hiv aids no brasil portugues doc

8/17/2019 Hiv Aids No Brasil Portugues Doc

1/38

Questões relativas à Provisão Universal de Saúde GHD-018

Abril, 2011

HIV/aids no Brasil: provimento de prevenção em umsistema descentralizado de saúde2

“ Não éde dinheiro que precisamos agora. Precisamos de um novo olhar. Precisamosalterar a agenda estadual e municipal para que possamos planejar melhor . Encorajare for tal ecer esse ti po de estr utu ra éum processo de longo pr azo. Não acon tecerádurante a minha vida, mas toca diretamente a alma do governo brasileiro.”

Dra. Mariângela Galvão Simão, Departamento de DST,Aids e Hepatites Virais.

“A descentralização é uma faca de dois gumes. Às vezes é muito boa e às vezes muitoruim.”

Dr. Francisco Iganio Bastos, epidemiologista da Fundação Oswaldo Cruz

Em dezembro de 2009, a principal autoridade brasileira em HIV/aids, Dra. MariângelaGalvão Simão, fez reflexões sobre o progresso do Brasil no combate à doença. Aresposta imediata e agressiva do país ao HIV/aids, com base nos direitos humanos e na

cooperação entre instituições da sociedade civil e do governo, foi considerada umsucesso pela comunidade internacional. Em 1996, o Brasil se tornou o primeiro país emdesenvolvimento a oferecer tratamento antirretroviral com financiamento público paratodas as pessoas vivendo com o HIV/aids. Em 2000, a epidemia do HIV havia seestabilizado e apresentava indicadores similares aos encontrados nos Estados Unidos eEuropa Ocidental, sendo que as taxas mais altas da infecção concentravam-se nosgrupos de alto risco, como os homens gays, profissionais do sexo e usuários de drogasinjetáveis.

Entretanto, o desafio permanecia e muito ainda estava por fazer. Em 2009, aumentavamos casos entre jovens homens negros e entre mulheres pobres de cidades pequenas, onde

o sistema de saúde e a advocacia da sociedade civil eram mais fracos. Além disso, osíndices de infecção cresciam em cidades onde os programas para o HIV tinham sidonegligenciados após a transferência do poder financeiro e administrativo da esfera

2 Sarah Arnquist, Andrew Ellner e Rebecca Weintraub prepararam este estudo para impulsionardiscussões em sala de aula e não para ilustrar práticas eficazes ou ineficazes de serviços de saúde.Apoio ao desenvolvimento do estudo foi parcialmente fornecido pela Bill & Melinda Gates Foundation.Sua publicação foi viabilizada sem custos, graças ao presidente e colegas do Harvard College e o HarvardBusiness Publishing © 2001. Esse estudo recebeu a licença Creative Commons Attribution-

NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported.

Convidamos os leitores a visitar as comunidades online do Global Health Delivery, GHDonline.org, e

participar das discussões com milhares de implantadores de serviços de saúde e especialistas do mundotodo.


2/38

federal para os governos estaduais e municipais. Em 2009, seis anos após o início do processo de descentralização, os resultados eram heterogêneos. Em seu escritório noDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais, em Brasília, a Dra. Mariângela Simãoafirmou que para manter os serviços de prevenção ao HIV em todo o território

brasileiro, era necessário fortalecer a capacidade dos estados e municípios de prover

serviços de prevenção e tratamento da aids por meio do sistema único de saúde.Contudo, tendo em vista a extensão do país, o departamento precisava priorizar osfinanciamentos e o apoio tecnológico para as regiões mais carentes.

Visão geral do Brasil

Em 2009, o Brasil era o quinto maior e mais populoso país do mundo, com 191 milhõesde habitantes vivendo em 8,5 milhões de quilômetros quadrados. A composição racialdo Brasil era de 53,7% de brancos, 38,5% de mulatos, 6,2% de negros e 1,6% de outrasraças. Três quartos dos brasileiros se identificaram como católicos romanos, 15% comocristãos protestantes, 7% como não religiosos, e o restante como praticantes de outras

religiões. Os 26 estados da federação, o distrito federal e os 5.500 municípiosespalhavam-se por cinco regiões heterogêneas. As regiões sul e sudeste eram as mais

populosas, ricas e desenvolvidas. As regiões nordeste e norte, que inclui a florestaamazônica, eram as mais remotas e pobres, com baixos níveis de desenvolvimento(acesse o quadro 1 para obter mapa).1

Entre 1964 e 1984, o Brasil foi controlado por uma ditadura militar. Protestos em massae a mobilização da sociedade civil contra a ditadura levaram a eleições democráticas emmeados da década de 1980. Em 1989, o Brasil havia adotado uma nova constituição e setornado uma república democrática com um sistema de governo federativo.1

Em 2009, o Brasil era uma das economias do mundo emergente com maiorcrescimento.2 Após as eleições de 2002, o Presidente Luiz Inácio Lula da Silva (Lula)implantou um programa popular e ambicioso de combate à pobreza, o Bolsa Família1,que distribuía um valor monetário mensal a 11 milhões de famílias.3 Entretanto, emborao Bolsa Família e outros programas de combate à pobreza ajudassem a reduzir o númerode brasileiros vivendo em pobreza, o Brasil ainda possuía uma das distribuições derenda mais desiguais do mundo. Os 20% mais ricos controlavam 59% da rendanacional.4 O país urbanizava-se com rapidez e a pobreza tornava-se um problemaurbano crescente. Nas megacidades, como Rio de Janeiro e São Paulo, um terço da

população vivia em favelas. As disparidades raciais em relação à riqueza e saúde eram

comuns.5

1 O Bolsa Família é um programa de transferência direta de renda com condicionalidades, que beneficia

famílias em situação de pobreza e de extrema pobreza que atendem certos critérios comportamentais,geralmente relacionados aos cuidados de saúde e educação de crianças.


3/38

Tabela 1: Indicadores socioeconômicos e demográficos básicos2

Indicador ANO

Índice de desenvolvimento humano da ONU (posição) 75 2007População 191 milhões 2007

População urbana (%) 85 2009Acesso à água potável (%) 97 2008Taxa de pobreza (% vivendo com menos de US$1,25 pordia)

5,0 2007

Índice de Gini 57 2004PIB per capita em US$ (preços constantes, base 2005) 8.949 2006PIB per capita em US$ (preços constantes, base 2000) 10.100 2009Índice de alfabetismo (%) (adultos e jovens) 90,97 2007

A saúde no Brasil

Entre 1990 e 2007, a expectativa média de vida no Brasil subiu de 67 para 72 anos, e ataxa de mortalidade infantil caiu de 48 por 1.000 nascidos vivos para 18.6 As taxas deimunização eram altas e quase todos os bebês nasciam em hospitais.7 Haviadisparidades significativas entre raças. Os brancos eram, no geral, mais saudáveis queos negros ou indígenas. A taxa brasileira de mortalidade materna de 2005 variava de 67

por 100.000 nascimentos no nordeste para 41 no sudeste.8 Na segunda metade do século20, as doenças crônicas foram substituídas pelas doenças infecciosas como causas

principais de mortalidade e morbidade. Cerca de um terço dos brasileiros morreram deacidente vascular ou doenças cardíacas, a principal causa de mortes. Em 2004, oshomicídios eram a terceira causa de mortalidade, chegando a 5,3% de todas as mortes

(veja o quadro 2 para obter a distribuição da mortalidade brasileira por causa).8

Sistema de saúde

Paralelamente aos protestos pela democracia na década de 80, os sanitaristas(defensores públicos da saúde) protestavam contra as graves desigualdades no âmbitoda saúde. Durante a ditadura, somente os trabalhadores do setor formal tinham seguro-saúde, enquanto cerca de milhões de agricultores e outros trabalhadores do sistemainformal ficavam sem atendimento. Em resposta ao movimento sanitarista, a novaconstituição do Brasil declarou o acesso à saúde como um direito humano a ser provido

pelo governo.9 O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado imediatamente com oobjetivo de coordenar todos os serviços públicos de saúde e fornecer serviços gratuitos atodos. O sistema privado continuou a existir em paralelo ao sistema público.

Governança

O sistema de saúde brasileiro foi organizado em dois subsistemas: o SUS (SistemaÚnico de Saúde), financiado com recursos públicos, e o sistema complementar deatendimento médico privado. O SUS tornou-se o principal financiador e fornecedor deserviços de saúde para três quartos dos brasileiros. Os demais, formados pela população

2

Estes dados foram obtidos nas seguintes fontes: Nações Unidas (ONU), Fundo das Nações Unidas paraa Infância (UNICEF), Banco Mundial e a Organização das Nações Unidas para a Educação, Ciência eCultura (UNESCO).


4/38

mais rica e localizada principalmente nas áreas urbanas das regiões sul e sudeste,compraram seguros-saúdes privados e obtiveram acesso a médicos e hospitais

particulares.5 Os segurados privados mantiveram o direito de acessar os serviços desaúde do sistema público.

Cinco princípios regeram o desenvolvimento do SUS: 1) cobertura universal e gratuita;2) serviços abrangentes desde a prevenção ao tratamento; 3) igualdade; 4)descentralização e 5) participação pública.7 Durante a década de 90, leis e normativosdescrevendo esses princípios foram regulamentados e implantados.

