia precoz lo sustituye por grupo de las esquizofrenias, incor-porando la dimensión dinámica y el inconsciente a la clínica de la psicosis. Con Jaspers aparece el rigor metodológico en la psiquiatría, explicativo y com-· prensivo; tiene en cuenta dos conceptos principales: la idea de proceso y la de desarrollo gradual o súbito. Meyer introduce en EE.UU. el sistema de Kraepelin, posibilitando un mayor acercamiento a la psiquiatría anglosajona y a la unificación de criterios clasificatorios.

Janet [1869-1947) desarrolla la teoría de la disociación psíquica y el automatismo. Pero la contribución principal en la renovación de la psiquiatría y que marca la época contemporánea procede de Freud y del psicoanálisis, que agrupa en una síntesis las teorías de Leibnitz y las intuiciones de Nietzsche distanciándose de las orientaciones organicistas, a la vez que centra su objeto de estudio en la neurosis, en contraposición con el interés de otras épocas hacia la psicosis. Además de constituir un modelo de tratamiento y comprensión de las enfermedades mentales, constituye una crítica a las concepciones morales de su siglo, por lo que es rechazado por las autoridades académicas de su tiempo. La contribución de Freud comprende el valor de la catarsis, la idea de que los síntomas representan un compromiso entre fuerzas opuestas, su explicación dinámica de la histeria, el estudio del hipnotismo y las características de la técnica psicoanalítica. La teoría freudiana desarrolla unas nuevas concepciones y una nueva disciplina, cuyos seguidores formarán diversas escuelas: A. Adler [1870-1937) y C. Jung [1875-19611, que desarrollan diversos conceptos originales, incluyendo entre otros la noción de "inconsciente colectivo»; O. Rank [1884-1939), que postula la creatividad como alternativa constructiva a los conflictos neuróticos, minimizando la importancia del conflicto edípico; K. Horney [1885-19921. que da importancia a los factores culturales en el desarrollo de las neurosis; Goldestein (1876-1965) (teoría de la Gestalt) y Kurt Lewin (1890-1947) (teoría de campo), defensores de las teorías holísticas; Galton (1822-1911), Cattell (1860-1944), Binet (1857-1911) Y Rorscharch [1884-19221, que son pioneros en la valoración objetiva o proyectiva de la personalidad. En otro orden, Pavlov intenta dar un enfoque alternativo, como posible fundamento de una psicología soviética y marxista, y formula la identificación del condicionamiento instintivo como una simple cadena de reflejos incondicionados. Este autor, junto a Thordnike, con su formulación de la ley del efecto, constituyen los pilares actuales del conductismo, pero hasta bastantes años después no influyen en el quehacer psiquiátrico, aunque sí abren vías para una psicología experimental. Paralelamente a este avance de la psiquiatría, aparece una ausencia de diálogo entre las diferentes escuelas regidas por criterios conflictivos y dogmáticos que representan las distintas corrientes de pensamiento, situación que perdura hasta la actualidad. En función de estas nuevas concepciones se suceden una diversidad de tratamientos, muchos basados en el concepto médico de la etiología de la enfermedad (tratamientos insulínicos, inoculación de malaria, terapia electroconvulsiva).

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Tendencias contemporáneas

Se habla de psiquiatría contemporánea a partir de la Segunda Guerra Mundial, debido a los cambios decisivos que acontecen. En primer lugar, la aparición de la psicofarmacología modifica concepciones anteriores sobre la enfermedad mental, al existir mayores posibilidades de «curación» y tratamiento. Por otro lado, finaliza la hegemonía de la escuela alemana en el ámbito psiquiátrico. Se produce un aumento de la influencia freudiana en nuevas perspectivas psicológicas. M. Jones en Inglaterra, con el desarrollo de la comunidad terapéutica, y Tosquellas, con el modelo de sectorización francés, abren una corriente que perdura hasta la actualidad en la reforma de la política psiquiátrica, influyendo también en tendencias más sociológicas, ambientalistas y antipsiquiátricas. En EE.UU., se produce un auge del psicoanálisis por la huida de refugiados a este país en la Segunda Guerra Mundial. Puede decirse que el siglo actual viene marcado por el desarrollo de dos paradigmas principales: el psicoanálisis y el conductismo, y de aportaciones a su alrededor. Se aprecia el aumento de tratamientos alternativos y la modificación de las clasificaciones fenomenológicas y descriptivas enmarcadas por Kraepelin, hacia tendencias más operativas y externas. A principios del siglo XXI, la psiquiatría sigue trabajando en el estudio etiológico de la enfermedad mental, en el desarrollo de medidas de diagnóstico y de tratamiento más precisas para «los viejos» y nuevos problemas de salud mental, ya que a pesar de los grandes avances que se han producido en la psiquiatría, la enfermedad mental sigue estando estigmatizada.

NACIMIENTO DE LA DISCIPLINA DE ENFERMERíA PSIQUIÁTRICASi la enfermería, aunque de una forma precientífica, se ha desarrollado paralela a la historia de la psiquiatría, existen pocos testimonios de las personas que cuidaban a 105 enfermos mentales, todo ello debido a la falta de identidad de la locura en sí y a la ubicación del cuidado en manos de carceleros. Los antecesores serían, pues, los primeros guardianes que con la política de no restreint en Inglaterra y la reforma de Pinel, aparecen en el cuidado de los enfermos mentales. Alliberarles de las cadenas, se contempla la existencia de personas que estén a su cuidado, que no respondan a las agresiones, que traten a estos enfermos de forma humanitaria y que sean capaces de poner límites a las situaciones que lo requieran. Estos guardianes suelen ser de baja extracción social y su poder retributivo es muy bajo, contemplándose en algún momento la necesidad de adiestramiento en lo que sería hoy la relación terapéutica. A lo largo de la historia se ha citado que las instituciones estaban en manos de la Iglesia, por lo que más exactamente serían personas del clero los enfermeros que se cuidaban de los locos. San Juan de Dios, como ya se citaba anteriormente, fue uno de los precursores del tratamiento moral, a pesar de la inespecifidad de la locura en su tiempo. Su obra describe el trato humanitario a personas que hoy se catalogarían de enfermos mentales. Pero la primera escuela de enfermeras psiquiátricas aparece a finales del siglo XIX en Alemania, fundada por Theodor y Friedericke Fliedner, en 1836. En 1870, en EE.UU. se crea la primera escuela de enfermeras psiquiátricas de ese país, en Waverly y Massachussets, no generalizándose esta formación en EE.UU. hasta el período comprendido entre 1946-1960.

En Cataluña se crea, potenciado por la Mancomunidad en 1930, la escuela de enfermeras especializadas (infermeres especia/s per enfermetats nervioses i menta/s.)

De este rango de guardianas o prestadoras de cuidados físicos, de una forma un tanto arbitraria, la configuración como profesión, está sin duda influida por la aparición de las primeras teóricas de la enfermería, V. Henderson y sobre todo H. Peplau, ya que aunque no desarrolla un modelo específico para la enfermería de salud mental, el hecho de ser enfermera psiquiátrica influye de una forma decisiva en el desarrollo de las especialistas. En los modelos de enfermería, que ambas desarrollan, que aparecen a partir de los años cincuenta, no es de extrañar el énfasis que n<lcen de l<l rel<lc\6n con el enfermo, en los <lspectos del dm\)iente '1 de Id nigiene, pudiéndose observar la influencia de las corrientes psiquiátricas de la época, tanto psicoanalíticas como conductistas.

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