A governança do SUS é descentralizada, com um centro de comando único nas esferasfederais, estaduais e municipais.9 Em nível federal, o Ministério da Saúde desenvolve eimplanta políticas nacionais. Nos estados, as secretarias de saúde distribuem os recursos

para os municípios e coordenam diretamente alguns hospitais e serviços médicosoferecidos pelas universidades. As secretarias de saúde municipais organizam e prestama maior parte dos serviços de saúde. Autoridades eleitas nomeiam os administradores

dos serviços públicos de saúde. Em geral, as eleições governamentais levam a mudançasadministrativas impulsionadas por interesses políticos que não consideram acompetência técnica ou o sucesso dos programas.10 O princípio da participação pública(chamada “controle social”) é realizado em todos os níveis da governança mediante osconselhos de saúde pública. Esses são compostos de médicos, burocratas, pacientes emembros de organizações da sociedade civil que ajudam a estabelecer as políticasorçamentárias e programáticas. Os conselhos têm poder estatutário, mas sua influênciadepende do estado e da cidade.11

Financiamento

Entre 2000 e 2007, o orçamento federal para a saúde mais que dobrou.12 O SUS foifinanciado com receitas de impostos recolhidos em cada esfera governamental. Pela lei,os governos estaduais e municipais têm que investir pelo menos 12% e 15%,respectivamente, dos seus orçamentos em saúde e, combinadas, essas despesasrepresentavam mais da metade de todo o investimento governamental em saúde. Poroutro lado, não havia estipulação para o nível de gastos para o governo federal. Apesardos aumentos nos financiamentos para a saúde, analistas das políticas governamentaisafirmaram que o sistema sofria de subfinanciamento crônico e de distribuição desigualdos recursos.11 Em 2002, os gastos per capita com a saúde pública na região nordesteeram de US$ 84, enquanto no sudeste eram de US$ 125.5

Tabela 2: Indicadores do sistema de saúde e epidemiológicos3

INDICADOR ANO

Expectativa média de vida ao nascer (total, mulheres, homens) 73, 77, 70 2008Taxa de mortalidade materna (por 100.000 nascimentos) 110 2005Taxa de mortalidade infantil abaixo dos 5 anos (por 1.000nascidos vivos)

22 2008

Taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) 18 2008Taxa de vacinação (% da cobertura da DTP3) 98 2007Desnutridos (%) 6 2004

3 Estes dados foram obtidos das seguintes fontes: OMS, UNICEF, ONU


5/38

Prevalência do HIV em adultos (15 a 49 anos) (por 100.000habitantes)

454 2005

Cobertura da terapia antirretroviral para o HIV (%) 78 2006Prevalência da tuberculose (por 100.000 habitantes) 55 2006Cobertura do DOTS (%) 75 2007

Casos de malária (por 1.000 habitantes) 7,3 2006Gastos governamentais com a saúde (% do total de gastosgovernamentais)

6,0 2008

Gastos governamentais com saúde per capita (dólarinternacional, US$)

398.318 2008

Gastos totais com saúde per capita (dólar internacional, US$) 904.722 2008Densidade de médicos (por 10.000 habitantes) 12 2000Densidade de enfermeiros e parteiros (por 10.000 habitantes) 38 2000

Número de leitos hospitalares (por 10.000 habitantes) 26 2002

Prestação de serviços de saúde

Após a criação do SUS, os esforços do setor público mobilizaram-se em direção àmudança de um modelo de prestação de serviços de saúde centrado em hospitais, paraum modelo com foco no atendimento ambulatorial, com ênfase nos cuidados básicos.Cerca de 25.000 das 35.000 unidades de saúde criadas entre 1976 e 1999 eram públicas,com 93% delas enfocando o atendimento ambulatorial. Entretanto, a demanda porserviços de saúde continuava muito superior à oferta, em especial nas zonas rurais. Deacordo com uma pesquisa realizada pela Organização Pan Americana de Saúde, 58%dos brasileiros que responderam ao questionário mostraram-se insatisfeitos com osistema de saúde do país.5

Em 2001, o Brasil tinha 1,2 médicos e 3,8 enfermeiros por 1.000 habitantes4 13;contudo, a densidade de médicos no sudeste urbano era o dobro do encontrado no nortee nordeste. A maioria dos hospitais públicos eram pequenos e superlotados. O corpo defuncionários recebia salários baixos e a prestação de contas pela qualidade e eficiênciaera, em geral, muito deficiente.14 Ainda assim, com frequência os hospitais públicoseram mais bem equipados do que os privados para tratamentos mais complexos.Consequentemente, a população que possuía seguro-saúde privado se dirigia ao sistema

público em busca de tratamento gratuito para situações mais complexas, tais como ocâncer e a aids.

Em 1995, o governo lançou o Programa Saúde Família (PSF), com o objetivo de proverserviços básicos de saúde de maneira mais acessível ao cidadão mediante atendimentodomiciliar, mais especificamente para os residentes das zonas rurais e das favelasurbanas. Em 2009, o PSF havia se tornado a espinha dorsal do sistema brasileiro desaúde básica. Cada equipe do PSF inclui um clínico geral, um enfermeiro, um auxiliarde enfermagem e quatro agentes de saúde, e atende aproximadamente 1.000 famílias.As equipes visitam as famílias em suas residências, identificando necessidades,encorajando as mães a fazer o acompanhamento pré-natal e do bebê e promovendo aaderência aos tratamentos. Em 2005, mais de 20.000 equipes do PSF atenderam 73milhões de pessoas em 4.800 cidades, cerca de 40% da população.5 Atribui-se ao PSF arápida melhoria nas taxas de vacinação de crianças e a queda da mortalidade infantil.15

4 Em comparação, em 2002 a Suécia tinha 3 médicos e 10,2 enfermeiros por 1.000 habitantes.


6/38

O pacote PSF não inclui a prevenção ou educação para o combate ao HIV ou adistribuição de camisinhas. Alguns programas incorporaram voluntariamente essesserviços. Ao enfatizar a importância do componente de atenção ao cidadão do programae o uso de agentes comunitários de saúde, um diretor do PSF declarou que “algumas dasáreas são tão remotas e algumas favelas tão perigosas que as ONGs [organizações não

governamentais] não as frequentam. Nem os correios chegam lá, mas o Programa SaúdeFamília chega.”

HIV/aids no Brasil

Epidemiologia

Os primeiros casos de aids no Brasil foram identificados em São Paulo, em 1982, nacomunidade homossexual masculina. Durante a década de 1980, o SUS ainda dava seus

primeiros passos e não operava nacionalmente. A limitada infraestrutura de vigilância

epidemiológica dificultava o rastreio de novos casos de HIV. Na estimativa doMinistério da Saúde, entre 1987 e 1989, os novos casos de aids mais que triplicaram,

passando de 2.600 para 9.000. A grande maioria estava na população de HSH (homensque fazem sexo com homens) da classe média e alta, residentes no eixo Rio-SãoPaulo.16

Em 1990, a aids já tinha sido diagnosticada em hemofílicos, heterossexuais, recipientesde transfusão sanguinea e recém-nascidos. A maioria dos novos casos se concentravaem usuários de drogas injetáveis (UDI) na zona urbana da região sul e entre homenshomo e bissexuais das zonas urbanas do sudeste.17 No início da década de 90, aepidemia da aids no Brasil crescia no mesmo ritmo que na África do Sul. Os casoscumulativos de aids dobraram entre 1990 e 1992, passando de 25.000 para 51.000.18 Noinício da década de 90, analistas do Banco Mundial previram que, até o ano 2000, 1,2milhões de brasileiros estariam infectados.

Em 2009, contudo, a prevalência nacional do HIV na população adulta (entre 15 e 49anos) foi estimada em 0,6% ou 630.000 habitantes. Em comparação, a prevalência doHIV na população adulta da África do Sul era de 18%, com uma estimativa de 5,7milhões de infectados.19 Cerca de 33.000 novos casos de aids eram diagnosticadosanualmente. A taxa de incidência do HIV era desconhecida. As 11.000 pessoas quemorreram de aids representaram 0,01% de todas as mortes.20 A redução de 15% na

incidência entre 1997 e 2007 foi conseguida em grande parte pela ocorrênciadecrescente de novos casos de aids em São Paulo e outras grandes cidades, onde 85%do total dos casos eram reportados. Entretanto, nessa mesma década, a incidência deaids em pequenas cidades quase que dobrou, passando de 4,4 para 8,2 por 100.000habitantes (veja os quadros 3 e 4, contendo os dados epidemiológicos da aids).18

A relação sexual foi o meio de transmissão em 97% dos casos. A população entre 25 e39 anos de idade tinha maior probabilidade de ser infectada, embora a aids

permanecesse concentrada nos grupos de alto risco. A população composta por HSH eUDI masculinos apresentava o maior risco, com taxas de incidência 15 vezes maior quea população em geral.20 Contudo, as taxas de infecção que mais cresciam encontravam-

se entre as mulheres e a população pobre de pequenas cidades.18

As autoridades das


7/38

agências de combate à aids referiam-se a essa tendência pelos termos “feminização”,“pauperização” e “ruralização” da epidemia.

A resposta no início da década de 80

Como em outras partes do mundo, o HIV carregava um pesado estigma no Brasil. Emgeral, o HIV era chamado de “câncer gay” ou “praga gay”. Os ativistas do movimentosanitarista adotaram a aids como uma causa de direitos humanos e uniram-se aosativistas dos direitos gays para exigir uma resposta do governo. O setor de saúde

brasileiro nunca havia enfrentado uma mobilização da sociedade civil tão forte como aque se desenvolveu em torno da aids.16,21 O Estado de São Paulo criou o primeiro

programa nacional de controle da aids em 1983. O programa da aids de São Paulotrabalhou em conjunto com muitas ONGs recém criadas que ofereciam serviços para

pessoas vivendo com o HIV e aids, levando mensagens de prevenção e distribuindocamisinhas. Quando o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Controle daAids5 em 1985, dos 26 estados brasileiros, 11 já tinham programas estaduais (Veja o

quadro 5 com histórico da aids).22

Os primeiros programas de controle da aids foram desenvolvidos como uma respostaemergencial. Os líderes se movimentaram rapidamente e aprenderam com a experiência.“Não havia conhecimento sobre o que fazer e como lidar com o problema”, lembra oDr. Pedro Chequer, representante do UNAIDS no Brasil e ex-diretor do PNA. OMinistério da Saúde criou a Comissão Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais(CNAIDS) em 1985, para orientar a resposta, oferecendo consultoria e apoio científico,técnico e político. A comissão era composta de membros da sociedade civil, do governoe acadêmicos. Foi buscada assistência técnica entre especialistas em saúde pública nosEstados Unidos para controlar o suprimento de sangue para doações no Brasil,estabelecer critérios de diagnóstico da aids e desenvolver o laboratório nacional e ossistemas de vigilância. A Comissão Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais tambémse tornou um importante veículo para o “controle social” ou a participação pública.

Bases para a prevenção

O Programa de Controle da aids de São Paulo continuou sendo o centro da resposta brasileira à aids durante a década de 1990. Lá, a sociedade civil organizada de maneirasofisticada, pressionou duramente o governo para expandir os serviços de tratamento e

prevenção. Com base no exemplo de São Paulo, em 1992 o diretor do PNA trabalhou

em conjunto com os líderes da sociedade civil a fim de conseguir um empréstimo doBanco Mundial para financiar projetos relacionados à aids.14 O projeto de US$250milhões, com prazo de cinco anos, denominado AIDS I, entrou em vigor em 1994 eapoiou uma vasta expansão dos serviços de prevenção; tinha como alvo as populaçõesde alto risco. Reconhecendo as limitações governamentais para alcançar as populaçõesmarginalizadas, o PNA contratou ONGs em todo o Brasil com o objetivo de oferecerserviços de prevenção. Dessa maneira, o PNA evitou governos estaduais e municipaisconservadores e financiou programas mais controversos que incluíam: educação eempoderamento de profissionais do sexo; programa de troca de agulhas para usuários dedrogas; paradas gays; distribuição de camisinhas em conjunto com campanhas deconscientização durante o período do carnaval, famosa festa brasileira associada a

5 NT – Atualmente, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.


8/38

festejos e liberação sexual que atrai milhares de turistas domésticos e internacionais. Oinfluxo de novos recursos financeiros para a aids alimentou a rápida expansão de ONGsrelacionadas com a epidemia, assim como de organizações da sociedade civil que, demenos de 50 na década de 1980, cresceram para mais de 500 em 2000.23 Os ativistas dasociedade civil desenvolveram redes sofisticadas e poderosas e fizeram lobbies em

favor de questões relativas à aids e aos direitos humanos. Essas ações verificaram-se principalmente nas redes de direitos dos gays nas grandes cidades.

Dois projetos adicionais de financiamento pelo Banco Mundial, o AIDS II e o AIDS III,continuaram a apoiar os programas brasileiros de combate à aids entre a década de 1900e a década de 2000 (veja o quadro 6 para obter uma visão geral do AIDS I-III). Essesdois últimos programas apresentavam abordagens semelhantes ao AIDS I em relação aofinanciamento dos serviços de prevenção por meio de ONGS, mas a ênfase mudou paraa expansão da infraestrutura do programa e a melhoria dos sistemas de vigilância,monitoria e avaliação (M&A).

Tratamento

Em 1995, o total anual de mortes por aids no Brasil alcançou o recorde de 15.150.18 Nos países com economias avançadas, a terapia antirretroviral altamente ativa (HAART)mostrara-se eficaz no aumento da sobrevida dos pacientes com aids. Porém, apenas SãoPaulo e alguns outros estados brasileiros forneciam HAART gratuitamente para todosos pacientes. Organizações não governamentais defendiam o acesso universal aoHAART com base no direito constitucional à saúde. Fundamentadas nesse argumento,as pessoas vivendo com o HIV/aids podiam processar o governo legalmente por nãofornecer drogas antirretrovirais (ARV) nem tratamento para as infecções oportunistas.As decisões judiciais em favor das pessoas vivendo com o HIV/aids em conjunto com oativismo crescente, abriram caminho para uma lei federal, aprovada em 1996, quegarantia o fornecimento de ARV para todos os pacientes com aids que atendessem aoscritérios nacionais para tratamento6. Considerando os recursos limitados do país, muitasorganizações internacionais, incluindo o Banco Mundial, advertiram o Brasil sobre essalei.9 Ao rejeitar o argumento, o Brasil tornou-se o primeiro país em desenvolvimento afornecer tratamento universal e gratuito da aids.16

Todo o atendimento e tratamento eram providos gratuitamente pelo SUS e fornecidosem centros de saúde especializados no atendimento ambulatorial de pacientes com HIVe em hospitais especializados em doenças infecciosas. O PNA supervisionava um

sistema nacional de laboratórios e a cadeia de suprimento dos antirretrovirais – desde anegociação de preços à distribuição e monitoria. Os municípios e estadosadministravam a oferta dos serviços de saúde. Os recursos do PNA arcavam os custoscom antirretrovirais, mas quase todas as outras despesas com atendimento e tratamentoeram cobertas com recursos provenientes do SUS em seus diversos níveis.

Os ativistas da sociedade civil continuaram a pressionar o governo para a aquisição dasmais novas drogas disponíveis para o tratamento da aids. Esses medicamentos, caros eimportados, consumiam uma fatia cada vez maior do orçamento nacional para ocombate à aids. Em 2001, o Brasil recrutou o apoio de outros países emdesenvolvimento e lançou uma campanha internacional para a disponibilização de

6 Indivíduos requerendo terapia antirretroviral foram classificados apresentando contagem das células T-CD4 igual ou inferior a 200/mm3


9/38

drogas mais baratas, publicamente atacando as empresas farmacêuticas internacionais.Foram gastos milhões em propaganda nos principais jornais americanos, defendendo oacesso universal ao tratamento da aids como um direito humano. Entre 2001 e 2007, oBrasil iniciou três ações judiciais para quebrar acordos do comércio internacional efabricar ou comprar versões genéricas dos ARV importados mais caros. Em cada uma

dessas ocasiões, o país desistiu depois que os fabricantes reduziram seus preços.24

Em2006, quase 80% dos US$500 milhões gastos pelo Brasil em ARV eram destinados adrogas importadas. Então, em 2007, após o fracasso das negociações, o mundo viu oPresidente Lula quebrar a patente do efavirenz, uma droga comercializada pela Merck.Lula emitiu uma licença compulsória para a produção doméstica da droga, gerando umaeconomia estimada em US$30 milhões para os cofres públicos. De acordo com aimprensa, Lula teria dito: “Entre nosso comércio e nossa saúde, escolhemos cuidar danossa saúde”.25

Liderança

Muitos dos ativistas que lutaram por uma abordagem para a aids com base nos direitoshumanos, assumiram cargos de liderança nas ONGs e em programas governamentais decombate à aids. Outros entraram para as universidades. Nomes importantes dedicados àquestão da aids se alternavam nos cargos no meio acadêmico, na sociedade civil e nogoverno. O Programa da aids do Estado de São Paulo, por exemplo, teve apenas trêsdiretores em três décadas. Os dois primeiros saíram do programa para liderar o PNA edepois foram trabalhar na Organização Mundial de Saúde (OMS). O forte ativismo dasociedade civil em São Paulo garantiu que o PNA fosse financiado anualmente e

protegeu os administradores e projetos dos caprichos políticos durante os períodoseleitorais. Essa estabilidade nas lideranças reforçou a visão unificada do PNA e foifundamental para seu sucesso, declarou Maria Clara Gianna, diretora do Programa daaids do Estado de São Paulo, em 2009. Da mesma maneira, os líderes do PNAganharam proteção política para seus projetos e orçamentos. Entretanto, o mesmo nãoocorreu com o programa em muitos outros estados e municípios onde a sociedade civilestava menos organizada. Pedro Chequer atribuiu esse capital político a anos deresultados bons e continuados, baseados em uma boa fundamentação científica etrabalho árduo:

Desde o começo, os funcionários do Programa Nacional de Controle da aids estão comprometidoscom a causa e não apenas com a implantação burocrática de uma política nacional de saúde

pública. Trabalham duro. Trabalham mais que oito horas por dia. Trabalham nos finais de semana.Estão sempre online para dar respostas. É muito diferente do sistema normal de saúde pública no

Brasil. A resposta à aids é diferente por esse motivo.

Mensuração e relatórios

A cada projeto do Banco Mundial, o PNA financiava pesquisas epidemiológicas emelhorava seus sistemas de monitoria e avaliação. Entretanto, a coleta de dadosconfiáveis e tempestivos e a sua utilização para orientar a tomada de decisõescontinuava sendo a maior fraqueza dos programas de combate à aids em todos os níveis,especialmente na esfera municipal. O sistema nacional de M&A incluía as seguintesmedidas em nível nacional, subnacional e na entrega dos serviços de saúde: monitoria

rotineira do programa, vigilância e pesquisas, e estudos de avaliação. Embora carente de


10/38

melhorias, o sistema de M&A para o programa da aids era, sem dúvida, o melhor detodos os programas de saúde brasileiros.

Os casos de aids e mortes decorrentes dela, reportados publicamente, forneceram a base para os dados epidemiológicos do Brasil. As informações referentes à incidência do

HIV não eram coletadas de modo sistemático. Um relatório do Banco Mundial sobre oBrasil comentou que um “sistema que se baseia apenas na notificação de casos de aidstem uma utilidade muito limitada para o planejamento em tempo real e para a avaliaçãodos programas de prevenção que têm como objetivo reduzir a transmissão do HIV”.26 A mudança para a notificação de casos de HIV foi proposta diversas vezes, mas nuncaadotada. A maioria dos estados, especialmente os mais pobres das regiões norte enordeste, opunham-se a normas que incorreriam em novos custos para seus sistemas desaúde já sobrecarregados.

Em 2003, o PNA criou uma unidade de monitoria e avaliação separada e, utilizandorecursos do Banco Mundial, desenvolveu o MONITORAIDS em conjunto com o MS,

parceiros técnicos americanos e o Instituto de Comunicação e Informação Científica eTecnológica em Saúde. O MonitorAids é um sistema com base na web que reúne dadosdos cinco sistemas de informações do MS, de várias pesquisas epidemiológicas eestudos específicos. Seu objetivo inicial era fornecer informações para as políticas do

programa e sua implantação, além de promover transparência. Noventa indicadoreseram reportados a partir de três áreas: 1) contexto externo, incluindo indicadoressocioeconômicos e demográficos, tais como distribuição etária da população, índices de

pobreza e serviços de saúde disponíveis; 2) indicadores relacionados com o programa para medir saídas e resultados, tais como despesas com o programa nacional,distribuição do teste rápido e taxas, conhecimento sobre o HIV e uso de camisinhas; e3) indicadores de morbidade e mortalidade, incluindo a incidência da aids, taxas demortalidades, taxas da transmissão vertical e prevalência da sífilis por estado.

O MonitorAids representou um avanço importante para padronizar e consolidar asinformações relacionadas à aids em um único espaço público. Entretanto, de acordocom Francisco Inácio Bastos, epidemiologista do Instituto de Comunicação eInformação Científica e Tecnológica em Saúde, a ferramenta não era muito fácil de serutilizada, especialmente por administradores de programas em nível local que nãotinham acesso a dados em tempo real ou, quando tinham, os dados apresentavam-semuito limitados para orientar sua tomada de decisão. Segundo Bastos, “ bons dados sãonecessários em todos os níveis para a atribuição de responsabilidades e tomada de

decisão sobre como usar os recursos da maneira mais eficaz para ofertar prevenção etratamento”.

Descentralização

Em 2001, todos os estados e centenas de cidades já tinham seu próprio programa decombate à aids, na maioria financiados pelas receitas de impostos locais. O PNAfornecia assistência técnica e financeira para todos os estados e 150 cidades. O PNAcontinuou a financiar projetos de ONGs diretamente de Brasília, o que lhe permitiainvestir em suas prioridades. Entretanto, a monitoria de centenas de projetos exigia

muito tempo de seus funcionários. Além disso, os funcionários trabalhando em Brasíliareconheceram que nem sempre sabiam o que era necessário em nível local. Assim, em


11/38

2001, os líderes do PNA decidiram abraçar o princípio da descentralização do SUS e planejaram a transferência de controles financeiros e administrativos para as secretariasestaduais e municipais. De acordo com o Dr. Paulo Teixeira, diretor do PNA em 2001 ediretor fundador do Programa da aids do Estado de São Paulo, o controle centralizadoem Brasília tinha sido fundamental para sua expansão nos primeiros anos, quando o

sistema de saúde brasileiro era frágil. Contudo, fazia-se necessário maior controle emnível local porque “o Ministério da Saúde em Brasília fica muito distante do processode desenvolvimento, execução e criação dos projetos”.

Entre 2001 e 2003, o Dr. Teixeira liderou o processo de planejamento dadescentralização que consistia de oficinas e reuniões com inúmeros interessados,incluindo acadêmicos, líderes de ONGs e autoridades governamentais em todos osníveis. Todos os níveis do SUS adotaram a política da descentralização em 2003 e oPNA iniciou sua implantação em 2004. Os três principais objetivos da política eram: 1)transferir a responsabilidade pelo financiamento e monitoria dos projetos das ONGs

para os estados; 2) melhorar a integração dos programas do HIV/aids no SUS em todos

os níveis e 3) construir a capacidade local do programa e promover a comunicação entreos governos locais e as ONGs.

De acordo com Teixeira, o fortalecimento dos programas estaduais e municipais exigiaque o PNA cedesse muito do controle sobre o estabelecimento de prioridades e aentrega de serviços, mas a mudança era necessária para garantir a sustentabilidade alongo prazo. O Programa Nacional de Controle da aids transferiu 10% do seuorçamento para os 26 estados, o distrito federal e 480 municípios (de um total de 5.500).Essas cidades representavam 60% da população e 90% dos casos de aids. Fundos foramalocados com base na prevalência da aids na região, taxa de crescimento da epidemia eforça do programa. Cada estado e cidade ficou com a responsabilidade de destinar amesma quantia recebida com recursos próprios, mas os investimentos locais variaram.Enquanto o Estado de São Paulo destinou um volume correspondente a 25% dosrecursos federais recebidos para o combate à aids, o Amazonas contribuiu com 10%.

Os Planos Anuais de Ações e Metas (PAM) tornaram-se a ferramenta administrativa básica do programa. Os PAM eram acordos com base em resultados descrevendo comoos programas estaduais e municipais investiriam os recursos federais transferidos paraalcançar as metas estabelecidas. Os PAM deveriam ser específicos o suficiente paraatender às necessidades de cada comunidade, mas teriam que incorporar as orientaçõesnacionais relacionadas à vigilância, prevenção, tratamento e direitos humanos. Cada

estado e município tinha que atualizar anualmente seu PAM e as metas “específicas,mensuráveis, apropriadas, realistas e temporais com data final marcada”. Um programaestadual poderia receber um bônus de até US$ 100.000, caso vários requisitos fossemalcançados, tais como a realização de 100% das metas dirigidas aos grupos de alto riscoe a transferência de fundos para ONGs por meio de processo licitatório. As cidadestambém poderiam receber bônus de até US$50.000, caso alcançassem metas similares.Além disso, a cada dois anos ofereceu-se um bônus nacional por inovação.14

Entre 2004 e 2009, o PNA continuou a implantar o processo de descentralização,também chamado de “política de incentivos”. A implantação foi irregular, com algunsestados e municípios assumindo a autonomia financeira adicional, enquanto outros

apresentavam dificuldades para fazê-lo. Conforme uma ex-funcionária do PNA ediretora do programa de ONGs do Rio de Janeiro, os procedimentos para a transferência


12/38

dos recursos financeiros e a responsabilidade pelas políticas para as diferentes esferasgovernamentais não estavam plenamente desenvolvidos quando as novas regrasentraram em vigor em 2004, dificultando ainda mais um processo orçamentário jácomplexo. De acordo com seu ponto de vista, o processo poderia ter sido beneficiadocom um treinamento sobre como executar as novas políticas e procedimentos.

Adicionalmente, como a maioria das ONGs trabalhava diretamente com o PNA, seuslaços com programas estaduais e municipais para a aids eram muito frágeis. Ofortalecimento dos relacionamentos e a construção de laços de confiança mútua teriamauxiliado a transição. Teixeira explica os resultados variados:

A política de incentivos não obteve sucesso em todas as regiões e estados, mas ainda é amelhor maneira de avançar. Onde o processo é gerenciado adequadamente, como emSão Paulo e outros municípios, é possível ver claramente uma apropriação efetiva pelasinstituições locais. As particularidades locais de cada região são mais claras nos

projetos e planos desenvolvidos.

O Departamento Nacional da aids em 2009

Em 2009, o PNA se tornou o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais doMinistério da Saúde. A mudança representou uma institucionalização governamental,mas teve pouco efeito sobre as operações rotineiras. A missão do Departamento era“formular e fomentar políticas públicas de DST, HIV/aids e hepatites virais de formaética, eficiente e participativa, fundamentadas nos Direitos Humanos e nos princípios ediretrizes do SUS”. O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais desenvolve eexecuta as políticas e normas nacionais, gerencia o sistema de vigilância nacional e ossistemas de informações, transfere recursos para os estados e cidades, fornece

treinamento técnico e soluciona conflitos locais. Embora o Departamento monitore aimplantação dos programas locais, tem pouco controle direto sobre o desenvolvimento eentrega de serviços e programas nas esferas estaduais e municipais.

“Se as cidades ou estados não concordam com alguma coisa, é muito difícil forçar aagenda”, disse a Dra. Mariângela Galvão Simão, que trabalhou durante décadas emsecretarias municipais e estaduais. “Decisões verticais, de cima para baixo, nãofuncionam mais. É preciso conversar com os parceiros”.

Entre 2007 e 2009, o NAP criou metas e diretrizes para a prevenção do HIV visandotrês populações especiais: mulheres, incluindo profissionais do sexo e transexuais;

homens gays e outros HSH; e a população indígena. Os estados e municípios deveriamincorporar essas diretrizes em seus PAM anuais. As diretrizes basearam-se em dadosepidemiológicos relevantes e estratégias de prevenção comprovadas e estabeleciamatividades e objetivos específicos para cada nível do governo. O processo para a criaçãoe adoção das diretrizes nacionais de prevenção exigiu a participação de organizações dasociedade civil e várias rodadas de negociação com autoridades locais e estaduais. Essasdiretrizes foram aprovadas pelas secretarias de saúde estaduais e municipais, conselhosde saúde e, no final, pelo CNAIDS, antes de serem consideradas como a política oficialdo governo. Mariângela Simão observou que o processo foi altamente inclusivo e,

portanto, vagaroso e árduo, mas a inclusão legitimou as diretrizes e concedeu aosfuncionários influência política para impor a implantação nos estados e municípios.

Estrutura organizacional


13/38

O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais tem como sede um novo edifício, todode vidro, ao lado de um conjunto de escritórios do MS em Brasília. O Departamento foiorganizado em nove unidades programáticas e sete unidades de suporte (veja quadro 7contendo o organograma). Os chefes das unidades ficavam em carteiras entre os

cubículos dos funcionários e não em escritórios fechados. As divisões baixas entre oscubículos facilitavam a comunicação interna. A unidade de relacionamento com asociedade civil e organizações de direitos humanos ficou localizada perto da unidade de

prevenção e a equipe de vigilância epidemiológica sentava-se perto da equipe demonitoria e avaliação. O andar superior do Departamento foi destinado ao CentroInternacional de Cooperação Técnica em HIV e aids. Seus sete funcionários haviam

prestado consultoria, desde 2005, a 20 países para o fortalecimento de programas decombate à aids.

Todos os 219 funcionários foram contratados como assessores por meio deorganizações das Nações Unidas, excetuando-se 19 dos mesmos. Tal estrutura de

contratação permitiu ao Departamento pagar salários maiores aos seus funcionários, emcomparação com outros funcionários públicos, e evitar a burocracia governamental paracontratações. Contudo, também reduziu a estabilidade no emprego e contribuiu para arotatividade do quadro funcional. Ao instituir um “Departamento”, os gestores

planejaram dobrar o número de funcionários públicos contratados. Mais da metade dosfuncionários do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais trabalharamformalmente em ONGs de aids, incluindo o vice-diretor Eduardo Barbosa.27

Com o objetivo de expandir a cobertura nacional e compartilhar o financiamento dos programas, as autoridades coordenaram esforços com outros setores governamentais.Por exemplo, representantes de outros ministérios, incluindo educação, direitoshumanos e o ministério da defesa, eram membros do CNAIDS. A secretaria de direitoshumanos ajudou a organizar e financiar as campanhas de prevenção em eventos

promocionais, tais como as paradas gays. O Departamento Especial de Políticas paraMulheres e três órgãos das Nações Unidas ajudaram a lançar o Plano Nacional deCombate à Feminização da Aids. Os Departamentos da aids e Políticas para as Mulherestambém organizaram uma parceria para a campanha de prevenção para o Carnaval2010, que tinha como alvo jovens mulheres, com o slogan: “Camisinha. Com amor,

paixão ou só sexo mesmo. Use sempre”.

Orçamento

Em 2009, o orçamento do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais foi de US$845 milhões, representando 2,5% do orçamento do MS. Mais de 75% do orçamento doDepartamento foi destinado aos cuidados e tratamento da aids e a maior parte dessaquantia foi investida na compra de ARV. A vigilância e prevenção respondeu por 13%do orçamento e 11% foi transferido para os estados e municípios mediante o plano dedescentralização. Quase todas as despesas com a aids foram cobertas com recursos

públicos. De acordo com a Dra. Mariângela Simão, a negociação por preços maisacessíveis para os ARV foi crucial para a sustentabilidade a longo prazo. A média dedespesas com ARV por paciente caiu em 25% entre 2003 e 2009, enquanto a oferta dedrogas aumentava (veja os quadros 8 a 11 contendo informações sobre orçamentos).

Segundo Mariângela Simão, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais eraadequadamente financiado. Os governos estaduais e municipais ficaram responsáveis


14/38

pela maior parte do financiamento e entrega dos programas de combate à aids. O apoiolocal dos estados e municípios foi variado. Na cidade de São Paulo, os recursos federaisrepresentaram apenas 8% dos dispêndios totais com a aids.

Durante o ano de 2009, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais negociou um

quarto projeto com o Banco Mundial, chamado AIDS-SUS, para entrar em vigor em2010, focando o fortalecimento do sistema de saúde e melhorando a governança emtodos os níveis (veja o quadro 12 para obter uma visão geral do AIDS-SUS). O MSfinanciou US$133 milhões do projeto com valor total de US$200 milhões. A razão

principal para trabalhar em conjunto com o Banco Mundial não era a obtenção derecursos financeiros; o Departamento valorizava a monitoria de um parceiro externo:“Eles nos mantêm organizados”, explicou a Dra. Mariângela Simão, “são extremamenteexigentes”.

Política Nacional de Prevenção

A política para a prevenção e controle do HIV consistiu de três áreas de atividadesintegradas: 1) garantir o acesso universal e gratuito ao cuidado e à terapiaantirretroviral; 2) expandir o acesso a diagnóstico e prevenção e 3) manter umrelacionamento proativo com a sociedade civil independente. Para Mariângela Simão,todo o departamento trabalhava em conjunto contribuindo para a prevenção; mas umaequipe composta de 20 pessoas foi basicamente responsável pela coordenação dasiniciativas de prevenção, incluindo a distribuição de camisinhas, material educativo etestes rápidos do HIV, além de gerar demanda por esses serviços por meio da mídia e decampanhas educativas. A unidade de prevenção também enfocou ações para reduzir avulnerabilidade entre as pessoas vivendo com HIV/aids, profissionais do sexo, homensgays e outros HSH, usuários de drogas, prisioneiros, mulheres, travestis, populaçãonegra e indígena e os jovens (veja o quadro 13 para obter exemplos de intervenções comgrupos de alto risco).

A unidade de prevenção foi organizada em três áreas de foco: 1) integrar os serviços de prevenção no sistema de serviços de saúde pública; 2) ter como alvo os serviços paragrupos vulneráveis; e 3) administrar a compra e distribuição de materiais de prevenção,tais como camisinhas, lubrificantes e panfletos educativos. O gerente assistente daunidade de prevenção descreveu a filosofia da unidade:

Percebemos a prevenção como uma extensão do direito humano à saúde. Estamos tentando irum pouco além ao insistir que o acesso a tudo que você precisa para evitar uma infecção pelo

HIV ou uma DST é um direito. Se precisa de camisinhas, tem de saber onde consegui-las. Se precisa de informações, tem o direito de obtê-las. Contudo, sabemos que apenas conhecimentonão é o suficiente para mudar comportamentos e, portanto, perguntamos: o que mais énecessário? Fizemos grandes progressos com a prevenção no Brasil durante muitos anos, mas

precisamos fazer mais, especialmente para os grupos vulneráveis.

Exames e Tratamento

A Drª. Mariângela Simão rejeitou a crítica de que o Brasil priorizou o tratamento àscustas da prevenção. De acordo com seu ponto de vista, as duas metas são inseparáveis.

“Se não houver ARV”, disse, “tudo o mais que fizermos vai por água abaixo. Temosque fazer tudo e bem”. Ela prossegue: “Do ponto de vista médico, não acredito que


15/38

qualquer programa de prevenção possa ter sucesso se não cobrir o acesso universal aotratamento porque não terá legitimidade. O centro da nossa resposta é o acesso universalao tratamento, pois podemos relacionar tudo mais a ele; podemos falar sobrediagnóstico precoce porque vamos oferecer o tratamento”.

O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais era responsável pela compra de ARV, pelo estabelecimento de padrões e diretrizes para o tratamento, pela certificação deinstituições e a manutenção dos sistemas do laboratório nacional e o sistema deinformações de rastreamento dos medicamentos. As secretarias estaduais e municipaisde saúde ficaram responsáveis pela distribuição e monitoria do tratamento com ARV.Utilizando o Sistema Nacional de Controle Logístico de Medicamentos para rastreartodos os pacientes em tratamento, o Departamento estimou que 95% (cerca de 190.000)dos pacientes com diagnóstico de aids, precisando de ARV, estavam recebendo otratamento. A maior parte do tratamento da aids era fornecido em 625 ambulatóriosespecializados em aids. Os pacientes recebiam a medicação em farmácias credenciadas.Essas instituições concentravam-se nas áreas urbanas; o sudeste contava com 320 locais

de distribuição de ARV, enquanto que o extenso norte dispunha de apenas 29.16 Todosos serviços eram oferecidos gratuitamente pelo SUS, mas ainda havia barreiras, comoMariângela Simão descreveu em 2007, em artigo publicado no AIDS Journal : “Mesmocom acesso gratuito aos ambulatórios e laboratórios e uma rede de distribuiçãorazoavelmente funcional, e apesar do tamanho continental do país, a expansão daepidemia nas pequenas cidades e nas populações carentes significa que muitos pacientesnão conseguem ter acesso aos cuidados médicos nos pontos de distribuição porque nãotêm dinheiro para o transporte”.24

Em 2009, os pacientes aidéticos tinham acesso a 19 diferentes ARV, disponíveis em 32combinações distintas, dos quais 13 eram produzidos no Brasil e 19 eram importados.28 Esses últimos respondiam por 70% dos custos com ARV. Mariângela Simão passou amaior parte do seu tempo gerenciando a logística dos ARV, incluindo negociação de

preços com indústrias farmacêuticas internacionais.

A equipe de prevenção do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais desenvolveumateriais para sensibilizar os profissionais de saúde com relação às necessidades das

populações vulneráveis e para discutir a prevenção entre os portadores do HIV. Aunidade de prevenção também trabalhou junto aos estados e municípios para aumentaras taxas de teste do HIV, particularmente na área de cuidados básicos para mulheresgrávidas. Dois terços de todos os testes realizados no Brasil eram realizados no sistema

público de saúde. As evidências sugeriam que as taxas de testes eram insuficientes; 44%dos pacientes com aids eram diagnosticados depois que apresentavam sintomas deimunodeficiência e 29% estavam tão doentes que morriam no início do tratamento.20 Externamente ao sistema de saúde básica, 384 centros de testagem e aconselhamento(CTA), espalhados pelo país, ofereciam testes convencionais e rápidos de HIV e DST,além de aconselhamento voluntário. Os CTA se concentravam em cidades comincidência média a alta de aids apresentando taxas de testagem duas vezes maior do queaquelas que não tinham CTA. Uma cidade no interior de São Paulo tornou-se umareferência nacional ao oferecer testes de HIV que atendiam a diferentes populações. Noscentros de saúde, ofereciam os testes especialmente para as mulheres; os homens gays etravestis eram atendidos nos CTA e uma clínica móvel levava o teste do HIV para a

população da zona rural.


16/38

O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais vinha trabalhando com o objetivo deaumentar o uso do teste rápido de HIV desde que o protocolo nacional foi adotado em2005. A disponibilidade do teste rápido era essencial para melhorar a prevenção datransmissão vertical (da mãe para o filho), pois não exigia equipamento laboratorial, oque o tornava ideal para uso em áreas isoladas. Os resultados ficam prontos em menos

de 30 minutos, permitindo imediato aconselhamento e encaminhamento. Trabalhandoem conjunto com os Centros de Controles de Doenças dos Estados Unidos e o GlobalAIDS Program (CDC-GAP), o Departamento capacitou os órgãos estaduais para treinarsua força de trabalho no uso do teste rápido. O processo funcionou adequadamente emestados bem organizados, com recursos humanos suficientes, mas não em outros. O Departamento forneceu assistência técnica e recursos financeiros adicionais para ajudaros estados a fortalecer as cadeias de suprimento do teste rápido, evitando falta deestoque.

Camisinhas

O principal método utilizado pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais paraevitar a disseminação do HIV foi a promoção do uso da camisinha. O Brasil era o maiorcomprador mundial de camisinhas. Em 2007, o MS comprou 1 bilhão de camisinhasmasculinas, 8 milhões de camisinhas femininas e 15 milhões de unidades delubrificantes para distribuição aos estados e ONGs.14 Em 2009, houve uma distribuiçãorecordista de 465,2 milhões de camisinhas masculinas para os estados e ONGs. Osestados distribuíram seus suprimentos para cidades e ONGs, para serem entregues emlocais de aconselhamento e testagem de HIV, clínicas de saúde, escolas e outros pontos.São Paulo, sozinho, distribuiu 8 milhões de camisinhas por mês.29 As vendas decamisinhas no setor privado também cresceram de maneira constante a partir de 1992,chegando a 422 milhões em 2008. Em 2002, uma lei federal permitiu a venda decamisinhas em qualquer ponto comercial. Em 2009, um pacote com três camisinhascustava cerca de US$ 1.30

Pesquisas indicaram que quase todos os brasileiros sabem que a camisinha pode evitar atransmissão de DST e HIV; contudo, estudos acerca de conhecimento ecomportamentos nacionais revelaram que somente metade das pessoas a usavam demaneira consistente. “Alcançamos um ponto de saturação na promoção de camisinhascom a abordagem que temos usado”, informou um funcionário da unidade de promoção.“Pela primeira vez em 20 anos, observamos uma tendência de declínio no uso decamisinhas. É um imenso desafio... Tivemos grandes avanços na prevenção no Brasil

durante muitos anos. Agora, estamos em um ponto que é bom, mas precisamos fazermais, especialmente para os grupos vulneráveis”.

Comunicação e campanhas educativas

O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais trabalhou em conjunto com oMinistério da Educação para desenvolver e implantar, nas escolas, um currículonacional de prevenção de DST/HIV e saúde sexual. Em 2009, 7% das escolasdistribuíram camisinhas e 90% das escolas de nível médio do país tinham algum tipo de

programa de prevenção de DST e HIV.28 Em torno de 20% adotara o currículoexpandido criado em 2007, anunciado pelo Presidente Lula e financiado pelo Ministério

da Educação. De acordo com Mariângela Simão, essa “foi a primeira vez na minha vida


17/38

profissional em que o Ministério da Educação tirou recursos do seu orçamento ecolocou-os no programa de saúde”.

O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais patrocinou duas campanhas anuais namídia nacional – no dia mundial de luta contra a aids, em dezembro, e no carnaval.

Grupos da sociedade civil, entretanto, queixaram-se de que o governo, em todos os seusníveis, não estava fazendo campanhas de comunicação em massa em número suficiente.Chequer ouviu a crítica. Ao invés de duas campanhas por ano, sugeriu que houvesse

pelo menos cinco, diferenciadas conforme cada região do país. “Ainda não há acessouniversal à prevenção”, declarou. “Visite o Amazonas, por exemplo, ou regiões muito

pobres onde há falta de informações”. Mariângela Simão discordou: “Não acreditamosque a falta de informações entre a população em geral seja o maior problema no Brasilhoje”, declarou. “Estamos tentando enfocar nossos esforços de prevenção nas

populações de maior risco”.

Monitoria e avaliação

Três unidades do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais coletavam dados erealizavam M&A: a unidade de M&A, a unidade de vigilância e a unidade de pesquisa edesenvolvimento (P&D). Não estava claro qual das unidades era responsável pelodesenvolvimento de uma estratégia de longo prazo. Cinco centros regionais dereferência em M&A foram estabelecidos em 2005 para fornecer assistência técnica emnível local, mas três deles perderam o financiamento quando os estados assumiram aresponsabilidade por sua manutenção. O Departamento queria construir uma cultura

baseada em dados nos sistemas de saúde locais e na sociedade civil, mas houve muitasdificuldades, especialmente em decorrência do alto grau de rotatividade dosfuncionários em todos os níveis. O Banco Mundial relatou em 2009 que, apesar de

progresso significativo, as atividades de monitoria e avaliação existentes tinham obtidosucesso moderado na coleta de dados abrangentes que fossem capazes de orientar asdecisões dos programas. Dados básicos fundamentavam-se em estudos pequenos egeograficamente limitados, e as informações sobre grupos remotos eram pobres eesparsas. Em 2009, a unidade de M&A do Departamento trabalhou em conjunto com

pesquisadores em universidades para realizar 10 estudos sobre grupos de alto risco,montando o primeiro banco nacional de informações sobre HSH, UDI e profissionais dosexo.

O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais identificou três problemas principais

para abordagem no quarto projeto do Banco Mundial: 1) melhorar a compreensão esenso de propriedade de uma gestão baseada em resultados, especialmente nos níveisestaduais e municipais; 2) avançar com a descentralização do treinamento em monitoriae avaliação e 3) melhorar a conexão entre a monitoria das atividades e dos recursosfinanceiros utilizando o sistema de monitoria do PAM. A abordagem dessas questõesexigiria um aumento dos recursos humanos, melhor qualidade na coleta de dados emelhoria na disseminação dos dados em nível local para a tomada de decisões.

Descentralização em 2009

Desde 2004, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais monitorava a implantação

da política de descentralização por meio de um sistema de relatórios baseados na web edisponibilizados para o público. As três metas do sistema de monitoria eram: 1) gerar


18/38

dados suficientes para informar o processo anual de planejamento do PAM e as decisõesfundamentais dos programas; 2) assegurar a transparência no uso dos recursosfinanceiros e a capacidade dos gestores de utilizar esses recursos para implantar aresposta local e 3) monitorar a implantação dos acordos feitos entre as unidades do SUSnos níveis municipais, estaduais e federais, com relação à disponibilidade de camisinhas

e medicamentos para DST e infecções oportunistas.

O sistema de monitoria baseado na web permitia que os cidadãos acompanhassem osPAM e o progresso dos estados e municípios (veja o quadro 14 para obter osindicadores de M&A). Em 2007, o sistema registrou que 75% dos estados e municípioshaviam alcançado pelo menos 75% das suas metas.14 No final de 2009, a cidade de SãoPaulo alcançou 99% dos objetivos. O coordenador do programa da aids da cidadecomentou sobre a necessidade da política de descentralização:

O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais trabalha com números e estatísticas, mas acidade trabalha com pessoas e nós conhecemos as demandas da população. Um modelo único de

prevenção e tratamento não consegue atender às necessidades de uma cidade. São Paulo é umagrande cidade e as populações dos diferentes bairros têm necessidades diferentes. No centro dacidade, moradores de rua e usuários de drogas são os principais problemas. Em outras áreas hámuitos profissionais do sexo e podemos direcionar o programa para suas necessidades.

Em 2009, o PNA transferiu cerca de US$ 90 milhões para os programas estaduais emunicipais.31 Em alguns lugares, as quantias ficaram nas contas bancárias e não foramgastas. Um dos problemas básicos foi a falta de êxito na transferência de 10% dofinanciamento federal da aids para as ONGs trabalhando com populações vulneráveis.Além das dificuldades políticas, alguns estados e municípios não tinham contasorganizadas para a saúde ou funcionários suficientes com experiência em contabilidade

para executar as transferências de fundos. Adicionalmente, as complicadas leis

orçamentárias do Brasil se tornaram imensas barreiras burocráticas para a contrataçãode ONGs em muitos estados. Cada orçamento governamental exigia a aprovação docorpo legislativo correspondente, o que significava que alterações do orçamento nomeio do ano fiscal consumiam tempo e, às vezes, eram impossíveis. Outras leislimitavam aumentos no orçamento de um ano para o outro e o percentual que poderiaser gasto com recursos humanos. Um professor de políticas da saúde observou que são“tantas as condições e burocracias para o gasto do dinheiro público, criadas paracombater a longa história de corrupção, que acabam criando um sistema muitocomplexo, dificultando a capacidade dos gestores de realizar seu trabalho”.

Levando em consideração esses desafios, além das dificuldades políticas de interromperas transferências de fundos ou de buscar a devolução dos recursos de estados comdesempenho insatisfatório, o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais escolheunão penalizar os estados e municípios. Em vez disso, o setor de planejamento eorçamento ofereceu assistência técnica para ajudar os programas com dificuldades amelhorar seu planejamento orçamentário e suas políticas de contratação. Primeiro,ofereceram assistência via telefone ou videoconferência e então, quando necessário,enviaram consultores em pessoa. O Departamento também patrocinou oficinas sobreorçamento e planejamento para funcionários de estados e municípios.

Uma outra maneira utilizada pelas autoridades para influenciar os programas locais foi

chamar a atenção para programas que não estavam cooperando. No Dia Mundial deLuta contra a aids de 2009, por exemplo, Mariângela Simão deu uma entrevista coletiva


19/38

para anunciar onde os casos de aids estavam crescendo mais rapidamente e como essesestados e municípios haviam gasto os recursos financeiros federais. De acordo comEduardo Barbosa, vice-diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, ela“publicamente comparou o desempenho de São Paulo com o do Rio de Janeiro e RioGrande do Sul, sabendo que esses governos teriam que explicar para a mídia porque não

haviam gasto os milhões de recursos federais para implantar programas de prevençãoenquanto os casos de aids aumentavam”.

Rio de Janeiro

Em dezembro de 2009, a cidade do Rio de Janeiro tinha alcançado apenas 53% dasmetas do PAM e estava 53 meses atrasada no investimento dos recursos federais para aaids. Milhões de reais de fundos federais destinados a programas contra a aids e ONGsencontravam-se paralisados em uma conta bancária.32 Da Vida, uma ONG fluminenseque apóia os profissionais do sexo, recebia financiamento e camisinhas para seus

programas de atenção e prevenção do HIV diretamente do Departamento de DST, Aids

e Hepatites Virais. Como a maioria das ONGs do Rio de Janeiro, Da Vida não tinharecebido apoio público desde 2005, quando o estado ficou responsável pelofinanciamento das ONGs. O suprimento mensal de camisinhas dessa ONG caiu de20.000 para 5.000 porque o estado fracassou em manter o fornecimento.

Os programas de redução de danos para UDIs no Rio de Janeiro também sofreu com a política de descentralização. Os programas de troca de agulhas da cidade haviamfuncionado bem por cerca de 10 anos, mas a política de descentralização foi descritacomo “o começo do fim” para eles. Além dos problemas burocráticos na gestão do novofluxo de recursos, os líderes políticos do Rio de Janeiro não apoiavam os programas detroca de agulhas.

Rio Grande do Sul

Localizado no extremo sul do Brasil, o estado do Rio Grande do Sul e sua capital, PortoAlegre, estavam entre as regiões mais ricas e desenvolvidas do país. Em 2009, tambémapresentavam a taxa mais alta de novos casos de aids em nível nacional. A taxa deincidência em Porto Alegre era quatro vezes maior que a da cidade de São Paulo.18 Durante toda a década de 1990, os programas de combate à aids e as organizações dasociedade civil eram considerados como os melhores do país, especialmente osdestinados à redução de danos de UDIs. Contudo, em dezembro de 2009, o Rio Grande

do Sul e Porto Alegre tinham implantado, cada um, apenas 70% das metas do PAM eestavam 23 meses atrasados no gasto dos fundos federais para o combate à aids.32 Ocargo de coordenador estadual para a aids estava vago há seis meses e milhões de reaisaguardavam destinação. Em 2009, a maioria das ONGs de aids tinham se deterioradoem decorrência do financiamento insuficiente. Muitas já não eram mais capazes decontinuar a fornecer serviços ou de protestar publicamente contra a negligência dogoverno.

Frustração das ONGs

Veriano Terto Jr., diretor da respeitada ONG nacional ABIA, em conjunto com outros

líderes da sociedade civil, estavam perdendo a paciência com a abordagem dadescentralização. Terto era favorável ao retorno para o sistema em que o Departamento


20/38

de DST, Aids e Hepatites Virais financiava diretamente os projetos da sociedade civil.O Departamento relutava em atender essas demandas porque contrariavam o princípioda descentralização do SUS e acabariam por transferir de volta a responsabilidade pelos

projetos das ONGs enquanto os estados e municípios usufruiriam dos benefícios. Outrasolução proposta pelas ONGs foi o de reaver os valores não gastos pelos estados com

desempenho insatisfatório e redistribuir os recursos para os estados que estavamatingindo as metas. Embora não pudesse provar, Terto acreditava que a incidênciacrescente de casos de aids no Rio Grande do Sul estava relacionada à negligência comos programas de combate ao HIV/aids. Terto expôs assim sua impaciência:

Muitas das iniciativas que haviam sido desenvolvidas no sul, nos últimos 15 a 20 anos, tais como os programas de redução de danos, estão sendo negligenciadas, abandonadas, e estamos perdendo-as. Para asONGs, as coisas funcionavam melhor antes da descentralização. O governo federal anunciava projetos equestões a serem financiadas e nós enviávamos os projetos para Brasília, participando de um processolicitatório para obter o financiamento. Então, era aprovado ou não. No final de um ou dois anos, quando o

projeto terminava, passávamos por um processo de avaliação de responsabilidades. Ouvimos os ministrosda saúde dizerem que a descentralização é uma coisa boa e que é uma boa solução para a gestão da saúde,

mas, às vezes, a descentralização não é a resposta, pois não é uma questão técnica. É uma questão política.

Fortalecimento da sociedade civilComo o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais não precisava maissupervisionar todos os contratos com ONGs, a unidade de direitos humanos e sociedadecivil concentrou esforços nos lugares que estavam enfrentando dificuldades com adescentralização. Em geral, eram áreas onde a advocacia da sociedade civil não tinhaforça e encontrava resistência por parte do governo. Um funcionário da unidade dedireitos humanos e sociedade civil afirmou: “O que esta unidade percebe é que, onde asociedade civil está bem organizada, como no Estado de São Paulo, tudo acontece com

eficiência e os gestores públicos que são ineficientes não se mantêm no cargo. O mesmonão ocorre onde a sociedade civil não se encontra bem organizada”.

A maioria dos 13 funcionários da unidade de direitos humanos e sociedade civil já tinhatrabalhado em ONGs de aids. Suas responsabilidades incluíam coordenar arepresentação da sociedade civil nos comitês nacionais e apoiar as redes de ONGs pormeio das quais ONGs mais experientes se uniam a outras mais fracas para compartilharconhecimento e construir a capacidade política e técnica. Os funcionários buscaramcriar oportunidades para a participação da sociedade civil nos processos de políticasestaduais e municipais e administraram os relacionamentos com membros do congressoque defendiam questões referentes à aids e direitos humanos. Um advogado, funcionário

do Departamento, fornecia consultoria legal para as ONGs e para a Suprema Corte doBrasil em questões relacionadas aos direitos humanos e o HIV. Os funcionários federaisforam cautelosos para não infringir a autonomia dos governos estaduais e municipais.Assim, a mudança ocorreu mais vagarosamente que o esperado. O vice-diretor doDepartamento, Eduardo Barbosa, defendeu o trabalho de apoio à sociedade civil.Acreditava ser necessário pressionar a inclusão da questão da aids nas agendas políticaslocais e melhorar a atribuição de responsabilidades. Barbosa passava apenas 10 dias pormês em seu escritório em Brasília e o restante do tempo viajando pelo país e se reunindocom líderes da sociedade civil e dos programas municipais de aids. “O principal focodas visitas é tentar ouvir as demandas da população e entender suas necessidades paraque possamos ajudar os programas locais a atendê-las”, disse Barbosa. “ Nem sempre é

fácil, pois há diferenças políticas e conflitos nessas ár eas”.


21/38

Chequer acreditava que os funcionários do Departamento de DST, Aids e HepatitesVirais deveriam passar mais tempo fora de Brasília para fortalecer as ONGs nas zonasrurais. “No Brasil, as ONGs sabem falar com a imprensa sobre os problemas nacionais,mas não são organizadas o suficiente para pressionar os governos locais”, disseChequer. “Há uma necessidade crescente de ajudar as ONGs a se organizar e aprender

sobre o processo político. Localmente, não há pressão social suficiente para aimplantação das atividades e o uso correto dos recursos financeiros”.

Uma fonte de constantes debates era como tornar as organizações da sociedade civilindependentes do governo, tendo em vista a sua dependência de financiamentos

públicos. Líderes de organizações não-governamentais reconheceram o conflito deinteresses inerente à dependência de recursos governamentais, mas, em 2009, algunsdoadores internacionais patrocinaram os projetos de aids do país. Pelos padrões doBanco Mundial, o Brasil havia alcançado o status de país de renda média alta e já eraconsiderado um sucesso por muitos.

ProgressoUma pesquisa de 2008 revelou que 97% dos brasileiros sabiam que o HIV podia sertransmitido sexualmente e que a camisinha poderia protegê-los da transmissão. Osresultados da pesquisa nacional também mostraram que 46% dos brasileiros afirmaramusar camisinha ao fazer sexo com um parceiro casual, um aumento de 9% quandocomparado com 1989.20 Em 2009, 47% das profissionais do sexo recebiam assistênciade programas de prevenção. Destas, 77% recebiam camisinhas gratuitas e 57% sabiamonde realizar o teste gratuito do HIV. Metade dos profissionais do sexo relataram quesempre usavam camisinha com todos os clientes. Entre os UDIs, 40% informaram teracesso a programas de prevenção, 49% sabiam onde realizar o teste gratuito do HIV e28% recebiam camisinhas gratuitas. Metade dos UDIs relataram que não haviamcompartilhado seringas nos 12 meses anteriores e 70% confirmaram o uso de camisinhana última vez que fizeram sexo com um parceiro casual.28

Cerca de um terço dos pacientes com HIV começaram a receber os serviços de saúdequando a contagem do CD4 estava abaixo de 200, indicando doença avançada, mas oteste de HIV e as taxas de mortalidade variaram conforme a região. A distribuição doteste rápido aumentou de 530.000 em 2005 para 1,75 milhões em 2008. Em 2008, 41%da população com idade superior a 14 anos na região sudeste tinha feito o exame doHIV, em comparação com 27% no nordeste.20 A sobrevida média entre os pacientesaidéticos na década de 1980 era de cinco meses. Entre os diagnosticados em 1996, era

de 58 meses e, em 2009, as taxas de sobrevida média eram de 108 meses, comparáveisaos de países desenvolvidos.33,14 O risco de morte dentro de um ano após o diagnósticoda aids no norte e nordeste, entretanto, era três vezes maior que no sudeste.14

No âmbito nacional, 62% das mulheres grávidas fizeram o teste de HIV durante osexames pré-natais em 2006, um aumento de 52% com relação a 2000. Porém, 19% dasmães nunca fizeram o exame e outras 19% receberam apenas o teste rápido durante o

parto. As taxas de testagem variaram de 85% no sul para 40% no nordeste.14 Asmulheres em pequenas cidades tinham menor probabilidade (51%) de fazer o teste doque as residentes nas grandes cidades (71%). Em 2007, 323 bebês foram infectados como HIV por suas mães, uma queda quando comparado com o pico de 1.019 uma década

antes.18

A porcentagem de bebês HIV-positivos, entretanto, é duas vezes maior no nortedo que a média nacional de 6,8%.20


22/38

Entre 1997 e 2007, o MS estimou que o acesso ao HAART evitou 1,3 milhões dehospitalizações, representando uma economia de US$ 1,1 bilhões. O número médio dehospitalizações por paciente por ano em 1996 era de 1,65. A essa taxa, o MS esperava1,6 milhões de hospitalizações relacionadas com o HIV/aids durante a década, mas

apenas 293.074 foram registradas.34

O período médio de hospitalização relacionada coma aids em 2007 era de 17 dias, comparado a 5,8 para todas as hospitalizações peloSUS.20 As evidências sugeriam que a resistência às drogas de primeira linha era baixano Brazil, indicando aderência ao tratamento.24

Olhando para o futuro

Todos os dias a Dr.ª Mariângela Simão refletia sobre os esforços dos funcionários paragarantir que os 190.000 pacientes recebessem o tratamento antirretroviral necessário.Suas preocupações giravam em torno do que o Departamento Nacional poderia fazer acurto e longo prazo a fim de melhorar o atendimento aos pacientes, evitar novas

infecções pelo HIV e assegurar que essas ações fossem mantidas indefinidamente. Emseu ponto de vista, a prevenção eficaz do HIV no Brasil tinha de enfocar as populaçõesde maior risco, ser descentralizada e funcionar por meio do sistema de saúde.Entretanto, cada uma dessas áreas apresentava seus desafios. O Departamento Nacionalera mais progressista do que muitos estados e municípios quando se tratava de trabalharcom as populações marginalizadas. Como seria possível pressionar por uma agenda de

prevenção do HIV para proteger e apoiar as pessoas com maior risco de infecção e aomesmo tempo respeitar a autonomia dos governos locais?

Uma forte advocacia da sociedade civil e a provisão de serviços por meio de ONGstinha sido a espinha dorsal da resposta brasileira ao HIV. Entretanto, em 2009, muitasONGs estavam à beira de um colapso e as populações de alto risco estavam sendonegligenciadas nos locais onde o governo fracassara em lhes dar apoio. Os ativistas daaids se sentiam cada vez mais frustrados. O Departamento Nacional deveria continuar a

prover assistência técnica ou adotar ações mais enérgicas nos locais onde a política dadescentralização fracassara?

Finalmente, a redução da transmissão vertical do HIV e a garantia do acesso tempestivoà testagem, ao tratamento e cuidados médicos dependia do fortalecimento do sistema desaúde básica do Brasil. Como o departamento da Dr.ª Mariângela Simão poderiafortalecer o sistema de saúde em meio à vasta desigualdade de um país tão extenso?


23/38

Apêndice Abreviações

ARV Drogas antirretroviraisCNAIDS Comissão Nacional de DST, Aids e Hepatites ViraisCTA Centro de Testagem e Aconselhamento

DOTS Tratamento diretamente observado de curto prazoDST Doenças sexualmente transmissíveisDTP3 Terceira dose da vacina contra difteria, coqueluche e tétanoHAART Terapia antirretroviral altamente ativaHSH Homens que fazem sexo com homensM&A Monitoria e avaliaçãoMS Ministério da SaúdeONG Organização não governamentalPNA Programa Nacional de DST e AidsPAM Planos de Ações e MetasPIB Produto Interno Bruto

PSF Programa Saúde da FamíliaSUS Sistema Único de SaúdeUDI Usuário de Drogas Injetáveis


24/38

Quadro 1 Mapa do Brasil

Fonte: Disponível no domínio público

Quadro 2 Óbitos por todas as causas, 2005

Número total de óbitos geral, 2005Ferimentos

11%

Doenças

Cardiovasculares

32%

Outras Doenças

Crônicas

Câncer

15%

Doenças

Resperatôrias

Crônicas

8%

Diabete

5%Aids

0.01%

Deficiências

nutricionais

comunicáveis,

maternas e

perinatais

17%

Fonte: Organização Mundial de Saúde


25/38

Quadro 3 Indicadores epidemiológicos da aids

1997 2009Prevalência total da infecção pelo HIV em adultos 0,6% 0,61%Taxa de incidência da aids (por 100.000 hab.) 17,2 18,2

Taxa de incidência em homens (por 100.000 hab.) 23,4 22Taxa de incidência em mulheres (por 100.000 hab.) 11,1 13,9Razão homens/mulheres 2,1 1,8

Novas infecções por aids, anualmente 27.403 33.090 Número de óbitos por aids, anualmente 12.078 11.532Taxa de mortalidade por aids (por 100.000 hab.) 7,6 6,1Casos de transmissão vertical 1.041 406Proporção de casos entre HSH 22% 18%Proporção de casos entre UDIs 22,6% 7,4%

Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 4 Prevalência da aids por região no Brasil, 2000-2008*

Brasil Norte Nordeste Centro-oeste Sudeste SulFonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais* por 100.000 habitantes


26/38

Quadro 5 Histórico da resposta brasileira ao HIV/aids

1982 Sete casos de aids entre homens gays são diagnosticados em São Paulo.1983 A secretaria de saúde de São Paulo implanta o primeiro programa para a aids do país,

regulamenta a notificação compulsória e lança uma campanha de conscientização.1984 10 casos entre hemofílicos são diagnosticados.

1985 Eleições democráticas encerram duas décadas do regime militar. Onze estadosimplantaram programas para a aids e o Ministério da Saúde cria um programa nacional.

1986-1990 O Programa Nacional da Aids, centralizado, inicia implantação de programas.

1986 O governo federal brasileiro regulamenta a notificação compulsória de casos de aids. OEstado de São Paulo regulamenta testes dos suprimentos de sangue. A OPAS forneceassistência técnica.

1987 O Programa Nacional da Aids começa a coordenar as atividades; 26 bebês sãodiagnosticados com o HIV.

1988 O Brasil adota uma nova constituição federal declarando a “saúde como um direitohumano básico”, exigindo que o governo forneça serviços de saúde gratuitos. OCNAIDS é formado.

1989 Previna, uma campanha nacional de prevenção, é lançada tendo como alvo os grupos

de alto risco. Grandes empresas nacionais e as Forças Armadas lançam programas de prevenção do HIV.1990-1992 O Programa Nacional da Aids chega a um impasse. O ministro da saúde desmonta

o programa, mas é afastado após o impeachment do presidente brasileiro por

corrupção.

1990 O Estado de São Paulo lança o programa de troca de agulhas.1992 O quinto ministro da saúde em dois anos toma posse e reestabelece o Programa

Nacional da Aids com seu antigo diretor. Várias leis são aprovadas para proteger osdireitos civis dos pacientes e fornecer tratamento. Um estudo prevê que 1,2 milhões de

brasileiros serão infectados pelo HIV até 2000.1994-2003 Três projetos do Banco Mundial fornecem US$750 milhões para programas de

atendimento e prevenção do HIV.

1993 O Brasil inicia a produção doméstica do AZT e elimina tarifas e impostos sobre a

importação de camisinhas.1994 O Programa Nacional da Aids adota a redução de danos como uma política explícita.Os primeiros recursos do empréstimo do Banco Mundial são distribuídos e um númerocrescente de ONGs começa a ofertar serviços.

1996 O congresso aprova uma lei garantindo o acesso universal à terapia antirretroviral. Noâmbito nacional, estima-se que 600 ONGs trabalham com questões relacionadas à aids.

1997 O sistema de vigilância é revisto e protocolos nacionais para o tratamento são adotados.1998 O Brasil vive uma crise financeira, mas os gastos com HAART aumentam. A USAID e

o Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas lançam programas estratégicoscom investimentos de US$ 8,4 milhões e US$ 2,5 milhões respectivamente. O BancoMundial contrata a UNESCO e a UNDCP para realizar atividades da segunda etapa doempréstimo para a aids.

2003 O Programa Nacional da Aids expande sua política de descentralização, transferindo

para os estados a responsabilidade de financiar os projetos das ONGs locais e assinandoacordos de gestão por resultados com 480 cidades e todos os 26 estados.

2005 O Brasil rejeita o financiamento da USAID devido à discordância com as atividades de prevenção para os profissionais do sexo.

2007 O Presidente Lula emite licença compulsória para o efavirenz, droga produzida pelaMerck, permitindo ao Brasil fabricá-lo domesticamente e comprar versões genéricas.

2009 O Programa Nacional da Aids torna-se um departamento do Ministério da Saúde.Fonte: Compilado a partir de estudos de casos disponíveis em fontes públicas de dados.


27/38

Quadro 6 Resumo dos projetos do Banco Mundial para a aids

Nome do Projeto Datas Valor total (US$,

milhões)

Fatia financiada pelo

Banco Mundial (US$)

AIDS I 1993 – 1997 250 160 (64%)AIDS II 1998 – 2003 300 165 (55%)

AIDS III 2004 – 2007 200 100 (50%)AIDS-SUS 2010 – 2013 200 67 (33,5%)Fonte: Banco Mundial


28/38

Quadro 7 Organograma do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 2009

Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Departamento

de DST, Aidse Hepatites

Virais

Assessoria Jurídica(ASJUR)

Assessoria de Informáticae Programação(ASIP)

Comissão de Articulação comos Movimentos Sociais (CAM)

Conselho Empresarial Nacional para Prevenção

Comitê Técnico de Assessoriae Gestão (COGE)

Assessoria de Monitoramento eAvaliação (ASMAV)

Unidade de Assessoria dePlanejamento (ASPLAN)

Unidade de Logística (ASLOG)

Unidade dePrevenção(PREV)

Unidade deAssistênciaeTratamento(UAT)

Unidade deLaboratório(ULAB)

Unidade deInformação eVigilância(UIV)

Unidade deDoençasSexualmenteTransmissíveis(UDST)

Unidade dePesquisa eDesenvolvimentoTecnológico

(UPDT)

Unidade deAdministração(UAD)

Unidade deDesenvolvimentoHumano eInstitucional

(UDHI)

Unidade deArticulação com aSociedade Civil eDireitos Humanos

(SCDH)

Grupo TemáticoAmpliado da UNAIDS(GT-UNAIDS)

Comissão Nacional de DST,Aids e Hepatites Virais(CNAIDS)

Centro Internacional deCooperação Técnica

Assessoria deComunicação (ASCOM)

Assessoria de Cooperação

Internacional (ACI)


29/38

Quadro 8 Orçamento do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, 1998-2009

*em milhõesFonte: Orçamento do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

Quadro 9 Gastos do Brasil com ARV, 2003-2009

Ano Nº depacientes

Gastos comARV/paciente

(US$)

Gastos comARV (em %

do PIB)

Gastos comARV (em %

do orçamento

total do MS)

2003 139.868 1.377 0,038 1,922004 156.670 1.554 0,033 1,732005 164.547 1.750 0,031 1,632006 174.270 1.830 0,027 1,472007 180.640 1.767 0,025 1,302008 191.244 1.566 0,019 1,082009 197.000 1.435 0,020 1,03Fonte: Ministério da Saúde do Brasil, 2009


30/38

Quadro 10 Gastos nacionais com a aids, por categoria, em milhões de US$, 2006-2008

2006 2007** 2008

% % %Prevenção* 75,2 6,0 160,8 14,3 76,4 6,7

Atendimento e tratamento 1.034,1 83,2 860,2 76,3 956,4 83,9Gestão do programa (porex., monitoria e avaliação,

planejamento, vigilância,infraestrutura delaboratório)

55,9 4,5 38,6 3,4 42,9 3,8

Incentivos para recursoshumanos (por ex.,desenvolvimento etreinamento de pessoal)

12,1 1,0 16,9 1,5 15,7 1,4

Proteção social e órfãos 29,2 2,3 25,9 2,3 24,8 2,2Criação de ambientecapacitador (por ex.,

promoção de direitoshumanos)

31,4 2,5 14,2 1,3 20,2 1,8

Pesquisa 5,7 0,5 10,8 1,0 4,0 0,3Total 1.243,4 1,127,3 1.140,3* Não inclui os gastos nos níveis estaduais e municipais.** Pico dos gastos com prevenção devido à compra de 1 bilhão de camisinhas masculinas.Fonte: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais


31/38

Quadro 11 Gastos nacionais com a prevenção da aids em US$, 2006-2008

2006* 2007** 2008

Segurança do suprimento de sangue 695.045 1.250.520 1.080.340Mobilização da comunidade 7.063.584 10.324.440 10.092.046

Programas educativos para populaçõesvulneráveis 791.787 8.189.819 4.728.571

Fornecimento de camisinhas femininas 2.496.895 6.321.585 -UDIs 757.903 43.683 47.760Fornecimento de camisinhas masculinas - 67.991.988 167.497Comunicação em massa, na mídia 21.785.522 29.834.802 29.720.864HSH 78.431 - 99.500Outros 21.203.112 3.705.315 2.707.773Pessoas vivendo com a aids 59.388 1.422.791 -Transmissão vertical 11.341.484 7.239.892 6.952.792Prevenção, diagnóstico e tratamento deDST

2.882.840 3.579.523 4.418.474

Profissionais do sexo 55.676 - 35.820Testagem & aconselhamento voluntários 5.401.381 17.436.693 14.579.160Jovens 537.118 3.431.629 1.788.687Total da prevenção 75.150.165 160.772.680 76.419.285* Recebendo recursos do Banco Mundial** Compra de 1 bilhão de camisinhas finalizadaFonte: UNAIDS


32/38

Quadro 12 Componentes do Projeto AIDS-SUS do Banco Mundial

Componente 1. Melhorar a vigilância, prevenção e controle de DST e HIV/aids

Atividades

Formulação eregulamentação de

políticas

Desenvolver políticas, diretrizes e regulamentações técnicas para a redede saúde de modo a melhor atingir os grupos de maior risco; melhorar o

sistema de logística que fornece camisinhas e drogas.Vigilância Melhorar o sistema de vigilância de comportamentos e soroprevalência do

HIV/aids e outras DST, priorizando grupos de maior risco e as pessoasvivendo com aids.

Gestão da informação Avançar no desenvolvimento da monitoria e avaliação de programas;coordenar a vigilância epidemiológica, P&D e M&A; monitorar e avaliarP&D e desenvolver ferramentas e processos para disponibilizar asinformações aos principais interessados.

Pesquisa e inovação

tecnológica

Promover P&D nas áreas de inovação e prioridade para melhor atingir as populações vulneráveis, desenvolver vacinas e outros produtos para a prevenção; desenvolver cooperação entre institutos de pesquisa, setor privado e ó

hiv aids no brasil portugues doc

Documents